Arzthaftung nach TURP: Kein Nachweis eines Behandlungsfehlers bei Inkontinenz

Oberlandesgericht Hamm · 3 U 77/99 · 14.05.2000

KI-Zusammenfassung

Die Klägerin, Erbin des Patienten, verlangte nach einer transurethralen Prostataresektion Schmerzensgeld und Feststellung der Erledigung eines Feststellungsantrags wegen behaupteter Sphinkterverletzung und nachfolgender Inkontinenz. Das OLG wies die Berufung gegen die klageabweisende Entscheidung zurück. Ein behandlungsfehlerhaft verursachter Sphinkterschaden sei nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme nicht bewiesen; bereits die behaupteten außergewöhnlichen Läsionen seien nicht hinreichend gesichert. Zudem sei weder die Kausalität der Operation für die später aufgetretene Inkontinenz noch ein fehlerhaftes Operieren bei Blutungen feststellbar; die Risikoaufklärung sei ausreichend und rechtzeitig erfolgt.

Ausgang: Berufung gegen klageabweisendes Urteil zurückgewiesen; Behandlungsfehler und Kausalität nicht bewiesen, Aufklärung ausreichend.

Abstrakte Rechtssätze

Ansprüche aus ärztlicher Haftung wegen Behandlungsfehler setzen den Nachweis eines behandlungsfehlerhaften Vorgehens sowie der haftungsbegründenden Kausalität voraus.

Ergibt die Beweisaufnahme, dass das Vorliegen einer behaupteten iatrogenen Schädigung aufgrund außergewöhnlicher Befundkonstellation und fehlender verlässlicher Aufklärbarkeit nicht feststeht, geht die verbleibende Ungewissheit zulasten des Anspruchstellers.

Auch bei unterstellter Gewebeschädigung folgt aus deren Vorliegen nicht ohne Weiteres ein Behandlungsfehler, wenn als alternative Ursachen Komplikationen in Betracht kommen, die nicht sicher dem ärztlich voll beherrschbaren Risikobereich zuzuordnen sind.

Eine verlängerte Operationsdauer begründet für sich allein keinen Behandlungsfehler, solange daraus nicht tragfähig auf intraoperative Komplikationen oder ein unsachgemäßes Vorgehen geschlossen werden kann.

Eine Einwilligung in einen operativen Eingriff ist wirksam, wenn der Patient rechtzeitig vor dem Eingriff über Operationsalternativen und typische Risiken, einschließlich der Gefahr einer Inkontinenz, sachgerecht aufgeklärt wurde.

Vorinstanzen

Landgericht Essen, 6 O 282/97

Tenor

1.

Die Berufung der Klägerin gegen das am 17. Dezember 1998 verkündete Urteil der 6. Zivilkammer des Landgerichts Essen wird zurückgewiesen.

 

2.

Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.

 

3.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

 

Die Klägerin kann die Vollstreckung durch Sicherheitslei­stung in Höhe von 20.000,00 DM abwenden, falls nicht die Beklagten zuvor Sicherheit in derselben Höhe leisten, die sie auch durch eine unbedingte und unbefristete Bürgschaft einer deutschen Großbank oder öffentlichen Sparkasse erbringen können.

Tatbestand

Die Klägerin ist die Witwe und Erbin des am 27.02.1998 ver­storbenen Herrn L. Sie hat nach dem Tod ihres Ehe­mannes den Rechtsstreit gegen die Beklagten aufgenommen.

Der Verstorbene wurde am 22.02.1994 wegen des Verdachtes auf ein Prostatakarzinom in die urologische Abteilung des in der Trägerschaft der Beklagten zu 2) stehenden X-Hospitals N2 eingewiesen, wo er bis zum 04.03.1994 stationär verblieb. Am 24.02.1994 nahm der Beklagte zu 1) eine transurethrale Elektroresektion vor. Der histologische Befund befundete die untersuchten Resektate als Anteile einer Adenomyomatose der Prostata ohne Anhalt für floride Entzündung, spezifische Ent­zündung oder bösartiges Wachstum.

Im Arztschreiben vom 07.03.1994 heißt es u.a.:

„Nach üblicher präoperativer Vorbereitung führten wir am 24.02.94 eine Meatotomie, eine Urethrotomia interna und die transurethrale Resektion der Prostata durch.

Der postoperative Verlauf war komplikationsfrei.

Gegen Ende des stationären Aufenthaltes vermochte der Patient seine Blase sonographisch nahezu restharnfrei zu entleeren.

Eine abschließend durchgeführte Uroflowmetrie war unauf­fällig.

Wir entließen Herrn L am 04.03.1994 beschwerdefrei in Ihre ambulante Weiterbehandlung.“

Bei postoperativen Kontrollen am 17.03. und 18.04.1994 stellte der Beklagte zu 1) Symptome einer Streßharninkontinenz fest. Deshalb wurde der Verstorbene vom 31.05. bis 01.06. erneut stationär aufgenommen. In der Folgezeit verbesserte sich der Zustand des Verstorbenen nicht. Am 08.03.1996 begab sich der Verstorbene zur Untersuchung zu dem Urologen Dr. Y in E, der zwischenzeitlich ebenfalls verstorben ist.

In einem Arztbrief des Dr. Y vom 13.03.1996 heißt es u.a.:

„... Der Übergang von Harnröhre in die prostatische Harn­röhre ist glatt. Der Schließmuskel im unteren und seit­lichen Bereich bds. ist durch die TUR lediert. ...

Diagnose: Genitalekzem. Komplette Harninkontinenz, bei Z.n. TUR Prostatae und iatrogene Verletzung des Sphinker externus uretrae. ...“

Die Klägerin hat behauptet, der Beklagte zu 1) habe bei der von ihm durchgeführten Operation am 24.02.1994 den muskulären Schließmuskel der Harnröhre verletzt. Der Beklagte zu 1) habe trotz starker Blutungen und dadurch bedingter schlechter Sichtver­hältnisse die Operation nicht abgebrochen, sondern fortge­setzt, ohne zuvor für eine ausreichende Blutstillung Sorge getragen zu haben. Dadurch sei es in der Folgezeit zu einer Streßharninkontinenz gekommen.

Der Verstorbene hat zunächst die Beklagten auf Zahlung eines angemessenen Schmerzensgeldes, eine angemessene Schmerzens­geldrente sowie auf Feststellung in Anspruch genommen. Die Klägerin hat den Feststellungsantrag für erledigt erklärt, den Antrag auf Zahlung einer Schmerzensgeldrente bis zum 27.02.1998 begrenzt und beantragt,

die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an sie ein angemessenes in seiner Höhe in das Ermessen des Gerichts gestelltes Schmerzensgeld nebst 4 % Zinsen seit dem 16.07.1997 sowie eine in ihrer Höhe in das Ermessen des Gerichts gestellte Schmerzensgeldrente vom 24. Februar 1994 bis zum 27.02.1998 zu zahlen.

Die Beklagten haben beantragt,

              die Klage abzuweisen.

Sie haben jedwede Behandlungsfehler und ihre Ursächlichkeit für die Beschwerden des Verstorbenen in Abrede gestellt.

Das Landgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Gutachtens, das der Sachverständige mündlich erläutert hat. Sodann hat das Landgericht die Klage mit der Begründung abgewiesen, Behandlungsfehler seien nicht fest­stellbar. Die Klägerin habe einen ärztlichen Behandlungsfehler nicht bewiesen und den Verschuldens- und Kausalitätsnachweis nicht geführt.

Wegen weiterer Einzelheiten des erstinstanzlichen Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen, das schriftliche Gutachten des Sachverständigen, das Protokoll zur mündlichen Verhandlung und auf die angefochtene Entscheidung Bezug genommen.

Hiergegen wendet sich die Klägerin mit der Berufung. Sie wie­derholt und vertieft den erstinstanzlichen Sach- und Streit­stand und beantragt,

unter Abänderung des Urteils des Landgerichts Essen vom 17.12.1998

1. die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an sie ein angemessenes Schmerzensgeld, dessen Höhe wir in das Ermessen des Gerichts stellen, nebst 4 % Zinsen seit Klagezustellung zu zahlen.

2. festzustellen, daß die Hauptsache hinsichtlich des in der Klageschrift vom 11.06.1997 enthaltenen Klage­antrags zu 2, mit dem die Feststellung der Schadens­ersatzpflicht der Beklagten begehrt wurde, erledigt ist.

Die Beklagten beantragen,

die Berufung zurückzuweisen, hilfsweise Vollstreckungs­nachlaß.

Sie wiederholen und vertiefen ebenfalls den erstinstanzlichen Sachvortrag.

Der Senat hat ergänzend Beweis erhoben durch mündliche Verneh­mung des Sachverständigen Privatdozent Dr. M.

Wegen weiterer Einzelheiten wird auf die zweitinstanzlich gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen, die beigezogenen Krankenunterlagen, das Protokoll und den Vermerk des Bericht­erstatters zum Senatstermin vom 15. Mai 2000 Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Berufung der Klägerin bleibt in der Sache ohne Erfolg.

Der Klägerin stehen gegen die Beklagten die geltend gemachten Ansprüche auf Zahlung eines Schmerzensgeldes und Feststellung der Erledigung gem. §§ 1922, 823 Abs. 1, 31, 847 BGB bzw. wegen Schlechterfüllung des Behandlungsvertrages in Verbindung mit § 278 BGB nicht zu.

Auch aufgrund der durch den Senat ergänzend durchgeführten Beweisaufnahme steht nicht fest, daß die Behandlung des ver­storbenen Ehemannes der Klägerin durch den Beklagten zu 2 feh­lerhaft erfolgte. Der Senat folgt dabei den überzeugenden Aus­führungen des Sachverständigen Privatdozenten Dr. M, von dessen profunder Sachkunde er sich im Senatstermin bei dessen mündlicher Vernehmung ein Bild gemacht hat.

1. Die Operation vom 24.02.1994 war nicht fehlerhaft. Es kann nicht festgestellt werden, daß anläßlich dieser Operation der Beklagte zu 2 eine vermeidbar fehlerhafte iatrogene Läsion des Schließmuskels verursacht hat. Andere Behandlungsfehler kommen erkennbar nicht in Betracht. Dafür fehlt es an jedem Anhalts­punkt.

Nach Auffassung des Erstgutachters der Gutachterkommission für ärztliche Haft­pflichtfragen bei der Ärztekammer Westfalen-Lippe (S. 6 des Bescheides der Kommission vom 14.11.1996) ist es „vermutlich“ zu einer iatrogenen Verletzung des muskulären Schließmuskels der Harn­röhre gekommen; „offenbar“ seien „erhebliche Probleme“ durch „erhebliche intraoperative Blu­tungen“ aufgetreten, die zu einer verlängerten Operationszeit auf 90 Minu­ten geführt hätten. Der Gutachter nimmt die Eröff­nung einer großen Vene sowie eine postoperative „Pseudokonti­nenz“ an. Einen Hinweis für die iatrogene Schädigung sieht dieser Gut­achter in der Befundung durch Dr. Y. Streßharn­inkontinenz sei immer iatrogen verursacht; deshalb müsse ver­mutet werden, daß der Beklagte zu 2 nicht mit der gebotenen Sorgfalt vorge­gangen sei. Nachdem er zunächst dennoch keinen „Kunstfehler“ unterstellen wollte, hat er in einer ergänzenden Stellungnahme sich dahin geäußert, es müsse angenommen werden, daß bei der Operation nicht mit der gebotenen Sorgfalt vorge­gangen worden sei.

Der Zweitgutachter sieht ebenfalls einen Behandlungsfehler.

Dem vermag sich der erkennende Senat nach den überzeugenden Ausführungen des gerichtlichen Sachverständigen nicht anzu­schließen.

Der Sachverständige Dr. M weist überzeugend darauf hin, daß schon nicht feststehe, ob die Läsionen des Schließmuskels in der Form vorhanden gewesen seien, wie Dr. Y sie befun­det hat. Eine nähere Aufklärung ist durch den Tod des ambulant behandelnden Urologen wie auch des ehemaligen Klägers und Ehe­mannes der jetzigen Klägerin nicht möglich.

Im Normalfall werden keine Zweifel hinsichtlich der Befundung eines Facharztes angebracht sein, wenn keinerlei profunde Anhaltspunkte bestehen, die dieses Ergebnis in Frage stellen. Die Sachlage ist vorliegend jedoch eine andere.

Der Sachverständige hat darauf verwiesen, daß es sich bei den von Dr.Y festgestellten Verletzungen um ganz außergewöhn­liche Läsionen handelt, die in der Praxis eine absolute Rari­tät darstellen und kaum beschrieben werden. So hätten weder er noch sein Lehrer in ihrer langjährigen ärztlichen Tätigkeit eine solche Läsion in ihrem Krankengut gesehen, wie sie Dr. Y beschrieben hat. Lediglich der Urologe Prof. Dr. N hat eine seitliche Läsion beschrieben. Vorliegend hat Dr. Y nicht nur eine seitliche Läsion, sondern Läsio­nen an beiden Seiten des Schließmuskels und eine weitere Ver­letzung im unteren Bereich beschrieben. Das sind so außerge­wöhnliche und in ihrer Art nach praktisch nicht vorkommende Verletzun­gen, daß schon aufgrund der außergewöhnlichen Sel­tenheit Zwei­fel an der Richtigkeit der Befundung durch Dr. Y bestehen. Verstärkt werden diese Zweifel dadurch, daß Schäden dieser Art, sofern sie nicht auf dem Operations­gerät beruhen, sozusagen vorsätzlich oder von einem absoluten Anfänger herbeigeführt worden sein müßten. Der Grund liegt darin, daß die typischen Komplikationen dieser Art auf einer Kippung oder Hebelbewegung des Instrumentes beruhen, wodurch sich dann in der Regel eine Verletzung bei 12.00 Uhr in Stein­schnittlage, nicht aber seit­lich ergibt. Zur Herbeiführung der seitlichen Verletzungen müßten damit völlig unsachgemäße und im gewissen Grad unmoti­vierte Bewegungen mit dem Instru­ment durchgeführt werden. Ein Anfänger ist der Beklagte zu 2 offenbar nicht. Für eine vor­sätzliche Schädigung gibt es kei­nen Anhalt.

Ferner tritt hinzu, daß eine Befundung solcher Läsionen nach den Ausführungen des Sachverständigen nicht ohne weiteres vor­genommen werden kann, sondern solche Läsionen sehr schwer zu diagnostizieren sind. Der Sachverständige selbst wäre trotz seiner langjährigen operativen Erfahrung mit seinem eigenen Ergebnis sehr vorsichtig, würde sich ihm bei einer Cystoskopie ein solcher Befund zeigen.

Angesichts solcher Umstände sieht der Senat die Schädigung, so wie sie der verstorbene Dr. Y beschrieben hat, nicht als bewiesen an.

Selbst wenn jedoch solche Schädigungen vorgelegen haben soll­ten, ließen diese nicht zwingend auf einen Behandlungsfehler des Beklagten zu 2 schließen. Das folgt daraus, daß eine solch gänzlich ungewöhnliche Schädigung auch durch eine Drucknekrose oder durch einen sog. Leckstrom des Operationsinstrumentes bedingt sein kann. Soweit es um den denkbaren Fall einer Ver­brennung durch Leckstrom geht, handelt es sich nicht um einen dem Beklagten in jeder Hinsicht zuzurechnenden voll beherrsch­baren Risikobereich. Denn in diesem Sinn ist das Instrument gerade nicht voll beherrschbar. Leckströme infolge Fehlerhaf­tigkeit des Gerätes können unbemerkt, unkontrolliert und unvorhersehbar während der Operation entstehen. Sie können vor der Operation durch eine Kontrolle des Geräts nicht ausge­schlossen werden. Prüfgeräte zur Feststellung eines solchen Gerätedefektes gibt es nicht. Das Gerät warnt in der Regel selbst, wenn im Stromkreis Fehler auftreten. Warnt das Gerät nicht, ist dem Operateur jede Einflußmöglichkeit genommen.

2. Darüber hinaus steht nicht fest, daß der Verstorbene infolge der Operation inkontinent geworden, also der Schließ­muskel überhaupt durch die Operation so beschädigt worden ist, daß der Verstorbene aus diesem Grund den Urin nicht mehr hal­ten konnte. Hiervon sind die Gutachter der Kommission zwar ausgegangen und haben eine vorübergehende Pseudokontinenz angenommen.

Demgegenüber hat der gerichtliche Sachverständige ausgeführt, daß die zunächst nicht, sondern erst zeitlich später aufgetre­tene Inkontinenz auch auf einer ggf. schon zuvor bestehenden Funktionsstörung der Blase beruhen kann. Nähere Aufklärung ist auch hierzu durch den Tod des Patienten L nicht mehr mög­lich. Auszuschließen ist eine solche Funktionsstörung der Blase aufgrund der vorliegenden Unterlagen nicht.

3. Nicht feststellbar ist ferner, daß der Beklagte zu 2 nach Eröffnung einer Vene ohne ausreichende Sicht weiter operiert und dadurch die von Dr. Y beschriebenen Schädigungen oder Schäden überhaupt herbeigeführt hat. Der Sachverständige geht auch nicht von einer Veneneröffnung aus, weil der Verstorbene angesichts der Operationszeit von etwa 90 Minuten dann, wie es der Sachverständige formuliert hat, sehr krank gewesen wäre. In diesem Sinn geben die Krankenunterlagen je­doch nichts her. Vielmehr gestaltete sich der postoperative Verlauf unproblema­tisch. Allein aus der verlängerten Opera­tionszeit von 90 Minuten kann auf eine Veneneröffnung nicht gefolgert werden. Sie kann auch auf einer allgemein erforder­lich gewordenen Koagulation beruhen, ohne daß damit eine große Vene oder feh­lerhaft ein anderes Gefäß eröffnet worden sein muß.

4. Aus der Operationszeit als solche folgt auch nicht gleich­zeitig die Fehlerhaftigkeit des Vorgehens. Der Sachverständige hat ausgeführt, er würde keine Operationen planen, die über 60 Minuten hinausgingen. Das bedeutet indes nicht, daß deshalb die Operation etwa wegen intraoperativ aufgetretener Blutungen und der damit verbundenen Zeit für die Koagulation 60 Minuten nicht überschreiten darf. Entsprechend hat der Sachverstän­dige auch allein in der Operationsdauer keinen Fehler gesehen.

5. Eine Cystomanometrie war nicht zwingend durchzuführen. Präoperativ ist dies nach den Ausführungen des Sachverständi­gen nicht üblich. Postoperativ hätte damit ggf. die Ursache der Beschwerden näher bestimmt werden können. Der Sachverstän­dige hat allerdings nicht ausgeführt, daß aus therapeutischen Gründen nachträglich eine Cystomanometrie zwingend geboten war. Auch der nachbehandelnde Dr. Y, dem die seit nunmehr geraumer Zeit geklagten Beschwerden bekannt waren, hat aus therapeutischen Gründen nur eine Cystoskopie, nicht aber eine Cystomanometrie durchgeführt.

6. Die Einwilligung des Verstorbenen in den Eingriff war wirk­sam; der Verstorbene wurde auf die mit dem Eingriff verbunde­nen Risiken sachgerecht hingewiesen. Die Berufung führt selbst aus, daß ein Aufklärungsgespräch stattgefunden hat - und zwar mehr als einen Tag vor der Operation. Das hält der Senat für rechtzeitig. Ausweislich des Aufklärungsbogens, der von dem Verstorbenen unterschrieben worden ist, ist er sowohl über die verschiedenen Operationsmethoden (Schnittoperation und sog. TURP) als auch über die typischen Risiken der ausgeführten Operation wie Inkontinenz, Einschwemmung von Flüssigkeiten in den Kreislauf mit Herz-Kreislauf-Störungen aufgeklärt worden. Dabei wurde auch auf die Gefahr von Potenzstörungen als Folge des Eingriffs und des Verlustes der Zeugungsfähigkeit hinge­wiesen.

7. Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 97 Abs. 1, 708 Nr. 10, 711 ZPO.

8. Das Urteil beschwert die Klägerin mit mehr als DM 60.000,‑.