Arzthaftung nach Meningeom-OP: Berufung gegen klageabweisendes Urteil zurückgewiesen

Oberlandesgericht Hamm · 3 U 40/18 · 14.01.2020

KI-Zusammenfassung

Die Klägerin verlangte nach Entfernung eines großen Meningeoms Schmerzensgeld und Schadensersatz wegen behaupteter Behandlungs- und Aufklärungsfehler sowie unzureichender Nachbehandlung. Das OLG Hamm bestätigte nach umfangreicher Beweisaufnahme die Klageabweisung, weil ein schadensursächlicher Behandlungsfehler (u.a. Knochendeckelreimplantation, Hirndruckmessung, CT-Kontrollen, Pupillenkontrollen, Osmotherapie, Timing der Revisions-OP) nicht feststellbar war und grobe Fehler ausschieden. Aufklärungsrügen griffen ebenfalls nicht durch: Dringlichkeits- und Alternativenaufklärung wurden nicht beanstandet; etwaige Defizite der Risikoaufklärung waren jedenfalls wegen hypothetischer Einwilligung nicht haftungsbegründend. Die Berufung wurde vollständig zurückgewiesen; Revision wurde nicht zugelassen.

Ausgang: Berufung der Klägerin gegen die klageabweisende Entscheidung des Landgerichts vollständig zurückgewiesen.

Abstrakte Rechtssätze

Ein Schadensersatzanspruch aus Arzthaftung setzt den Nachweis eines behandlungsfehlerhaften Vorgehens und dessen haftungsbegründende Kausalität voraus; verbleibende Unaufklärbarkeit geht grundsätzlich zulasten des Patienten, sofern keine Beweiserleichterungen eingreifen.

Ob eine invasive Hirndruckmessung, zusätzliche Bildgebung oder eine frühzeitige Kraniektomie geboten ist, bestimmt sich nach dem im Behandlungszeitpunkt bestehenden medizinischen Standard; unterschiedliche Literaturmeinungen oder nachträgliche Leitlinien können den damaligen Standard nicht ersetzen.

Ein grober Behandlungsfehler liegt nur bei einem objektiv schlechthin unverständlichen Verstoß gegen bewährte Regeln oder gesicherte Erkenntnisse vor; ist die Maßnahme medizinisch vertretbar oder die Befundlage nicht eindeutig reaktionspflichtig, scheidet die Qualifikation als grob regelmäßig aus.

Bei einem (unterstellten) Befunderhebungsfehler entsteht Haftung nur, wenn mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein reaktionspflichtiger Befund zu erwarten gewesen wäre und eine gebotene Reaktion den Schaden verhindert oder vermindert hätte.

Aufklärungsdefizite führen nicht zur Haftung, wenn die Behandlungsseite den Einwand der hypothetischen Einwilligung durchgreifend darlegt und beweist und ein plausibel gemachter Entscheidungskonflikt des Patienten fernliegt; eine ausdrückliche Benennung jedes denkbaren Risikos ist nicht geschuldet, soweit eine Aufklärung „im Großen und Ganzen“ erfolgt.

Vorinstanzen

Landgericht Dortmund, 4 O 121/13

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das am 21.02.2018 verkündete Urteil der 4. Zivilkammer des Landgerichts Dortmund wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin kann die Vollstreckung gegen Sicherheitsleistung von 120 % des aus dem Urteil vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagten zuvor Sicherheit in Höhe von 120 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leisten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe

I.

Die im Jahr 1963 geborene Klägerin nimmt die Beklagten im Zusammenhang mit der operativen Entfernung eines großen intrakraniellen Meningeoms am 17.08.2010 in Anspruch. Die Operation wurde von dem Beklagten zu 1 als Chefarzt der neurologischen Abteilung im Krankenhaus der Beklagten zu 2 durchgeführt. Die Klägerin erhebt Behandlungsfehlervorwürfe und Aufklärungsrügen. Sie behauptet, dass die Operation und eine fehlerhafte Nachbehandlung zu schweren neurologischen Schäden geführt hätten.

Die Klägerin hat erstinstanzlich ein Schmerzensgeld i.H.v. mindestens 800.000 €, materiellen Schadensersatz i.H.v. insgesamt 2.716.436 € (Verdienstausfall, Betreuungskosten etc.) sowie vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten geltend gemacht. Ferner hat sie die Feststellung der Einstandspflicht der Beklagten für weitere materielle und nicht vorhersehbare immaterielle Schäden begehrt.

Zur näheren Darstellung des erstinstanzlichen Sach- und Streitstands und der erstinstanzlich gestellten Anträge der Parteien wird gemäß § 540 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 ZPO auf den Tatbestand des angefochtenen Urteils Bezug genommen, wobei Folgendes zu ergänzen ist:

Der Bericht zum CCT vom frühen Morgen des 19.08.2010 enthält noch folgende Passage: „Die basalen Zisternen imponieren jetzt erneut deutlich enger gestellt und sind in Höhe des Tentoriumschlitzes nicht mehr abgrenzbar.“

Die Klägerin hat den Beklagten auch vorgeworfen, dass zu viel Zeit zwischen der Feststellung lichtstarrer Pupillen am Morgen des 19.08.2010 und der Revisionsoperation verstrichen sei. Sie hat ferner gerügt, dass die Aufklärung vor der Operation vom 17.08.2010 zu spät erfolgt sei.

Die Beklagten haben behauptet, dass die Pupillen der Klägerin über die Dokumentation hinaus (mindestens) stündlich kontrolliert worden seien, u.a. am 19.08.2010 um 5:00 Uhr. Der Befund habe jeweils dem dokumentierten Vorbefund entsprochen und sei daher nicht notiert worden.

Das Landgericht hat den Ehemann und Betreuer der Klägerin sowie den Beklagten zu 1 persönlich angehört und Zeugen vernommen. Ferner hat es schriftliche Gutachten der Sachverständigen A (neurochirurgisch), B (neuroradiologisch) und C (intensivmedizinisch), jeweils nebst mündlicher Erläuterung, eingeholt. Sodann hat es die Klage abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen Folgendes ausgeführt:

Ein Behandlungsfehler der Beklagten sei nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme nicht festzustellen. Die Operation vom 17.08.2010 sei absolut indiziert und zeitnah erforderlich gewesen. Sie sei auch nicht fehlerhaft durchgeführt worden, insbesondere sei es nicht fehlerhaft gewesen, zum Abschluss der Operation den Knochendeckel wieder einzusetzen. Das Einlegen einer Hirndrucksonde zur postoperativen Überwachung sei zu keinem Zeitpunkt geboten gewesen, zudem sei es nicht wahrscheinlich, dass eine Hirndruckmessung überhaupt einen erhöhten Hirndruck ergeben hätte. Die postoperative Einleitung einer Osmofundintherapie sei richtig gewesen. Das Schädel-CT vom 18.08.2010, 9:04 Uhr, und die im Laufe des 18.08.2010 erhobenen Pupillenbefunde hätten, so das Landgericht weiter, keine andere Behandlung erfordert, insbesondere keine Entlastungskraniektomie. Der Weaningversuch am Nachmittag des 18.08.2010 sei gerechtfertigt gewesen. Die Pupillenkontrollintervalle seien nicht zu beanstanden. Das Unterlassen einer weiteren Pupillenkontrolle um 5:00 Uhr am 19.08.2010 stelle jedenfalls keinen groben Behandlungsfehler dar. Was sich bei einer solchen Kontrolle ergeben hätte, sei völlig offen. Die Revisionsoperation am Morgen des 19.08.2010 sei nicht zu spät erfolgt. Zudem stehe nicht fest, dass eine frühere Kraniektomie die Situation der Klägerin verbessert hätte.

Die Aufklärung der Klägerin vor der Operation vom 17.08.2010 sei nicht zu beanstanden. Aufklärungspflichtige Behandlungsalternativen habe es nicht gegeben. Über die Risiken der Operation sei die Klägerin ohne unzulässige Verharmlosung aufgeklärt worden. Der Betreuer der Klägerin habe im Rahmen seiner Anhörung selbst ausgeführt, dass der Beklagte zu 1 gesagt habe, dass es jederzeit zu einer schweren Hirnschädigung oder zum Tod kommen könne. Der später eingetretene Verlauf sei, so das Landgericht, nicht vorhersehbar gewesen. Über das Risiko der Erblindung sei die Klägerin zwar nicht aufgeklärt worden, insoweit sei aber von einer hypothetischen Einwilligung auszugehen. Das Risiko eines Blutverlusts sei nicht aufklärungspflichtig gewesen. Die Frage der Aufklärung über Risiken der Osmofundintherapie könne dahinstehen, da jedenfalls nicht festgestellt werden könne, dass die Klägerin aufgrund der Therapie überhaupt Nachteile erlitten hätte. Eine erneute Aufklärung nach der operationsvorbereitenden Embolisation vom 16.08.2010 sei nicht erforderlich gewesen, da die Embolisation die Ausgangslage für die Tumorentfernung nicht verschlechtert habe.

Mit der Berufung verfolgt die Klägerin ihre erstinstanzlichen Schlussanträge vollumfänglich weiter, hilfsweise beantragt sie ein Vorgehen gemäß § 538 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 ZPO. Zur Begründung der Berufung bringt sie insbesondere Folgendes vor:

Der Beklagte zu 1 habe durch einen „traumatischen Operationsstil“ einen unnötig hohen Blutverlust verursacht. Der hohe Blutverlust wiederum habe zu den postoperativen Komplikationen geführt. Zudem habe der Beklagte 1 den Tumor fehlerhaft nicht vollständig entfernt, sondern „gut ein Drittel“ stehen lassen. Die Klägerin wirft dem Beklagten zu 1 ein „Übernahmeverschulden“ vor.

Die Klägerin hält daran fest, dass das Wiedereinsetzen des Knochendeckels am Ende der Operation vom 17.08.2010 fehlerhaft gewesen sei. Es hätten bereits zu diesem Zeitpunkt Anzeichen für eine ödematöse Hirnschwellung vorgelegen. Der Beklagte zu 1 habe eine Duraerweiterungsplastik vornehmen müssen, um die Dura verschließen zu können. Zudem habe der hohe intraoperative Blutverlust das Risiko eines Hirnödems deutlich erhöht.

Zudem sei es – nach der Literatur wie auch nach den Leitlinien des Jahres 2008 – grob fehlerhaft gewesen, auf eine postoperative Überwachung des Hirndrucks durch eine Sonde zu verzichten, auch im Hinblick auf die Möglichkeit einer therapeutischen Liquordrainage zur Entlastung des Gehirns. Eine kontinuierliche Überwachung sei u.a. wegen der fortgesetzten Osmofundintherapie geboten gewesen und hätte mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit eine Erhöhung des Hirndrucks gezeigt, die Anlass zum Abbruch der Osmofundintherapie und zu einer Liquordrainage oder Entlastungskraniektomie gegeben hätte. Hierdurch wären, so die Klägerin weiter, die später festgestellten Einklemmungsinfarkte verhindert worden.

Die Klägerin macht ferner geltend, dass wegen des Verzichts auf eine Hirndruckmessung engmaschigere, nämlich minütliche Pupillenkontrollen durch eine Sitzwache hätten erfolgen müssen. Parallel hätte, so die Klägerin, ein Operationsteam in ständiger Bereitschaft stehen müssen. Es habe nämlich jederzeit ein rasanter Hirndruckanstieg mit der Folge schwerer oder gar tödlicher Hirnschäden gedroht. Das Unterlassen sei grob fehlerhaft gewesen.

Die Klägerin hat zunächst ausdrücklich nicht mehr die initiale postoperative Einleitung einer Osmofundintherapie beanstandet, wohl aber die weiteren Osmofundingaben im Abstand von jeweils acht Stunden. Die wiederholte Osmofundingabe sei wegen einer Störung der Blut-Hirn-Schranke kontraindiziert gewesen. Im Laufe des Berufungsverfahrens hat die Klägerin auch wieder den Vorwurf erhoben, dass die Osmofundintherapie per se fehlerhaft gewesen sei.

Die Klägerin macht weiter geltend, dass das Schädel-CT vom 18.08.2010, ca. 9 Uhr, fundamental falsch interpretiert worden sei. Das CT habe einen zunehmenden kraniokaudalen Druckgradienten gezeigt. Spätestens hierauf hätte, so die Klägerin, mit einer kontinuierlichen Hirndruckmessung oder einer Entlastungskraniektomie reagiert werden müssen. Eine Kompensation der ödematösen Schwellung durch die Tumorhöhle sei nicht möglich gewesen.

Die Klägerin meint, dass die um ca. 11 Uhr am 18.08.2010 dokumentierte Pupillenaufweitung Anlass für ein weiteres Schädel-CT hätte geben müssen. Ein solches CT hätte, so die Klägerin, eine (weitere) Zunahme der Hirnschwellung gezeigt und damit Anlass für entlastende Maßnahmen gegeben.

Der Weaningversuch am Nachmittag des 18.08.2010 sei ohne vorherige weitere Befunderhebungen zur Hirndrucksituation grob fehlerhaft gewesen, zudem sei der Versuch unzureichend dokumentiert worden. Darüber hinaus habe das während des Weaningversuchs aufgetretene „Shivering“, bei dem es sich tatsächlich möglicherweise um einen hirndruckbedingten generalisierten Krampfanfall gehandelt habe, weitere Befunderhebungen zur Ursachenerforschung erfordert (CCT, Hirndrucksonde). Der verfrühte Weaningversuch habe die Entwicklung des Hirnödems bzw. Hirndrucks vorangetrieben. Mit Schriftsatz vom 07.01.2020 behauptet die Klägerin, dass es zwei Weaningversuche gegeben habe, wobei der erste Versuch ohne Absprache mit der Neurochirurgie erfolgt und der zweite Versuch erst recht grob fehlerhaft gewesen sei.

Die Klägerin meint, dass ein weiteres Schädel-CT am Abend des 18.08.2010 schon aufgrund des zeitlichen Abstands zum vorangegangenen CT erforderlich gewesen sei.

Die Klägerin macht weiter geltend, dass die Reaktion auf die Entrundung der linken Pupille, die am 19.08.2010 um ca. 3 Uhr festgestellt worden sei, unzureichend gewesen sei. Es hätte, so die Klägerin, dringend ein erneutes CT veranlasst werden müssen, dessen Ergebnis wiederum eine operative Entlastung oder zumindest die Einlegung einer Hirndruckmesssonde erfordert hätte. Zumindest aber hätten zusätzliche Pupillenkontrollen stattfinden müssen. Es handle sich um eine primär neurochirurgische Fragestellung.

Ferner beanstandet die Klägerin, dass das CCT und die operative Entlastung nach der Feststellung lichtstarrer Pupillen am Morgen des 19.08.2010 fehlerhaft verzögert worden seien. Bis zum CCT sei eine Stunde, bis zur Operation seien über zwei Stunden vergangen. Zudem hätten, so die Klägerin, nach der Feststellung der Lichtstarre eine Liquordrainage, eine „aggressive“ Hyperventilation, ein TRIS-Puffer und eine Barbiturate-Therapie zur sofortigen Hirndrucksenkung erfolgen müssen.

Die Klägerin behauptet, ihr Ehemann und Betreuer sei von den Beklagten nicht darüber informiert worden, dass der Tumor am 17.08.2010 nicht vollständig entfernt worden sei. Ihr Ehemann habe erst 2015 von dem Tumorrest erfahren. Unstreitig fand am 23.06.2015 eine Rezidivoperation im Universitätsklinikum D statt.

Die Klägerin meint, dass die streitgegenständliche Behandlung jedenfalls in der Gesamtschau grob fehlerhaft gewesen sei.

Die Klägerin hält auch daran fest, dass die Aufklärung vor der Operation vom 17.08.2010 falsch und unzureichend gewesen sei:

Sie behauptet, dass der Beklagte zu 1 sie „in Angst und Schrecken versetzt und damit in die Operation hineingetrieben“ habe, indem er die Operation als „vital indiziert“ dargestellt und erklärt habe, dass ohne Operation „jederzeit“ – nach ihrem Verständnis jede Minute – mit schwersten Komplikationen zu rechnen sei. Tatsächlich sei die Operation lediglich relativ indiziert und keineswegs dringlich gewesen. Sie, die Klägerin, hätte zumindest noch mehrere Jahre mit dem Meningeom leben können. Es hätten allenfalls gewisse Beschwerden im Laufe der nächsten vierzig Jahre gedroht, aber keine schweren Hirnschäden oder gar der Tod innerhalb kürzester Zeit. Bis zur Operation habe das Meningeom überhaupt keine Beschwerden verursacht, insbesondere keinen Krampfanfall.

Die Klägerin rügt, dass die Risikoaufklärung unzureichend gewesen sei. Der Beklagte zu 1 habe zwar über die handschriftlich in der Einwilligungserklärung notierten Risiken aufgeklärt, nicht aber über das Risiko von Einklemmungsinfarkten und irreversiblen Hirnschäden. Hinsichtlich der Auswirkungen eines möglichen Hirnödems habe er lediglich von Wesensveränderungen und Gefühlsstörungen gesprochen, nicht aber über die Risiken Erblindung, Gedächtnisverlust, Sprachstörungen, Berufsunfähigkeit und Pflegebedürftigkeit. Zudem habe der Beklagte zu 1 auf Nachfrage versichert, dass er ein etwaiges Hirnödem durch eine konservative Behandlung im Griff halten könne, zumal die durch die Operation entstehende große Tumorhöhle Sicherheit schaffe. Zu beanstanden sei auch, so die Klägerin weiter, das Unterlassen einer Aufklärung über die Risiken der postoperativen Osmofundinbehandlung und die diesbezügliche Alternativen einer Liquordrainage oder einer frühen Kraniektomie.

Die Klägerin rügt, dass die Aufklärung am 13.08.2010 außerdem zu spät erfolgt sei, da der Operationstermin bereits am 11.08.2010 festgesetzt worden sei.

Die Klägerin rügt ferner, dass der Beklagte zu 1 sie nicht über eine möglicherweise notwendige Bluttransfusion, die Möglichkeit einer Eigenblutspende und die Zunahme von Operationsrisiken – bis hin zum Tod – bei hohem Blutverlust aufgeklärt habe. Nach der nur teilweise gelungenen Embolisation der tumorversorgenden Gefäße sei entgegen der Ansicht des Landgerichts eine erneute Aufklärung zum Blutungsrisiko geboten gewesen.

Die Klägerin greift auch die Ausführungen des Landgerichts zur hypothetischen Einwilligung an. In diesem Zusammenhang behauptet sie, dass das Risiko schwerwiegender Operationsfolgen größer gewesen sei, als vom Landgericht angenommen. Über die Möglichkeit des Todes als Operationsfolge habe der Beklagte zu 1 nicht aufgeklärt. Das operationsbedingte Risiko des Todes oder schwerer Hirnschäden sei größer gewesen als das entsprechende Risiko ohne Operation. Sie – die Klägerin – hätte sich bei ordnungsgemäßer Aufklärung dafür entschieden, den möglichen Eintritt tumorbedingter Beschwerden abzuwarten und sich erst dann in einer Klinik ihrer Wahl operieren zu lassen. An anderer Stelle behauptet die Klägerin, dass sie bei ordnungsgemäßer, frühzeitiger Aufklärung erst einmal weiteren Rat bei anderen Kliniken eingeholt hätte.

Mit Schriftsatz vom 08.03.2019 hat die Klägerin ein neurochirurgisches Privatgutachten von E vorgelegt, mit Schriftsatz vom 19.12.2019 eine ergänzende Stellungnahme des Privatgutachters.

Die Klägerin beantragt,

1. die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an sie ein angemessenes Schmerzensgeld zu zahlen, welches in das Ermessen des Gerichts gestellt wird, mindestens jedoch i.H.v. 800.000 € nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 16.02.2013;

2. die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an sie 722.085 € nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 16.02.2013 zu zahlen;

3. die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an sie 1.562.351 € nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 16.02.2013 zu zahlen;

4. festzustellen, dass die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet sind, ihr sämtliche weiteren zukünftigen materiellen und im Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung nicht vorhersehbaren immateriellen Schäden zu ersetzen, welche ihr aus der fehlerhaften Behandlung in der Zeit vom 16.08.2010 bis zum 07.09.2010 bei den Beklagten entstanden sind und noch entstehen werden, soweit die Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen sind oder übergehen werden;

5. die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, sie von den vorgerichtlichen Kosten der Rechtsanwälte F, G, H und I i.H.v. 32.141,90 € nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit freizustellen;

6. die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an sie 432.000 € nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Zustellung des Schriftsatzes vom 09.02.2015 zu zahlen;

hilfsweise,

              gemäß § 538 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 ZPO zu entscheiden.

Die Beklagten beantragen,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigen das angefochtene Urteil unter Wiederholung und Vertiefung ihres erstinstanzlichen Vorbringens und unter Verweis auf die erstinstanzlichen Ausführungen der Sachverständigen.

Die Beklagten tragen unbestritten vor, dass der Zeuge J die Klägerin am 13.08.2010 u.a. über folgende Risiken der operationsvorbereitenden Embolisation aufgeklärt habe: Durchblutungsstörungen von Hirngewebe mit der möglichen Folge von Funktionsstörungen; Lähmungen, Gefühlsstörungen, Seh- oder Sprachstörungen, Schlaganfall.

Die Beklagten behaupten, dass die Klägerin (auch) im Rahmen der Anästhesieaufklärung vor der Operation vom 17.08.2010 über den Blutverlust durch die Operation und eine eventuell erforderliche Fremdblutgabe informiert worden sei. Die Klägerin behauptet dazu, dass sie während des Aufklärungsgesprächs am 16.08.2010 sediert und daher „erkennbar nicht mehr aufnahmefähig“ gewesen sei.

Die Beklagten haben mit Schriftsatz vom 03.06.2019 erstmals vorgetragen, dass die Zeugin K nach Feststellung der linksseitigen Pupillenentrundung am 19.08.2010, ca. 3 Uhr, „auch innerhalb des Stundenintervalls die Pupillen kontrolliert“ habe. Die Klägerin hat im Senatstermin vom 15.01.2020 unstreitig gestellt, dass es wenigstens eine zusätzliche Pupillenkontrolle gab, und behauptet, dass sich dabei eine Entrundung auch der rechten Pupille gezeigt habe.

Der Senat hat in den Terminen zur mündlichen Verhandlung am 21.11.2018, 03.04.2019 und 15.01.2020 den Ehemann und Betreuer der Klägerin sowie den Beklagten zu 1 persönlich angehört und Beweis erhoben durch Vernehmung der Zeugen L, M, K und J sowie durch ergänzende Anhörung der Sachverständigen A, C und B. Ferner hat der Privatgutachter E ergänzende mündliche Angaben gemacht. Wegen des Ergebnisses der Anhörungen und der Beweisaufnahme wird auf die jeweiligen Berichterstattervermerke (im Folgenden: BEV1 bis BEV3) Bezug genommen.

II.

Die zulässige, insbesondere form- und fristgerecht eingelegte und begründete Berufung der Klägerin ist unbegründet. Das angefochtene Urteil beruht weder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von § 546 ZPO, noch rechtfertigen die nach § 529 ZPO zugrunde zu legenden Tatsachen eine andere, der Klägerin günstigere Entscheidung.

Der Klägerin stehen weder vertragliche noch deliktische Ansprüche auf Schmerzensgeld oder materiellen Schadensersatz gegen die Beklagten aus der streitgegenständlichen Behandlung zu.

1. Ein schadensursächlicher Behandlungsfehler der Beklagten ist nicht festzustellen.

a) Die Operation vom 17.08.2010 war indiziert, was auch die Klägerin nicht in Zweifel zieht. Nach Einschätzung aller mit dem Fall befassten Gutachter war es medizinisch geboten, das große Meningeom zu entfernen.

b) Entgegen der Ansicht der Klägerin war der Beklagte zu 1 hinreichend für die streitgegenständliche Operation qualifiziert. Der Vorwurf des „Übernahmeverschuldens“ ist unbegründet. Der Sachverständige A hat erst- wie zweitinstanzlich überzeugend dargelegt, dass der Beklagte zu 1 als Neurochirurg ohne Weiteres die Operation durchführen durfte. Auch der klägerische Privatgutachter E hat ausgeführt, dass es keinerlei Anhaltspunkte für Zweifel an der Qualifikation des Beklagten zu 1 gebe.

c) Dass der Beklagte zu 1 den Tumor wohl nicht vollständig entfernte, begründet ebenfalls keinen Fehlervorwurf.

Der Beklagte zu 1 hat im Senatstermin vom 03.04.2019 erklärt, dass der basale Situs unübersichtlich gewesen sei und er deshalb bewusst auf eine radikale Entfernung des möglichen Tumorrests verzichtet habe. Dies passt zum Operationsbericht, in dem es heißt, dass „möglicherweise ein kleiner Tumorrest bestehen bleibt“. Eine Entfernung wäre, so der Beklagte zu 1 weiter, riskanter gewesen als das Belassen.

A hat das vom Beklagten zu 1 geschilderte Vorgehen als nachvollziehbar und nicht fehlerhaft bewertet. Man müsse insoweit „sehr sehr vorsichtig sein“ (S. 14 f. BEV2). Es besteht kein Anlass, die Richtigkeit dieser Einschätzung anzuzweifeln. Auch E hat in diesem Zusammenhang keinen Fehlervorwurf erhoben.

d) Entgegen dem Vorwurf der Klägerin kann nicht festgestellt werden, dass der Beklagte zu 1 durch einen „traumatischen Operationsstil“ einen unnötig hohen Blutverlust herbeigeführt hätte. Sowohl A als auch E haben im Senatstermin vom 03.04.2019 ausgeführt, dass es insgesamt keine Hinweise auf einen Fehler bei der Durchführung der Operation gebe.

e) Es ist auch nicht erkennbar, dass das Wiedereinsetzen des Knochendeckels zum Abschluss der Operation fehlerhaft gewesen wäre.

A hat bereits erstinstanzlich ausgeführt, dass das Wiedereinsetzen nicht fehlerhaft gewesen sei. Es habe am Ende der Operation kein Anhalt für einen erhöhten Hirndruck bestanden. Zudem habe die Entfernung des Meningeoms zusätzlichen Raum für das Gehirn geschaffen. Die später eingetretene Entwicklung sei äußerst ungewöhnlich und nicht vorhersehbar gewesen.

Der Einwand der Klägerin, dass der Beklagte zu 1 eine Duraerweiterungsplastik habe vornehmen müssen, um die Dura verschließen zu können, verfängt nicht. Zwar trifft es zu, dass im Operationsbericht von einer „Duraplastik mit allogenem Material“ die Rede ist. Hierzu hat der Beklagte zu 1 im Senatstermin vom 21.11.2018 indes erklärt, dass die Dura wohl beim Eröffnen zerrissen sei und deshalb mit Fremdmaterial habe „geflickt“ werden müssen. Eine Erweiterungsplastik hätte er in jedem Fall dokumentiert. A hat die Plausibilität dieser Darstellung bestätigt und nachvollziehbar ausgeführt, dass die klägerische Behauptung einer Duraerweiterungsplastik nicht zu dem Umstand passe, dass der Knochendeckel wieder eingelegt werden konnte (S. 4 BEV1).

Der weitere Einwand der Klägerin, dass ein erhöhter Hirndruck bis zum Ende der Operation aufgrund des geöffneten Schädels gar nicht habe entstehen können, ist ebenfalls unbegründet. A hat hierzu ausgeführt, dass ein Hirndruck auch bei geöffnetem Schädel entstehen könne und sich dann an einem Herausquellen des Hirns durch die für die Operation geschaffene Schädelöffnung zeige (S. 4 BEV1). Auch dies ist nachvollziehbar.

A hat vor dem Senat weiter ausgeführt, dass das im Operationsbericht beschriebene perifokale Ödem („ödematös verquollen“) nicht gegen die Reimplantation gesprochen habe, da ein solches Ödem nach der Tumorentfernung regelhaft zurückgehe. Aufgrund der Operationsdauer sei zwar eine Schwellung zu erwarten gewesen, auch eine solche gehe aber unter konservativer Behandlung regelhaft zurück. Keineswegs ende – entgegen der Darstellung der Klägerin – jede Hirnschwellung mit dem Tod. Auch die Tumorhöhle habe aus der Sicht ex ante gegen eine bedrohliche Entwicklung gesprochen. Zwar sei die Höhle zum Abschluss der Operation mit Wasser gefüllt gewesen, dieses könne aber durch den normalen Hirndruck verdrängt werden. Der intraoperative Blutverlust habe nichts mit der Hirnschwellung zu tun. Insgesamt habe kein Anlass bestanden, den Deckel nicht wieder zu implantieren, da zu erwarten gewesen sei, dass die Situation konservativ beherrschbar sein würde. Jedenfalls bei Abschluss der Operation sei kein problematisches generalisiertes Hirnödem zu erwarten gewesen (insb. S. 4-6 BEV1). Auch diese Ausführungen des Sachverständigen sind nachvollziehbar und überzeugend.

Zu beachten ist an dieser Stelle wie auch bei der weiteren Beurteilung, dass A ein sehr erfahrener Operateur ist, der nach eigener, glaubhafter Darstellung Hunderte von Meningeomen operiert hat. Zu dieser großen praktischen Erfahrung als Operateur und Chefarzt einer neurochirurgischen Klinik kommt das fundierte theoretische Wissen des Sachverständigen, das u.a. in drei Anhörungen vor dem Senat deutlich wurde. Demgegenüber basiert der Vortrag der Klägerin weitgehend auf einem fallbezogenen Selbststudium ihres Ehemanns, der im Wesentlichen die klägerischen Schriftsätze verfasst hat. Dieses Selbststudium war erkennbar umfangreich, es kann jedoch nicht das umfassende medizinische Hintergrundwissen und insbesondere die langjährige praktische Erfahrung des Sachverständigen A aufwiegen. Entsprechendes gilt für die weiteren Gerichtsgutachter C und B, an deren theoretischer und praktischer Kompetenz in ihren jeweiligen Fachgebieten ebenfalls kein Zweifel besteht.

Der Privatgutachter E hat die Reimplantation (ebenfalls) nicht beanstandet (vgl. S. 17 f. BEV2). Die Klägerin hat auch keine Leitlinien oder Auszüge aus der medizinischen Fachliteratur vorgelegt, die durchgreifend gegen eine Reimplantation des Schädels sprechen würden. Soweit sie sich zum Beleg ihrer Behauptung, aufgrund des hohen Blutverlusts sei eine gefährliche Hirnschwellung zu erwarten gewesen, auf die Anlage 32 zu ihrem Schriftsatz vom 29.01.2014 bezieht (Bl. 382 ff. der Akten), hat C nachvollziehbar erklärt, dass ein hoher Blutverlust zwar die Komplikationsrate erhöhe, dies aber mit dem Hirnödem direkt nichts zu tun habe. Die Anlage 32 widerspreche seiner Erfahrung und gebe lediglich eine retrospektive Untersuchung mit minimaler Fallzahl wieder (S. 6 BEV1). Zu ergänzen ist insoweit, dass die Tabelle 26 aus der Anlage 32 lediglich zwei Patienten nennt, bei denen es nach der Entfernung eines Falxmeningeoms zu Komplikationen „wie Hirninfarkt, Hirnödem, Blutung oder Hydrocephalus“ kam. Angesichts der geringen Fallzahl und der fehlenden Aufschlüsselung der Komplikationen ist die Tabelle nicht aussagekräftig. Sie lässt nicht den Schluss zu, dass aufgrund des hohen Blutverlusts der Klägerin eine kritische Hirndruckentwicklung zu erwarten gewesen wäre.

f) Es war nicht fehlerhaft, dass postoperativ keine invasive Hirndruckmessung über eine Sonde erfolgte.

aa) Die Klägerin macht geltend, dass verschiedene Ereignisse bzw. Umstände Anlass zur Implantation einer Messsonde hätten geben müssen, insbesondere die Operation vom 17.08.2010 als solche, das erste postoperative CCT (18.08.2010, 0:18 Uhr), die nach dem ersten postoperativen CCT eingeleitete und über mehrere Tage fortgesetzte Osmofundintherapie, das zweite postoperative CCT (18.08.2010, 9:03 Uhr), die beidseitige Pupillenaufweitung vom 18.08.2010, ca. 11 Uhr, der Aufwachversuch am 18.08.2010 sowie die einseitige Pupillenentrundung am frühen Morgen des 19.08.2010.

bb) Demgegenüber haben die Sachverständigen A und C die Notwendigkeit von Hirndruckmessungen bereits erstinstanzlich insgesamt verneint, wobei A ursprünglich in einem Punkt anderer Meinung war (näher dazu später). Auch der Kommissionsgutachter N hat ausgeführt, dass eine Hirndruckmessung nicht geboten gewesen sei. In der Berufungsinstanz haben A und C sich noch einmal intensiv mit der Frage der Hirndruckmessung befasst und einen Behandlungsfehler weiterhin verneint. Dabei wurden die o.g. Umstände und Ereignisse ebenso berücksichtigt wie die einschlägigen Leitlinien, der umfangreiche Vortrag der Klägerin und die von der Klägerin beigebrachte Literatur. Der Privatgutachter E hat im Senatstermin vom 03.04.2019 bestätigt, dass es zur Zeit der streitgegenständlichen Behandlung keinen medizinischen Standard gab, der eine Hirndruckmessung erfordert hätte.

Zu der von der Klägerin vorgelegten Literatur ist allgemein festzuhalten, dass die Meinungen zur Hirndruckmessung weit auseinander gehen, wie A bereits in erster Instanz ausgeführt und anhand eines Lehrbuchs exemplarisch belegt hat. Dementsprechend handelt es sich etwa bei den klägerischen Anlagen 50 f., 55, und 61 um „Auffassungen innerhalb der Bandbreite“ (A, S. 10 BEV1). Einzelne Literaturstellen können nicht ohne Weiteres als Wiedergabe eines anerkannten, verbindlichen Standards verstanden werden. Hinzu kommt, dass sich große Teile der vorgelegten Literatur auf andere Krankheitsbilder wie das Schädel-Hirn-Trauma beziehen. C hat dazu nachvollziehbar erklärt, dass unterschiedliche Krankheitsbilder wie Schädel-Hirn-Trauma, Infarkt und Tumoroperation auch unterschiedlich zu behandeln und zu betrachten seien, sodass die Literatur nicht ohne Weiteres übertragbar sei. Die Indikationen für Hirndruckmessungen und Ventrikelentlastungen seien je nach Erkrankung unterschiedlich (S. 6 BEV1). Auch die Ausführungen von E lassen insoweit die Notwendigkeit einer Unterscheidung erkennen, wenn er auch Analogieschlüsse grundsätzlich für möglich hält.

Zu beachten ist weiter, dass in der von der Klägerin vorgelegten Literatur mehrfach von einer „Indikation“ zur Hirndruckmessung die Rede ist (z.B. Anlage 51 zum Schriftsatz vom 14.06.2018). Dass eine medizinische Maßnahme indiziert ist, bedeutet indes grundsätzlich nicht, dass sie durchgeführt werden muss.

Schließlich ist anzumerken, dass ein Teil der von der Klägerin vorgelegten Fundstellen keine Quelle erkennen lässt und/oder von zweifelhafter Qualität ist (vgl. C, S. 16  f. BEV1).

cc) Speziell die Operation vom 17.08.2010 als solche begründete nicht die Notwendigkeit einer postoperativen Hirndruckmessung:

(1) Bei Abschluss der Operation gab es, wie bereits im Zusammenhang mit der Reimplantation des Knochendeckels dargelegt, noch keine Anhaltspunkte für eine problematische Hirndruckentwicklung bzw. Hirnschwellung. Dies spricht naturgemäß gegen die Notwendigkeit einer Druckmessung. In diesem Zusammenhang ist noch die Aussage von C zu beachten, dass Hirndruckmessungen nach einer Meningeom-Operation eine absolute Rarität seien (S. 13 BEV1).

Aus der von der Klägerin vorgelegten Literatur ergibt sich nichts anderes:

So heißt es in der Anlage 55 zum Schriftsatz vom 14.06.2018 zwar: „In der Regel kommen ICP-Messungen bei folgenden Krankheitsbildern zur Anwendung: ... tumorassoziierte Hirnschwellungen (z.B. nach Operation eines Meningeoms).“ Bei Abschluss der Operation fehlte es allerdings an einer erkennbaren, relevanten Hirnschwellung. Außerdem beinhaltet die Formulierung „in der Regel kommen ... zur Anwendung“ keine Vorgabe im Sinne eines medizinischen Standards. C hat denn auch im Senatstermin vom 21.11.2018 auf Vorhalt der Anlage 55 erklärt, dass sich aus dieser lediglich die Möglichkeit einer Hirndruckmessung ergebe, was aber nichts an seiner Meinung ändere.

Soweit es in der Anlage 98 zum Schriftsatz vom 04.02.2019 heißt, dass eine Hirndruckmessung nach der operativen Entfernung großer Raumforderungen indiziert sei (Bl. 1549 der Akten), folgt auch daraus gemäß den obenstehenden, allgemeinen Ausführungen zur Literatur nicht, dass eine Messung geboten gewesen wäre.

(2) Der von der Klägerin betonte Aspekt der Bewusstlosigkeit und der dadurch erheblich eingeschränkten klinischen Beurteilbarkeit spielte bei Abschluss der Operation noch keine wesentliche Rolle. Es war beabsichtigt und geboten, die Klägerin zeitnah erwachen zu lassen (A und C, S. 8 BEV1). Entsprechend hat C im Senatstermin vom 21.11.2018 erklärt, dass keineswegs bei jeglicher Form von Koma oder Narkose eine Hirndruckmessung gemacht werde. Maßgeblich sei die zu erwartende Dauer der Bewusstlosigkeit. Hier habe die Vermutung bestanden, dass die Klägerin nach Ausleitung der Narkose wach werden würde. Eine Hirndruckmessung sei verzichtbar gewesen, wobei es sich primär um eine neurochirurgische Frage handele. A hat sich diesen Ausführungen aus neurochirurgischer Sicht angeschlossen (S. 7 f. BEV1).

Soweit die Klägerin einwendet, dass die absehbare Narkosedauer in der Literatur kein Kriterium sei, mag dem so sein, die Aussagen der Sachverständigen sind jedoch plausibel und überzeugend. Es leuchtet ein, dass von der Einlegung einer Messsonde eher abgesehen wird, wenn ein kurzfristiges Aufwachen des Patienten und damit eine bessere klinische Beurteilbarkeit absehbar ist. Primär maßgeblich ist ohnehin die Frage, ob Anhaltspunkte für eine kritische Hirndruckerhöhung bestanden.

(3) Zu bedenken ist noch, und dies gilt gleichermaßen für das Unterlassen der Hirndruckmessung im weiteren Verlauf, dass das Einlegen einer Hirndruckmesssonde gemäß den Ausführungen von A und E auch Risiken birgt. Die Implantation bedeutet eine zusätzliche Verletzung des Gehirns, die zu Infektionen und Blutungen führen kann. Diese Nachteile sind gegen den zu erwartenden Nutzen der Messung in der konkreten Behandlungssituation abzuwägen. Insbesondere die Messung mittels einer Ventrikelsonde, die den „Goldstandard“ der Hirndruckmessung darstellt, wäre nach den überzeugenden Ausführungen von A mit einem relativ großen Risiko verbunden gewesen, da die Ventrikel bei der Klägerin tumorbedingt verlagert waren (S. 8 BEV1). Bei einer Parenchymmessung wären die Risiken zwar geringer gewesen, dies führt jedoch zu keiner abweichenden Beurteilung, zumal die Parenchymmessung möglicherweise weniger aussagekräftig ist als die Ventrikelmessung (vgl. S. 5 BEV3).

Hinsichtlich des Nutzens von Hirndruckmessungen ist zu beachten, dass ein positiver Effekt auf das Behandlungsergebnis nach übereinstimmender Auskunft der Gutachter nicht evidenzbasiert belegt ist. Die Messung liefert zwar zusätzliche Informationen, deren Wertigkeit und therapeutischer Nutzen sind jedoch umstritten. Auch in der S1-Leitlinie „Hirndruck“ aus dem Jahr 2008 (Anlage 43 zum klägerischen Schriftsatz vom 20.11.2015, Bl. 726 ff. der Akten) wird der prognostische Nutzen von Druckmessungen als unbewiesen dargestellt. In diesem Zusammenhang ist auch von Bedeutung, dass der Hirndruck, wie A überzeugend dargelegt hat, in den unterschiedlichen Bereichen des Hirns (teils erheblich) differieren kann, sodass eine Hirndruckmessung auch aus diesem Grund nicht zwingend das Auftreten problematischer Druckverhältnisse zeigt (s. etwa S. 6, 9 BEV1). Dass der Druck im Gehirn nicht überall gleich ist, wird in einer Publikation von E grundsätzlich bestätigt (Anlage 50 zum klägerischen Schriftsatz vom 14.06.2018).

dd) Nach Abschluss der Operation zeigten sich weite Pupillen bei unstreitig erhaltener Lichtreaktion. Das daraufhin um (bzw. ab) 0:18 Uhr am 18.08.2010 durchgeführte CCT ergab eine „deutliche generalisierte Hirnschwellung“ und eine „hochgradige Enge der basalen Zisternen insbesondere auch in Höhe des Tentoriumschlitzes“ (Befundbericht des Zeugen J, Anlage 21 zum klägerischen Schriftsatz vom 12.11.2013, Bl. 235 der Akten). Damit bestand nunmehr – bei weiterhin stark eingeschränkter klinischer Beurteilbarkeit – eine bedrohliche Hirnschwellung, aufgrund derer nach Einschätzung von B und A eine Einklemmung drohte. Das Argument der Tumorhöhle als Reserveraum war in dieser Situation wohl nicht mehr stichhaltig, da der tatsächlich eingetretene Verlauf gegen eine hinreichend kompensierende Wirkung der Höhle sprach. Die Klägerin weist auch grundsätzlich zu Recht darauf hin, dass es nach Aufbrauchen der Reserveräume, insbesondere des Ventrikelsystems, zu einem schlagartigen, lebensbedrohlichen Anstieg des Hirndrucks kommen kann.

Dennoch war eine invasive Hirndruckmessung weiterhin nicht geboten. Der Senat folgt auch insoweit der Einschätzung von A. Für die Richtigkeit der Einschätzung sprechen zunächst die bereits getätigten allgemeinen Ausführungen zur Hirndruckmessung. A hat auch die Besonderheiten der hier fraglichen Situation überzeugend berücksichtigt. Er hat u.a. im Senatstermin 03.04.2019 ausgeführt, dass im postoperativen CCT nicht selten eine generalisierte Hirnschwellung zu sehen sei. Erfahrungsgemäß gehe die Schwellung binnen Stunden oder Tagen zurück, da die Noxe, der Tumor, entfernt sei. Die Situation beruhige sich erfahrungsgemäß, was im vorliegenden Fall auch das zweite postoperative CCT gezeigt habe. Einen weiteren Verlauf wie im Fall der Klägerin habe er noch nicht erlebt (S. 19 BEV2). In diesem Zusammenhang ist erneut darauf hinzuweisen, dass A Hunderte von Meningeomen operiert hat. Zudem ist ein postoperatives CCT bei ihm Standard (S. 19 BEV2). Seine Ausführungen zum gewöhnlichen, aus der Sicht ex ante zu erwartenden Verlauf sind daher – auch für die Beurteilung des weiteren Behandlungsgeschehens – von besonderer Bedeutung.

E hat ausdrücklich bestätigt, dass es „im normalen Verlauf“ zu einer Beruhigung der Situation komme (S. 19 BEV2). Seine spätere, in einem anderen Zusammenhang erfolgte Darstellung, dass im Allgemeinen „eine zunehmende Hirnschwellung eher in den Folgetagen zu erwarten“ sei, da die „Ausbildung des sekundären Hirnschadens“ einige Zeit benötige (S. 10 des Ergänzungsgutachtens vom 18.12.2019, Bl. 1978 der Akten), sind wenig überzeugend. Die Ausführungen mögen auf Schädel-Hirn-Traumen zutreffen, im Hinblick auf die Entfernung eines Meningeoms überzeugt jedoch der Verweis von A auf die Entfernung der Noxe und seine umfangreiche persönliche Erfahrung.

Gemäß den Ausführungen von A, u.a. im Senatstermin vom 21.11.2018, ergab sich auch aus der bereits genannten Leitlinie „Hirndruck“ des Jahres 2008 für die hier fragliche Situation – wie auch für die weitere Behandlung – kein Standard zur Hirndruckmessung. Das tumorassoziierte Hirnödem nach einer Operation wird in der Leitlinie nicht genannt. Die Leitlinie des Jahres 2012 (Anlage zum Gutachten von A vom 30.06.2015, Bl. 563 ff. der Akten) ist für den medizinischen Standard im Behandlungszeitpunkt nicht unmittelbar maßgeblich. Sie bildet keinen bereits im Jahr 2010 etablierten Standard ab; ihr Inhalt musste 2010 auch nicht antizipiert werden (S. 10 BEV1). Auf den Gehalt der Leitlinie 2012 kommt es somit nicht an, wobei der Senat davon ausgeht, dass auch diese Leitlinie – abgesehen vom Fall des schweren Schädel-Hirn-Traumas – grundsätzlich keine eindeutigen Vorgaben zur Hirndruckmessung enthält.

Soweit die Klägerin noch geltend macht, dass eine Hirndrucksonde zugleich die Möglichkeit geboten hätte, Hirnwasser aus dem Ventrikelsystem abzulassen und so im Bedarfsfall für eine therapeutische Entlastung zu sorgen, verfängt auch dies nicht. Das Einlegen einer Ventrikelsonde wäre, wie bereits dargelegt, mit einem relativ großen Risiko verbunden gewesen. Zudem hat A plausibel dargelegt, dass die Möglichkeit einer therapeutischen Entlastung durch eine Ventrikeldrainage sehr begrenzt gewesen wäre, da man aus den tumorbedingt eingeengten Ventrikeln allenfalls einige Milliliter Liquor hätte gewinnen können. Die eingeleitete Osmotherapie war im Vergleich dazu wichtiger und effektiver (S. 9 BEV1). Die im Schriftsatz vom 14.03.2019 gemachten Ausführungen der Klägerin zur Ventrikeldrainage sind nicht stichhaltig.

Letztlich handelte es sich um eine ärztliche Entscheidung, die in einer schwierigen Situation unter Abwägung des möglichen Nutzens und der Risiken der Hirndruckmessung zu treffen war. Es war vertretbar, die Wirkung der eingeleiteten konservativen Therapie mittels der Pupillenbefunde (die sich denn auch kurzfristig normalisierten) und einer CCT-Kontrolle (durchgeführt um ca. 9 Uhr) zu beobachten.

ee) Auch im weiteren Behandlungsverlauf war keine Hirndruckmessung erforderlich. Insoweit wird auf die nachfolgenden Ausführungen verwiesen, da das Behandlungsgeschehen chronologisch gewürdigt werden soll.

g) Es war nicht geboten, auf die bereits angesprochenen, unmittelbar postoperativ erhobenen Pupillenbefunde und das erste postoperative CCT mit einer Kraniektomie zu reagieren. Wie bereits dargelegt, war es zumindest vertretbar, stattdessen eine konservative Therapie einzuleiten und deren Wirkung zu beobachten. Speziell zur Kraniektomie hat A bereits erstinstanzlich überzeugend dargelegt, dass diese nach einer Meningeomoperation lediglich ultima ratio und in den Leitlinien nicht vorgesehen sei. Die Einleitung der konservativen Therapie sei das Mittel der Wahl gewesen. Die „Entdeckelung“ könne auch zu Problemen führen. Vor dem Senat hat A noch ergänzt, dass bei einem chronisch erhöhten Hirndruck, der im Fall der Klägerin aufgrund des Tumors sicher bestanden habe, auch spätere Druckerhöhungen wesentlich besser toleriert würden (S. 21 BEV1).

h) Die Einleitung und Durchführung der postoperativen Osmofundintherapie zur Behandlung der eingetretenen ödematösen Hirnschwellung war nicht fehlerhaft, insbesondere nicht kontraindiziert.

aa) Die Klägerin beanstandet – nachdem sie den Vorwurf zwischenzeitlich ausdrücklich aufgegeben hatte – bereits die erste Osmofundingabe. Die Osmotherapie sei wegen einer operationsbedingten Störung der Blut-Hirn-Schranke (BHS) insgesamt kontraindiziert gewesen. Dem ist nicht zu folgen:

A hat überzeugend ausgeführt, dass die BHS im Bereich des Operationsdefekts bzw. des perifokalen Ödemsaums sicherlich gestört, ansonsten aber intakt gewesen sei. Eine Kontraindikation für die Osmotherapie habe sich daraus nicht ergeben. Bei keinem neurochirurgischen Patienten sei die BHS völlig intakt, dennoch werde Mannitol (Osmofundin) gegeben (S. 19 BEV1).

Die Richtigkeit dieser Einschätzung wird bestätigt durch die von der Klägerin vorgelegte Anlage 52 zum Schriftsatz vom 14.06.2018. Dort äußert der Mannitol-Hersteller keine Zweifel an der Indikation „nach einer Hirntumor-Operation“. Somit kann eine womöglich kontraindizierende BHS-Störung nicht aus der Tumoroperation und den dabei gesetzten Verletzungen gefolgert werden. Zudem heißt es in der klägerischen Anlage 54 (Lehrbuch Piek/Underberg), dass nach klinischer Erfahrung „selbst bei Patienten mit nachweisbarem BHS-Schaden über Tage mit Mannitol therapiert werden kann, und immer eine ICP-Reduktion erreicht wird“. Hierauf hat der Senat im Termin vom 03.04.2019 hingewiesen, woraufhin E die Richtigkeit der Aussage und die Richtigkeit der Osmotherapie im Fall der Klägerin bestätigt hat (S. 22 f. BEV2).

Dass die Osmotherapie im Fall der Klägerin medizinisch indiziert war, hat nicht nur E bestätigt, sondern – bereits erstinstanzlich – auch A. Der Behandlungsanlass ergab sich spätestens aus der bedrohlichen Entwicklung nach der Operation einschließlich des ersten postoperativen CCT-Befundes. Es handelte sich um eine anti-ödematöse und nicht etwa rein prophylaktische Therapie (C, S. 19 BEV1).

bb) Die Klägerin beanstandet die Osmofundingabe nach einem starren Schema (alle acht Stunden). C hat dazu erklärt, dass die schematische Gabe schon 2010 nicht den Leitlinien entsprochen habe, aber weit verbreitet gewesen sei. Es habe sich auf keinen Fall um einen groben Behandlungsfehler gehandelt (S. 18 f. BEV1).

Unterstellt man einen einfachen Behandlungsfehler, so wäre dieser nicht haftungsrelevant. Es kann nämlich gemäß den überzeugenden Ausführungen der Sachverständigen nicht festgestellt werden, dass sich die Osmofundintherapie nachteilig ausgewirkt hätte. Dies gilt selbst dann, wenn insoweit der Haftungsmaßstab des § 287 Abs. 1 ZPO anzulegen wäre, was indes nicht zutrifft, da die Osmofundingabe als solche noch keinen Primärschaden darstellt.

A hat im Senatstermin vom 21.11.2018 erklärt, dass insgesamt keine nachteiligen Folgen der Osmotherapie erkennbar seien. Für einen Rebound-Effekt, also eine unerwünschte Verstärkung der Hirnschwellung, sei die Therapie nicht lang genug gelaufen. C hat bestätigt, dass es keine Anzeichen für einen Rebound-Effekt gebe. Ein solcher beziehe sich nur auf die Stelle der BHS-Störung in Gestalt einer zusätzlichen Ödemeinlagerung. Das sei im Fall der Klägerin nicht zu sehen. Er glaube auch nicht, dass die Osmotherapie zu Verlagerungen des Hirngewebes geführt hätte. Insgesamt könne man nur darüber spekulieren, was das Osmofundin in dem komplexen Geschehen bewirkt habe. Die zusätzliche Gabe am Morgen des 19.08.2010 habe auf keinen Fall geschadet, sondern eher genutzt. Auch B hat erklärt, dass ein Rebound-Effekt gegebenenfalls perifokal auftrete, es in dem Bereich aber zuletzt eine Entspannung gegeben habe (alles S. 18-20 BEV1).

Dem Einwand der Klägerin, dass die Annahme einer Entspannung im perifokalen Bereich den Befundberichten von J und dem schriftlichen Gutachten von B widerspreche, ist nicht zu folgen. Richtig ist zwar, dass J und B geschrieben haben, dass das dritte postoperative CCT eine Ausdehnung der dichtegeminderten Randzone des Resektionsbereichs im Vergleich zur Voraufnahme zeige. Dass dennoch eine Entspannung im vorderen Bereich eingetreten ist, hat B aber überzeugend aus der besseren Ventrikelentfaltung hergeleitet (S. 18 BEV1). Das ist in Anbetracht der CCT-Bilder ohne Weiteres nachvollziehbar und entgegen der Ansicht der Klägerin keineswegs „theoretisch spekulativ“. Möglicherweise hat sich die Tumorhöhle kompensierend ausgewirkt, was aber letztlich dahinstehen kann. Es ist im Ergebnis jedenfalls nicht erkennbar, dass die mögliche Zunahme des perifokalen Ödems den kritischen Bereich des Tentoriumschlitzes beeinflusst hätte. Zudem steht keineswegs fest, dass gerade das Osmofundin das perifokale Ödem verstärkt hätte, denn für einen Rebound-Effekt lief die Osmotherapie, wie gesagt, noch gar nicht lang genug (vgl. dazu auch die bereits erwähnte Anlage 52). Zu beachten ist in diesem Zusammenhang noch, dass E eine Zunahme des perifokalen Ödems nach Ansicht der CCT-Bilder verneint und ausgeführt hat, dass das Bild ohne die Osmotherapie „möglicherweise ... noch viel schlechter“ gewesen wäre (S. 23 BEV2).

Eine Beweiserleichterung nach den Grundsätzen des groben Behandlungsfehlers scheidet aus. Die klare Verneinung eines groben Behandlungsfehlers durch C überzeugt: Zwar besagt die Leitlinie „Hirndruck“ des Jahres 2008, dass die Osmotherapie nicht nach einem starren Schema erfolgen „sollte“. Eine klare Vorgabe lässt sich dem allerdings nicht entnehmen und ist auch in den Leitlinien 2012 und 2018 (Anlage 78 zum klägerischen Schriftsatz vom 17.10.2018) nicht enthalten. In den Leitlinien 2018 heißt es zudem, dass eine schematische Gabe „oft in der klinischen Routine so gehandhabt“ werde (s. dazu auch die bereits genannte Anlage 54). E hat ausgeführt, dass die von C in Bezug genommene Leitlinie strenger gefasst sei als die klinische Wirklichkeit und Abweichungen durchaus zulässig seien (S. 19 BEV2). A hat in erster Instanz sogar erklärt, dass sich die „kontinuierliche Gabe alle 6 bis 8 Stunden, so wie es hier geschehen ist“, eher durchsetzen werde. Schließlich haben die Beklagten unbestritten aus einem aktuellen Lehrbuch zitiert, in dem die schematische Gabe als üblich bezeichnet und nicht beanstandet wird (S. 38 f. der Berufungserwiderung, Bl. 1398 f. der Akten).

Nach dem Gesagten ist letztlich schon nicht feststellbar, dass die schematische Osmotherapie überhaupt gegen den medizinischen Standard verstoßen hätte und damit behandlungsfehlerhaft gewesen wäre.

Dass eine Osmotherapie, insbesondere nach einem starren Schema, die Effektivität einer späteren, notfallmäßigen Osmofundingabe beeinträchtigen kann, haben die Sachverständigen berücksichtigt (S. 20 BEV1, S. 22 u. BEV2).

cc) Auch die nach dem dritten postoperativen CCT am Morgen des 19.08.2010 erfolgte weitere Osmofundingabe (250 ml um 8 Uhr) ist entgegen der Ansicht der Klägerin nicht zu beanstanden. Zudem sind auch insoweit keine nachteiligen Folgen feststellbar. C hat nachvollziehbar dargelegt, dass die Gabe in etwa der richtigen Dosis für eine Akutbehandlung in kritischer Lage entsprochen habe. Es habe sich um einen (berechtigten) Versuch gehandelt, noch etwas zu bewirken. Die zusätzliche Gabe habe auf keinen Fall geschadet, sondern eher genutzt (S. 19 f. BEV1).

dd) Entgegen der Ansicht der Klägerin war auch keine Hirndruckmessung zur Überwachung der Osmofundintherapie geboten. Der Senat folgt auch insoweit der überzeugenden Einschätzung der Sachverständigen.

In der Leitlinie des Jahres 2012 heißt es zwar: „Die ICP-Messung ist die Voraussetzung für den Einsatz ICP-senkender Maßnahmen“. Die maßgebliche Leitlinie 2008 macht allerdings keine entsprechende Vorgabe. Auch die von der Klägerin eingeholte Auskunft des Mannitol-Herstellers, die im Übrigen aus dem Jahr 2013 stammt, enthält keine klare Aussage (Anlage 52 zum klägerischen Schriftsatz vom 14.06.2018: „Für die Überwachung wird der Arzt sicher die richtigen Maßnahmen anordnen, z.B. eine Hirndruckmessung.“).

A hat im Senatstermin vom 21.11.2018 – wie bereits in erster Instanz – erklärt, dass die Osmotherapie keine vorherige Hirndruckmessung erfordert habe. Auch die Wirkung habe nicht durch Hirndruckmessungen überwacht werden müssen. Die klinische Überwachung sei möglich und ausreichend gewesen (S. 10 BEV1).

C hat die Notwendigkeit von Hirndruckmessungen im Zusammenhang mit der Osmotherapie ebenfalls verneint und ergänzend darauf hingewiesen, dass noch das zweite CCT zur Kontrolle gemacht worden sei (S. 10 BEV1).

E hat in seinem schriftlichen Ausgangsgutachten ausgeführt, dass eine wirksame Hirndruckbehandlung schon vor 2010 nach den Leitlinien eine Kenntnis des Hirndrucks, die nur über eine direkte Messung zu erlangen sei, vorausgesetzt habe. Das ist nach dem oben zum Leitlinieninhalt Gesagten nicht richtig. Im Senatstermin vom 03.04.2019 hat E denn auch ausdrücklich erklärt, dass eine Druckmessung – auch zur Steuerung der Osmotherapie – „damals nicht geboten“ gewesen sei (S. 23 BEV2).

Der von der Klägerin angesprochene mögliche Rebound-Effekt der Osmotherapie – Verstärkung der Hirnschwellung, die eigentlich bekämpft werden soll – kann nach der überzeugenden Darstellung von A erst nach mehreren Tagen eintreten und spielt daher vorliegend keine Rolle.

i) Das zweite postoperative CCT (18.08.2010, 9:03 Uhr) wurde seitens der Beklagten nicht fehlerhaft ausgewertet.

Alle Gutachter sind sich darin einig, dass der radiologische Befundbericht (Anlage 12 zum klägerischen Schriftsatz vom 12.10.2013, Bl. 193 der Akten) die CCT-Bilder, auch im Vergleich zum ersten postoperativen CCT, zutreffend beschreibt. Die entsprechende Einschätzung des Sachverständigen B hat sich die Klägerin erstinstanzlich sogar zu eigen gemacht.

Die Klägerin macht wohl auch nur geltend, dass speziell der Beklagte zu 1 das CCT falsch bewertet habe. Dem ist nicht zu folgen. Zum Beleg ihres Vorwurfs stützt sich die Klägerin auf das schriftsätzliche Vorbringen der Beklagten (vgl. S. 67 f. der Berufungsbegründung sowie S. 20 f. BEV1). In der von der Klägerin zitierten Passage des Beklagtenvorbringens (S. 5 des Schriftsatzes vom 13.10.2015) geht es indes entgegen der Annahme der Klägerin nicht um einen Vergleich der beiden CCTs vom 18.08.2010, sondern um den Entlastungseffekt durch die Operation. Zudem und vor allem kommt es nicht entscheidend auf das Verteidigungsvorbringen der Beklagten im Prozess an, sondern darauf, wie das CCT ursprünglich bewertet wurde. Der radiologische Befund war, wie gesagt, richtig. Dass der Beklagte zu 1 das CCT während der streitgegenständlichen Behandlung anders interpretiert hätte, ist nicht ersichtlich. In dem vom Beklagten zu 1 unterzeichneten Behandlungsbericht vom 06.09.2010 wird die radiologische Beurteilung wörtlich zitiert.

Entgegen einem zuletzt geäußerten Vorwurf von E (S. 9 des Ergänzungsgutachtens vom 18.12.2019) ist auch nicht ersichtlich, dass ein Behandler das zweite postoperative CCT während der streitgegenständlichen Behandlung dahingehend interpretiert hätte, dass „die Patientin keinen Hirndruck mehr“ habe.

j) Entgegen der Ansicht der Klägerin war es nicht geboten, aufgrund des zweiten postoperativen CCTs nunmehr eine Hirndruckmessung oder gar eine Kraniektomie vorzunehmen.

Zwar zeigte das CCT im Vergleich zum Vorbefund eine Verschlechterung oder jedenfalls keine Verbesserung der Drucksituation im oberen Schädelbereich. In dem für die Gefahrbeurteilung und Prognose maßgeblichen Bereich der basalen Zisternen zeigte das CCT jedoch eine Entlastung. B, der als Neuroradiologe hinsichtlich der Bildauswertung von den Sachverständigen die größte Kompetenz haben dürfte, hat diese unterschiedliche Entwicklung im ersten Senatstermin noch einmal bestätigt. Die Besserung im zuvor problematischen Bereich der basalen Zisternen habe für ein Anschlagen der Osmotherapie gesprochen. Der Balken habe zwar tiefer gestanden als im ersten postoperativen CCT, aber immer noch höher als vor der Operation (S. 11 f. BEV1). Im Einklang damit hat A erklärt, dass das zweite CCT eine relativ entspannte Situation im später problematischen, unteren Schädelbereich gezeigt habe. Der Druck von vorn sei von den Ventrikeln kompensiert worden. Ein Zuschwellen des Tentoriumschlitzes sei trotz eines kraniokaudalen Druckgradienten nicht zu befürchten gewesen. Die geringe Verlagerung des Balkens und die Ventrikelverkleinerung seien tolerabel, das klinische Bild in Ordnung gewesen (S. 12 f. BEV1). Maßgebend für die Risikoeinschätzung seien die basalen Räume, nicht die Ventrikel (S. 17 BEV2). Das zweite CCT habe gezeigt, dass die basalen Zisternen in etwa wieder den präoperativen Zustand erreicht hätten. Natürlich sei der Zustand keineswegs normal gewesen, es dauere nach so einer Operation aber auch einige Zeit, bis sich das Gehirn wieder in seine normale Lage zurückbewege (S. 22 BEV2). Zusammenfassend haben A und C übereinstimmend erklärt, dass keine weiteren Maßnahmen nach dem zweiten postoperativen CCT geboten gewesen seien, da dieses insgesamt eine Entspannung gezeigt habe (S. 13 BEV1; speziell zur Kraniektomie s. noch S. 21 BEV1).

Der Senat folgt nach eigener Ansicht der CCT-Bilder der plausibel und überzeugend dargelegten Einschätzung der Sachverständigen B und A. Aufgrund des zweiten postoperativen CCTs war aus der maßgeblichen Sicht ex ante anzunehmen, dass sich die von der Hirnschwellung ausgehende Gefährdung der Klägerin deutlich reduziert hatte. Es liegt daher auf der Hand, dass das zweite postoperative CCT keine zusätzlichen Maßnahmen (Hirndruckmessung, Kraniektomie) erforderte.

Die Ausführungen von E begründen keine durchgreifenden Zweifel an dieser Einschätzung. E hat bestätigt, dass sich die Situation – im Bereich der basalen Zisternen – etwas gebessert habe. Zwar hat er weiter ausgeführt, dass die Klägerin auch in Anbetracht des zweiten CCTs noch akut gefährdet gewesen sei. Der Verzicht auf eine Hirndruckmessung sei jedoch weiterhin nicht behandlungsfehlerhaft gewesen (S. 22 BEV2)

k) Ab ca. 11 Uhr am 18.08.2010 waren die Pupillen der Klägerin nicht mehr eng, sondern mittelweit. Die Klägerin meint, dass die Pupillenaufweitung auf einen gestiegenen Hirndruck hingedeutet und weitere diagnostische oder therapeutische Maßnahmen erfordert hätte, zumindest ein weiteres CCT oder eine Hirndruckmessung. Aufgrund der Sedierung, so die Klägerin, wäre eine Engstellung der Pupillen zu erwarten gewesen.

Der Vorwurf der Klägerin ist unbegründet.

aa) A hat ausgeführt, dass nicht die Größe der Pupillen, sondern die Lichtreaktion entscheidend sei. In der hier fraglichen Situation sei weder ein weiteres CCT noch eine Hirndruckmessung geboten gewesen. Wenn auf jedes Pupillenspiel mit einem CCT reagiert würde, wären die Patienten ständig im CT. Ein CCT bedeute Strahlenbelastung und eine – bei Hirndruck kontraindizierte – Kopftieflagerung (s. insbesondere S. 11, 14 f. BEV1).

C hat ebenfalls ausgeführt, dass der Erhalt der Lichtreaktion maßgeblich sei. Die hier fragliche Pupillenaufweitung habe nicht auf eine Hirndruckproblematik hingedeutet. Sie sei nicht ungewöhnlich gewesen und könne verschiedene Gründe gehabt haben, z.B. eine Erhöhung des Sympathikotonus trotz der fortgesetzten Sedierung. Die Aufweitung habe keinen Anlass für ein CCT oder eine Hirndruckmessung gegeben. Ein CCT bedeute auch ein Transportrisiko; gerade bei neurologischen Intensivpatienten führe der Transport häufig zu Schäden (S. 14 f. BEV1, S. 5 BEV3).

E hat ausgeführt, dass die Pupillenaufweitung bis zum Beweis des Gegenteils ein Warnsignal dargestellt habe. Er selbst hätte zunächst abgewartet, wäre dann aber „als vorsichtiger Mensch (...) wahrscheinlich ins CT gefahren“. Auf Nachfrage hat er erklärt, dass der Verzicht auf ein weiteres CCT ein Fehler gewesen sei, allerdings kein grober Fehler (S. 20 BEV2).

bb) Der Senat folgt auch an dieser Stelle der Einschätzung der gerichtlichen Sachverständigen. Die Behandler mussten abwägen, ob sie die Klägerin dem Risiko weiterer Untersuchungen aussetzen wollten. Dass sie davon abgesehen haben, begründet keinen Fehlervorwurf. Dabei ist zu berücksichtigen, dass das letzte CCT um 11 Uhr erst zwei Stunden zurücklag und eine Besserungstendenz gezeigt hatte. Zudem war die Pupillenaufweitung seitengleich aufgetreten. Insgesamt sprach aus der Sicht ex ante sehr wenig dafür, dass es sich bei der Pupillenaufweitung um eine Hirndrucksymptomatik handeln könnte. Im Übrigen spricht auch die sehr zurückhaltende Formulierung von E, dass er „als vorsichtiger Mensch (...) wahrscheinlich ins CT gefahren“ wäre, gegen einen Standardverstoß.

Dass C erstinstanzlich noch den Weaningversuch als mögliche Ursache der Pupillenaufweitung genannt hat, obwohl der Versuch tatsächlich später stattfand, nimmt seinen weiteren Ausführungen nicht die Überzeugungskraft.

cc) Selbst wenn man das Unterlassen einer weiteren CCT-Untersuchung als einfachen Behandlungsfehler (Befunderhebungsfehler) ansähe, würde daraus keine Haftung der Beklagten resultieren, da nicht mit hinreichender Wahrscheinlichkeit festgestellt werden kann, dass die Untersuchung einen reaktionspflichtigen Befund ergeben hätte. C hat erklärt, dass die Wahrscheinlichkeit eines solchen Befundes – aus der insoweit maßgeblichen Sicht ex post – „außerordentlich gering“ sei. A hat dem zugestimmt und zur Begründung auf die zuvor günstige Entwicklung der Bildgebung verwiesen (S. 5 f. BEV3), was nachvollziehbar ist. Auch E hat ausgeführt, dass der hypothetische CCT-Befund nicht überwiegend wahrscheinlich reaktionspflichtig gewesen wäre (S. 20 f. BEV2). Die dagegen gerichteten Einwendungen der Klägerin (S. 3 f. des Schriftsatzes vom 31.05.2019) greifen nicht durch.

l) Im Zusammenhang mit dem Aufwachversuch (Weaningversuch), der am 18.08.2010 ab etwa 14 Uhr durchgeführt wurde, ist ebenfalls kein Behandlungsfehler festzustellen.

aa) Der Weaningversuch war medizinisch indiziert. Eine Kontraindikation bestand aus der Sicht ex ante nicht. Vor dem Beginn des Weanings mussten auch keine weiteren Untersuchungen stattfinden.

(1) A und C haben bereits erstinstanzlich ausgeführt, dass der Aufwachversuch gerechtfertigt gewesen sei. C hat das Weaning sogar für geboten erachtet und ausgeführt, dass das zweite postoperative CCT dem Versuch nicht entgegengestanden habe, da es keine Gefahr einer Einklemmung gezeigt habe. Nur bei einer Hirndrucksymptomatik mit drohender Einklemmung sei eine Fortsetzung der tiefen Sedierung angezeigt. Die Erhebung weiterer Befunde vor dem Versuch sei nicht geboten gewesen. Auch der Kommissionsgutachter O hat ausgeführt, dass der Weaningversuch gerechtfertigt gewesen sei; das CCT habe zuvor eine Entspannung der Situation gezeigt.

Im Senatstermin vom 21.11.2018 hat A erklärt, dass er den Aufwachversuch schon früher vorgeschlagen hätte. Es handle sich um eine interdisziplinäre Entscheidung. Eine Fortsetzung der Sedierung habe auch erhebliche Nachteile. Auch C hat an seiner erstinstanzlichen Einschätzung festgehalten und ergänzend ausgeführt, dass es keinen Hinweis auf einen kritischen Hirndruck gegeben habe, was maßgeblich sei. Eine gewisse Schwellung bestehe nach jeder Hirnoperation und stelle keine Kontraindikation dar. Der Zeitabstand zum CCT von 9 Uhr habe keinen Anlass für weitere Untersuchungen gegeben. Ein weiteres CCT hätte hinreichende Anhaltspunkte für Veränderungen erfordert, die nicht vorgelegen hätten, insbesondere nicht nach den Pupillenbefunden. Zusammenfassend haben A, C und B übereinstimmend erklärt, dass der Aufwachversuch nicht wegen einer drohenden Einklemmung kontraindiziert gewesen sei. Es habe zum fraglichen Zeitpunkt keinen Hinweis auf eine drohende Einklemmung (mehr) gegeben.

E hat zunächst schriftlich ausgeführt, dass die Durchführung des Aufwachversuchs „zweifelhaft“ erscheine bzw. „sehr gewagt“ bzw. „nicht angebracht“ gewesen sei. Im Senatstermin vom 03.04.2019 hat er erklärt, dass der Versuch grob fehlerhaft gewesen sei, da angesichts des zweiten CCT-Befundes und der Pupillenaufweitung weiterhin eine Einklemmung gedroht habe. Der Weaningversuch sei unsinnig gewesen, da es bei einem Erwachen der Klägerin erforderlich gewesen wäre, den Tubus zu ziehen, was „mutig“ gewesen wäre. Ein liegender Tubus führe unvermeidlich zum Würgen, was wiederum Hirndruck erzeuge.

Im Senatstermin vom 15.01.2020 hat sich C mit den Ausführungen von E auseinandergesetzt; auch A hat ergänzende Ausführungen gemacht. C hat ausgeführt, dass ein Erwachen der Klägerin unter Berücksichtigung der Gesamtumstände eindeutig realistisch gewesen sei. Das gelte trotz der langen, belastenden Operation. Ein erfolgreiches Ziehen des Tubus sei ebenfalls realistisch gewesen, auch wenn es bei der Extubation zu einem unerwünschten Husten kommen könne, das kurzfristig den Hirndruck steigere. Für eine weitere Sedierung brauche man gute Gründe. Eine prolongierte Sedierung führe schon nach kurzer Zeit zu verschiedenen Störungen und verschlechtere das Outcome. Deshalb solle der Patient so schnell wie möglich erwachen, nicht nur zur neurologischen Beurteilung. Eine fortgesetzte Sedierung führe nicht zur Erholung des Patienten (so auch schon die erstinstanzliche Einschätzung von C).

E hat daraufhin ausgeführt, dass das Weaning bei einer Patientin wie der Klägerin schwieriger sei. Aufgrund der großen Operation, der langen Narkose und der „Drucksymptomatik“ sei mit einer vegetativen Reaktion zu rechnen gewesen. Deshalb seien stärkere Hirndrucksteigerungen als normal zu erwarten gewesen.

(2) Der Senat folgt den plausiblen Ausführungen der gerichtlichen Sachverständigen. Der Aufwachversuch war vertretbar, wenn nicht sogar geboten.

E hält nicht streng die gebotene Sicht ex ante ein, vielmehr sind seine Ausführungen ersichtlich vom weiteren Verlauf beeinflusst (vgl. insbesondere S. 31 oben des Gutachtens vom 08.03.2019, Bl. 1655 der Akten). Zudem befasst er sich anders als C (s.o.) und A (S. 17 BEV1) nicht mit den erheblichen Nachteilen und Risiken einer fortgesetzten Sedierung.

Der schriftliche Vorwurf von E, C habe ungenau bzw. unvollständig aus den Leitlinien zitiert (S. 25 f. des Gutachtens vom 08.03.2019), ist unbegründet. C hat sich explizit mit dem fraglichen Leitlinienpassus und der Frage der drohenden Einklemmung befasst (S. 12 f. des Gutachtens vom 15.06.2017, Bl. 1043 f. der Akten, sowie S. 22 BEV1). Die sodann von E angeführte S3-Leitlinie aus 2015 ist zeitlich nicht unmittelbar einschlägig, zudem bezieht sich der von ihm zitierte Passus (S. 26 f. des Gutachtens vom 08.03.2019) auf „Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma“. C hat mehrfach betont, dass der Fall der Klägerin nicht ohne Weiteres mit einem Schädel-Hirn-Trauma vergleichbar sei (s. etwa S. 6 BEV1). Das leuchtet im Hinblick darauf, dass mit dem Tumor eine wesentliche Raumforderung bzw. die „Noxe“ (so A) entfernt wurde, ohne Weiteres ein.

Wesentlich ist die Frage, ob die Beklagten zur Zeit des Aufwachversuchs von einer drohenden Einklemmung ausgehen mussten, da eine solche Gefahr eine Fortsetzung der tiefen Sedierung erfordert hätte. Dafür kommt es wiederum maßgeblich auf die Interpretation der postoperativen CCT-Befunde an. Insoweit wird auf die Ausführungen oben unter j) Bezug genommen. Demnach zeigte das zweite postoperative CCT eine Entspannung im maßgeblichen Bereich der basalen Zisternen. Wie A überzeugend dargelegt hat, war mit einer weiteren Besserung zu rechnen; insoweit ist erneut auf die große praktische Erfahrung des Sachverständigen zu verweisen. Die Aufweitung der Pupillen ab ca. 11 Uhr war kein gravierendes Gefahrensignal. Im Ergebnis bestand aus der Sicht ex ante keine ernsthafte Einklemmungsgefahr mehr, sodass zur Vermeidung der erheblichen Nachteile einer fortgesetzten Sedierung das Weaning versucht werden durfte. Eine mögliche kurzfristige Hirndrucksteigerung im Zuge der Extubation durfte in Kauf genommen werden. Weitere Untersuchungen (invasive Hirndruckmessung, CCT), die nach dem Gesagten ihrerseits mit Gefahren verbunden gewesen wären, mussten vor dem Versuch nicht durchgeführt werden.

(3) Die nach dem Senatstermin vom 03.04.2019 von der Klägerin aufgestellte Behauptung, der Aufwachversuch sei von den Intensivmedizinern eigenmächtig ohne Absprache mit der Neurochirurgie durchgeführt worden, ist unbewiesen. Der Beklagte zu 1 hat im Senatstermin vom 15.01.2020 hinreichend und plausibel dargelegt, dass der Versuch nach dem CCT von 9 Uhr zwischen Neurochirurgie und Intensivmedizin abgesprochen und festgelegt worden sei. Zudem wurde dokumentiert, dass die Patienten „lt. NC“ geweant werden könne. Dass der Eintrag von 17 Uhr stammt, spielt hier keine Rolle, da es sich erkennbar um einen rückblickenden Bericht handelt (so auch C, S. 6 f. BEV3). Die von E und der Klägerin für den Senatstermin vom 03.04.2019 behauptete Erklärung des Beklagten zu 1, der Aufwachversuch sei ohne seine Zustimmung und gegen seinen Willen erfolgt, ist dem Senat nicht erinnerlich. Der Senat geht sicher davon aus, dass eine solche Erklärung aufgefallen wäre und Eingang in den Berichterstattervermerk gefunden hätte.

Ob die Durchführung des Aufwachversuchs ohne Zustimmung der Neurochirurgie einen Behandlungsfehler dargestellt hätte, kann nach dem Gesagten dahinstehen.

(4) Selbst wenn die Entscheidung für den Weaningversuch einen einfachen Behandlungsfehler darstellen würde – ein grober Behandlungsfehler kommt nach dem Gesagten nicht in Betracht –, wäre dieser nicht haftungsrelevant, da nicht festgestellt werden kann, dass der Versuch nachteilige Folgen gehabt hätte. A und C haben übereinstimmend erklärt, dass eine negative Auswirkung des Aufwachversuchs auf den weiteren Verlauf nicht erkennbar sei (S. 22 BEV1). Auch E hat ausgeführt, dass man nicht wisse, ob der Versuch negative Auswirkungen hatte (S. 38 des Gutachtens vom 08.03.2019).

bb) Eine fehlerhafte Durchführung des Aufwachversuchs ist nicht feststellbar. C hat bereits erstinstanzlich ausführlich und nachvollziehbar dargelegt, dass der Versuch korrekt durchgeführt und dann zu Recht wegen des dokumentierten Shiverings abgebrochen worden sei (s. auch S. 16 BEV1). Im Senatstermin vom 15.01.2020 hat er bestätigt, dass die beim Aufwachversuch dokumentierten Vitalparameter insgesamt keinen Anlass zu weiteren oder geänderten Maßnahmen gegeben hätten; gleiches gelte für das Shivering. Die Propofoldosierung sei adäquat gewesen (S. 12 BEV3). Der Senat sieht keinen Anlass, die Richtigkeit dieser Einschätzung anzuzweifeln.

Entgegen dem Vorwurf der Klägerin wurde der Aufwachversuch auch nicht unzureichend dokumentiert. C hat überzeugend dargelegt, dass die Dokumentation nachvollziehbar und ausreichend sei und keine gebotenen Maßnahmen vermissen lasse (S. 21 f. BEV1). In welchem Umfang der Aufwachversuch überhaupt dokumentiert werden musste, kann dahinstehen.

Dass es sich bei dem dokumentierten Shivering tatsächlich, wie die Klägerin mutmaßt, um einen generalisierten Krampfanfall gehandelt hätte, kann nicht festgestellt werden. Erst recht kann nicht festgestellt werden, dass die Beklagten von einem solchen Anfall hätten ausgehen und deshalb weitere Maßnahmen hätten treffen müssen.

cc) Die erstmals mit Schriftsatz vom 07.01.2020 aufgestellte Behauptung der Klägerin, es habe am 18.08.2010 von 17 bis 22 Uhr einen zweiten Aufwachversuch gegeben, hat sich nicht bewahrheitet. Der bereits angesprochene Bericht des Spätdienstes von 17 Uhr lässt einen solchen Schluss nicht zu, da es sich – wie gesagt – um einen rückblickenden Bericht handelt. Entgegen der Behauptung der Klägerin wurde „das Schlafmittel“ (Propofol) auch nicht etwa um 17 Uhr „wieder vollständig beendet“. Vielmehr folgt aus der von C ausgewerteten Dokumentation, dass die Propofoldosierung zwischen 14 und 22 Uhr unverändert blieb, was auch nicht zu beanstanden ist. Um 22 Uhr wurde die Dosierung erhöht und danach nicht mehr reduziert (S. 7, 12 BEV3). Das Schmerzmittel Remifentanil („Ultiva“) wurde nur zwischen ca. 14 und 15 Uhr deutlich reduziert.

dd) Nach dem Scheitern des Weaningversuchs war weiterhin keine Hirndruckmessung geboten.

(1) A hat erstinstanzlich ursprünglich unter Verweis auf die Leitlinie 2012 die Auffassung vertreten, dass nach dem Scheitern des Versuchs eine Hirndruckmessung geboten gewesen sei. Es habe sich um einen einfachen Behandlungsfehler gehandelt. Den Fehlervorwurf hat er später ausdrücklich zurückgenommen, dies unter Verweis auf die Leitlinie 2008 und die Auskunft von Kollegen.

Vor dem Senat hat A daran festgehalten, dass eine Hirndruckmessung auch nach dem Weaningversuch nicht geboten gewesen sei, obwohl er sich eine Messung persönlich gewünscht hätte (S. 7, 15 BEV1).

C hat ausgeführt, dass die Situation nach dem Aufwachversuch in gewisser Weise verändert gewesen sei. Man habe nicht mehr ohne Weiteres von einem kurzfristigen Erwachen der Klägerin ausgehen können. Die Einlegung einer Messsonde sei daher diskutabel, aber weiterhin nicht geboten gewesen. Anders wäre es gewesen, so C, wenn eine tagelange Fortsetzung der Sedierung absehbar gewesen wäre (S. 16 BEV1).

E hat sich hinsichtlich der Frage, ob nach dem Aufwachversuch eine Hirndruckmessung geboten war, zunächst den ursprünglichen Ausführungen von A (s.o.) angeschlossen, also einen Behandlungsfehler bejaht. Mündlich hat er hingegen erklärt, dass eine ICP-Messung auch nach dem Aufwachversuch nicht geboten gewesen sei; es habe sich nicht um eine „Leitliniensituation“ gehandelt (S. 21 f. BEV2).

(2) Die Ansicht der Gutachter, dass eine Hirndruckmessung weiterhin nicht geboten gewesen sei, ist nachvollziehbar. Dass A eine Messung persönlich präferiert hätte, begründet keine Zweifel an der Richtigkeit seiner Einschätzung. Im Gegenteil spricht es für die Richtigkeit der Beurteilung, wenn selbst A als Befürworter der Messung einen entsprechenden medizinischen Standard verneint. Er hat die Diskrepanz auch plausibel mit seiner persönlichen Ausbildung einerseits und dem Fehlen einer wissenschaftlichen Evidenz andererseits begründet. Zweifel erwachsen auch nicht daraus, dass A ursprünglich unter Verweis auf die Leitlinie 2012 eine andere Auffassung vertreten hat, wobei anzumerken ist, dass auch diese Leitlinie keine eindeutige Vorgabe für die streitgegenständliche Behandlungssituation erkennen lässt (vgl. die erste Empfehlung auf S. 2 der Leitlinie, Bl. 563R der Akten).

Nicht nachvollziehbar ist, dass E in seinem Ergänzungsgutachten vom 18.12.2019 nunmehr die Position vertritt, dass eine Hirndruckmessung (allgemein?) geboten gewesen sei. Die Aussage widerspricht seinen dezidierten, auf verschiedene konkrete Behandlungszeitpunkte bezogenen Ausführungen im Senatstermin vom 03.04.2019. Im Termin vom 15.01.2020 hat E ausgeführt, dass seine jüngste Einschätzung auf der Annahme beruhe, das Weaning sei ohne Zustimmung des Operateurs versucht worden (S. 12 BEV3). Abgesehen davon, dass sich ein solcher Begründungszusammenhang nicht ohne Weiteres erschließt, ist die Annahme eines eigenmächtigen Weaningversuchs, wie oben dargelegt, falsch oder jedenfalls unbewiesen.

(3) Im Übrigen ist nicht mit hinreichender Wahrscheinlichkeit feststellbar, dass eine nach dem Aufwachversuch eingelegte Druckmesssonde in der Folgezeit einen reaktionspflichtigen Anstieg des Hirndrucks gezeigt hätte.

A hat vor dem Senat erklärt, dass eine nach dem zweiten postoperativen CCT eingelegte Ventrikelmesssonde in der Folgezeit eine Verringerung des Drucks angezeigt hätte. Das könne man ex post daraus schließen, dass das dritte CCT eine Entspannung in dem Bereich der hypothetischen Messung gezeigt habe. B hat dem zugestimmt (S. 12 BEV1).

Die genannte Einschätzung der Sachverständigen überzeugt. A hat nachvollziehbar von seinen früheren Aussagen zum hypothetischen Befund (S. 19 f. des Gutachtens vom 30.06.2015), denen sich E schriftlich angeschlossen hat, Abstand genommen. Es ist auch richtig, für den hypothetischen Befund von einer Ventrikelmesssonde und nicht etwa von einer Parenchymsonde auszugehen. Die Ventrikelmessung ist der „Goldstandard“ und wäre nicht falsch gewesen. Im Übrigen hätte auch eine Parenchymmessung im vorderen Hirnbereich stattgefunden, also in dem Bereich, in dem sich der Druck zwischen dem zweiten und dritten postoperativen CCT ersichtlich reduzierte (vgl. S. 17 f. BEV1).

m) Entgegen der Ansicht der Klägerin war es nicht geboten, am Abend des 18.08.2010 eine weitere CCT-Untersuchung durchzuführen. Gemäß den plausiblen Ausführungen der Sachverständigen A und B bestand kein hinreichender Anlass, der die bereits dargelegten Risiken einer solchen Untersuchung gerechtfertigt hätte (S. 22 BEV1).

Die Klägerin wendet zu Unrecht ein, dass nach der Auffassung von B auch das zweite postoperative CCT nicht indiziert gewesen sei. Bei jenem CCT galt es, die Wirkung der Osmotherapie zu kontrollieren. Im Übrigen bedeutet die Durchführung einer nicht indizierten Maßnahme selbstverständlich nicht, dass die Maßnahme später wiederholt werden müsste.

n) Die Pupillen der (bewusstlosen) Klägerin wurden im postoperativen Verlauf grundsätzlich hinreichend oft kontrolliert.

Gemäß dem pflegerischen Pupillenprotokoll wurde postoperativ zunächst mehrmals stündlich kontrolliert. Anschließend erfolgten laut Dokumentation stündliche Kontrollen mit folgenden Ausnahmen:

18.08.2010, ca. 9 Uhr

18.08.2010, ca. 22 Uhr

19.08.2010, ca. 0 Uhr

19.08.2010, ca. 2 Uhr

19.08.2010, ca. 5 Uhr

aa) Festzuhalten ist in diesem Zusammenhang zunächst, dass das Pupillenprotokoll nicht minutengenau erkennen lässt, wann die Kontrollen durchgeführt wurden. Gemäß den glaubhaften Angaben der Zeugen K und L geht der Senat davon aus, dass die Pflegekräfte der Intensivstation im Haus der Beklagten zu 2 grundsätzlich zur vollen Stunde „kreisen“, sich die einzelnen Kontrollen aber auch verzögern können (vgl. S. 2 f. BEV1). Folglich ist davon auszugehen, dass die Kontrollen zur vollen Stunde oder etwas später (nicht aber früher) stattfanden. Erhebliche Verzögerungen der dokumentierten Kontrollen sind nicht feststellbar. Die Darlegungs- und Beweislast liegt insoweit bei der Klägerin, da es mangels einer medizinischen Notwendigkeit nicht geboten war, die Zeit der Pupillenkontrollen minutengenau zu notieren (so die nachvollziehbare Einschätzung von A, S. 23 u. BEV2). Im Übrigen trägt die Klägerin vor, dass von Kontrollen exakt zur vollen Stunde auszugehen sei (S. 10 des Schriftsatzes vom 04.02.2019).

bb) Das grundsätzliche Stundenintervall der Pupillenkontrolle ist nicht zu beanstanden. Keiner der Sachverständigen hat dargelegt, dass der medizinische Standard ein engeres Regelintervall erfordert hätte. E, der schriftlich „engmaschige“ Kontrollen gefordert hatte, hat vor dem Senat klargestellt, dass das allgemeine Kontrollintervall seines Erachtens maximal eine Stunde betragen durfte (S. 24 BEV2).

Auch die Klägerin hat keinen medizinischen Standard dargelegt, demzufolge die Pupillen durchgehend häufiger als stündlich hätten kontrolliert werden müssen (vgl. S. 108 f. der Berufungsbegründung sowie S. 7 f. des Schriftsatzes vom 17.10.2018).

Nach dem Gesagten war es entgegen der Ansicht der Klägerin sicherlich nicht geboten, minütliche Pupillenkontrollen durch eine Sitzwache durchzuführen. Die Forderung der Klägerin beruht auf der Annahme, dass ihr jederzeit ein rasanter Hirndruckanstieg mit der Folge schwerer oder gar tödlicher Hirnschäden gedroht habe (und daher an sich eine kontinuierliche Hirndruckmessung geboten gewesen wäre). Aus der maßgeblichen Sicht ex ante war diese Gefahr indes sehr gering.

cc) Am 18.08.2010 um ca. 9 Uhr konnte keine pflegerische Pupillenkontrolle stattfinden, da sich die Klägerin ab 9:03 Uhr im CT befand. Insoweit erhebt wohl auch die Klägerin keinen Fehlervorwurf.

dd) Der Senat ist davon überzeugt, dass in den weiteren, oben genannten Dokumentationslücken tatsächlich Pupillenkontrollen stattfanden, wie von den Beklagten behauptet, und dass diese Kontrollen jeweils ein unauffälliges Ergebnis erbrachten.

Die Beweislast für die Durchführung der stündlichen Kontrollen dürfte bei den Beklagten liegen, da die Pupillenbefunde für die weitere Behandlung von Belang und damit dokumentationspflichtig gewesen sein dürften (so auch die bereits erstinstanzlich geäußerte Einschätzung von A und C).

Die besagte Überzeugung des Senats stützt sich in erster Linie auf die Aussage der Zeugin K. Diese hat im Senatstermin vom 21.11.2018 ausgesagt, dass sie die Pupillen „definitiv“ jede Stunde kontrolliert habe, da das dem Pflegepersonal so „eingebläut“ werde. Sie dokumentiere indes nur alle zwei Stunden, „wenn nichts Auffälliges ist“. Diese Angaben der Zeugin waren glaubhaft. Die Zeugin vermittelte den Eindruck einer engagierten Pflegekraft, die ihre Pflichten sehr ernst nimmt. Dass es die Mindestvorgabe einer stündlichen Pupillenkontrolle gab, haben die Zeugen L und M – Letzterer mit einer gewissen Unsicherheit – bestätigt (S. 2 BEV1). Dass die stündlichen Pupillenkontrollen überwiegend lückenlos dokumentiert wurden, steht der Überzeugungskraft der Aussage der Zeugin K nicht entgegen, da der Beginn der Dokumentationslücken ersichtlich mit dem Beginn ihrer Schicht zusammenfällt und sie nur für sich die Angewohnheit geschildert hat, unauffällige Befunde nur jede zweite Stunde zu notieren.

Aufgrund der Aussage der Zeugin K steht auch zur Überzeugung des Senats fest, dass die nicht dokumentierten Pupillenbefunde jeweils unauffällig (d.h. unverändert) waren, da die Zeugin die Befunde andernfalls dokumentiert hätte. Im Übrigen dürfte es hier nur darauf ankommen, ob ein reaktionspflichtiger Befund rückblickend hinreichend wahrscheinlich ist. Diese Frage ist auch ohne Rücksicht auf die Aussage der Zeugin K zu verneinen (vgl. die Ausführungen von C gemäß S. 23 f. BEV1).

Nach dem Gesagten kann dahinstehen, ob es vertretbar gewesen wäre, die Pupillen der Klägerin in den Dokumentationslücken tatsächlich nicht zu kontrollieren (bejahend C, schwankend A, der aber jedenfalls einen groben Behandlungsfehler verneint hat, vgl. S. 24 o. BEV2)

o) Am 19.08.2010 um ca. 3 Uhr – oder etwas später – stellte die Zeugin K ausweislich ihrer Eintragung im Pupillenprotokoll eine Entrundung der linken Pupille der Klägerin bei erhaltener Lichtreaktion fest. Die Reaktion auf diese Auffälligkeit war möglicherweise unzureichend, ein schadensursächlicher Behandlungsfehler ist allerdings nicht festzustellen.

aa) Die rechte Pupille der Klägerin war um ca. 3 Uhr eng bis mittelweit. Die Weite der linken, entrundeten Pupille hat die Zeugin K nicht dokumentiert. Es steht indes zur Überzeugung des Senats fest, dass die Zeugin die Pupillenweite prüfte. Da sie eine Entrundung und die Lichtreaktion festgestellt hat, muss sie auch die Weite der Pupille erfasst haben.

Geht man von einer Pflicht zur Dokumentation der – tatsächlich geprüften – Pupillenweite aus, ist nach dem hinreichend wahrscheinlichen Befund zu fragen (vgl. BGH, Urteil vom 22.10.2019 – VI ZR 71/17, juris Rn. 13). Die Zeugin K hat insoweit ausgesagt, sie gehe davon aus, dass die linke Pupille übermittelweit gewesen sei, da man eine Entrundung bei ganz kleinen Pupillen gar nicht sehe (S. 3 BEV1). Der Sachverständige C hat ausgeführt, dass diese Überlegung „nicht schlecht“, eine „echte Anisokorie“ für ihn aber nicht ersichtlich sei (S. 9 BEV3). Der Senat geht entsprechend der Aussage der Zeugin K davon aus, dass die linke Pupille der Klägerin „übermittelweit“ war, sodass eine gewisse Anisokorie bestand. Es kann aber entgegen der Behauptung der Klägerin nicht mit hinreichender Wahrscheinlichkeit festgestellt werden, dass die linke Pupille maximal weit gewesen wäre.

bb) Die nächste dokumentierte Pupillenkontrolle fand um ca. 4 Uhr statt und ergab einen unauffälligen Befund (Pupillen seitengleich eng bis mittelweit und lichtreaktiv, keine Entrundung). Im Senatstermin vom 15.01.2020 ist unstreitig geworden, dass die Zeugin K zuvor, also zwischen 3 und 4 Uhr, noch mindestens eine weitere Kontrolle durchführte, deren Ergebnis zwischen den Parteien streitig ist (S. 2 f., 9 BEV3). Die zusätzliche Kontrolle ist bei der Beurteilung zu berücksichtigen, obwohl der entsprechende Vortrag der Beklagten neu ist und ein Zulassungsgrund gemäß § 531 Abs. 2 ZPO fehlt (vgl. BGH NJW 2005, 291, 292 f.).

Wann genau die unstreitige Zusatzkontrolle durchgeführt wurde, kann nicht festgestellt werden. Die Aussage der Zeugin K war insoweit praktisch unergiebig (S. 3 f. BEV3). Der Senat geht allerdings sicher davon, dass die Kontrolle deutlich – nicht nur einige Minuten – vor Ablauf des normalen Kontrollintervalls stattfand, da die zusätzliche Kontrolle sonst sinnlos gewesen wäre. Dass die Zeugin K fast eine Stunde mit der Zusatzkontrolle wartete, hält der Senat für ausgeschlossen. Dem steht nicht entgegen, dass die Zeugin selbst letztlich nicht sicher sagen konnte, ob sie überhaupt eine Zusatzkontrolle durchführte, denn eine solche Kontrolle steht unstreitig fest.

Weitere Pupillenkontrollen können in Anbetracht der Aussage der Zeugin K nicht festgestellt werden. Die Beweislast dürfte insoweit bei den Beklagten liegen (vgl. S. 10 BEV3 zur Dokumentationspflicht).

cc) Möglicherweise hätten über die unstreitige zusätzliche Pupillenkontrolle hinaus noch weitere Pupillenkontrollen oder – wahlweise – ein CCT durchgeführt werden müssen. Die Frage kann letztlich mangels Haftungsrelevanz offen bleiben.

(1) C hat erstinstanzlich ausgeführt, dass die Entrundung „theoretisch ein Hinweis auf eine drohende Einklemmung“ gewesen sein könnte. Eine Einklemmung könne in Minutenschnelle vor sich gehen. Er selbst hätte aber kein CCT veranlasst.

Vor dem Senat hat C bekräftigt, dass er kein CCT wegen der Entrundung gemacht hätte, da die Lichtreaktion erhalten gewesen sei. Bei einer zusätzlichen Anisokorie hätte er ein CCT erwogen, ein solches sei aber auch dann nicht zwingend gewesen. Eine Entrundung komme (bei sedierten Patienten) oft vor und sei meist harmlos. Gleiches gelte für eine Anisokorie (S. 24 BEV1).

A hat den Ausführungen von C zur CCT-Indikation im Senatstermin vom 21.11.2018 zugestimmt. Ein CCT sei nicht geboten gewesen, obwohl die Entrundung für eine Reizung des Oculomotorius gesprochen habe. Eine Pupillenkontrolle nach einer Stunde sei in Ordnung gewesen (S. 23 f. BEV1).

E hat im Senatstermin vom 03.04.2019 ausgeführt, dass die Pupillenauffälligkeit bis zum Beweis des Gegenteils als Drucksymptom hätte angesehen werden müssen, da man sich allein auf die Pupillen verlassen habe. Er hätte „noch zehn Minuten oder so“ auf eine Normalisierung gewartet und beim Ausbleiben ein CCT veranlasst. Es sei grob fehlerhaft gewesen, das Problem eine Stunde lang zu vertagen bzw. zur Routine überzugehen. Man dürfe nicht auf den Eintritt der Lichtstarre warten (S. 25 f. BEV2).

A hat die vorgenannte Argumentation von E im Grundsatz für schlüssig erklärt und daher nun doch einen – allerdings einfachen – Befunderhebungsfehler angenommen. Er hat E auch insoweit zugestimmt, dass es in Ordnung gewesen wäre, zunächst eine weitere Pupillenkontrolle durchzuführen, anstatt sofort ins CT zu gehen (S. 25 f. BEV2).

Im Senatstermin vom 15.01.2020, in dem sich die Durchführung einer weiteren Pupillenkontrolle zwischen 3 und 4 Uhr herausstellte, haben die Sachverständigen erneut zur Frage weiterer Befunderhebungen Stellung genommen (S. 9-11 BEV3):

C hat erklärt, dass er den Entrundungsbefund ebenfalls für kontrollbedürftig halte, allerdings „am unteren Rand“. Man habe beobachten müssen, ob sich die Pupillomotorik weiter verschlechtert, nämlich in Richtung Lichtstarre. Konkret sei mindestens eine zusätzliche Pupillenkontrolle innerhalb des Stundenintervalls geboten gewesen, und zwar deutlich vor Ablauf der Stunde.

A hat erklärt, dass es vertretbar gewesen wäre, unter engmaschigen Pupillenkontrollen auf eine Normalisierung zu warten, auch wenn diese erst nach einer Stunde eingetreten sein sollte. Ein CT wäre dann, so A, nicht geboten gewesen. C hat dieser Wertung zugestimmt.

C und A haben übereinstimmend erklärt, dass das Unterlassen einer Zusatzkontrolle innerhalb des Stundenintervalls sicher keinen groben Behandlungsfehler darstelle.

E hat „engmaschige“ Pupillenkontrollen gefordert. Es sei ein gangbarer Weg, unter solchen Kontrollen auf eine Normalisierung zu warten, auch eine Stunde lang. Wenn es dabei zu keiner weiteren Verschlechterung komme, seien keine weiteren Maßnahmen geboten. Für ihn sei völlig unverständlich, wenn nicht engmaschig genug kontrolliert wurde. Auf Nachfrage hat er erklärt, dass bei einer ersten Kontrolle nach 55 Minuten von einem groben Fehler auszugehen sei; 30 Minuten seien auch zu lang.

(2) Ob den Beklagten nach dem Gesagten ein Befunderhebungsfehler vorzuwerfen ist, kann im Ergebnis dahinstehen, da jedenfalls ein grober Fehler ausscheidet und nicht mit hinreichender Wahrscheinlichkeit festgestellt werden kann, dass zusätzliche Befunderhebungen ein reaktionspflichtiges Ergebnis erbracht hätten.

(a) Ein Behandlungsfehler ist nur dann als grob zu bewerten, wenn der Behandler eindeutig gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse verstoßen und einen Fehler begangen hat, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er dem Behandler schlechterdings nicht unterlaufen darf. Es handelt sich um eine juristische Wertung, die allerdings in den Ausführungen eines Sachverständigen ihre tatsächliche Grundlage finden muss (BGH NJW 2012, 227 Rn. 8 f.).

Im vorliegenden Fall hat lediglich E einen groben Behandlungsfehler angenommen, dies allerdings wohl nur unter der Prämisse, dass die – unstreitige – zusätzliche Pupillenkontrolle erst wenige Minuten vor Ablauf des regulären Stundenintervalls stattfand. Tatsächlich fand die Zusatzkontrolle aber, wie oben dargelegt, deutlich vor Ablauf der Stunde statt. Die Bewertung des Privatgutachters erscheint auch nicht überzeugend. Ursprünglich basierte seine Feststellung eines groben Behandlungsfehlers auf der Annahme, die Zeugin K habe das Problem „eine Stunde lang vertagt“. Diese Annahme hat sich als unzutreffend herausgestellt. Warum das Vorgehen auch bei Durchführen einer Zusatzkontrolle schlechterdings unverständlich gewesen sein sollte, hat der Privatgutachter nicht plausibel erläutert.

A und C haben einen groben Behandlungsfehler sogar für den Fall verneint, dass überhaupt keine Zusatzkontrollen stattfanden. Sie haben dies nachvollziehbar damit begründet, dass der Befund zwar auffällig, aber in Anbetracht der erhaltenen Lichtreaktion nicht dramatisch gewesen sei. Dass die Pupillenbefunde bei der bewusstlosen Klägerin in Ermangelung einer Hirndruckmessung besonders bedeutsam waren, haben die Sachverständigen berücksichtigt. Dieses grundsätzlich einleuchtende Argument von E hat überhaupt erst dazu geführt, dass A und C einen Behandlungsfehler (unter bestimmten Annahmen) bejaht haben.

Zu bedenken ist noch, dass der weitere Verlauf, in dem es zu Einklemmungsinfarkten kam, äußerst ungewöhnlich war. Die Beklagten mussten nicht mit einer solchen Entwicklung rechnen. Dass eine Gefährdung der Klägerin andererseits nicht auszuschließen war, haben A und C angemessen berücksichtigt.

Klargestellt sei an dieser Stelle noch, dass sowohl die intensivmedizinische Sicht (C) als auch die neurochirurgische Sicht (A, E) für die Beurteilung des postoperativen Behandlungsgeschehens relevant ist, da es sich um eine interdisziplinäre Behandlung handelte.

(b) Eine vertretbare Reaktion auf die Pupillenauffälligkeit hätte darin bestanden, sogleich ein CCT durchzuführen. Dass ein solches CCT mit hinreichender Wahrscheinlichkeit einen reaktionspflichtigen Befund ergeben hätte, kann nicht festgestellt werden. A hat insoweit ausgeführt, dass ein reaktionspflichtiger pathologischer Befund nicht mit einer Wahrscheinlichkeit von über 50 % festzustellen sei, dies in Anbetracht der für 4 Uhr dokumentierten Normalisierung des Pupillenbefundes (S. 23 BEV1, S. 26 BEV2). Der Senat sieht keinen Anlass, die Richtigkeit dieser plausiblen Einschätzung, der keiner der anderen Sachverständigen entgegengetreten ist, anzuzweifeln. Der Senat folgt auch nicht der im Schriftsatz vom 28.05.2019 dargelegten Ansicht der Klägerin, dass die hinreichende Wahrscheinlichkeit im vorliegenden Fall unter ethischen Gesichtspunkten nicht im Sinne einer überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu verstehen sei.

(c) Alternativ hätten zusätzliche Pupillenkontrollen durchgeführt werden können. Weitere Maßnahmen, insbesondere eine CCT-Kontrolle, wären dann nur geboten gewesen, wenn sich eine (deutliche) Verschlechterung des Pupillenbefundes gezeigt hätte, insbesondere ein Ausfall der Lichtreaktion. Ein derartiger hypothetischer Pupillenbefund ist indes nicht mit hinreichender Wahrscheinlichkeit festzustellen. Die dokumentierte Normalisierung des Pupillenbefundes um ca. 4 Uhr spricht gegen eine zwischenzeitliche Verschlechterung. A hat sogar ausgeführt, es sei nicht einmal überwiegend wahrscheinlich, dass eine Pupillenkontrolle nach zehn Minuten überhaupt noch einen pathologischen Befund ergeben hätte (S. 26 BEV2). Die Klägerin selbst behauptet lediglich, dass zwischenzeitlich auch ihre rechte Pupille entrundet gewesen sei. Auch dafür fehlen indes hinreichende Anhaltspunkte (näher sogleich). Zudem hätte ein solcher Befund – bei erhaltener Lichtreaktion – noch keine zusätzlichen Maßnahmen erfordert (vgl. die Ausführungen von A und C, S. 11 BEV3).

(d) Anzumerken ist noch, dass eine Haftung der Beklagten an dieser Stelle voraussetzen würde, dass sich sowohl bei einer gedachten CCT-Untersuchung als auch bei zusätzlichen Pupillenkontrollen ein reaktionspflichtiger Befund ergeben hätte. Dies folgt daraus, dass beide Handlungswege eine vertretbare Reaktion auf die Pupillenauffälligkeit dargestellt hätten.

dd) Es kann auch nicht festgestellt werden, dass die tatsächlich von der Zeugin K durchgeführte Zusatzkontrolle der Pupillen einen reaktionspflichtigen Befund erbrachte. Geht man davon aus, dass das Ergebnis der Kontrolle in jedem Fall – auch bei Unauffälligkeit – aus medizinischen Gründen hätte dokumentiert werden müssen, ist auch an dieser Stelle nach der hinreichenden Wahrscheinlichkeit eines reaktionspflichtigen Befundes zu fragen.

Die Klägerin macht geltend, dass aus der Dokumentation der Zeugin auf eine Entrundung auch der rechten Pupille zu schließen sei. Tatsächlich dokumentierte die Zeugin im Pflegebericht: „Pupillen im Verlauf entrundet“. Diese Verwendung des Plurals in einem Abschlussbericht zur Schicht ist nach Ansicht des Senats allerdings nicht hinreichend belastbar. Das eindeutigere Pupillenprotokoll lässt nur eine linksseitige Entrundung erkennen, wobei der Senat nicht verkennt, dass die Zusatzkontrolle zwischen 3 und 4 Uhr überhaupt nicht protokolliert wurde. Die Aussage der Zeugin K im Senatstermin vom 15.01.2020 spricht nicht für, sondern gegen die Behauptung der Klägerin. Die Zeugin hat erklärt, dass es sich bei dem Wort „Pupillen“ um einen Schreibfehler handeln müsse. Sie sei sich sicher, dass es keine weitere Auffälligkeit gegeben habe, da sie sonst einen Arzt gerufen hätte. Diese Aussage ist nicht unplausibel. Ob sie uneingeschränkt überzeugend ist, kann dahinstehen.

Im Ergebnis kann nicht mit hinreichender Wahrscheinlichkeit festgestellt werden, dass die zusätzliche Pupillenkontrolle eine Befundverschlechterung ergab. Erst recht ist keine reaktionspflichtige Verschlechterung festzustellen. Insoweit ist erneut festzuhalten, dass auch die von der Klägerin allein behauptete beidseitige Entrundung noch keine weiteren Maßnahmen erfordert hätte.

ee) Es stellt auch keinen haftungsrelevanten Behandlungsfehler dar, dass die Zeugin K nach der Feststellung der Pupillenauffälligkeit keinen Arzt hinzuzog.

C hat bereits erstinstanzlich ausgeführt, dass die Bewertung eines auffälligen Pupillenbefundes durch einen zweiten Untersucher „sinnvoll“ sei, wobei es sich auch um eine zweite Pflegekraft handeln könne. Einen Fehlervorwurf hat er insoweit nicht erhoben. A hat erklärt, dass die Schwester einen Arzt hätte informieren müssen, wenn ihr der Befund „sehr suspekt“ vorgekommen wäre; das liege im Ermessen der Schwester (S. 24 f. BEV2). Im Senatstermin vom 15.01.2020 hat er ausgeführt, dass es „schon geboten“ gewesen wäre, einen Arzt zu informieren, damit dieser über ein CT entscheiden könne. Zunächst habe die Pflegekraft den auffälligen Befund aber selbst weiter kontrollieren dürfen (S. 9 BEV3). E schließlich hat ausgeführt, dass ein Arzt über auffällige Befunde informiert werden müsse (S. 24 BEV2).

Im Ergebnis kann nicht festgestellt werden, dass es einen medizinischen Standard gab, demzufolge die Zeugin K einen Arzt hätte hinzuziehen müssen. Es leuchtet vielmehr ein, dass die Zeugin als erfahrene Pflegekraft einen gewissen Ermessensspielraum hatte und den relativ geringfügigen auffälligen Befund bis zu dessen Normalisierung nach (spätestens) einer Stunde selbst kontrollieren durfte.

Zudem kann nicht festgestellt werden, dass ein Arzt bei sofortiger Hinzuziehung einen anderen, gravierenderen Befund festgestellt oder weitere, den Verlauf günstig beeinflussende Anordnungen getroffen hätte. Geht man an dieser Stelle von einem Befunderhebungsfehler aus, fehlt es an der hinreichenden Wahrscheinlichkeit eines reaktionspflichtigen Befundes. Es bestehen keine Anhaltspunkte dafür, dass ein Arzt einen anderen Pupillenbefund als die Zeugin K erhoben hätte; dergleichen behauptet auch die Klägerin nicht. Ein (realer oder fiktiver) grober Behandlungsfehler mit der Folge von Beweiserleichterungen hinsichtlich der Schadenskausalität scheidet aus.

ff) Entgegen dem Vorwurf der Klägerin war es nicht geboten, in Reaktion auf die linksseitige Entrundung – oder bereits zuvor – Operationsbereitschaft herzustellen. A und C haben eine entsprechende Verpflichtung der Beklagten übereinstimmend verneint (S. 23 BEV1). Auch E erhebt insoweit keinen Vorwurf.

gg) Schließlich war es trotz der linksseitigen Entrundung weiterhin nicht geboten, eine Hirndruckmessung vorzunehmen. Keiner der Sachverständigen hat die Ansicht vertreten, dass die Entrundung insoweit Anlass zu einer geänderten Bewertung gebe. Nichts anderes gilt, wenn man entsprechend der Behauptung der Klägerin unterstellt, dass zwischenzeitlich – bei beidseits erhaltener Lichtreaktion – auch die rechte Pupille der Klägerin entrundet war (was nach dem Gesagten indes nicht mit hinreichender Wahrscheinlichkeit festgestellt werden kann).

p) Entgegen der Behauptung der Klägerin dokumentierte die Zeugin K um ca. 4 Uhr am 19.08.2010 keine „mittelweiten“ Pupillen, sondern einen Befund zwischen eng und mittelweit (Pupillenprotokoll). Eine Reaktionspflicht ergab sich daraus nicht. Der Befund entsprach dem zuvor ab ca. 19 Uhr erhobenen Befund. Soweit ersichtlich, hat keiner der Sachverständigen, auch nicht E, den dokumentierten Befund als auffällig oder gar reaktionspflichtig beurteilt. A und E haben den Befund als Normalisierung gewertet (S. 26 o. BEV2, S. 10 BEV3)

q) Die nächste, nicht dokumentierte Pupillenkontrolle fand um ca. 5 Uhr statt und ergab erneut einen unauffälligen Befund, auf den nicht reagiert werden musste (vgl.o. n) dd)).

r) Die nächste dokumentierte Kontrolle erfolgte zwischen 6 Uhr und 6:30 Uhr. Es zeigten sich nunmehr beidseits lichtstarre Pupillen (rechts mittelweit, links weit). Der Zeitrahmen ergibt sich aus dem Pupillenprotokoll und dem Pflegebericht. Eine wesentliche, womöglich fehlerhafte Überschreitung des Stundenintervalls (Zeitabstand zur vorangegangenen Kontrolle) ist nicht feststellbar.

s) Die Reaktion der Beklagten auf die Lichtstarre ist nicht zu beanstanden.

aa) Entgegen der Ansicht der Klägerin musste keine Liquordrainage zur Entlastung des Gehirns erfolgen. A hat vor dem Senat überzeugend ausgeführt, dass keine Indikation für eine solche Maßnahme bestanden habe und die Ventrikel unter notfallmäßigen Bedingungen auch kaum zu treffen gewesen wären. Im Übrigen ist auch nicht feststellbar, dass eine Drainage einen positiven Effekt gehabt hätte. Insoweit hat A nachvollziehbar erläutert, dass vorn im Gehirn, also im Bereich einer etwaigen Punktion, kein erheblicher Druck bestanden habe (S. 25 BEV1, S. 26 BEV2).

bb) Eine fehlerhafte Verzögerung des CCTs, das um (bzw. ab) 6:56 Uhr stattfand, ist nicht festzustellen. Gleiches für die ab 7:45 Uhr (OP-Einschleusung) bzw. 8:08 Uhr (Hautschnitt) durchgeführte Entlastungskraniektomie.

A hat den Zeitablauf erstinstanzlich zunächst als „grenzwertig“ bezeichnet, wobei er ersichtlich davon ausging, dass die Lichtstarre exakt um 6:00 Uhr festgestellt worden sei. Später hat er erklärt, dass die Zeit bis zum OP-Beginn nicht zu beanstanden sei.

Vor dem Senat hat A ausgeführt, dass der Zeitablauf, auch nach dem CCT, nicht zu beanstanden sei. 1 ½ Stunden bis zur Operation seien akzeptabel. Sollte die Lichtstarre bereits exakt um 6:00 Uhr festgestellt worden sein, ändere sich die Beurteilung nicht. Der Zeitablauf wäre dann grenzwertig, aber noch nicht fehlerhaft gewesen. Er – A – denke nicht, dass der Verlauf besser gewesen wäre, wenn die Revisionsoperation eine halbe Stunde früher stattgefunden hätte (S. 24 f. BEV1, S. 26 BEV2).

C hat bestätigt, dass ein besserer Verlauf bei einer früheren Operation nicht feststellbar sei (S. 25 BEV1).

E hat vor dem Senat ausgeführt, dass die Operation nicht viel schneller möglich gewesen wäre (S. 26 BEV2).

Im Ergebnis erhebt keiner der Sachverständigen an dieser Stelle einen Fehlervorwurf. Es besteht auch kein Anlass, die Richtigkeit der Ausführungen der Sachverständigen anzuzweifeln. Im Übrigen wäre ein Behandlungsfehler mangels feststellbarer Folgen ohne Haftungsrelevanz (ein grober Behandlungsfehler scheidet aus).

cc) Die intensivmedizinische Behandlung vor dem Kraniektomie ist ebenfalls nicht zu beanstanden.

(1) E hat dazu im Senatstermin vom 03.04.2019 ausgeführt, dass er sich „schon noch andere Therapiemaßnahmen gewünscht“ hätte. „Klassisch“ sei ein Barbiturate-Bolus. „Denkbar“ wären, so E, auch eine Hyperventilation und ein TRIS-Puffer gewesen. Solche Maßnahmen seien „gängige Praxis, um Zeit zu gewinnen“ (S. 27 BEV2). Die Klägerin hat sich die Ausführungen mit Schriftsatz vom 31.05.2019 zu eigen gemacht und u.a. eine „aggressive Hyperventilation“ gefordert.

Die Beklagten haben anschließend vorgetragen, dass u.a. eine Hyperventilation eingeleitet worden sei. Der CO2-Partialdruck sei dabei von 38 auf 34 mmHg reduziert worden. Dass Barbiturate oder ein TRIS-Puffer gegeben worden wären, tragen die Beklagten nicht vor; derartige Maßnahmen seien nicht geboten gewesen.

E hat in seinem schriftlichen Ergänzungsgutachten ausgeführt, dass eine aggressive Hyperventilation mit einem CO2-Partialdruck von unter 34 mmHg „sicherlich keine sinnvolle Therapieoption“ darstelle. Er hätte zusätzlich zu dem um 8 Uhr verabreichten Mannitol-Bolus noch die Gabe eines TRIS-Puffers „erwogen“ und eine Barbiturat-Therapie begonnen, da diese nachweislich den Sauerstoffbedarf des Gehirns und den Hirndruck senke.

C hat im Senatstermin vom 15.01.2020 erklärt, dass er hinsichtlich der hier fraglichen Behandlung keinen Fehler erkennen könne. Einen TRIS-Puffer und Barbiturate könne man geben, müsse man aber nicht. Ein Nutzen sei nicht belegt. Barbiturate könnten auch schaden. Die erforderlichen Maßnahmen seien ergriffen worden (S. 11 BEV3).

(2) Der Senat folgt der Einschätzung von C. Auch E sieht einen Behandlungsfehler allenfalls darin, dass keine Barbiturate gegeben wurden, insoweit folgt jedoch aus dem fraglichen Nutzen und der Gefährlichkeit, dass die Verabreichung nicht geboten war. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus der Leitlinie „Hirndruck“ des Jahres 2008. Barbiturate werden darin mehrfach erwähnt, die Gabe wird aber an keiner Stelle eindeutig empfohlen oder gar gefordert.

(3) Im Übrigen haben C und E übereinstimmend erklärt, dass man nicht feststellen könne, dass der Verlauf besser gewesen wäre, wenn man Barbiturate oder einen TRIS-Puffer gegeben hätte (S. 11 BEV3). Demnach würde es also auch an feststellbaren Folgen eines etwaigen – allenfalls einfachen – Behandlungsfehlers fehlen.

t) Die Kraniektomie als solche war nicht fehlerhaft. Es ist auch nicht feststellbar, dass die Kraniektomie fehlerhaft durchgeführt worden wäre. Die Klägerin selbst macht insoweit ersichtlich keinen Fehler und keine Schadensfolgen geltend.

u) Ein Fehler der Beklagten ist schließlich auch nicht im Hinblick auf die Frage festzustellen, ob die Klägerin (bzw. ihr Ehemann und Betreuer) seitens der Beklagten darüber informiert wurde, dass der Tumor bei der Operation vom 17.08.2010 nicht restlos entfernt werden konnte. Die Klägerin hat nicht den ihr obliegenden Beweis einer unzureichenden Information führen können.

aa) Aus dem Operationsbericht und dem Bericht zum ersten postoperativen CCT folgt, dass die Beklagten den Verdacht hegten, dass der Tumor möglicherweise nicht restlos entfernt wurde. Hieraus folgte eine Verpflichtung der Beklagten, die Klägerin bzw. ihren Ehemann und Betreuer auf den Verdacht und die Notwendigkeit einer Abklärung hinzuweisen (so A und E, S. 15 BEV2).

bb) Die Beweislast hinsichtlich der behaupteten Verletzung der Hinweispflicht trägt die Klägerin, da es um eine Frage der therapeutischen Aufklärung und damit um einen Behandlungsfehler geht. Zwar dürfte die Beklagten eine sekundäre Darlegungslast hinsichtlich der Aufklärung treffen, dieser haben sie allerdings genügt, indem sie behaupten, dass der Zeuge J (Radiologe) den Ehemann der Klägerin vor deren Entlassung mündlich auf den möglichen Tumorrest und die Notwendigkeit einer Abklärung hingewiesen habe.

cc) Der Senat hat im Termin vom 15.01.2020 den Ehemann der Klägerin persönlich zu dem – grundsätzlich unstreitigen – Gespräch mit J am 24.08.2010 angehört und J vorsorglich gegenbeweislich als Zeugen vernommen. Dabei konnte nicht eindeutig geklärt werden, ob der Ehemann der Klägerin informiert wurde, was zu Lasten der Klägerin geht.

Zwar hat der Ehemann eindeutig erklärt, dass J nur über die Infarkte der Klägerin und mögliche Schäden mit ihm geredet habe, nicht aber über den Tumorrest, wohingegen der Zeuge J insoweit keine sichere Erinnerung hatte. Die Angaben des Ehemanns der Klägerin genügen indes nicht, eine sichere Überzeugung des Senats zu begründen. Zum einen hat der Ehemann selbst erklärt, aufgrund der Ausführungen von J „völlig geschockt“ gewesen zu sein. Möglicherweise hat er eine Aufklärung über den Verdacht eines Resttumors daher nicht richtig verarbeitet. Zum anderen besteht der generelle Verdacht, dass der Ehemann der Klägerin ergebnisorientierte, dem Prozessverlauf angepasste und nicht unbedingt wahrheitsgemäße Erklärungen abgegeben hat. So hat er im Senatstermin vom 03.04.2019 die Frage des Senats, ob die Klägerin ein Problem mit Blutkonserven gehabt habe, etwa aus religiösen Gründen, ohne Einschränkungen verneint (S. 11 BEV2). In einem auffälligen Widerspruch dazu hat er mit Schriftsatz vom 17.12.2019 erstmals behauptet, dass eine Freundin der Klägerin in den 1980er-Jahren nach einer Fremdblutübertragung zu Tode gekommen sei und die Klägerin ihm gegenüber „in verschiedenen Situationen immer mal wieder“ geäußert habe, dass sie eine Eigenblutübertragung wählen würde.

Die Aussage des Zeugen J war im Übrigen nicht gänzlich unergiebig. So hat er glaubhaft bekundet, dass er „üblicherweise“ auf den Verdacht eines Tumorrests und die Notwendigkeit einer Kontrolle hinweise. Tatsächlich wies der Zeuge in seinem Bericht zum ersten postoperativen CCT schriftlich auf die Erforderlichkeit eines Kontroll-MRTs hin. Ob er einen entsprechenden Hinweis auch mündlich erteilte, bleibt zwar nach seiner Aussage unklar. Maßgeblich ist hier aber nur, dass die Aussage die ohnehin bestehenden Zweifel an der Richtigkeit der Darstellung des Ehemanns der Klägerin verstärkt hat.

Das Argument des Ehemanns der Klägerin, dass er den Beklagten sicherlich die unvollständige Entfernung des Tumors vorgeworfen hätte, wenn er von einem möglichen Tumorrest erfahren hätte, ist keineswegs zwingend. Im Übrigen geht der Senat sicher davon aus, dass der Ehemann tatsächlich von dem Resttumor erfuhr, und zwar spätestens im Zusammenhang mit dem Kontroll-MRT, das am 15.11.2010 stattfand und den Resttumor-Verdacht bestätigte. Offenkundig beschäftigte sich der Ehemann der Klägerin schon frühzeitig sehr intensiv mit der Behandlung der Klägerin. So bat er mit Schreiben vom 29.10.2010, das in den Krankenunterlagen der P Klinik enthalten ist, die besagte Klinik um die Korrektur eines Arztbriefs, eine komplette Kopie der Patientenakte der Klägerin und um zwei Kopien einer MRT-CD. Der Senat hält es für ausgeschlossen, dass der Ehemann tatsächlich keinerlei Kenntnis von dem MRT vom 15.11.2010 hatte, wie er behauptet. Generell liegt es fern, dass eine derartige Untersuchung ohne Einverständnis des Ehemanns und Betreuers stattgefunden hätte.

dd) Anzumerken ist noch, dass die Klägerin ihre wesentlichen Forderungen nicht auf den hier fraglichen Vorwurf stützen könnte. Dementsprechend macht die Klägerin denn auch nur geltend, dass die Rezidivoperation vom 23.06.2015 ohne den behaupteten Fehler vermieden worden wäre (S. 16 BEV2). Auch dies könnte indes nicht festgestellt werden: In Anbetracht dessen, dass die Beklagten in den neurochirurgischen und intensivmedizinischen Briefen an die nachbehandelnde Klinik jeweils auf die möglichen Tumorreste hinwiesen und ein Kontrastmittel-MRT zur besseren Beurteilung empfahlen (Bl. 324, 326, 233 der Akten), folgt der Senat der Einschätzung von A, dass es sich ggf. lediglich um einen einfachen Behandlungsfehler handeln würde (anders E). Somit kämen der Klägerin keine Beweiserleichterungen nach den Grundsätzen des groben Behandlungsfehlers zugute. Ohne solche Beweiserleichterungen ist nicht feststellbar, dass etwa eine frühzeitige Bestrahlung des Resttumors stattgefunden hätte und erfolgreich gewesen wäre. Eine eindeutige Behandlungsempfehlung, auf die womöglich eine Vermutung des beratungsgerechten Verhaltens gestützt werden könnte, mussten die Beklagten nicht aussprechen. Sie mussten lediglich ein Kontroll-MRT empfehlen. Ein solches fand aber, wie bereits dargelegt, am 15.11.2010 tatsächlich statt.

v) Entgegen der Ansicht der Klägerin ist ein grober Behandlungsfehler der Beklagten auch nicht bei einer Gesamtbetrachtung des streitgegenständlichen Behandlungsgeschehens festzustellen.

2. Eine Haftung der Beklagten ergibt sich auch nicht unter dem Aspekt der Aufklärung zur Operation vom 17.08.2010.

a) Die Aufklärung der Klägerin über die Notwendigkeit und Dringlichkeit der Operation vom 17.08.2010 ist nicht zu beanstanden.

aa) Entgegen der Darstellung der Klägerin war die Operation medizinisch geboten und dringlich. Sie musste aus medizinischer Sicht zwar nicht notfallmäßig, aber doch sehr kurzfristig – binnen Tagen oder Wochen – stattfinden. Ein beobachtendes Abwarten war keine medizinisch vertretbare Alternative. Solange die Operation nicht stattfand, bestand jederzeit die Gefahr einer schweren Schädigung bis hin zum Tod, etwa durch einen generalisierten Krampfanfall oder eine Tumorblutung. Die Beklagten mussten davon ausgehen, dass das Ereignis vom 11.08.2010 (Aufnahmeanlass) bereits durch den Tumor verursacht worden war.

Die vorstehenden Feststellungen beruhen auf den überzeugenden und weitgehend übereinstimmenden Ausführungen von A und E. Die dagegen gerichteten Einwendungen der Klägerin greifen nicht durch.

(1) A hat bereits erstinstanzlich ausgeführt, dass die Operation aufgrund der Größe des Tumors und des bereits vorliegenden peritumoralen Ödems absolut indiziert gewesen sei. Die Operation sei nicht notfallmäßig indiziert, aber dringlich gewesen. Der Tumor habe auf die übrigen Gehirnanteile gedrückt. Es habe die Gefahr bestanden, dass ein (missgebildetes) Gefäß des Tumors einreißt und die Klägerin innerhalb einer Stunde verstirbt.

Vor dem Senat hat A ergänzt, dass er der Klägerin dringend zu einer Operation binnen Tagen oder Wochen geraten hätte. Es sei zwar „noch etwas Reserveraum“ für ein weiteres Tumorwachstum vorhanden gewesen. Der Tumor hätte aber mittel- oder kurzfristig zum Tod der Klägerin führen können, etwa durch einen generalisierten Krampfanfall oder eine Blutung. Die Bildgebung und das präoperative Ereignis hätten gezeigt, dass das Gehirn bereits in Mitleidenschaft gezogen war. Ein beobachtendes Abwarten sei keine Alternative gewesen. Die präoperative Bildgebung habe auf ein rasches Tumorwachstum hingedeutet. (S. 2 f., 5 BEV2; S. 12 f. BEV3).

E hat den vorstehenden Ausführungen von A im Wesentlichen zugestimmt. Es sei richtig, dass „jederzeit“ ein tumorbedingter Schaden hätte eintreten können. Der Tumor sei gewachsen und habe Probleme bereitet (S. 2 f., 5 BEV2; S. 13 BEV3).

(2) Die Ausführungen der Klägerin begründen keine durchgreifenden Zweifel an der Richtigkeit der Einschätzung der Sachverständigen:

(a) Die Klägerin bestreitet die Gefahr einer kurzfristigen tumorbedingten Schädigung, insbesondere die von A dargelegte Gefahr durch das Reißen eines tumorversorgenden Blutgefäßes. Es gebe in der Literatur keine Hinweise auf solche Ereignisse. Zum vermeintlichen Beleg ihrer Ansicht hat die Klägerin eine Literaturmeldung aus dem Jahr 2006 vorgelegt, in der von spontanen Meningeomblutungen bei 145 Patienten und – etwa unklar – von einer „Gesamtmortalität“ von 21,1 % die Rede ist (Anlage 110 zum Schriftsatz vom 28.05.2019, Bl. 1818 der Akten). Entgegen der Interpretation der Klägerin stützen diese Zahlen die Aussagen von A und E.

(b) Die Klägerin bestreitet, dass es sich bei dem Ereignis vom 11.08.2010 um einen Krampfanfall und um eine Auswirkung des Tumors gehandelt habe. Sie habe überhaupt keine tumorbedingten Beschwerden gehabt.

A hat dazu ausgeführt, dass der Tumor „ohne Zweifel ursächlich“ für das Ereignis gewesen sei. Der Notarzt habe einen Krampfanfall dokumentiert. Ein solcher sei die wahrscheinlichste Reaktion des Gehirns auf solch einen Tumor. Für die Ärzte der Beklagten habe kein Grund bestanden, die notärztliche Diagnose anzuzweifeln. Jedenfalls aber habe es sich um eine tumorbedingte neurologische Auffälligkeit gehandelt. Aus Sicht der Ärzte der Beklagten sei der Zusammenhang höchstwahrscheinlich gewesen (S. 4 f. BEV2).

Die Einschätzung von A überzeugt. Soweit E ausgeführt hat, dass er anhand der Angaben des Notarztes nicht ohne Weiteres von einem Krampfanfall ausgehen würde (S. 5 BEV2), betrifft dies die Frage, ob die Krampfanfalldiagnose im Rückblick gesichert ist. Maßgeblich für die Beurteilung ist indes nur, von welchem Sachverhalt die Beklagten vor der Operation ausgehen konnten und mussten. Insoweit sprach sehr viel für einen Krampfanfall, u.a. hatte der Notarzt den Zustand der Klägerin bei seinem Eintreffen aufgrund eigener Beobachtung als „postiktal“ beschrieben. Es wäre fahrlässig gewesen, aufgrund von Restzweifeln nicht von einem Krampfanfall auszugehen. Der Begriff „Krampfanfall“ ist letztlich aber auch nicht maßgeblich, da die Beklagten jedenfalls von einer schwerwiegenden neurologischen Ausfallerscheinung ausgehen mussten. Eine solche lag selbst nach dem – wohl vom Ehemann der Klägerin vorformulierten – Erinnerungsbericht der Frau Q vor (Anlage 5 zum Schriftsatz vom 12.11.2013, Bl. 168 der Akten). Dass der Tumor ursächlich war, lag äußerst nahe und musste angenommen werden. Folglich musste auch davon ausgegangen werden, dass es jederzeit wieder zu tumorbedingten Ereignissen und Schäden kommen könnte.

(c) Die Klägerin geht unzutreffend davon aus, dass der Tumor noch monatelang risikolos hätte weiterwachsen können (S. 23 f. des Schriftsatzes vom 28.05.2019). Die Berechnungen der Klägerin sind laienhaft und berücksichtigen nicht das exponentielle Tumorwachstum (vgl. die Ausführungen von E, S. 13 BEV3). Zudem und vor allem verkennt die Klägerin, dass die präoperative Risikoeinschätzung nicht allein davon abhing, wann die letzten Reserveräume aufgebraucht sein würden. Es konnten nämlich unabhängig von dieser Frage jederzeit schwere neurologische Schäden eintreten, wie bereits dargelegt wurde. Die Klägerin verwechselt die Gewissheit schwerer Schäden durch das Tumorwachstum mit der gegenwärtigen Gefahr in der präoperativen Situation.

Wie lange die Klägerin günstigstenfalls ohne Operation hätte überleben können, ist hier nicht primär maßgeblich. Dennoch sei angemerkt, dass ein tumorbedingter Tod letztlich praktisch sicher gewesen wäre, wie A und E vor dem Senat überzeugend dargelegt haben (S. 10 BEV2). Die erstinstanzliche Angabe von A, ein „beschwerdefreies Leben bis zum Erreichen der statistischen Lebenserwartung“ sei „extrem unwahrscheinlich“ – also immerhin denkbar – gewesen, steht dem nicht entgegen. Es handelte sich ersichtlich nur um einen Ausdruck des allgemeinen Grundsatzes, dass in der Medizin fast nichts mit absoluter Sicherheit ausgeschlossen werden kann. Für die praktische Entscheidungsfindung sind derartige Überlegungen unmaßgeblich.

bb) Vor dem Hintergrund der dargelegten Notwendigkeit und Dringlichkeit der Operation ist die entsprechende Aufklärung der Klägerin durch den Beklagten zu 1 nicht zu beanstanden.

(1) Die Klägerin behauptet, dass der Beklagte zu 1 sie „in Angst und Schrecken versetzt und damit in die Operation hineingetrieben“ habe, indem er die Operation als „vital indiziert“ dargestellt und erklärt habe, dass ohne Operation „jederzeit“ – nach ihrem Verständnis jede Minute – mit schwersten Komplikationen zu rechnen sei. Tatsächlich war die Operation nach dem oben Gesagten „vital indiziert“. Es musste auch mit dem „jederzeitigen“ Eintritt schwerster Komplikationen gerechnet werden. Somit wäre die dargelegte Aufklärung inhaltlich nicht falsch gewesen.

(2) Indes geht der Senat sicher davon aus, dass die Dringlichkeitsaufklärung tatsächlich weniger dramatisch ausfiel, als von der Klägerin behauptet. Die Klägerin wurde nicht „in die Operation hineingetrieben“.

Zu beachten ist zunächst, dass die Operation nicht notfallmäßig durchgeführt wurde, sondern geplant sechs Tage nach der Tumordiagnose.

Auch die mündliche Darstellung des Ehemanns der Klägerin vor dem Senat lässt keinen ungerechtfertigten Aufbau einer Drucksituation erkennen. Er hat erklärt, dass der Beklagte zu 1 in der Notaufnahme gesagt habe, dass es ohne Operation „jederzeit“ zu schweren Hirnschäden oder zum Tod kommen könne. Die Klägerin habe daraufhin gesagt, dass die Operation dann ja „bald“ erfolgen müsse, was der Beklagte zu 1 bestätigt habe (S. 1 BEV2). Hätte der Beklagte zu 1 den Eindruck vermittelt, dass der jederzeitige Eintritt schwerer Schäden hochwahrscheinlich oder gar sicher sei, wie es das schriftsätzliche Vorbringen der Klägerin stellenweise suggeriert, hätte die Klägerin sicherlich nicht das Wort „bald“ verwendet. Angemerkt sei in diesem Zusammenhang, dass der Ehemann als umfassend bestellter Betreuer der Klägerin entgegen deren Antrag nicht als Zeuge zu vernehmen, sondern als Partei anzuhören war (vgl. Greger in Zöller „ZPO“, 33. Aufl. 2020, vor § 373 Rn. 5 ff.).

Der Beklagte zu 1 hat vor dem Senat ausgeführt, er habe der Klägerin gesagt, dass „eine gewisse Dringlichkeit wegen der aufgebrauchten Reserveräume“ bestehe, eine Planung der Operation aber noch möglich sei. Er habe der Klägerin – ohne das Wort „Tod“ zu verwenden – sicherlich gesagt, dass ohne Operation mit dem Schlimmsten zu rechnen sei (S. 2 BEV2). Diese Darstellung ist glaubhaft. Der Beklagte zu 1 vermittelte den Eindruck einen zurückhaltenden, besonnenen Arztes ohne jede Neigung zur Dramatisierung oder zu drastischen Formulierungen.

Der Senat verkennt nicht, dass die Beklagten auf S. 6 der Klageerwiderung behauptet haben, dass der Tumor ohne Operation „in kürzester Zeit zu weiteren und schwerwiegenderen Folgen – (...) schwere und irreversible Hirnschädigungen bis zum Tod“ geführt hätte. Diese Aussage spricht zwar indiziell dafür, dass sich der Beklagte zu 1 vor der Operation auch gegenüber der Klägerin so oder so ähnlich äußerte, was zumindest bedenklich wäre, da der Eintritt schwerer Schäden kurzfristig ungewiss war. Allerdings diente der zitierte Vortrag zur Begründung des Einwands der hypothetischen Einwilligung. Er beinhaltete keine Darstellung der präoperativen Aufklärung. Nach dem oben Gesagten geht der Senat sicher davon aus, dass der Beklagte zu 1 den kurzfristigen Eintritt schwerer Schäden nicht als gewiss oder auch nur hochwahrscheinlich darstellte.

Zu beachten ist weiter, dass die Klägerin am 13.08.2010 die Klinik der Beklagten zu 2 verließ und sich erst am 16.08.2010 wieder vorstellte. Das spricht deutlich gegen ihre Behauptung, sie habe aufgrund der Äußerungen des Beklagten zu 1 befürchtet, „jede Minute“ schwerste Komplikationen zu erleiden. Die vom Ehemann der Klägerin vor dem Senat vorgebrachte Erklärung, die Klägerin und er hätten gedacht, dass die Klägerin „auch auf der Station jederzeit versterben könnte“ (S. 4 BEV2), ist unplausibel.

Schließlich fällt auf, dass in der Klageschrift noch nicht die Rede davon war, dass der Beklagte zu 1 einen extremen Zeitdruck aufgebaut habe. Dort hieß es lediglich, der Beklagte zu 1 habe nicht von sich aus auf die (vermeintlich) fehlende Dringlichkeit der Operation hingewiesen (S. 14 o.). Erst nachdem die Beklagten vorgetragen hatten, dass ohne Operation jederzeit bzw. in kürzester Zeit schwere Komplikationen eingetreten wären, hat die Klägerin eine entsprechende präoperative Aufklärung behauptet und dabei die schriftlichen Ausführungen der Beklagten im Wortlaut aufgegriffen und als Aussagen des Beklagten zu 1 dargestellt (vgl. S. 5 des Schriftsatzes vom 12.11.2013 sowie S. 151 der Berufungsbegründung).

(3) Ob es der Klägerin obliegt, eine unzutreffende Dramatisierung der Operationsnotwendigkeit durch den Beklagten zu 1 zu beweisen, oder umgekehrt die Beklagten die Darstellung der Klägerin widerlegen müssen, kann dahinstehen, da ohnehin zur Überzeugung des Senats feststeht, dass die Operationsnotwendigkeit nicht unzutreffend dramatisiert wurde.

b) Es bestanden keine Alternativen zur Operation vom 17.08.2010, über die die Klägerin hätte aufgeklärt werden müssen.

aa) Die Wahl der Behandlungsmethode ist grundsätzlich Sache des Arztes. Gibt es indessen mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Behandlungsmethoden, die wesentlich unterschiedliche Belastungen, Risiken oder Erfolgschancen aufweisen, besteht mithin eine echte Wahlmöglichkeit für den Patienten, dann muss diesem nach entsprechend vollständiger ärztlicher Aufklärung die Entscheidung überlassen bleiben, auf welchem Wege die Behandlung erfolgen soll und auf welches Risiko er sich einlassen will (vgl. BGH NJW 2005, 1718 und jetzt § 630e Abs. 1 Satz 3 BGB).

bb) Wie A bereits erstinstanzlich überzeugend dargelegt hat, gab es keine kurativen Alternativen zur Operation, etwa in Form einer Bestrahlung. Die Klägerin räumt dies mittlerweile selbst ein.

cc) Die Klägerin musste auch nicht über die Möglichkeit einer späteren Operation nach einer Eigenblutspende als Alternative zur sofortigen Operation mit einer etwaigen Fremdbluttransfusion aufgeklärt werden (vgl. zu dieser Behandlungsalternative BGH VersR 1992, 314). Eine Verschiebung der Operation zwecks Eigenblutspende wäre im konkreten Fall der Klägerin medizinisch nicht vertretbar gewesen.

C hat im Senatstermin vom 15.01.2020 dargelegt, dass eine Synkope unklarer Genese eine Kontraindikation für die Eigenblutspende darstelle und dass ein solches Ereignis im Fall der Klägerin stattgefunden habe. Zudem, so C weiter, hätte eine Eigenblutspende den Eingriff um vier bis sechs Wochen verzögert, was in Anbetracht der gewissen Dringlichkeit der Operation nicht medizinisch sinnvoll gewesen wäre. Insgesamt habe die Eigenblutspende im Fall der Klägerin sicherlich keine medizinisch indizierte Alternative dargestellt und nicht als Option vorgestellt werden müssen. Im Einklang damit hat A ausgeführt, dass er eine Eigenblutspende aus neurochirurgischer Sicht ebenfalls nicht in Betracht gezogen hätte.

Der Senat folgt auch hier der plausibel und überzeugend dargelegten Auffassung der Sachverständigen. Dass C sich nach eigenen Angaben lange Zeit nicht mit Eigenblut befasst hatte, begründet keine durchgreifenden Zweifel an der Richtigkeit seiner Ausführungen. Er hat sich vor seiner Anhörung – ersichtlich hinreichend – kundig gemacht und seine Kenntnisse aufgefrischt (S. 13 BEV3).

Durchgreifende Zweifel erwachsen auch nicht aus den Angaben von E im Senatstermin vom 03.04.2019. E hat erklärt, dass ihm „sein Transplantationsbeauftragter“ sage, dass er auf die Möglichkeit der Eigenblutspende hinweisen müsse; er würde „das besprechen“ (S. 12 BEV2). Diese allgemeinen Ausführungen lassen nicht erkennen, dass eine Eigenblutspende im konkreten Fall der Klägerin eine aufklärungspflichtige Alternative dargestellt hätte. Unter anderem hat sich E nicht mit der dargelegten Kontraindikation befasst.

c) Aufklärungspflichtige Behandlungsalternativen bestanden auch nicht im Hinblick auf die postoperative Behandlung. Die Klägerin rügt zu Unrecht, dass sie – schon vor dem Eingriff – über die Möglichkeiten einer Liquordrainage und einer frühen Entlastungskraniektomie als Alternativen zur Osmofundingabe hätte aufgeklärt werden müssen. Es handelt sich hierbei nicht um gleichermaßen indizierte Therapieansätze, die – nach entsprechender Aufklärung über Chancen und Risiken – prä- oder auch postoperativ vom Patienten gewählt werden können, sondern um Maßnahmen, die nach ärztlichem Ermessen in Abhängigkeit vom postoperativen Verlauf einzusetzen sind.

aa) A hat ausgeführt, dass allein der Arzt in der konkreten postoperativen Situation über das Vorgehen entscheiden könne und müsse. Über die verschiedenen Möglichkeiten werde keinesfalls vor der Operation aufgeklärt. Eine sofortige Kraniektomie sei auch gar nicht medizinisch indiziert gewesen (S. 5 BEV2).

E hat erklärt, dass er dem Patienten die Möglichkeit einer Kraniektomie aufzeigen würde, wenn der Punkt den Patienten besonders umtreibe. Er würde die Entscheidung aber nicht in die Hand des Patienten legen. Es könne sein, dass der Patient sagt, die eine oder andere Maßnahme wolle er auf keinen Fall (S. 5 f. BEV2).

bb) Der Senat teilt die Einschätzung von A. Es wäre ersichtlich nicht sinnvoll gewesen, mit der Klägerin vor der Operation über die verschiedenen Möglichkeiten einer etwaigen Hirnödembehandlung zu sprechen, da die konkreten Umstände der postoperativen Behandlungssituation noch gar nicht bekannt sein konnten. Eine Aufklärung über alle denkbaren Konstellationen war nicht möglich und hätte die Klägerin überfordert. Die Entscheidung über die Art und Weise einer etwaigen Ödembehandlung musste dem pflichtgemäßen Ermessen der behandelnden Ärzte überlassen bleiben.

Im Übrigen hat der Ehemann der Klägerin nach eigenen Angaben vor der Operation mit dem Beklagten zu 1 über die Möglichkeit gesprochen, den Schädel nach der Operation zunächst nicht wieder zu verschließen. Der Beklagte zu 1 musste nicht annehmen, dass die Klägerin noch weitergehend über Alternativen zur konservativen Ödembehandlung, über die unstreitig gesprochen wurde, hätte informiert werden müssen. Zudem spricht der Vortrag der Klägerin dafür, dass ihr die Möglichkeit einer Entlastungskraniektomie sehr wohl bekannt war (vgl. S. 43 des Schriftsatzes vom 30.08.2016, Bl. 978 der Akten).

cc) Selbst wenn an dieser Stelle ein Aufklärungsdefizit zu bejahen wäre, würde daraus keine Haftung der Beklagten resultieren. Es ist, wie bereits in anderem Zusammenhang dargelegt wurde, nicht mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit feststellbar, dass sich die postoperative Osmofundintherapie nachteilig ausgewirkt hätte, wobei dahinstehen kann, ob insoweit § 286 ZPO oder § 287 ZPO gilt. Um die Auswirkungen der Operation vom 17.08.2010 geht es an dieser Stelle nicht, denn die hier fragliche Alternativenaufklärung betrifft allein die Rechtmäßigkeit der postoperativen Osmotherapie (davon zu unterscheiden ist die Aufklärung über die Möglichkeit einer Kraniektomie als Operationsrisiko, dazu später).

d) Die Aufklärung über die Risiken der Operation vom 17.08.2010 war möglicherweise zum Teil defizitär. Eine Haftung der Beklagten würde daraus allerdings nicht resultieren, da jedenfalls der von den Beklagten erhobene Einwand der hypothetischen Einwilligung durchgreift.

aa) Der Patient muss nur „im Großen und Ganzen“ über Chancen und Risiken der Behandlung aufgeklärt werden. Nicht erforderlich ist die exakte medizinische Beschreibung der in Betracht kommenden Risiken. Dem Patienten muss aber eine allgemeine Vorstellung von dem Ausmaß der mit dem Eingriff verbundenen Gefahren vermittelt werden, ohne diese zu beschönigen oder zu verschlimmern. Dabei ist über schwerwiegende Risiken, die mit einer Operation verbunden sind, grundsätzlich auch dann aufzuklären, wenn sie sich nur selten verwirklichen. Entscheidend für die ärztliche Hinweispflicht ist, ob das betreffende Risiko dem Eingriff spezifisch anhaftet und es bei seiner Verwirklichung die Lebensführung des Patienten besonders belastet. Die Aufklärungspflicht setzt weiter voraus, dass das Risiko für den Laien überraschend ist (zum Ganzen: BGH VersR 2017, 100 Rn. 10; NJW 2007, 217 Rn. 12).

bb) Die Operation vom 17.08.2010 führte zu einem erheblichen Blutverlust, der die Gabe von Fremdblutpräparaten erforderlich machte. Die Klägerin rügt, dass sie nicht über dieses Risiko und die Zunahme von Operationsrisiken bei hohem Blutverlust aufgeklärt worden sei. Die Rüge ist unbegründet.

(1) Zwar dürfte eine Pflicht der Beklagten zur Aufklärung über die Möglichkeit eines substitutionspflichtigen Blutverlusts entgegen der Ansicht des Landgerichts zu bejahen sein (vgl. BGH VersR 1992, 314). Letztlich kann dies allerdings dahinstehen, da eine entsprechende Aufklärung jedenfalls erfolgt ist:

Dass der Beklagte zu 1 die Klägerin am 13.08.2010 über das Thema Blutungen aufklärte, ist grundsätzlich unstreitig und auch handschriftlich im Aufklärungsbogen dokumentiert. Dass die Aufklärung auch einen erheblichen Blutverlust und die mögliche Gabe von Fremdblutpräparaten umfasste, folgt aus den glaubhaften Angaben des Beklagten zu 1 im Senatstermin vom 15.01.2020. Der Beklagte zu 1 hat plausibel dargelegt, dass er wegen der präoperativ bekannten starken Durchblutung des Tumors bestimmt gesagt habe, dass stärkere Blutungen entstehen könnten und eventuell substituiert werden müssten. Er verwende dazu meistens den Begriff „Blutkonserven“ (S. 18 BEV3).

Die Einlassung des Ehemanns der Klägerin begründet keine durchgreifenden Zweifel an der Aufklärung. Der Ehemann hat zwar nicht bestätigt, dass über eine mögliche Substitution gesprochen wurde. Er hat jedoch erklärt, dass klar gewesen sei, dass es blutet, wenn geschnitten wird, und dass er und die Klägerin nicht nachgefragt hätten (S. 17 BEV3). Dies belegt, dass die Klägerin und ihr Ehemann dem Thema Blutungen vor der Operation noch keine wesentliche Bedeutung beimaßen. Es liegt daher nicht fern, dass der Ehemann der Klägerin die Aufklärung über eine mögliche Substitution nicht weiter beachtet und vergessen hat.

(2) Soweit die Klägerin rügt, dass sie nicht auf eine Erhöhung des Operationsrisikos durch den zu erwartenden Blutverlust hingewiesen worden sei, meint sie ersichtlich nur die vermeintliche Erhöhung des Hirnödemrisikos (so schon der Hinweis des Senats gemäß S. 9 BEV2).

Eine entsprechende Aufklärung war schon deshalb nicht geboten, weil es eine Risikoerhöhung der genannten Art nicht gab. Wie bereits in anderem Zusammenhang ausgeführt, hat C nachvollziehbar dargelegt, dass ein hoher Blutverlust zwar die Komplikationsrate erhöhe, dies aber mit dem Hirnödem direkt nichts zu tun habe (s.o. 1. e)). A hat die Richtigkeit dieser Angaben bestätigt und eine Aufklärungspflicht verneint (S. 9 BEV2). Über das Hirnödemrisiko als solches wurde die Klägerin aufgeklärt (s.u.).

Im Übrigen ist grundsätzlich auch nicht geboten, bei der Aufklärung über ein bestimmtes Risiken nach einzelnen Risikofaktoren zu differenzieren.

(3) Die Notwendigkeit einer erneuten Aufklärung über das Blutungsrisiko nach der nur teilweise gelungenen Embolisation vom 16.08.2010 hat A bereits erstinstanzlich verneint. Dem ist aus juristischer Sicht zuzustimmen. Eine Aufklärungspflicht wäre allenfalls dann zu bejahen, wenn das Operationsrisiko nach der Embolisation deutlich höher gewesen wäre, als es der Klägerin vor der Embolisation dargestellt wurde. Dafür ist nichts ersichtlich.

(4) Die Klägerin rügt in der Berufungsinstanz noch, dass man sie „über besser ausgestattete Kliniken – hinsichtlich eines geringeren Blutverlustes während der Operation“ hätte aufklären müssen (S. 10 der Berufungsbegründung). Eine solche Aufklärungspflicht bestand indes nicht. A hat vor dem Senat überzeugend ausgeführt, dass die Kliniken an sich alle gleich ausgestattet seien. Speziell die von der Klägerin angesprochene Neuronavigation diene ohnehin nicht der Verringerung von Blutungen, sondern nur dem Auffinden des Operationsziels, das im Fall der Klägerin aber ohnehin unproblematisch gewesen sei (S. 10 BEV2). E hat die Richtigkeit der Angaben bestätigt (S. 11 BEV2). Ob es sich um eine Frage der Risiko- oder Alternativenaufklärung handelt, kann dahinstehen.

(5) Für die vorgenannten Punkte gilt im Übrigen, dass ggf. auch kein Entscheidungskonflikt der Klägerin ersichtlich wäre (näher zur hypothetischen Einwilligung unten). Der Blutverlust stand aus Sicht der Klägerin sicherlich nicht im Vordergrund der Operationsrisiken, wie auch die oben wiedergegebene Einlassung ihres Ehemanns zeigt. Die Behauptung der Klägerin, sie habe wegen des Todes einer Freundin Vorbehalte gegen eine Fremdblutübertragung gehabt, ist unglaubhaft (vgl.o. 1. u) cc)).

cc) Die Klägerin rügt, dass sie – unstreitig – nicht über das Risiko einer postoperativen Entlastungskraniektomie aufgeklärt wurde. A hat die Aufklärungspflicht verneint, da das Risiko bei einer Meningeomoperation sehr gering und die Maßnahme nicht in den Leitlinien beschrieben sei (S. 17 BEV3).

Der Senat teilt die Auffassung, dass es sich nicht um ein aufklärungspflichtiges Risiko handelte. Aus Sicht der Beklagten bestand kein Grund zu der Annahme, dass die entfernte Möglichkeit einer postoperativen Kraniektomie für die Klägerin entscheidungserheblich sein könnte. Der Schädel musste für die Tumoroperation ohnehin geöffnet werden. Zudem wurde unstreitig über die Möglichkeit gesprochen, den Knochendeckel vorläufig nicht zu reimplantieren, ohne dass die Klägerin – soweit ersichtlich – Vorbehalte gegen ein solches Vorgehen geäußert hätte.

Im Übrigen liegt ein Entscheidungskonflikt der Klägerin aus den vorgenannten Gründen auch hier fern. Ergänzend ist anzumerken, dass die Klägerin behauptet, dass sie sich bei einer Aufklärung über die Möglichkeit einer frühen Kraniektomie als Alternative zur Osmotherapie für die Kraniektomie entschieden hätte (S. 56 des Schriftsatzes vom 17.12.2019, Bl. 1949 der Akten). Das lässt keine besonderen Vorbehalte gegen eine Kraniektomie erkennen, im Gegenteil.

dd) Die Klägerin meint, dass sie über die Risiken der postoperativen Osmofundinbehandlung hätte aufgeklärt werden müssen. Diese Rüge greift unter dem Aspekt der Risikoverwirklichung schon deshalb nicht durch, weil nicht festgestellt werden kann, dass sich das Osmofundin überhaupt nachteilig ausgewirkt hätte (s.o. 1. h) bb) und cc)). Im Übrigen würde auch hier der Einwand der hypothetischen Einwilligung greifen.

ee) Die Klägerin rügt auf S. 9 der Berufungsbegründung schlagwortartig, dass sie nicht über das Risiko einer lebenslangen Medikation aufgeklärt worden sei. Diese neue Rüge ist prozessual unzulässig und zudem unsubstantiiert. Ein entsprechender Hinweis wurde der Klägerin erteilt (S. 8 BEV2). Im Übrigen ist auch hier kein Entscheidungskonflikt erkennbar.

ff) Die Operation führte bei der Klägerin ersichtlich zu einem Hirnödem. Über dieses Risiko hatte der Beklagte zu 1 die Klägerin unstreitig am 13.08.2010 aufgeklärt. Entgegen der Rüge der Klägerin hat er das Risiko auch nicht unzulässig verharmlost.

(1) Nach Darstellung der Klägerin soll der Beklagte zu 1 gesagt haben, dass sie sich wegen eines etwaigen Hirnödems keine Sorgen machen solle. Er könne ein Ödem durch Medikamente „im Griff halten“. Zudem habe er – zu Unrecht – darauf verwiesen, dass die große Tumorhöhle ausreichend Platz zur Kompensation eines etwaigen Ödems biete.

Die Beklagten haben erstinstanzlich vorgetragen, dass der Beklagte zu 1 zum Hirnödem gesagt habe, dass es zu einer Schwellung kommen könne, aber gleichzeitig die Entfernung des Tumors Platz schaffe und man Medikamente geben könne. Den Verlauf sage der Beklagte zu 1 niemals voraus. Dazu passend hat der Beklagte zu 1 vor dem Senat erklärt, dass er hinsichtlich des Hirnödems immer sage, dieses sei „in der Regel“ durch Medikamente und die Lagerung behandelbar. Er „tüte dem Patienten ein, dass so ein Ödem eine ernste Situation ist“. Im Fall der Klägerin habe er sicherlich auch auf die sehr große Tumorhöhle verwiesen (S. 6 BEV2).

(2) Die Darstellungen der Parteien unterscheiden sich im Wesentlichen in der Frage, ob der Beklagte zu 1 das Ödemrisiko als stets beherrschbar darstellte. Dass dem nicht so war, folgt zur Überzeugung des Senats schon daraus, dass die Klägerin nach eigenen Angaben nach der Aufklärung vom 13.08.2010 in großer Sorge wegen des möglichen Hirnödems war. Eine solche Sorge ist nicht mit der Darstellung der Klägerin vereinbar, dass der Beklagte zu 1 das Ödemrisiko völlig verharmlost habe.

Zudem waren die oben dargelegten Angaben des Beklagten zu 1 glaubhaft. Für die Glaubhaftigkeit spricht allgemein, dass der Beklagte zu 1 vor dem Senat eingeräumt hat, das Operationsrisiko des Todes nicht ausdrücklich erwähnt und überhaupt nicht über Sehstörungen oder die Möglichkeit einer postoperativen Kraniektomie aufgeklärt zu haben. Diese Eingeständnisse deuten auf eine wahrheitsgemäße, nicht taktisch geprägte Einlassung hin. Hingegen spricht einiges dafür, dass der Ehemann der Klägerin, wie bereits in anderem Zusammenhang ausgeführt, seine Angaben jedenfalls zum Teil an der prozessualen Situation ausgerichtet hat. Ob der Ehemann der Klägerin bei dem Aufklärungsgespräch am 13.08.2010 anwesend war, worüber die Parteien streiten, ist für die Glaubhaftigkeit der Angaben des Beklagten zu 1 zum Inhalt der Aufklärung nicht maßgeblich.

Im Ergebnis geht der Senat sicher davon aus, dass der Beklagte zu 1 nicht den Eindruck vermittelt hat, ein etwaiges Hirnödem sei stets beherrschbar und daher harmlos. Dass ein Hirnödem in der Regel konservativ beherrscht werden kann, entspricht den Tatsachen (vgl. die Ausführungen von A, etwa S. 4 f. BEV1; S. 9, 19 BEV2). Es ist daher nicht zu beanstanden, dass der Beklagte zu 1 die Klägerin mit dem Hinweis auf konservative Behandlungsmöglichkeiten beruhigen wollte.

Der (unstreitige) Hinweis des Beklagten zu 1 auf die Tumorhöhle stellte ebenfalls keine unzulässige Verharmlosung dar. Auch insoweit ist nach dem Gesagten festzustellen, dass der Beklagte zu 1 nicht den Eindruck vermittelte, die Tumorhöhle schließe jede Gefahr aus. Die Behauptung der Klägerin, der Beklagte zu 1 habe erklärt, die Tumorhöhle biete mehr als ausreichend Platz, um sogar ein massives Hirnödem aufzunehmen, beruht ersichtlich auf dem schriftsätzlichen Vorbringen der Beklagten (s. etwa S. 14 f. des Schriftsatz vom 17.12.2019, Bl. 1907 f. der Akten). Letzteres bietet zwar ein gewisses Indiz für den Inhalt des Aufklärungsgesprächs, ist aber nicht mit diesem gleichzusetzen. Dass die Tumorhöhle eine gewisse Auffangfunktion bot, entspricht wiederum den Tatsachen (vgl. die Ausführungen von A, S. 5 BEV1, und von E, S. 31 des Gutachtens vom 08.03.2019).

gg) Von der Frage des Hirnödems zu unterscheiden sind die neurologischen Auswirkungen der Operation, unabhängig davon, ob diese tatsächlich als Folge des Hirnödems oder auf andere Art und Weise eingetreten sind.

(1) Bei der Klägerin kam es nach der Operation offenbar zu einer Kompression der hinteren Gehirnschlagadern im Tentoriumschlitz, was zu einer Schädigung von Hirngewebe führte. Wie es zu diesen Einklemmungsinfarkten kam, ob insbesondere das Hirnödem ursächlich war, ist im Einzelnen unklar, jedenfalls aber waren sie Folge der Operation vom 17.08.2010. Die Klägerin behauptet, dass die Infarkte zur Erblindung, einem Gedächtnisverlust, Sprachstörungen, dem Verlust kognitiver Fähigkeiten, einer Zerstörung ihrer Persönlichkeit, Berufsunfähigkeit und Pflegebedürftigkeit geführt hätten. Sie rügt, dass sie nicht über das Risiko von Einklemmungsinfarkten mit den genannten Folgen aufgeklärt worden sei.

(2) Das Risiko von Einklemmungsinfarkten war als solches im Fall der Klägerin nicht aufklärungspflichtig.

A hat vor dem Senat ausgeführt, dass es sich nicht um ein bekanntes Risiko der Operation, sondern eher um eine theoretische Gefahr gehandelt habe. Weder er selbst noch von ihm befragte Kollegen hätten jemals einen entsprechenden Verlauf erlebt. Es gebe nur eine einzige, ältere Veröffentlichung zu dem Thema (S. 17 BEV3).

Auch an dieser Stelle besteht kein Anlass, die Richtigkeit der Ausführungen des Sachverständigen in Zweifel zu ziehen. Da das Risiko von Einklemmungsinfarkten als Folge von Meningeomoperationen somit in der Medizin praktisch unbekannt ist bzw. war, musste der Beklagte zu 1 es im Rahmen der Aufklärung nicht ansprechen (vgl. BGH NJW 2011, 375 Rn. 8).

Etwas anderes ergibt sich auch nicht daraus, dass sich die Klägerin bzw. deren Ehemann unstreitig besonders für das Thema Hirnödem interessierten. Zwar können erhöhte Aufklärungsanforderungen daraus resultieren, dass der Patient Fragen stellt oder sich besonders für einen bestimmten Punkt interessiert. Eine Pflicht zur Aufklärung über Risiken, die in der Medizin praktisch nicht bekannt sind, ergibt sich daraus aber naturgemäß nicht. Im Übrigen lag der Schwerpunkt des Interesses der Klägerin bzw. ihres Ehemannes ersichtlich auf der Frage, wie ein Hirnödem vermieden und ggf. behandelt werden kann.

(3) Verwirklicht sich ein nicht aufklärungspflichtiges Risiko, hängt die Haftung des Arztes davon ab, ob der Patient wenigstens eine Grundaufklärung über die Art und den Schweregrad des Eingriffs erhalten hat. Zur Grundaufklärung gehört in aller Regel auch ein Hinweis auf das schwerste in Betracht kommende Risiko, das dem Eingriff spezifisch anhaftet (BGH VersR 2019, 1022 Rn. 13-15 mwN).

Im vorliegenden Fall wurde die Klägerin vom Beklagten zu 1 am 13.08.2010 unstreitig jedenfalls über die Risiken aufgeklärt, die handschriftlich in der Einwilligungserklärung notiert wurden (Anlage 18 zum klägerischen Schriftsatz vom 12.11.2013, Bl. 229 der Akten). Zu diesen Risiken gehörten u.a. Meningitis, Koma, Lähmungen, Gefühlsstörungen, Halbseitenstörungen, Krampfanfälle und Wesensänderungen, mithin erhebliche neurologische Risiken, die der Klägerin zutreffend den Eindruck vermittelten, dass die anstehende Operation zu einschneidenden Belastungen führen konnte.

Das schwerste aufklärungspflichtige Risiko der streitgegenständlichen Operation war der Tod (vgl. die Ausführungen von A und E im Senatstermin vom 03.04.2019, S. 9 f. BEV2). Ob der Beklagte zu 1 über das Todesrisiko aufklärte, ist streitig. Entgegen dem angefochtenen Urteil hat der Ehemann der Klägerin erstinstanzlich keineswegs eingeräumt, dass der Beklagte zu 1 hinsichtlich der Operationsrisiken gesagt habe, es könne jederzeit zu einer schweren Hirnschädigung oder zum Tod können. Die fragliche Äußerung des Ehemanns bezog sich eindeutig auf die Situation ohne Operation, also auf die angeblich vom Beklagten zu 1 aufgebaute Drucksituation.

Der Senat ist allerdings aufgrund der Angaben, die der Beklagte zu 1 vor dem Senat gemacht hat, davon überzeugt, dass die Klägerin hinreichend über den Tod als Operationsrisiko aufgeklärt wurde. Der Beklagte zu 1 hat – wie bereits in erster Instanz – eingeräumt, dass er das Wort „Tod“ als Operationsrisiko üblicherweise nicht in den Mund nehme. Er sage aber, dass man „auch mit dem Schlimmsten rechnen“ müsse. Dem Patienten werde klar, dass er den Operationssaal unter Umständen nicht lebend verlasse (S. 6, 13 BEV2; S. 18 BEV3). Der Senat hält auch diese Angaben des Beklagten zu 1 für glaubhaft. Auf die allgemeinen Ausführungen zur Glaubhaftigkeit oben wird Bezug genommen. Die konstante Wiederholung der Wendung „mit dem Schlimmsten rechnen“ spricht zudem für eine entsprechende ständige Aufklärungsübung. Das Wort „Tod“ musste auch nicht ausdrücklich genannt werden. Es genügte, auch wegen der klaren Operationsindikation, der Klägerin die Möglichkeit des Todes schonend vor Augen zu führen, zumal es auch aus Laiensicht grundsätzlich auf der Hand liegen dürfte, dass die operative Entfernung eines sehr großen Hirntumors lebensgefährlich ist. Über eine blutungsbedingte Erhöhung des Todesrisikos musste die Klägerin entgegen ihrer Ansicht nicht speziell aufgeklärt werden.

Der Senat verkennt nicht, dass die Nichterwähnung des Todesrisikos in der Aufklärungsdokumentation eine negative Indizwirkung besitzt (vgl. BGH NJW 2014, 1527 Rn. 13). Der Senat verkennt auch nicht, dass der Beklagte zu 1 erst im Laufe des Prozesses zunehmend klar formuliert hat, dass er das Todesrisiko deutlich gemacht habe.

Der Einwand des Ehemanns der Klägerin, der Beklagte zu 1 könne das Todesrisiko gar nicht angesprochen haben, da er – der Ehemann – der Klägerin gegenüber ansonsten nicht mit dem Risiko des Todes ohne Operation hätte argumentieren können (S. 13 f. BEV2), ist nicht stichhaltig. Ohne Operation betrug das Todesrisiko, wie bereits dargelegt, praktisch 100 %, mit Operation hingegen etwa 5 % (so die Sachverständigen). Lediglich kurzfristig war das Risiko der Operation also höher. Dieses Risiko musste die Klägerin früher oder später in jedem Fall eingehen, wenn sie den mittel- bis langfristig sicheren Tod vermeiden wollte.

(4) Zweifelhaft ist, ob die konkreten Risiken Erblindung, Gedächtnisverlust und Sprachstörungen unabhängig von der Möglichkeit einer hinteren Einklemmung angesprochen werden mussten. Derartige Folgen hätten prinzipiell auch durch eine lokale Hirnschädigung eintreten können, etwa infolge von lokalen Infarkten oder Blutungen, die durch die Manipulation des Hirngewebes bei der Tumorentfernung entstehen können. Klargestellt sei, dass ein derartiger Schädigungsmechanismus im Fall der Klägerin nicht ersichtlich ist.

Es ist davon auszugehen, dass die Klägerin nicht über das die Möglichkeit der genannten Schäden aufgeklärt wurde. Hinsichtlich des Gedächtnisverlusts hat der Beklagte zu 1 zwar im Senatstermin vom 03.04.2019 erklärt, dass er über dieses Risiko bei derartigen Tumoren stets aufkläre (S. 8 BEV2). Dieser Vortrag ist indes neu und nicht gemäß § 531 Abs. 2 ZPO zuzulassen, worauf die Beklagten hingewiesen wurden (S. 16 BEV3).

A hat die dokumentierte Risikoaufklärung, die die hier fraglichen Risiken nicht enthält, insgesamt für ausreichend erachtet. Speziell zum Erblindungsrisiko hat er ausgeführt, dass dieses extrem gering gewesen sei. Gedächtnisstörungen träten bei derartigen Operation „sehr sehr selten“ auf. Sprachstörungen seien „eher selten“, der Tumor habe etwas vom Sprachzentrum entfernt gelegen. Die Risiken Erblindung, Gedächtnisverlust und Sprachstörungen seien jeweils nicht spezifisch mit der Operation verbunden gewesen, vielmehr könnten „immer verschiedenste Dinge passieren“ (S. 7 BEV2, S. 17 BEV3).

Für die Aufklärungspflicht spricht, dass eine Erblindung, ein Gedächtnisverlust sowie Sprachstörungen die Lebensführung des Betroffenen jeweils besonders belasten. Andererseits ist zu bedenken, dass die streitgegenständliche, große Gehirnoperation zu verschiedensten Hirnschädigungen und Ausfallerscheinungen führen konnte, deren vollständige Auflistung im Aufklärungsgespräch dem Beklagten zu 1 kaum abverlangt werden kann. Der Senat ist deshalb der Ansicht, dass der Beklagte zu 1 die Klägerin nicht auf jede mögliche Auswirkung der Operation explizit hinweisen musste (Aufklärung „im Großen und Ganzen“), zumal die Operation, wie bereits ausgeführt, eindeutig indiziert war. Zu beachten ist auch, dass das Risiko schwerer neurologischer Schäden insgesamt gering war. Dass so starke Schäden auftreten wie von der Klägerin behauptet, ist sogar extrem selten (so A, S. 7 BEV2).

Der Klägerin musste allerdings womöglich in allgemeiner Form klar gemacht werden, dass die schriftlich festgehaltenen Operationsrisiken nicht abschließend waren, sondern dass es zu verschiedensten neurologischen Defiziten kommen konnte. Dass eine derartige Aufklärung erfolgt wäre, haben die Beklagten nicht bewiesen. Zwar hat der Beklagte zu 1 im Senatstermin vom 15.01.2020 erklärt, er kläre darüber auf, dass die Operation Hirnanteile schädigen oder zerstören könne, z.B. durch das Zudrücken von Gefäßen, und dass insoweit eher keine Besserung zu erwarten ist (S. 19 BEV3). Es ist allerdings nicht deutlich geworden, ob sich dies lediglich auf die handschriftlich notierten Risiken bezog oder darüber hinaus ging.

Konkret anzusprechen waren jedenfalls die Risiken, die aufgrund der Tumorlokalisation spezifisch mit der Operation verbunden waren. In Betracht kamen insoweit insbesondere Wesensveränderungen, über die die Klägerin auch tatsächlich aufgeklärt wurde. Der Senat neigt zudem der Auffassung zu, dass die Klägerin über das Risiko von Sprachstörungen konkret hätte aufgeklärt werden müssen, da dieses spezielle Risiko aufgrund der relativen Nähe des Tumors zum Sprachzentrum nicht ganz gering war (s.o.). Hinsichtlich der Risiken Erblindung und Gedächtnisverlust ist hingegen kein spezifischer Zusammenhang mit der Operation ersichtlich.

Die weiteren Risiken „Verlust kognitiver Fähigkeiten“ und „Zerstörung der Persönlichkeit“ mussten (ebenfalls) nicht speziell angesprochen werden, da es sich insoweit eher um allgemeine Schäden handelt, die von einem generellen Hinweis auf die Möglichkeit schwerer neurologischer Schäden umfasst gewesen wären. Die Risiken Berufsunfähigkeit und Pflegebedürftigkeit schließlich sind keine Risiken im medizinischen Sinne, sondern mögliche Auswirkungen einer Pathologie. Eine Aufklärungspflicht bestand insoweit nicht.

Letztlich kann dahinstehen, ob und ggf. in welchem Umfang die Aufklärung über das Risiko neurologischer Defizite unzureichend war. Es greift nämlich – hinsichtlich der Risikoaufklärung insgesamt – jedenfalls der Einwand der hypothetischen Einwilligung durch. Näher dazu unten.

hh) Entgegen der Rüge der Klägerin (s. insb. S. 19 des Schriftsatzes vom 30.01.2014 sowie S. 7 BEV2) stellte der Beklagte zu 1 die etwaigen Operationsfolgen nicht als stets vorübergehend dar. Eine unzulässige Verharmlosung der Operationsrisiken fand insoweit also nicht statt.

Indiziell gegen die Darstellung der Klägerin spricht bereits deren Angabe bzw. die Darstellung ihres Ehemanns, dass sie wegen des Risikos von Wesensveränderungen, über das unstreitig aufgeklärt wurde, stark beunruhigt gewesen sei (s. etwa S. 13 BEV2). Es ist wenig plausibel, dass die Klägerin wegen stets vorübergehender Wesensveränderungen in derart großer Sorge gewesen sein will. Daran ändert auch die Erklärung des Ehemanns nichts, es habe sich um eine „ganz persönliche Angst“ der Klägerin gehandelt (S. 7 BEV2).

Zudem hat der Beklagte zu 1 glaubhaft erklärt, dass er die etwaigen Folgen nicht als stets reversibel dargestellt habe (S. 8 o. BEV2). Die vom Beklagten zu 1 eingeräumte Darstellung, dass es meist besser werde, aber auch bleiben könne, ist hinsichtlich etwaiger Wesensveränderungen nicht zu beanstanden (vgl. A, S. 7 BEV2, S. 18 BEV3). Im Senatstermin vom 15.01.2020 hat der Beklagte zu 1 auf erneute Befragung glaubhaft und inhaltlich zutreffend zwischen Wesensveränderungen und der Schädigung oder Zerstörung von Hirnanteilen differenziert. Hinsichtlich letzterer sage er dem Patienten, dass eher keine Besserung zu erwarten sei (S. 18 BEV3). Zu beachten ist noch, dass die schriftliche Aufklärungsdokumentation keinen Hinweis auf lediglich vorübergehende Beschwerden enthält.

Ob die Beweislast an dieser Stelle bei der Klägerin oder den Beklagten liegt, kann dahinstehen.

ii) Hinsichtlich sämtlicher in Betracht kommender Aufklärungsdefizite greift der von den Beklagten umfassend erhobene Einwand der hypothetischen Einwilligung durch.

(1) Der Einwand der Behandlungsseite, der Patient hätte sich dem Eingriff auch bei zutreffender Aufklärung über dessen Risiken unterzogen, ist grundsätzlich beachtlich. Den Arzt trifft insoweit die Behauptungs- und Beweislast. Er ist mit dem Beweis für seine Behauptung, dass der Patient bei ordnungsgemäßer Aufklärung in den Eingriff eingewilligt haben würde, allerdings nur zu belasten, wenn der Patient zur Überzeugung des Tatrichters plausibel macht, dass er, wären ihm rechtzeitig die Risiken der Behandlung verdeutlicht worden, vor einem echten Entscheidungskonflikt gestanden hätte, wobei an die Substantiierungspflicht zur Darlegung eines solchen Konflikts keine zu hohen Anforderungen gestellt werden dürfen (BGH NJW 2007, 2771 Rn. 17).

Feststellungen darüber, wie sich ein Patient bei ausreichender Aufklärung entschieden hätte und ob er in einen Entscheidungskonflikt geraten wäre, darf der Tatrichter grundsätzlich nicht ohne persönliche Anhörung des Patienten treffen (BGH aaO). Im vorliegenden Fall ist eine persönliche Anhörung der Klägerin nach eigener Darstellung allerdings nicht möglich (S. 34 des Schriftsatzes vom 30.08.2016, Bl. 969 der Akten; s. auch den Hinweis des Senats vom 16.07.2018, Bl. 1348 der Akten). In einem solchen Fall kann eine hypothetische Einwilligung bejaht werden, wenn aufgrund der objektiven Umstände ein echter Entscheidungskonflikt eher fern-, eine haftungsrechtliche Ausnutzung des Aufklärungsversäumnisses eher naheliegt. Ist indes nicht auszuschließen, dass sich der Patient unter Berücksichtigung des zu behandelnden Leidens und der Risiken, über die aufzuklären war, aus vielleicht nicht gerade „vernünftigen”, jedenfalls aber nachvollziehbaren Gründen für eine Ablehnung der Behandlung entschieden haben könnte, kommt ein echter Entscheidungskonflikt in Betracht. In einem solchen Fall darf der Tatrichter nicht alleine auf Grund der Unmöglichkeit der persönlichen Anhörung eine dem Patienten nachteilige Wertung vornehmen (BGH NJW 2007, 2771 Rn. 19).

(2) Im vorliegenden Fall liegt ein Entscheidungskonflikt fern. Der Senat ist sogar davon überzeugt, dass die Klägerin der Operation durch den Beklagten zu 1 am 17.08.2010 auch dann zugestimmt hätte, wenn sie umfassend und zutreffend über sämtliche denkbaren Operationsrisiken aufgeklärt worden wäre. Dies basiert auf folgenden Erwägungen:

Die Klägerin wurde unstreitig über ganz erhebliche Operationsrisiken aufgeklärt, darunter Hirnödem, Abszesse, Entzündung, Meningitis, Koma, Lähmungen, Gefühlsstörungen, Halbseitenstörungen, Krampfanfälle und Wesensänderungen. Dass der Beklagte zu 1 diese Risiken nicht völlig heruntergespielt haben kann, folgt aus dem Vortrag der Klägerin, dass sie und ihr Ehemann nach der Aufklärung in großer Sorge gewesen seien, insbesondere wegen der Möglichkeit von Wesensveränderungen. Trotzdem hat sich die Klägerin operieren lassen. Es liegt daher nicht nahe, dass eine Aufklärung über weitere schwerwiegende Risiken (dauerhafte Erblindung, dauerhafte Sprach- und Gedächtnisstörungen etc.) sie von der Operation abgehalten hätte. Dies gilt erst recht, wenn man bedenkt, dass die Klägerin nach Überzeugung des Senats auch wusste, dass die Operation zum Tod führen konnte.

Das Operationsrisiko war insgesamt sicher erheblich, aber nicht exorbitant hoch, insbesondere im Vergleich zum (mittel- bis langfristigen) Risiko des Nichtstuns. Speziell der eingetretene Verlauf war äußerst ungewöhnlich. Das verkennt die Klägerin aus ihrer Sicht ex post. Auch das beachtliche Risiko eines operationsbedingten Todes verblasst im Vergleich zu der praktisch sicheren Erwartung des Todes ohne Operation. Auch dies verkennt die Klägerin, wenn sie vorträgt, dass sie bei vollständiger Aufklärung lediglich die Wahl gehabt hätte, zwischen einem Tod durch die Operation oder einem Tod ohne Operation zu entscheiden (S. 24 des Schriftsatzes vom 31.05.2019, Bl. 1842 der Akten).

Aus der maßgeblichen Sicht ex ante musste aufgrund des Ereignisses vom 11.08.2010 davon ausgegangen werden, dass der Tumor bereits Beschwerden bereitete. Zudem war aufgrund der Größe des Tumors und des perifokalen Ödems mit einer baldigen Verschlechterung zu rechnen, insbesondere mit Wesensveränderungen, vor denen die Klägerin und ihr Ehemann erklärtermaßen große Angst hatten (vgl. die Ausführungen von A im erstinstanzlichen Verhandlungstermin vom 28.06.2016, Bl. 886 der Akten, und von E auf S. 13 f. seines Gutachtens vom 08.03.2019, Bl. 1637 f. der Akten). Eine Verzögerung der Operation hätte auch deren Durchführung erschwert (A S. 10 BEV2; E aaO). Zudem und vor allem hätte ohne die Operation mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit jederzeit ein schwerer neurologischer Schaden bis hin zum Tod eintreten können.

Ein völliger Verzicht auf die Operation oder auch nur eine abwartende Haltung wäre nach dem Gesagten grob unvernünftig gewesen. Die Operation und die damit verbundenen, mit der Zeit steigenden Operationsrisiken wären auf Dauer unvermeidbar gewesen. Es ist auch nicht ersichtlich, dass die Klägerin lieber gestorben wäre, als das (überschaubare) Risiko einer Behinderung einzugehen. Ernsthaft in Betracht gekommen wäre daher allenfalls ein kurzzeitiges Aufschieben der Operation, insbesondere zwecks Einholung weiterer Meinungen oder zur Auswahl einer anderen Klinik. Allerdings hatte die Klägerin schon eine zweite Meinung eingeholt, nämlich die von R, der die Notwendigkeit der Operation bestätigt hatte (S. 12 f. BEV2). Es ist auch nicht erkennbar, dass die Klägerin Zweifel an der Qualifikation des Beklagten zu 1, der immerhin Chefarzt einer neurochirurgischen Abteilung war, gehabt hätte (vgl. S. 157 der Berufungsbegründung, Bl. 1335 der Akten). Dass die Klägerin R nach der Notwendigkeit der Operation fragte, spricht zwar tendenziell dafür, dass sie zuvor noch nicht endgültig zur Operation entschlossen war. Andererseits hat sie offenbar der Auskunft von R vertraut, und es ist nicht erkennbar, dass dies anders gewesen wäre, wenn der Beklagte zu 1 deutlicher auf die Operationsrisiken hingewiesen hätte. Dass die Klägerin nicht noch andere Kliniken oder Neurochirurgen aufsuchte, begründet sie maßgeblich damit, dass der Beklagte zu 1 die Dringlichkeit der Operation übertrieben habe, sodass sie nur die Möglichkeit gesehen habe, den nicht mehr operativ tätigen R aufzusuchen (s. etwa S. 4 f., 9 f. des Schriftsatzes vom 17.12.2019, Bl. 1897 f., 1902 f. der Akten). Die Dringlichkeitsaufklärung ist indes nicht zu beanstanden und hätte daher nicht anders ausfallen müssen. Der von der Klägerin als Ausdruck eines realen Entscheidungskonflikts dargestellte Konsultation des R diente im Übrigen nach ihren eigenen Angaben allein der Abklärung technischer Durchführungsfragen (Embolisation, Reimplantation des Knochendeckels).

Zu beachten ist noch, dass sich die Klägerin der vorbereitenden Tumorembolisation am 16.08.2010 unterzog, obwohl sie nach dem unbestrittenen Vortrag der Beklagten und dem entsprechenden Aufklärungsbogen u.a. über folgende Risiken der Embolisation aufgeklärt worden war: Durchblutungsstörungen von Hirngewebe mit der möglichen Folge von Funktionsstörungen; Lähmungen, Gefühlsstörungen, Seh- oder Sprachstörungen, Schlaganfall. Das entspricht weitgehend den Risiken, die sich infolge der Operation vom 17.08.2010 verwirklicht haben sollen und deren Nichtaufklärung die Klägerin rügt. Der Hinweis der Klägerin, dass die besagte Aufklärung nicht die streitgegenständliche Operation betroffen habe, ist richtig, betrifft aber nicht die Frage der hypothetischen Einwilligung. Soweit die Klägerin weiter geltend macht, dass bloße „Störungen“ nicht zur Berufsunfähigkeit geführt hätten, ist auch dies nicht stichhaltig. Der Begriff der „Störungen“ ist nach allgemeinem Sprachgebrauch umfassend zu verstehen und beinhaltet auch schwere Störungen. Konkrete Anhaltspunkte dafür, dass die Klägerin den Begriff anders verstanden hätte, sind nicht ersichtlich. Insgesamt stellt die Entscheidung für die Embolisation in Kenntnis der genannten Risiken ein weiteres Indiz für eine hypothetische Einwilligung hinsichtlich der Operation vom 17.08.2010 dar, zumal die Embolisation nicht einmal zwingend erforderlich war.

Keine wesentliche Rolle spielt indes der Umstand, dass sich die Klägerin im Jahr 2015 einer weiteren Operation wegen eines Meningeom-Rezidivs unterzog, obwohl die Risiken einer solchen Operation spätestens dann bekannt gewesen sein müssen. Es handelte sich praktisch um eine Entscheidung des Ehemanns, nicht der Klägerin, außerdem war die Klägerin vor der Rezidivoperation wohl bereits erheblich geschädigt.

Die (inkonsistenten) Ausführungen der Klägerin bzw. ihres Ehemanns zum Entscheidungskonflikt hat der Senat gewürdigt, sie führen zu keinem anderen Ergebnis. Sie basieren wesentlich auf unzutreffenden Annahmen, insbesondere der Vorstellung, dass die Operation risikolos hätte aufgeschoben werden können. Eine solche Vorstellung hatte die Klägerin indes in der maßgeblichen Situation vor der Operation nicht und musste ihr auch nicht vermittelt werden.

(3) Der Einwand der hypothetischen Einwilligung greift selbst dann durch, wenn man – entgegen der Überzeugung des Senats – unterstellt, dass die Klägerin tatsächlich nur im unstreitigen Umfang über die Operationsrisiken aufgeklärt wurde, also insbesondere nicht über das Risiko eines operationsbedingten Todes.

jj) Entgegen der Rüge der Klägerin war die Risikoaufklärung vom 13.08.2010 zur Operation vom 17.08.2010 schließlich nicht verspätet.

(1) Der Patient muss vor einem beabsichtigten Eingriff so rechtzeitig aufgeklärt werden, dass er durch hinreichende Abwägung der für und gegen den Eingriff sprechenden Gründe seine Entscheidungsfreiheit und damit sein Selbstbestimmungsrecht in angemessener Weise wahren kann. Zum Schutz des Selbstbestimmungsrechts erfordert dies grundsätzlich, dass ein Arzt, der einem Patienten eine Entscheidung über die Duldung eines operativen Eingriffs abverlangt und für diesen Eingriff bereits einen Termin bestimmt, ihm schon in diesem Zeitpunkt auch die Risiken aufzeigt, die mit diesem Eingriff verbunden sind. Allerdings ist eine erst später erfolgte Aufklärung nicht in jedem Fall verspätet. Vielmehr hängt die Wirksamkeit einer hierauf erfolgten Einwilligung davon ab, ob unter den jeweils gegebenen Umständen der Patient noch ausreichend Gelegenheit hat, sich innerlich frei zu entscheiden. Je nach den Vorkenntnissen des Patienten von dem bevorstehenden Eingriff kann bei stationärer Behandlung eine Aufklärung im Verlauf des Vortags grundsätzlich genügen, wenn sie zu einer Zeit erfolgt, zu der sie dem Patienten die Wahrung seines Selbstbestimmungsrechts erlaubt (BGH NJW 2003, 2012, 2013).

Wurde der Patient nicht rechtzeitig aufgeklärt, muss er im Prozess substantiiert darlegen, dass ihn die späte Aufklärung in seiner Entscheidungsfreiheit beeinträchtigt hat, und plausibel machen, dass er, wenn ihm rechtzeitig die Risiken der Operation verdeutlicht worden wären, vor einem echten Entscheidungskonflikt gestanden hätte, wobei allerdings an die Substanziierungspflicht zur Darlegung eines solchen Konflikts keine zu hohen Anforderungen gestellt werden dürfen (BGH aaO S. 2014).

(2) Nach den dargelegten Grundsätzen ist im vorliegenden Fall keine Verspätung der Risikoaufklärung vom 13.08.2010 – vier Tage vor der Operation – ersichtlich.

Dass der Operationstermin wohl bereits am 11.08.2010 verabredet wurde, entspricht einem normalen Prozedere. Eine Einwilligungserklärung hat die Klägerin erst nach der Aufklärung am 13.08.2010 abgegeben. Es ist auch nicht erkennbar, dass sie zu diesem Zeitpunkt durch den verabredeten Operationstermin objektiv oder subjektiv erheblich in ihrer Entscheidungsfreiheit beeinträchtigt gewesen wäre. Eine solche Beeinträchtigung ergab sich zwar womöglich aus den medizinischen Gegebenheiten, die eine rasche Operation erforderten. Um diese Gegebenheiten geht es hier indes nicht, sie waren von den Beklagten auch nicht zu beeinflussen. In Anbetracht der relativen Dringlichkeit der Operation war es auch keineswegs geboten, der Klägerin ungefragt eine längere Bedenkzeit einzuräumen.

Der Vortrag der Klägerin zur „Peinlichkeit“ einer Absage der Operation bezieht sich auf die Zeit nach Abgabe der Einwilligungserklärung vom 13.08.2010 (S. 157 der Berufungsbegründung). Diese Zeit ist hier nicht relevant. Im Übrigen hat die Klägerin trotz bereits erfolgter Aufklärung und Einwilligung noch eine zweite Meinung bei R eingeholt, was belegt, dass sie sogar zu diesem Zeitpunkt noch die Möglichkeit sah, die Operation abzusagen.

III.

Die Kostenentscheidung für das Berufungsverfahren folgt aus § 97 Abs. 1 ZPO. Die Entscheidungen zur vorläufigen Vollstreckbarkeit beruhen auf den §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.

IV.

Eine Zulassung der Revision ist nicht veranlasst, da die Voraussetzungen des § 543 Abs. 2 ZPO nicht erfüllt sind. Weder hat die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung, noch erfordert die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts.