Arzthaftung: Kein Behandlungsfehler durch unterlassenes MRT bei Verdacht auf TIA

Oberlandesgericht Hamm · I-3 U 218/00 · 21.08.2001

KI-Zusammenfassung

Der Kläger verlangte wegen behaupteter Diagnose- und Behandlungsfehler im Krankenhaus Schmerzensgeld, Schadensersatz und Feststellung weiterer Ersatzpflicht nach einem später festgestellten Kleinhirninfarkt. Er rügte insbesondere, es hätte bereits am Aufnahmetag ein MRT veranlasst werden müssen und CT-Befunde seien verkannt worden. Das OLG wies die Berufung zurück: Die Diagnostik und Therapie entsprachen dem fachärztlichen Standard; ein MRT sei bei angenommener TIA zunächst nicht indiziert gewesen und die CT-Auswertung nicht fehlerhaft. Zudem fehlte es an der Kausalität, weil eine frühere Infarkterkennung die Behandlung und Prognose nicht entscheidend verbessert hätte.

Ausgang: Berufung gegen klageabweisendes Urteil zurückgewiesen, da kein Behandlungsfehler und keine Kausalität nachgewiesen wurden.

Abstrakte Rechtssätze

Ein Diagnosefehler liegt nur vor, wenn die ärztliche Befunderhebung oder -bewertung vom medizinischen Standard abweicht; maßgeblich ist die Indikation der jeweiligen Untersuchungsmethode im konkreten Krankheitsbild.

Bei Verdacht auf eine transitorische ischämische Attacke (TIA) ist eine CT-Diagnostik standardgemäß; ein MRT ist nicht bereits am Aufnahmetag geschuldet, wenn es nach fachlicher Einschätzung keinen zusätzlichen Informationsgewinn erwarten lässt.

Ein Übersehen eines nur schwer erkennbaren, therapieirrelevanten Nebenbefundes in der Bildgebung begründet keinen haftungsrelevanten Behandlungsfehler, wenn daraus für die aktuelle Behandlung keine Konsequenzen folgen.

Im Rahmen horizontaler Arbeitsteilung dürfen Krankenhausärzte die Einschätzung eines hinzugezogenen Facharztes zur weiteren Diagnostik zugrunde legen, solange keine konkreten Umstände eine abweichende eigene Diagnostikentscheidung gebieten.

Arzthaftungsansprüche setzen neben einem (unterstellten) Behandlungsfehler den Nachweis der haftungsbegründenden Kausalität voraus; fehlt eine realistische Chance einer besseren Entwicklung bei früherer Diagnose, scheidet Haftung aus.

Vorinstanzen

Landgericht Bielefeld, 4 O 255/99

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das am 25. August 2000 verkündete Urteil der 4. Zivilkammer des Landgerichts Bielefeld wird zurückgewiesen.

 

Der Kläger trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.

 

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

 

Der Kläger kann die Zwangsvollstreckung der Beklagten gegen Sicherheitsleistung von 12.000,00 DM abwenden, wenn nicht die Beklagten zuvor Sicherheit in gleicher Höhe leisten.

 

Beide Parteien dürfen die Sicherheit durch eine unbefri­stete und unbedingte Bürgschaft einer deutschen Großbank, Genossenschaftsbank oder Sparkasse erbringen.

Tatbestand

Der Kläger klagte am Abend des 20.10.1998 über Schwindel­anfälle, massive Sehstörungen sowie einem Taubheitsgefühl in der rechten Gesichtshälfte. Diese Symptome ließen jedoch wie­der nach.

Am Morgen des 21.10.1998 suchte der Kläger den Augenarzt Dr. X auf, der keinen krankhaften Befund erken­nen konnte.

Anschließend begab sich der Kläger auf Anraten des Augenarztes zu dem niedergelassenen Arzt Dr. S, der ihn nach einer Untersuchung in das Krankenhaus der Beklagten zu 1) zur sta­tionären Behandlung einwies. Die Verordnung von Krankenhausbe­handlung vom 21.10.1998 des Arztes Dr. S weist folgende Diagnose/Befund auf:

Motorradunfall 71, Diabetes mellitus, Adipositas,

arterielle Hypertonie

hypertensitive Entgleisung

Hyperventilationstetanie.

Untersuchungsergebnisse: TIA ???

In der Anamnese der Beklagten zu 1) vom 21.10.1998 finden sich u.a. folgende Eintragungen:

Anamnestisch: auf genaues Befragen auch intensiver thora­kaler Druck

gestern abend Sehstörung für 1/4 h

(Doppelbilder, schwarz vor Augen)

heute zum Augenarzt ... → alle o.B.

bei Dr. S: RR 250

dabei auch Kribbeln re. Hand + Wange keine Kraftminderung

Verdachtsdiagnose:

1. DD TIA

...

8. unklare Rundherde in

...

Aufnehmender Arzt war der Beklagte zu 4). Die Beklagte zu 2) war Stationsärztin, der Beklagte zu 3) der damals zuständige Oberarzt.

Es erfolgte ein EKG, ein Labor, ein natives CCT sowie das Röntgen des Thoraxes. Im schriftlichen Befund zum CT heißt es:

Für intrakranielle Blutung kein Hinweis. Derzeit kein Hin­weis für Demarkierung eines ischämischen Infarktareals.

Die Röntgenaufnahme des Thorax wurde wie folgt befundet:

Für Lungeninfiltrationen im Sinne einer Pneumonie kein Hinweis. Zahlreiche rundliche Verschattungen im Lungen­parenchym beidseits - Metastasen? Alters- und habitusent­sprechender Herz- und Gefäßbefund ohne Hinweis auf eine Dekompensation.

In der Folgezeit wurden weitere Untersuchungen durchgeführt, u.a. Echokardiographien am 22.10. und 05.11., eine Gastrosko­pie am 27.10.1998, eine Sonographie des Abdomens am 27.10.1998, ein Langzeit-EKG am 26./27.10.1998, eine Colosko­pie am 28. und 29.10.1998 sowie ein CT des Thorax am 23.10.1998. Am 30.10.1998 erfolgte ein urologisches Konsil, am 31.10.1998 ein HNO-Konsil. Eine Bronchoskopie erfolgte am 03.11.1998.

Ein weiteres natives sowie ein CT mit Kontrastmittel wurde am 29.10.1998 erstellt. Dort heißt es:

Wie bei Voruntersuchung für eine intrakranielle Raumforde­rung, Infarktdemarkierung oder Blutung kein Hinweis.

Am 04.11.1998 erfolgte ein neurologisches Konsil. Im Befund­bericht des niedergelassenen Neurologen Prof. Dr. T heißt es u.a.:

Therapie:

...

Bei fehlender Besserung käme ein cerebrales MRT sowie dif­ferenzierte Liquordiagnostik in Betracht.

Am 06.11.1998 erfolgte ein MRT des Schädels. Im Befund heißt es:

Nachweis eines frischen bilateralen Kleinhirninfarktes mit besonderem Befall der PICA- und AICA-Region rechts. Auch bilateraler Befall des Versorgungsgebietes der Arteria cerebelli superior. Keine Blutung. Unauffällige supraten­torielle Räume. Keine tumoröse Raumforderung.

Weitere CT-Untersuchungen des Schädels erfolgten am 08.11., 10.11. und 19.11.1998.

Im Arztbrief der Beklagten zu 1) vom 04.12.1998 heißt es u.a.:

Therapie und Verlauf:

Wir nahmen Herrn H zunächst mit der Diagnose eines akzellerierten arteriellen Hypertonus mit vorüber­gehender Visusverschlechterung stationär auf. Nach anfäng­licher Besserung zeigte sich dann jedoch eine deutliche Verschlechterung im Sinne von einer zunehmenden Schwindel­symptomatik sowie einer Vigelanzstörung. Die hierauf zwei­fach durchgeführten CT-Untersuchungen des Kopfes ergaben jedoch keinen Anhalt für eine Ischämie oder eine Raumfor­derung. Zur weiteren Klärung wurde ein MRT des Kopfes durchgeführt. Hier zeigten sich multiple Kleinhirninfark­te beidseits. ... Aufgrund der zunehmenden neurologischen Verschlechterung des Patienten wurde er zur weiteren Über­wachung auf unsere Intensivstation verlegt. Hier kam es zu weiteren Eintrübung bei Zeichen einer ödembedingten Druck­wirkung auf den Hirnstamm mit Ausbildung eines Hydrocepha­lus occlusus. ...

Auffällig waren im Röntgen-Thoraxbild multiple Raumforde­rungen, welche die Verdachtsdiagnose von Metastasen zulie­ßen. ...

Wir konnten Herrn H im stabilisierten Allgemein­zustand am 26.11.1998 in ihre Klinik verlegen. ...

Der Kläger hat behauptet, die Beklagten zu 2)-4) hätten be­reits am Aufnahmetag eine MRT-Untersuchung veranlassen müssen. Dann wäre bereits zu diesem Zeitpunkt bei ihm ein frischer Hirninfarkt festgestellt worden. Diesen hätten die Beklagten zu 2)-4) weder am Aufnahmetag noch im nachhinein erkannt. Weil dies nicht erkannt worden sei, sei er nunmehr schwer depres­siv, könne weder sprechen noch sich selbst bewegen und sei voraussichtlich auf Dauer arbeitsunfähig und ein Pflegefall der Stufe II.

Der Kläger hat beantragt,

die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an ihn ein angemessenes Schmerzensgeld nebst 4 % Zinsen seit Rechtshängigkeit zu zahlen;

sowie die Beklagten als Gesamtschuldner ferner zu verur­teilen, an ihn 105,52 DM nebst 4 % Zinsen seit Klagezu­stellung zu zahlen;

und darüber hinaus festzustellen, daß die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet sind, ihm allen materiellen und weiteren immateriellen Schaden zu ersetzen, der ihm aus der ungenügenden ärztlichen Behandlung in der Zeit vom 21.10. bis 26.11.1998 im Krankenhaus H2 noch ent­stehen werden, soweit diese Ansprüche nicht auf Sozialver­sicherungsträger oder andere Dritte übergegangen sind.

Die Beklagten haben beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie haben jegliche Behandlungsfehler in Abrede gestellt.

Das Landgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Gutachtens, das der Sachverständige zusätzlich mündlich ergänzt hat. Sodann es die Klage mit der Begründung abgewiesen, die durchgeführten diagnostischen Maßnahmen seien insgesamt gerechtfertigt und auch ausreichend gewesen.

Wegen weiterer Einzelheiten des erstinstanzlichen Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen, das schriftliche Gutachten des Sachverständigen, das Protokoll zur mündlichen Verhandlung sowie auf die Entschei­dung des Landgerichts Bezug genommen.

Hiergegen wendet sich der Kläger mit der Berufung. Unter Wie­derholung und Vertiefung des erstinstanzlichen Sachvortrages beantragt er,

unter Abänderung der angefochtenen Entscheidung des Land­gerichts Bielefeld vom 25.08.2000

1. die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an ihn ein angemessenes Schmerzensgeld, dessen Höhe in das Ermessen des Senates gestellt wird, nebst 4 % Zinsen seit dem 08.03.1999 zu zahlen;

2. die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an ihn 105,52 nebst 4 % Zinsen seit dem 08.03.1999 zu zah­len;

3. festzustellen, daß die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet sind, ihm alle weiteren materiellen und immateriellen Schäden zu ersetzen, die ihm durch die Behandlung im Städtischen Krankenhaus H2 in der Zeit vom 21.10.1998 bis 26.11.1998 entstanden sind oder zukünftig entstehen werden, soweit diese Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen sind bzw. übergehen.

Die Beklagten beantragen,

die Berufung zurückzuweisen,

hilfsweise Vollstreckungsnachlaß.

Sie wiederholen und vertiefen ebenfalls den erstinstanzlichen Sachvortrag und stellen weiterhin Behandlungsfehler in Abrede.

Der Senat hat ergänzend Beweis erhoben durch uneidliche Ver­nehmung der Zeugin H sowie durch mündliche Verneh­mung des Sachverständigen.

Wegen weiterer Einzelheiten des zweitinstanzlichen Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen, die beigezogenen Krankenunterlagen, das Protokoll und den Vermerk des Berichterstatters zum Senatstermin vom 21. Mai 2001 Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Berufung des Klägers bleibt in der Sache ohne Erfolg.

Dem Kläger stehen gegen die Beklagten die geltend gemachten Ansprüche auf Zahlung eines Schmerzensgeldes, Schadensersatz und Feststellung gem. §§ 823 Abs.1, 831, 847 BGB bzw. wegen Schlechterfüllung des Behandlungsvertrages in Verbindung mit § 278 BGB nicht zu.

1.

Auch nach der ergänzenden Beweisaufnahme durch den Senat steht nicht fest, daß die Behandlung des Klägers im Hause der Be­klagten zu 1 fehlerhaft erfolgte. Der Senat folgt dabei den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen Privatdozent Dr. G, von dessen Sachkunde er sich durch dessen Vernehmung ein ausreichend sicheres Bild verschafft hat.

a.

Danach war die Eingangs- als auch die während des stationären Aufenthaltes insgesamt betriebene Diagnostik ausreichend. Die gebotenen Befunde wurden erhoben und – soweit es die Ärzte der Beklagten zu 1 betrifft – sachgerecht ausgewertet. Das gilt auch dann, wenn man die Aussage der Zeugin H zu Grunde legt, also etwa ihre Bekundung, am Vorabend der statio­nären Aufnahme habe die rechte Gesichtshälfte heruntergehangen und sei gelähmt gewesen, was sich jedoch wieder gebessert habe.

b.

Insbesondere brauchte entgegen der Ansicht des Klägers nicht bereits am Aufnahmetag ein MRT erstellt zu werden. Die Beklag­ten hatten zutreffend eine sog. TIA, also eine transistorische ischämische Attacke diagnostiziert, die definitionsgemäß vor­übergehender Natur ist. Auf der Basis dieser Diagnostik er­folgte die Behandlung des Klägers sachgerecht. Fehler konnte der Sachverständige nicht feststellen. Ein MRT bringt bei die­ser Sachlage keinerlei Informationsgewinn und war deshalb nicht indiziert. Sachgerecht haben die Beklagten berücksich­tigt, daß eine TIA ein Warnsignal für einen Schlaganfall sein kann. Diagnostisch ist standardgemäß eine CT-Befundung durch­zuführen. Diese ist erfolgt.

Auch in der Folgezeit brauchte jedenfalls vor dem 06.11.1998 keine MRT-Untersuchung zu erfolgen. Die Beklagten haben u.a. sachgerecht eine neurologische Untersuchung veranlaßt. Noch am 04.11.1998 hat der niedergelassene Neurologe Prof. Dr. T2 offenbar ein MRT nicht für erforderlich gehalten und dieses nur bei fehlender Besserung in Betracht gezogen. Unabhängig davon, ob die Befundung dieses niedergelassenen Neurologen sich als fehlerhaft erweist – was ausdrücklich offen bleiben kann – durften die Beklagten jedenfalls im Rahmen der horizon­talen Arbeitsteilung dessen Erkenntnisse zugrunde legen und waren nicht gehalten, unmittelbar ein MRT zu erstellen. Sach­gerecht ist dieses angesichts des konkreten Gesundheitszustan­des des Klägers dann am 06.11.1998 erfolgt.

c.

Die Beklagten haben auch die gefertigten CT-Aufnahmen nicht fehlerhaft ausgewertet. Sie zeigten keine Anzeichen bevorste­hender transitorischer ischämischer Attacken und eines Hirn­infarktes und gaben auch keine Veranlassung zur Fertigung eines MRT. Allenfalls übersehen wurde ein kleinerer zusätz­licher Befund in Form eines älteren Infarkts von wenigen Millimetern Durchmesser. Diesen zu verkennen, war nicht feh­lerhaft. Selbst der Sachverständige hat diesen älteren Infarkt nicht erkannt, sondern sich von einem radiologischen Spezia­listen zeigen lassen. Wie schwierig dieser zu erkennen war, zeigt der Umstand, daß der Sachverständige ihn auf den Aufnah­men nicht wieder zu erkennen vermochte, obwohl der beigezogene Spezialist ihn hierauf besonders hingewiesen haben muß. Im übrigen handelte es sich um eine alte Narbe. Das Verkennen dieser Narbe hatte für die damals aktuelle Behandlung keiner­lei Auswirkung und blieb ohne jede therapeutische Konsequenz.

d.

Eine transkranielle Dopplersonographie war nicht zu fertigen. Die Durchführung einer Dopplersonographie war nicht als ärzt­licher Standard zu fordern. Ihr Unterbleiben hatte darüber hinaus nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständi­gen ebenfalls keinerlei therapeutische Konsequenz, was auch für die Dopplersonographie der Halsgefäße gilt.

e.

Eine Gefäßangiographie war nicht angezeigt. Es handelt sich um eine invasive Maßnahme, die ihrerseits Blutungen erzeugen kann und deshalb nicht indiziert war, weil auch sie keine therapeu­tischen Konsequenzen gehabt hätte.

f.

Die Medikation zur Vermeidung eines bzw. zur Behandlung des erlittenen Hirninfarkts war sachgerecht. Das gilt auch im Hin­blick auf die TIA. Es gibt keinen wissenschaftlich begründeten Anhalt, daß eine höhere Gabe von ASS als die verabreichte von 100 mg/die zu besseren Ergebnissen führt. Marcumar war wegen der bestehenden Blutungsgefahr und des unklaren Befundes in der Lunge nicht zu verabreichen. nach den Ausführungen des Sachverständigen „gibt man niemals Marcumar in einer solch unklaren Situation“.

g.

Das klägerseits angesprochene Medikament Ticlopidin hat schwerwiegende Nebenwirkungen. Es zu verabreichen, war zu kei­ner Zeit ärztlicher Standard und wird heute entsprechend nicht mehr verordnet.

Auch ansonsten hat der Sachverständige keinerlei Versäumnisse zu erkennen vermocht. Das was die Beklagten veranlaßt haben, entsprach gutem internistischem Standard. Es wurde nichts unterlassen; mehr war nicht zu tun.

2.

Darüber hinaus hat der Kläger nicht bewiesen, daß sich ein – unterstelltes – ärztliches Fehlverhalten kausal ausgewirkt hat.

Dabei ist nach den Ausführungen des Sachverständigen davon auszugehen, daß der Kläger den Hirninfarkt vom 31.10. auf den 01.11.1998 erlitten hat. Begründeter Anhalt dafür, daß der In­farkt bereits erheblich vorher eingetreten ist, besteht nicht. In der Befundung des MRT vom 06.11.1998 ist von einem frischen Hirninfarkt die Rede, was zeitlich mit der Annahme des Sach­verständigen korrespondiert. Selbst wenn bereits im unmittel­baren Zusammenhang mit bzw. kurze Zeit nach dem Eintreten des Infarkts ein MRT gefertigt und der Infarkt als solcher früher erkannt worden wäre, hätte der Kläger nach ärztlichem Ermessen keine begründete Chance gehabt, daß es ihm heute besser ginge. Ein Hirninfarkt der vorliegenden Art ist praktisch nicht kau­sal zu behandeln. Die Behandlung beschränkt sich im wesent­lichen auf unterstützende Maßnahmen etwa zur Vermeidung eines Reinfarktes sowie zur Bekämpfung eines Oedems.

3.

Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 97 Abs. 1, 708 Nr. 10, 711 ZPO.

4.

Das Urteil beschwert den Kläger mit mehr als DM 60.000,-.