Arzthaftung: Nicht indizierte Hysterektomie mit Scheidenplastik und fehlende Alternativaufklärung

Oberlandesgericht Hamm · 3 U 7/09 · 23.02.2010

KI-Zusammenfassung

Die Klägerin verlangte wegen behaupteter Behandlungs- und Aufklärungsfehler bei einer gynäkologischen Operation 2005 Schmerzensgeld und Feststellung weiterer Ersatzpflicht. Das OLG bejahte nach erneuter Begutachtung einen nicht indizierten Kombinationseingriff und eine fehlende Aufklärung über echte Behandlungsalternativen, sodass keine wirksame Einwilligung vorlag. Den Einwand hypothetischer Einwilligung hielt es mangels Nachweises eines fehlenden Entscheidungskonflikts für nicht durchgreifend. Über die Schmerzensgeldhöhe sei wegen weiteren Aufklärungsbedarfs zurückzuverweisen; dem Feststellungsantrag wurde stattgegeben.

Ausgang: Berufung teilweise erfolgreich: Haftungsgrund und Feststellung bejaht, Schmerzensgeldhöhe zur weiteren Aufklärung an LG zurückverwiesen.

Abstrakte Rechtssätze

Ein operativer Heileingriff ist rechtswidrig, wenn er medizinisch nicht indiziert ist oder nicht von einer wirksamen Einwilligung des Patienten getragen wird; der Krankenhausträger haftet hierfür vertraglich und deliktisch.

Eine Aufklärung über echte Behandlungsalternativen ist geboten, wenn mehrere medizinisch übliche und indizierte Behandlungsmethoden mit wesentlich unterschiedlichen Risiken oder Erfolgsaussichten bestehen und dem Patienten damit eine echte Wahlmöglichkeit eröffnet ist.

Die ordnungsgemäße Patientenaufklärung, insbesondere über Behandlungsalternativen, hat grundsätzlich der Behandelnde bzw. der Krankenhausträger zu beweisen; nicht aufklärbare Umstände gehen zulasten der Behandlungsseite.

Der Einwand der hypothetischen Einwilligung greift nur durch, wenn feststeht, dass der Patient auch bei ordnungsgemäßer Aufklärung in den konkreten Eingriff eingewilligt hätte; verbleibt ein plausibler Entscheidungskonflikt, ist der Einwand nicht bewiesen.

Eine Zurückverweisung kann trotz bereits geklärter Haftungsgrundlage angezeigt sein, wenn zur Bezifferung des Schmerzensgeldes noch umfangreiche weitere Beweisaufnahmen zum Schadensumfang und zur Kausalität erforderlich sind.

Vorinstanzen

Landgericht Arnsberg, 5 O 3/06

Tenor

Auf die Berufung der Klägerin wird das am 18.11.2008 verkündete Urteil der 5. Zivilkammer des Landgerichts Arnsberg abgeändert.

Die Klage auf Zahlung eines angemessenen Schmerzensgeldes ist dem Grunde nach gerechtfertigt.

Es wird festgestellt, dass die Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin sämtliche materiellen und die zukünftigen immateriellen Schäden aus ihrer ärztlichen Behandlung im Hause der Beklagten im Jahre 2005 zu ersetzen, soweit diese Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen sind oder übergehen werden.

Zur Entscheidung über die Höhe des geltend gemachten Schmerzensgeldzahlungsanspruches wird die Sache an das Gericht des ersten Rechtszuges zurückverwiesen, das auch über die Kosten des Berufungsverfahrens zu befinden hat.

Gründe

I.

Die am ####1963 geborene Klägerin nimmt die beklagte Krankenhausträgerin wegen behaupteter Behandlungs- und Aufklärungsfehler anlässlich einer stationären gynäkologischen Behandlung vom Januar 2005 in Anspruch. Sie verlangt wegen der gesundheitlichen Folgen der am 12.01.2005 im Krankenhaus der Beklagten durch den dortigen Chefarzt Dr. S2 durchgeführten operativen transvaginalen Gebärmutterentfernung mit vorderer wie hinterer Scheidenwandplastik die Zahlung eines angemessenen Schmerzensgeldes (Vorstellung: mind. 100.000 €) sowie die Feststellung der weitergehenden Ersatzpflicht in materieller und immaterieller Hinsicht.

Wegen der Einzelheiten des erstinstanzlichen Sach- und Streitstandes wird auf die Darstellung des angefochtenen Urteils des Landgerichts Arnsberg vom 18.11.2008 Bezug genommen (§ 540 I 1 Zíf. 1 ZPO).

Durch dieses Urteil hat das Gericht des ersten Rechtszuges die Klage abgewiesen, nachdem es die Klägerin angehört, die Zeugen Dr. S2 und Q uneidlich vernommen und mehrfach gynäkologische Sachverständigengutachten des Prof. Dr. S3 eingeholt hat, die dieser ergänzend erläutert hat . Zur Begründung seiner klagabweisenden Entscheidung hat das Landgericht im Wesentlichen auf der Grundlage der medizinischen Ausführungen des Prof. Dr. S3 ausgeführt:

Ein Diagnosefehler des behandelnden Chefarztes der Beklagten - des Zeugen Dr. S2 - sei nicht feststellbar. Neben der Senkung von Scheide und Gebärmutter habe der Zeuge eine Harninkontinenz I.- II.° festgestellt, was angesichts des bestehenden ärztlichen Ermessensspielraumes und der fließenden Übergänge der Inkontinenzgrade keine untertretbare ärztliche Fehlleistung gewesen sei.

Auch die Therapiewahl bzgl. der operativen Vorgehensweise sei nicht als fehlerhaft zu beanstanden. Der Sachverständige habe die Hysterektomie mit Scheidenplastik bei ausgeprägtem Descensus und Harninkontinenz unterhalb des Grades II für richtig gehalten. Die Klägerin habe nicht bewiesen, dass bei ihr Anfang 2006 eine Harninkontinenz II. ° vorgelegen habe.

Nach Durchführung der Beweisaufnahme stehe auch nicht fest, dass es zu intraoperativen Sorgfaltswidrigkeiten gekommen sei. Soweit sich eine Überkorrektur der Harnröhre in der Nähe des Blasenhalses mit der Folge eines Harnverhaltes ergeben habe, handele es sich lediglich um ein suboptimales Ergebnis als Folge einer bekannten Komplikation bei Vaginalplastik. Behandlungsfehler mit der Folge einer größeren Hämatombildung oder einer zu engen Scheide wie auch Fehler in der postoperativen Versorgung habe der Sachverständige Prof. Dr. S3 nicht feststellen können.

Soweit sich nicht feststellen lasse, dass die Klägerin - wie es der Sachverständige gefordert habe - über die nur relative Indikation zu der stattgehabten OP aufgeklärt worden sei, führe dies nicht zur Haftung. Denn die Kammer gehe davon aus, dass die Klägerin auch bei einer ordnungsgemäßen Aufklärung hypothetisch in die OP eingewilligt haben würde. Denn die Zeugin Q habe schon seit 2001

Senkungsbeschwerden der Klägerin festgestellt, die sich im Januar 2005 verstärkt gezeigt hätten; sie habe die Klägerin über die Möglichkeit einer Hysterektomie und Scheidenstraffung zur Behebung dieser Beschwerden informiert. Es sei wegen des Leidensdrucks der Klägerin anzunehmen, dass diese deshalb auch bei ordnungsgemäßer Aufklärung so oder so dem stattgehabten Eingriff zugestimmt haben würde. Bei zeitlich und inhaltlich nicht zu beanstandender Eingriffs- und Risikoaufklärung sei die weitergehende Erforderlichkeit einer Aufklärung über echte Behandlungsalternativen nicht festzustellen. Der Sachverständige Prof. Dr. S3 habe echte Behandlungsalternativen wie etwa speziellen Inkontinenzoperationen erst bei einer Harninkontinenz (mindestens) II.° bejaht. Ein solcher Grad der Inkontinenz habe sich für den Januar 2005 aber als Ergebnis der Zeugenvernehmung gerade nicht feststellen lassen.

Mit ihrer form- und fristgerecht eingelegten Berufung verfolgt die Klägerin ihre erstinstanzlichen Klageziele weiter. Sie vertritt die Auffassung, das Landgericht habe wegen der von ihm angenommenen Unaufklärbarkeit des präoperativ bestehenden Inkontinenzgrades - die aus der unklaren Dokumentation der Beklagten folge - sowohl von einer Aufklärungs- wie Behandlungsfehlerhaftung der Beklagten ausgehen müssen. Zum einen komme ihr - der Klägerin - bei bestehenden Dokumentationsmängeln eine Beweiserleichterung zugute. Zum anderen sei angesichts der in den Unterlagen der Beklagten mehrfach festgehaltenen Diagnose einer Harninkontinenz II.° und der einander widersprechenden Zeugenangaben des Dr. S2 nicht davon auszugehen, dass man keine Inkontinenz II.° feststellen könne. Etwaige Unklarheiten gingen zu Lasten der Beklagten. Der Inkontinenzgrad sei wesentlich für die Frage, welche Behandlung überhaupt richtig und rechtens gewesen sei.

Die Klägerin behauptet, sie sei Anfang des Jahres 2005 hauptsächlich wegen der Inkontinenzprobleme und nicht wegen einer angeblich schweren Senkung des Beckenbodens vorstellig geworden - was erstinstanzlich unbeachtet geblieben sei. Sie rügt in der Berufungsinstanz erstmals, dass sie niemals über das Eingriffsrisiko etwaiger dauerhafter Blasenentleerungsstörungen aufgeklärt worden sei.

Die Klägerin beantragt,

unter Abänderung des erstinstanzlichen Urteils vom 18.11.2008

die Beklagte zu verurteilen, an sie ein angemessenes Schmerzensgeld zu zahlen, dessen Höhe in das pflichtgemäße Ermessen des Gerichtes gestellt wird, nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit der Klage,

und

festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, ihr sämtliche materiellen und die zukünftigen immateriellen Schäden aus ihrer ärztlichen Behandlung im Hause der Beklagten im Jahre 2005 zu ersetzen, soweit diese Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen sind oder übergehen werden.

Sie beantragt ferner,

die Aufhebung des angefochtenen Urteils unter Zurückverweisung der Sache an das Gericht des ersten Rechtszuges nach § 538 II 1 Zif. 4 ZPO.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt die landgerichtliche Entscheidung unter Vertiefung ihres erstinstanzlichen Vorbringens und trägt im Wesentlichen vor:

Die Klägerin greife mit ihrem Rechtsmittel die Feststellungen des Landgerichts zum Fehlen von Behandlungsfehlern nicht ausreichend an. Die Rüge der fehlenden Aufklärung über Behandlungsalternativen gehe ins Leere, weil solche Alternativen nach den erstinstanzlichen Feststellungen nur bei Harninkontinenz II.° bestanden hätten. Demgegenüber sei hier von einer Inkontinenz I.° auszugehen; die mehrfache Erwähnung des II.° in der Dokumentation beruhe auf Schreib- und Übertragungsfehlern. Die notierte Symptomatik entspreche nur einer Harninkontinenz I.°. Nach der Dokumentation der überweisenden Ärztin und deren Zeugenaussage habe die Senkungsbeschwerdeproblematik im Vordergrund gestanden. Sie habe die operative Vorge-hensweise gerechtfertigt. Dokumentationsmängel lägen nicht vor; sie rechtfertigten im Übrigen nicht eine der Klägerin günstigere Beurteilung. Im Übrigen würde die Klägerin etwaigen Alternativoperationen nicht zugestimmt haben, weil man den weniger invasiven Zugang unter Vermeidung eines Leibesschnitts gewollt habe.

Der ergänzenden Berufungsrüge der Klägerin tritt die Beklagte mit der Behauptung entgegen, der Chefarzt Dr. S2 habe auch über die Möglichkeit „länger andauernder Blasenentleerungsstörungen“ präoperativ aufgeklärt.

Wegen des weiteren Parteivorbringens zweiter Instanz wird auf den vorgetragenen Inhalt der gewechselten Schriftsätze nebst deren Anlagen ergänzend Bezug genommen.

Der Senat hat nach Maßgabe der Beweisbeschlüsse vom 23.03.2009 (GA 455 f.) und 06.05.2009 (GA 482) die Einholung eines weiteren gynäkologischen Gutachtens nebst dessen Erläuterung durch einen neuen Sachverständigen veranlasst, die Klägerin ergänzend angehört und den Zeugen Dr. S2 erneut uneidlich vernommen. Wegen des Ergebnisses der zweitinstanzlichen Beweisaufnahme wird auf das schriftliche Sachverständigengutachten des Prof. Dr. T2 vom 21.07.2009 (GA 488 ff.), das Protokoll des Senatstermins vom 09.12.2009 (GA 567 ff.) und den dazu gefertigten Berichterstattervermerk vom 14.01.2010 (GA 581 ff.) Bezug genommen.

Die Originalbehandlungsunterlagen der Beklagten und weitere kopierte Behandlungsunterlagen betreffend ambulante wie stationäre Behandlungen der Klägerin haben vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

II.

1. Die zulässige Berufung der Klägerin gegen die klagabweisende Entscheidung des Landgerichts Arnsberg ist mit der aus dem Tenor ersichtlichen Maßgabe begründet; das Rechtsmittel führt unter Abänderung der angefochtenen Entscheidung antrags-gemäß zur Zurückverweisung der Sache an das Gericht des ersten Rechtszuges, soweit der Senat nicht gemäß § 304 ZPO über die Berechtigung des Schmerzensgeldantrages dem Grunde nach entschieden und gemäß §§ 301, 256 ZPO dem Feststellungsbegehren durch Teilurteil stattgegeben hat (§ 538 II 1 Zif. 4 ZPO).

Die Beklagte haftet vertraglich wie deliktisch aus §§ 280 I, 253 II, 823, 30, 31 BGB für die gesundheitlichen Schäden, die der Klägerin durch die in ihrem Hause durchgeführte nicht indizierte und nicht von einer wirksamen Patienteneinwilligung getragene Operation vom 12.01.2005 entstanden sind und noch entstehen.

Das nach Grund und Betrag streitige Schmerzensgeldverlangen der Klägerin wegen der durch den genannten Eingriff des Chefarztes Dr. S2 der Beklagten herbeigeführten Gesundheitsschädigung ist nach der ergänzenden Beweisaufnahme vor dem Senat zum Haftungsgrund entscheidungsreif, so dass gemäß § 304 ZPO insoweit durch Grundurteil entschieden werden konnte. Eine abschließende Entscheidung zur Höhe des der Klägerin zustehenden Schmerzensgeldes ist demgegenüber noch nicht möglich, weil es insoweit noch weiterer Beweiserhebungen zur Klärung des genaueren Umfangs und der Auswirkungen der gesundheitlichen Beeinträchtigungen bedarf, die der Klägerin durch den vorwerfbar rechtswidrigen operativen Eingriff entstanden sind und absehbar entstehen werden und für die die Beklagte vertraglich wie deliktisch einzustehen hat.

Entscheidungsreif im Sinne der aus dem Urteilstenor ersichtlichen Stattgabe ist demgegenüber das Feststellungsbegehren, welches die Haftung der Beklagten für die noch nicht bezifferten materiellen Folgen der zugefügten Gesundheitsschädigung und für die nicht vorhersehbaren (und daher vom Schmerzensgeldleistungsverlangen nicht erfassten) zukünftigen immateriellen Einbußen zum Gegenstand hat. Insoweit konnte der Senat bereits jetzt abschließend durch stattgebendes Teilurteil entscheiden (§ 301 ZPO).

2. In seiner Beurteilung der medizinischen Fragen des streitgegenständlichen Behandlungsgeschehens folgt der Senat den ausführlichen, auf einer sorgfältigen Auswertung der umfassend beigezogenen Behandlungsdokumentation wie der sonstigen Beweisaufnahmeergebnisse beruhenden und von großer Sachkenntnis zeugenden Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. T2. Dieser verfügt als Direktor der Frauenklinik des Klinikums X - wie dem Senat aus zahlreichen Arzthaftungsprozessen bekannt ist -  sowohl über eine besonders große praktische Erfahrung als auch über hervorragende theoretische Kenntnisse des für die medizinische Beurteilung relevanten gynäkologischen Fachgebietes. Auch besitzt Prof. Dr. T2 - der seit längerem Mitglied in der Arbeitsgemeinschaft für Medizinrecht der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe ist - eine langjährige Erfahrung als forensischer Gutachter in Fragen seines medizinischen Fachgebietes, die ihn aus Sicht des Senates besonders auszeichnet und bereits des Öfteren - wie auch im vorliegenden Fall - dazu befähigt hat, bei unklaren oder widersprüchlichen Vorbegutachtungen fundierte, die prozessualen Besonderheiten des Arzthaftungsverfahrens korrekt berücksichtigende (Ober-)Begutachtungen zu erstellen und überzeugend zu vertreten. Seine medizinischen Ausführungen trugen den Erfordernissen an eine objektive und in der gebotenen Weise zu den jeweiligen Haftungsgrundlagen differenzierende fachärztliche Begutachtung auch im vorliegenden Rechtsstreit in jeder Hinsicht Rechnung; sie waren - im Gegensatz zu den nicht stets nachvollziehbaren Ausführungen des erstinstanzlich befassten Gutachters Prof. Dr. S3 - in der Auswertung der vorhandenen Behandlungsdokumentation wie der Partei- und Zeugenangaben uneingeschränkt gründlich wie plausibel.

Der Senat hat demgegenüber den Darlegungen des Prof. Dr. S3 aufgrund seiner wechselnden medizinischen Bewertungen anhand nicht hinreichend nachvollziehbarer tatsächlicher Anknüpfungspunkte nicht folgen können; insbesondere dessen gutachterliche Annahmen zum präoperativen Ausgangsbefund als Basis der Indikationsstellung und des Aufklärungsbedarfes sind ungeachtet seiner mehrfachen mündlichen Erläuterungen unklar geblieben. Die Ergebnisse der erstinstanzlichen Begutachtung waren als Grundlage der medizinischen Feststellungen so ungeeignet, dass der Senat gemäß § 412 ZPO eine neue Begutachtung durch Prof. Dr. T2 angeordnet hat, die – wie dargestellt - ausnahmslos überzeugte.

3. Nach dem Gesamtergebnis der zweitinstanzlich ergänzend durchgeführten Beweisaufnahme steht - unter Einbeziehung auch der aktenkundig gemachten erstin-stanzlichen Beweiserhebungen - fest, dass die Klägerin im Hause der Beklagten am 12.01.2005 einer Operation unterzogen worden ist, die nach dem Standard fachärztlicher Heilkunst bei ihr nicht indiziert war.

Unstreitig führte der Chefarzt der Beklagten Dr. S2 bei der seinerzeit 41-jährigen Klägerin, die sich bei ihm am Vortag mit einer Krankenhauseinweisung ihrer Gynäkologin Q unter der angegebenen Diagnose „Descensus vaginae/uteri“ erstmals vorgestellt hatte, am 12.01.2005 im Rahmen eines operativen Eingriffs zunächst eine transvaginale Gebärmutterentfernung und sodann eine Plastik der vorderen Scheidenwand sowie anschließend eine hintere Scheiden-Damm-Plastik durch.  Die so stattgehabte zweiteilige Operation (bestehend aus vaginaler Hysterektomie und Vorder-/Hinterwand Scheidenplastik) war jedoch nach den Umständen weder unter Zugrundelegung des damaligen noch des heutigen gynäkologischen Standards indiziert; das hat die sorgfältige sachverständige Auswertung der dokumentierten präoperativen Befundlage sowie der von den Zeugen Dr. S2 und Q im Wege ihrer Zeugeneinvernahme bekundeten seinerzeitigen Erkenntnisse durch Prof. Dr. T2 zur Überzeugung des Senates ergeben.

Bereits in seinem schriftlichen Vorabgutachten hatte Prof. Dr. T2 ausgeführt, dass die Aktenlage (Unterlagen der Beklagten, der überweisenden Gynäkologin und erstinstanzlich protokollierte Zeugenbekundungen) „spärlich“ mit Blick auf solche objektiven Anhaltspunkte sei, aus denen sich die Indikation für den genannten Eingriff ableiten lasse. So, wie der seinerzeitige Befund von Dr. S2 objektiv schriftlich niedergelegt worden sei (nämlich als relativ geringer Grad der Gebärmuttersenkung und als wenig ausgeprägte Zelenbildung), würde er - der Sachverständige - wegen der möglichen Probleme plastischer Operationen definitiv keine vordere und hintere Scheidenplastik durchgeführt haben. Die Operationsindikation bei Senkung der Gebärmutter und Scheide, ergebe sich aus dem Leidensdruck der Patientin und nicht aus einem objektiv erhebbaren Befund. Weder der von Frau Q für Januar 2005 dokumentierte Befund noch der von Dr. S2 bei seiner Aufnahmeuntersuchung am 11.01.2005 festgehaltene Befund beschreibe einen solchen „Leidensdruck“. Auch eine Harninkontinenz leichteren Ausmaßes - wie sie von Dr. S2 mit gelegentlichem Urinverlust beim Husten, Niesen und Lachen vermerkt worden sei - beziehe ihren Stellenwert für die Operationsindikation ausschließlich aus dem Leidensdruck der Patientin - wozu es ebenfalls an entsprechenden dokumentierten Aussagen fehle. Für die von der Klägerin im Rahmen ihrer Anhörung geschilderten Inkontinenzbeschwerden beim schnellen Laufen und Treppensteigen i.S.e. Harninkontinenz II. Grades (deren Vorliegen die Beklagte in Abrede stellt) sei schließlich nach der Fachliteratur im Jahre 2005 schon deutlich bekannt gewesen, dass die durchgeführte Scheidenplastik mit Blick auf die langfristigen Ergebnisse eine schlechte Inkontinenzoperation gewesen sei. Lediglich für den (hier unstreitig nicht gegebenen) Fall, dass der Patientin mit Senkungsbeschwerden bzw. einer Harninkontinenzproblematik im Vorfeld die nichtoperativen Behandlungsalternativen dargestellt worden wären (vgl. dazu nachfolgend unter 4.), hat Prof. Dr. T2 in seinem Vorabgutachten eine Indikation für den stattgehabten Eingriff „als besprochenes Mittel der Wahl“ für möglich gehalten.

Die mündliche Sachverständigenerläuterung im Senatstermin hat sodann unter Berücksichtigung der ergänzenden zweitinstanzlichen Zeugenangaben des Dr. S2 bestätigt, dass für den kombinierten Eingriff aus vaginaler Hysterektomie und Kolporrhaphie nach dem fortgeltenden fachmedizinischen Standard schon damals die Indikation fehlte.

Soweit die Beklagte im Berufungsrechtszug geltend macht, die Operationsindikation habe sich vorrangig „aus der Senkungsproblematik“ ergeben, hat Prof. Dr. T2 hierzu plausibel ausgeführt, dass die Senkung von Gebärmutter und / oder Scheide an sich ohne jeden Krankheitswert sei und nur im - hier unstreitig nicht gegebenen - Falle des sog. Totalprolapses zwingend der Behandlung bedürfe. Die Plastik der vorderen und hinteren Scheidenwand sei hier auch unter Zugrundelegung der von Dr. S2 erstellten (und im Senatstermin von ihm eingehend erläuterten) präoperativen Dokumentation unter Senkungsgesichtspunkten nicht indiziert - erst recht nicht, bei einem auf eine Harninkontinenz II. Grades hinauslaufenden Beschwerdebild, wie die Klägerin es in ihrer Anhörung dargestellt habe.

Soweit Dr. S2 im Senatstermin seine zur OP-Indikationsstellung dienenden handschriftlichen Befundvermerke von der Aufnahmeuntersuchung und -anamnese im Sinne einer „diffusen Erinnerung“ an „objektivierbare Senkungsbeschwerden“ und eine „additive  Harninkontinenz I. - II. Grades“ erläutert hat, vermochte der Sachverständige Prof. Dr. T2 dem nachvollziehbar keinen „Leidensdruck“ der Patientin zu entnehmen, der den stattgehabten komplikationsträchtigen Kombinationseingriff rechtfertigte. So hat der Zeuge Dr. S2 einräumen müssen, zu irgendwelchen Senkungsbeschwerden - insbesondere zu „Schmerzen“ - nichts dokumentiert zu haben, wenngleich dies wohl mit der Notiz „descensus bekannt“ gemeint gewesen sei. Diese Erklärung überzeugt schon deshalb nicht, weil der von Frau Q und Dr. S2 zur Operationsbegründung gewählte Begriff der „Senkungsbeschwerden“ - so Prof. Dr. T2 plausibel - ganz unspezifisch ist, da solche Beschwerden ein ganzes Spektrum umfassen können (etwa Druckgefühl nach unten, schmerzhaftes Ziehen im Unterleib, auch unwillkürlichen Harnabgang), so dass der Hinweis auf eine vorhandene „Senkung“ eben nicht mit einer bestimmten Beschwerdesymptomatik verknüpft ist. Dr. S2 hat ferner auf Vorhalt des Sachverständigen einräumen müssen, dass der von ihm als Untersuchungsergebnis vom 11.01.2005 beschriebene Senkungsbefund (Portio Mitte der Scheide, halbeigroße Zelen) ein sehr häufig anzutreffender Befund sei, der keineswegs automatisch eine Indikation zur Scheidenplastiknach sich ziehe. Prof. Dr. T2 hat hierzu ergänzt, dass die dokumentierte minimale Senkung der Scheidenwände bei der Klägerin aus medizinischer Sicht überhaupt gar keinen besonderen Leidensdruck erklärlich mache.

Auch den im Verlaufe des Prozesses wechselnden Erläuterungen Dr. S zur Bedeutung seines handschriftlichen Eintrags betreffend den Grad der präoperativ bestehenden Harninkontinenz bei der Klägerin lassen sich keine verlässlichen weiteren Anknüpfungspunkte zur Beurteilung der Indikationsfrage entnehmen. Die im Rahmen der Anamnese konkret niedergelegten Vorgänge des unwillkürlichen Harnabgangs beim Husten, Niesen und Lachen entsprechen unstreitig einer Harninkontinenz vom Grad I (nach Sundberg). Zu seinem handschriftlichen Diagnosevermerk betreffend den Inkontinenzgrad hat der Zeuge zunächst (entsprechend dem ursprünglichen Beklagtenvortrag und dem Inhalt der mehrfachen Berichtsinhalte) vor dem Landgericht bekundet, „eine Harninkontinenz II. Grades“ diagnostiziert zu haben; seiner zweiten Vernehmung zufolge will er eine „Harninkontinenz I. Grades“ angenommen haben; vor dem Senat hat er sodann seine Handschrift als Vermerk einer „Harninkontinenz I. - II. Grades“ gedeutet wissen wollen - was er bei seiner ersten Zeugenvernehmung noch explizit ausgeschlossen hatte. - Der Sachverständige Prof. Dr. T2 hat - diesen wechselnden Vortrag zu den angeblich vorhandenen Inkontinenzgraden in Rechnung stellend - resümiert, dass die Plastik der vorderen und hinteren Scheidenwand hier schon nach der erstellten präoperativen Dokumentation unter Senkungsgesichtspunkten nicht indiziert gewesen sei. Entschieden und unter überzeugendem Hinweis auf eine überkommene Operationsmode der 1970er - Jahre hat Prof. Dr. T2 der Darstellung des Zeugen Dr. S2 widersprochen, dass die kombinierte vaginale Hysterektomie mit Scheidenplastik hier „der kleinstmögliche Eingriff“ gewesen sei, nach dem, was er (der mittlerweile 61-jährige Zeuge) in seiner Facharztausbildung gelernt habe.

Den (auch heute noch aktuellen) gynäkologischen Erkenntnisstand zur Indikationsstellung im Zeitpunkt Anfang 2005 bei den hier dokumentierten Patientenbeschwerden hat Prof. Dr. T2 dahin referiert, dass man „besser die Finger von der vorderen und hinteren Plastik lassen solle“. Es werde schon seit den 1980-er Jahren in der gynäkologischen Fachliteratur wegen der mit einer Scheidenraffung verbundenen Komplikationen dringend davor gewarnt, dergestalt routinemäßig vorzugehen. Soweit das operative Vorgehen mit der hier gewählten Kolporrhaphie vorliegend ggfls. im Sinne einer Inkontinenz-OP gewählt worden sei, müsse man es - salopp gesprochen - als „grottenschlecht“ bezeichnen; denn für die Harninkontinenz biete die Scheidenplastik eine um 30 % schlechtere Heilungschance als ein abdominelles Vorgehen. Auch insoweit hätte sich - so Prof. Dr. T2 - die alleinige Hysterektomie als sehr sinnvoll angeboten - und zwar auch in Vorbereitung auf ein etwaiges zweizeitiges Vorgehen mit einer (im Bedarfsfall) später nachfolgenden sog.  echten Inkontinenz-OP.

Nach alledem war der durch den Chefarzt Dr. S2 der Beklagten am 12.01.2005 bei der Klägerin durchgeführte operative Eingriff bereits deshalb vorwerfbar rechtswidrig, weil er nach dem maßgeblichen medizinischen Erkenntnisstand in der stattgehabten Form - d.h. als Kombination von vaginaler Hysterektomie und Kolporraphie – bei einem keineswegs ausreichend festgestellten „Leidensdruck“ der Patientin nicht indiziert war. Dass der gynäkologische Befund einer Gebärmuttersenkung und einer Zystozele überhaupt nur bei einer auf diesen Befund zurückzuführenden Beschwerdesymptomatik die kombinierte Operation aus Hysterektomie und Kolporrhaphie rechtfertigt, entspricht im Übrigen auch der (sachverständig beratenen) Rechtsprechung des Oberlandesgerichtes Düsseldorf (VersR 2002, 856 ff.).

4. Die Beklagte haftet darüber hinaus auch deshalb für die gesundheitlichen Belastungen durch die Operation vom 12.01.2005 und deren Folgen, weil die Klägerin nicht in der zur Herbeiführung ihrer selbstbestimmten Eingriffseinwilligung gebotenen Weise über echte Behandlungsalternativen aufgeklärt worden ist.

a) Die Wahrnehmung des Selbstbestimmungsrechtes des Patienten, dem stets die Entscheidung darüber zusteht, ob und in welchem Umfang er einen ihm angeratenen ärztlichen Heileingriff mit den damit verbundenen Chancen und Risiken zustimmen will, erfordert unter bestimmten Umständen auch seine Unterrichtung über alternativ zur Verfügung stehende Behandlungsmöglichkeiten. So besteht nach gefestigter höchstrichterlicher Rechtsprechung - der der erkennende Senat folgt - zur Gewährleistung einer wirksamen Behandlungseinwilligung des Patienten eine Verpflichtung, den Patienten über alternative Behandlungsmöglichkeiten aufzuklären, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Behandlungsmethoden bestehen, die wesentlich unterschiedlich Erfolgschancen und Risiken aufweisen, so dass dem Patienten eine echte Wahlmöglichkeit zukommt, auf welchem Weg die Behandlung erfolgen soll und auf welches Risiko er sich einlassen will (BGH, VersR 2005, 836; VersR 2006, 1073; VersR 1988, 179 und 190; s.a. OLG Zweibrücken, OLGR 2007, 486 zur Aufklärungspflicht wegen unterschiedlicher operativer Methoden beim mäßiggradigen Scheidenprolaps). Eine Aufklärungspflicht über Behandlungsalternativen ist auch dann gegeben, wenn die vom Arzt vorgesehene Methode nicht die der Wahl ist (vgl. Steffen/Pauge, Arzthaftungsrecht, 10. Aufl., Rdnr. 381 m.w.N.).

Wie die ergänzende Beweisaufnahme durch den Senat ergeben hat, standen Anfang des Jahres 2005  zur Therapie der nach Darstellung der Beklagten vorhandenen und im Vordergrund stehenden Senkungsproblematik der Klägerin aufklärungspflichtige Behandlungsalternativen zur Verfügung, über die sie im Hause der Beklagten pflichtwidrig nicht unterrichtet worden ist.  Gleiches gilt für die Fallgestaltung einer zur Senkung hinzutretenden erst- oder zweitgradigen Harninkontinenz.

Bereits dem schriftlichen Vorabgutachten des Sachverständigen Prof. Dr. T2 war zu entnehmen, dass die vom Chefarzt der Beklagten durchgeführte Operation „nicht die Behandlungsmethode war, die sich seinerzeit als zwingend geboten aufdrängen musste, sondern weniger invasive Methoden der Behandlung durchaus zur Verfügung standen“. Der vom Senat hinzugezogene Sachverständige hatte insoweit eindeutig darauf verwiesen,  dass für den im Hause der Beklagten dokumentierten Aufnahmebefund vom 11.01.2005 - einem eher gering ausgeprägten Senkungsbefund mit Harninkontinenz - nach den Empfehlungen der gynäkologischen Fachgesellschaft ausdrücklich auch die Ausschöpfung nichtoperativer Behandlungsmöglichkeiten vorgesehen sei; für die von Dr. S2 im Aufnahmebefund klinisch eindeutig beschriebene Harninkontinenz ersten Grades werde der konservative Behandlungsversuch als Mittel der ersten Wahl empfohlen. Alternativ sei zu überlegen gewesen, zunächst die alleinige Gebärmutterentfernung durchzuführen und den gehäuft mit postoperativen Problemen verbundenen plastischen Eingriffsteil der Scheidenraffung zurückzustellen. Auf diesem Hintergrund hat Prof. Dr. T2 eine Alternativaufklärung der Klägerin ohne jede Frage für zwingend notwendig erachtet. Gleiches hat er unter ausführlicher Darlegung der sich medizinisch bietenden Alternativen einer zunächst ausschließlichen Senkungsoperation oder einer echten Inkontinenzoperation (z.B. Kolosuspension - ggfls. in Kombination mit einer Hysterektomie) für den Fall gefordert, dass die Harninkontinenz im Vordergrund des seinerzeitigen Beschwerdebildes gestanden habe.

Die ergänzenden Erläuterungen Prof. Dr. T im Senatstermin haben eindrucksvoll bestätigt, dass es zu der am 12.01.2005 im Hause der Beklagten

durchgeführten Operation zweifelsfrei echte therapeutische Alternativen gab, über die die Klägerin seitens der verantwortlichen Ärzte vor ihrer Eingriffszustimmung hätte informiert werden müssen:

Bestand - wie die einweisende Gynäkologin Q in ihrer Aussage beim Landgericht äußerte und in ihren Behandlungsunterlagen dokumentierte - zu jener Zeit ein „starker Harndrang“, gab es zunächst als möglichen konservativen Therapieansatz im Sinne einer ernsthaften Alternative zur Operation eine medikamentöse Behandlung über 6 -8 Wochen; eine solche medikamentöse Behandlung des Harndrangs verbunden mit dem Bedürfnis zum häufigen Wasserlassen führt - so Prof. Dr. T2 - vielfach zu guten Erfolgen und hätte der Klägerin deshalb als weniger belastende Therapieoption dargestellt werden müssen. Ging es vorrangig um die „Harninkontinenz“ und lag - wie hier im Hause der Beklagten dokumentiert - eine „leichte Senkung“ vor, kam als konservativer Behandlungsansatz ein konsequentes Beckenbodentraining unter professioneller Anleitung eines geeigneten Physiotherapeuten in Betracht - was allerdings einen hohen persönlichen Einsatz der Patientin auf Dauer erforderte; es reichte zur Ausschöpfung dieser konservativen Alternative nicht aus, dass die Klägerin - wie sie im Senatstermin unbefangen schilderte - nach einer allgemein gehaltenen „Patienteninformation in Handzettelform“ die dort für den medizinischen Laien dargestellten Übungen im Rahmen ihres privaten Ausgleichssportes vollzog. Stand eine „Harninkontinenz II. Grades“ im Vordergrund, war - je nach den Ergebnissen der dann schon 2005 zur Abklärung empfohlenen (jedoch nicht durchgeführten) urodynamischen Voruntersuchungen - eine echte Inkontinenz-OP mit deutlich günstigeren Heilungschancen als medizinische Alternative mit der Patientin zu erörtern. Typische „Senkungsbeschwerden“ - wie etwa häufiges Wasserlassen, Unterleibsschmerzen oder Schmerzen beim Geschlechtsverkehr - bessern sich häufig schließlich schon aufgrund einer isolierten Hysterektomie, weshalb dieses operative Vorgehen (ohne die zusätzliche Scheidenplastik) eine weitere Behandlungsalternative beinhaltete, die man der Patientin vor dem Eingriff vom Januar 2005 richtigerweise darzustellen hatte. Gerade dieses operative Vorgehen hätte Prof. Dr. T2 im Falle der Klägerin für „sehr sinnvoll“ erachtet - jedenfalls lag darin eine aus seiner medizinischen Sicht gegenüber der Patientin aufklärungspflichtige Operationsalternative.

Dass der Klägerin durch Dr. S2 oder einen anderen ärztlichen Mitarbeiter der Beklagten irgendetwas zu diesen therapeutischen Alternativen gesagt worden wäre,

lässt sich nicht feststellen. Dies geht zu Lasten der Beklagten, die als für den Eingriff verantwortliche Krankenhausträgerin die ordnungsgemäße Patientenaufklärung über alternative Behandlungsmethoden zu beweisen hat (vgl. Steffen/Pauge, aaO, Rdnr. 563 m.w.N.). Zudem hat Dr. S2 eingeräumt, die Klägerin weder über alternative konservative Behandlungsmethoden, noch über die angesprochenen Alternativen des operativen Vorgehens aufgeklärt zu haben, weil er die von ihm vorgesehene Kombination aus vaginaler Hysterektomie und Kolporrhaphie für „am Besten“ hielt und annahm, die überweisende Gynäkologin habe bereits etwaige konservative Behandlungsmöglichkeiten im Vorfeld abgeklärt.

Dass und weshalb Dr. S2 im vorliegenden Fall auf eine entsprechende ausreichende Vorinformation der Klägerin durch die überweisende niedergelassene Kollegin hätte vertrauen können und dürfen, ist schon nach seiner eigenen Darlegung nicht erkennbar. Jedenfalls durfte er als sorgfältiger Operateur vorliegend nicht schon deshalb von einer ausreichenden Patientenvorinformation ausgehen, weil er die „persönliche Einstellung“ der überweisenden Gynäkologin Q in OP-Indikationsfragen aufgrund ihrer früheren Ausbildung bei der Beklagten zu kennen glaubte. Die hier zur Wirksamkeit der Patienteneinwilligung notwendige ärztliche Aufklärung über echte Behandlungsalternativen konnte nicht durch die irrige Annahme des Operateurs ersetzt werden, die Patientin sei (womöglich) im Vorfeld des Eingriffs ordnungsgemäß aufgeklärt worden(vgl.: BGH, VersR 2007, 209). Auch dann, wenn der behandelnde Arzt irrig von einer ordnungsgemäßen Aufklärung und damit von einer wirksamen Einwilligung des Patienten ausgeht, bleibt die Behandlung insgesamt rechtswidrig (BGH, aaO). Jeder behandelnde Arzt ist verpflichtet, den Patienten hinsichtlich der von ihm übernommenen Behandlungsaufgabe aufzuklären. Auch die Übertragung dieser Aufklärungspflicht auf einen anderen Arzt entlastet den behandelnden Arzt nicht ohne weiteres von seiner Verantwortlichkeit (BGH, VersR 2007, 209). Eine Fallgestaltung, wonach der Chefarzt der Beklagten von der niedergelassenen Kollegin Qs im Wege horizontaler ärztlicher Arbeitsteilung lediglich zu einer bestimmten Operation hinzugezogen worden wäre und deshalb womöglich entschuldigt von einer ordnungsgemäßen Darstellung aller ernsthaften Behandlungsalternativen durch den ärztlichen Zuweiser hätte ausgehen können (vgl. etwa: OLG Köln, MedR 2009, 343), lag hier ersichtlich nicht vor. Zum einen gab es - wie dargestellt – nicht nur konservative, sondern auch verschiedene operative Behandlungsalternativen, die aufklärungspflichtig waren. Zum anderen enthielt die bei den Behandlungsunterlagen befindliche Einweisung der Klägerin durch Frau Q gerade keine Vorgabe einer bestimmten Behandlungsart oder –maßnahme, sondern beschränkte sich auf die Diagnosewiedergabe „Descensus vaginae/uteri“. Schließlich hat der Zeuge Dr. S2 im Senatstermin geschildert, dass er aufgrund seiner Untersuchungsergebnisse vom 11.01.2005 die Entscheidung darüber getroffen habe, wie der Klägerin – seiner Ansicht nach – am Besten zu helfen sei. Auf eine ausreichende Vorinformation der Patientin über die gegebenen echten Alternativen zu der von ihm favorisierten Behandlung durfte er bei dieser Sachlage nicht vertrauen.

Der Beklagten, die vertraglich wie aufgrund ihrer deliktischen Garantenstellung für die Gesundheit der in ihrem Krankenhaus behandelten Klägerin die erforderliche präoperative Patienteninformation zu echten Behandlungsalternativen zu gewährleisten hatte, gereicht dieses Aufklärungsverschulden zur Haftung.

b) Ihr in beiden Instanzen erhobener Einwand einer hypothetischen Einwilligung seitens der Klägerin ändert daran nichts. Der Senat vermag nicht festzustellen, dass die Klägerin - wären ihr die gegebenen Behandlungsalternativen pflichtgemäß dargestellt worden - in den am 12.01.2005 durchgeführten Eingriff eingewilligt hätte. Dies geht zu Lasten der auch insoweit beweisbelasteten Beklagten, nachdem die Klägerin bei der zu dieser Frage grundsätzlich gebotenen persönlichen Anhörung (vgl. BGH, MDR 2005, 865) vor dem Senat plausibel gemacht hat, dass sie in einen echten Ent-scheidungskonflikt geraten wäre, ob sie dem ihr durch Dr. S2 vorgeschlagenen kombinierten operativen Vorgehen zustimmen wolle.

Die Klägerin hat insoweit glaubhaft und lebensnah geschildert, dass sie die Harninkontinenz- und Harndrangsymptomatik schwerpunktmäßig in speziellen Situationen bei ihrer beruflichen Tätigkeit als Versicherungsvertreterin gestört habe, und dies ihr nach etwa einem Jahr andauernder Beschwerden Veranlassung gewesen sei, um ärztliche Abhilfe nachzusuchen. Ebenso plausibel hat sie weiter geschildert, dass für sie in dieser Situation erfolgversprechende konservative Therapien oder weniger aufwändige Maßnahmen als die von Dr. S2 angeratene Operation „besser gewesen“ wären, weil diese mit einem vorhersehbaren Krankenhausaufenthalt von immerhin 2 Wochen verbunden gewesen sei. Da sie einen behinderten Sohn habe, den sie versorge und dessentwegen sie „schlecht weg könne“, seien etwaige Therapieansätze, die weniger Abwesenheit erfordert hätten, ihrerseits durchaus von Interesse gewesen. Außerdem bedeute jede Operation für sie ein Risiko, „auf dem Tisch zu bleiben“ und den behinderten Sohn so zurückzulassen, was für eine Therapieauswahlentscheidung auch eine Rolle gespielt haben würde.

Der Senat kann anhand dieser Angaben der Klägerin gut nachvollziehen, dass sie bei ordnungsgemäßer Aufklärung über die Alternativen zur stattgehabten Operation in einen echten Entscheidungskonflikt geraten wäre, ob sie das ihr von Dr. S2 vorgeschlagene mit nicht unerheblichen Risiken behaftete Vorgehen einer vaginaler Hysterektomie mit vorderer wie hinterer Vaginalplastik angehen oder (zunächst) weniger belastende Behandlungsalternativen versuchen sollte. Der Einwand einer hypothetischen Einwilligung ihrerseits kommt damit nicht haftungsausschließend zum Tragen.

5. Für die mit dem Eingriff vom 12.01.2005 selbst wie mit seinen Auswirkungen auf die körperliche Integrität der Klägerin verbundenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen haftet die Beklagte auf Zahlung eines angemessenen Schmerzensgeldes (§ 253 II BGB) und auf Ersatz aller materiellen Einbußen infolge der Gesundheitsschädigung.

Insoweit steht auf der Grundlage der Sachverständigenausführungen Prof. Dr. T nach dessen Auswertung der beigezogenen Behandlungsunterlagen

(aus dem Hause der Beklagten wie der Nachbehandler) fest, dass die Klägerin - neben den mit dem Eingriff notwendigerweise verbundenen Befindlichkeitsbeeinträchtigungen - jedenfalls eine persistierende Harnblasenentleerungsstörung erlitten hat,- ferner eine zumindest passagere Engstellung der Scheide infolge der Kolporrhaphie, welche im März 2007 stationär bei Prof. Dr. Q2 mittels Harnröhrenkalibrierung und Urethrozystolyse therapiert wurde. Ob die eingriffsbedingte Engstellungsproblematik  durch die genannte stationäre Behandlung in Schwerin vollständig und dauerhaft beseitigt worden ist und ob vor allem die von der Klägerin seit dem Eingriff vom Januar 2005 bis auf weiteres beklagten gravierenden Darmbeschwerden (wechselnd Obstipation und Durchfall, Blähbauch, unkontrollierbare Flatulenzen) Folge der Operation vom 12.01.2005 sind - bejahendenfalls, wie die Prognose bzgl. der weiteren Gesundheitsnachteile einzuschätzen ist -, bedarf der weiteren gerichtlichen Aufklärung mittels Einholung geeigneter weiterer Sachverständigengutachten. Prof. Dr. T2 hat insoweit im Senatstermin ausgeführt, dass es hierzu einer weitergehenden gynäkologischen Begutachtung auf der Grundlage einer körperlichen Untersuchung der Klägerin sowie bzgl. der komplexen Darmproblematik der Einholung eines gastroenterologischen Fachgutachtens bedürfe. Soweit dann noch Unklarheit über die Ursächlichkeit des Eingriffs für die beklagten Störungen bestehen sollten, wird den Erwägungen der vorbefassten Gutachter Dr. O (GA 542 ff.) und Prof. Dr. S3 (GA 287) zu etwaigen „neurogenen Ursachen der Darmstörung“ durch geeignete weitere Sachverständigenbefassung nachzugehen sein.

Wegen der Umfänglichkeit des zur Herbeiführung der vollständigen Entscheidungsreife erforderlichen weiteren Beweisbedarfes hat der Senat davon abgesehen, die ausstehenden Feststellungen erstmals in der Berufungsinstanz zu treffen und von der beantragten Möglichkeit der Zurückverweisung nach § 538 II 1 Zif. 4 ZPO Gebrauch gemacht; weil es nach den ergänzend getroffenen Feststellungen in der Berufungsinstanz  jedoch bereits jetzt möglich ist, den Haftungsgrund für das Schmerzensgeldverlangen und die Berechtigung des Feststellungsbegehrens stattgebend zu klären, ist dies - wie aus dem Tenor ersichtlich - geschehen.

6. Eine Entscheidung über die Kosten des Berufungsverfahrens ist angesichts der Zurückverweisung dem Schlussurteil vorzubehalten (Zöller, ZPO, 28. Aufl., § 538, Rdnr. 58); der Anordnung einer vorläufigen Vollstreckbarkeit bedarf es bei nicht vollstreckungsfähigem Inhalt einer Entscheidung durch Grund- und lediglich feststellendes Teilurteil nicht (Zöller, aaO, § 304, Rdnr. 18).

Die Revision war nicht zuzulassen. Die Sache hat keine grundsätzliche Bedeutung. Weder die Rechtsfortbildung noch die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung erfordern eine Entscheidung des Revisionsgerichtes.