Oberlandesgericht Hamm·3 U 35/18·04.11.2018

Arzthaftung: Keine Aufklärungspflicht über Umstellungsosteotomie bei lateraler Schlittenprothese

ZivilrechtDeliktsrechtAllgemeines ZivilrechtAbgewiesen

KI-Zusammenfassung

Die Klägerin verlangte nach Implantation einer Knie-Schlittenprothese Schmerzensgeld, Schadensersatz und Feststellung weiterer Ersatzpflicht wegen behaupteter Aufklärungs- und Behandlungsfehler. Streitpunkt war u.a., ob über die Behandlungsalternative der Umstellungsosteotomie aufzuklären war und ob die Prothese fehlerhaft eingesetzt wurde. Das OLG Hamm wies die Berufung zurück, weil ein Behandlungsfehler nicht bewiesen und eine Umstellungsosteotomie im konkreten Fall keine echte Behandlungsalternative war. Neuer Vortrag zu behaupteten Aufklärungsmängeln (Standzeit/kontralaterale Arthrose) wurde nach § 531 Abs. 2 ZPO nicht zugelassen.

Ausgang: Berufung gegen klageabweisendes Urteil in Arzthaftungssache zurückgewiesen; Ansprüche mangels Behandlungsfehler und Aufklärungsmangel verneint.

Abstrakte Rechtssätze

Ein Behandlungsfehler ist vom Patienten zu beweisen; verbleibende Unklarheiten über technische Parameter genügen ohne konkrete Anhaltspunkte nicht für den Nachweis einer fehlerhaften Implantation.

Eine Aufklärung über Behandlungsalternativen ist nur geschuldet, wenn für den Patienten eine echte Wahlmöglichkeit zwischen mehreren medizinisch gleichermaßen indizierten und üblichen Methoden mit wesentlich unterschiedlichen Chancen oder Risiken besteht.

Ist eine alternative Methode im konkreten Fall mangels gleichwertiger Indikation keine echte Behandlungsalternative, besteht insoweit keine Aufklärungspflicht über deren Chancen und Risiken.

Neue Angriffs- und Verteidigungsmittel zur Risikoaufklärung sind im Berufungsverfahren nur unter den Voraussetzungen des § 531 Abs. 2 ZPO zuzulassen.

Fehlen präoperative Befunde, kann eine Aufklärungspflicht über eine Alternative nicht allein daraus hergeleitet werden; maßgeblich sind die feststellbaren Anhaltspunkte für deren Indikationsvoraussetzungen im konkreten Fall.

Relevante Normen

§ 531 Abs. 2 ZPO§ 97 ZPO§ 708 Nr. 10, 711 ZPO§ 543 Abs. 2 ZPO

Vorinstanzen

Landgericht Hagen, 9 O 214/14

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das am 06.03.2018 verkündete Urteil der 9. Zivilkammer des Landgerichts Hagen wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.

Dieses Urteil und das angefochtene Urteil sind vorläufig vollstreckbar.

Der Klägerin wird gestattet, die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des zu vollstreckenden Betrages abzuwenden, wenn nicht die Beklagten zuvor in gleicher Höhe Sicherheit leisten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe

Die Klägerin macht gegen die Beklagten Haftungsansprüche – ein Schmerzensgeld von mindestens 25.000,00 €, einen bezifferten materiellen Schadensersatzanspruch (Verdienstausfallschaden, Haushaltsführungsschaden, Fahrtkosten) in Höhe von insgesamt 33.422,99 € sowie die Feststellung der Ersatzpflicht betreffend alle (weiteren) gegenwärtigen und künftigen materiellen sowie nicht vorhersehbaren immateriellen Schäden zuzüglich Nebenforderungen im Zusammenhang mit einer am 11.01.2011 im Haus der Beklagten zu 2. durch den Beklagten zu 1. implantierten Knie-Endoprothese geltend. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Tatbestand der angefochtenen Entscheidung sowie die erstinstanzlich gestellten Anträge Bezug genommen.

Das Landgericht hat die Klage nach Beweisaufnahme abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, der Klägerin stünden weder ein Schmerzensgeldanspruch noch materielle Schadensersatzansprüche zu. Den Beklagten sei weder eine unzureichende Aufklärung noch ein behandlungsfehlerhaftes Vorgehen vorzuwerfen. Zutreffend habe der Beklagte zu 1. die Indikation für die Implantation der lateralen Schlittenprothese gestellt. Die Implantation selbst sei lege artis erfolgt. Der Sachverständige habe auch unter Berücksichtigung der Aussage des Zeugen A eine fehlerhafte Einbringung der Prothese ausgeschlossen. Hierbei habe er hervorgehoben, dass es sich bei der Implantation der lateralen Prothese um ein sehr seltenes Verfahren handele, das anderen Gesetzen folge als die häufigere innenseitige Implantation. Auch das postoperative Vorgehen der Beklagten sei nicht nicht zu beanstanden gewesen. Die Klägerin sei vor dem Eingriff vom 11.01.2011 auch hinreichend aufgeklärt worden. Dabei könne dahinstehen, ob die Klägerin über die Möglichkeit einer Umstellungsosteotomie aufgeklärt worden sei. Da diese keine echte Behandlungsalternative darstelle, fehle es an einer entsprechenden Aufklärungsnotwendigkeit.

Hiergegen richtet sich die form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Klägerin, mit der diese ihre erstinstanzlich gestellten Anträge weiter verfolgt. Sie macht geltend, das Landgericht sei zu Unrecht davon ausgegangen, dass die Umstellungsosteotomie in ihrem Fall keine echte aufklärungspflichtige Behandlungsalternative gewesen sei. Verfahrensfehlerhaft habe das Landgericht ohne Einholung des beidseits beantragten Ergänzungsgutachtens zur Fehlstellung des rechten Beines der Klägerin vor der Operation vom 11.01.2011 mit nicht vorhandener eigener medizinischer Sachkunde die Einschätzung getroffen, dass die Umstellungsosteotomie im Fall der Klägerin keine Behandlungsalternative gewesen sei. Bei Einholung des Sachverständigengutachtens wäre der Sachverständige zu dem Ergebnis gelangt, dass die präoperative X-Bein-Stellung so groß gewesen sei, dass die Umstellungsosteotomie eine echte Behandlungsalternative zur lateralen Schlittenprothese dargestellt hätte. Bei der Bewertung, dass die Umstellungsosteotomie keine echte Behandlungsalternative darstelle, habe das Landgericht auch die Argumentation der Klägerin übergangen, wonach die Prothesenversorgung bei jüngeren Menschen mit einem höheren Risiko verbunden sei. Zudem sei ein wesentlicher Vorteil des gelenkerhaltenden Eingriffs, der hierdurch mögliche Aufschub der endoprothetischen Versorgung, nicht berücksichtigt worden. Die Klägerin sei nicht über das Risiko der kurzen Standzeit und der kontralateralen Arthrose aufgeklärt worden. Zu Unrecht habe das Landgericht ferner einen Behandlungsfehler bei dem Einbau der Prothese verneint. So habe der Sachverständige die von der Klägerin als fehlerhaft gerügte Innenrotation der tibialen Komponente zunächst bestätigt, dann jedoch dahingehend relativiert, dass ein etwaiges Abkippen jedenfalls noch im Rahmen des vom Hersteller vorgegebenen Toleranzbereiches liege. Da dem Sachverständigen, wie er selbst betont habe, lediglich die Unterlagen des Herstellers für die mediale Prothese vorgelegen hätten, nicht aber für die bei der Klägerin verwendete laterale Prothese, sei er nicht in der Lage gewesen, konkrete Angaben zur Stärke der Innenrotation und damit zu einem fehlerhaften Einbau zu machen. Gegebenenfalls hätte der laut den Beklagten und dem Sachverständigen mit dem Einbau des lateralen Schlittens besonders vertraute B ergänzend befragt werden müssen. Bei dieser Vorgehensweise hätte sich die von dem Zeugen A intraoperativ erkannte fehlerhafte Innenrotation herausgestellt.

Die Klägerin beantragt,

unter Abänderung des angefochtenen Urteils

1. die Beklagten zu verurteilen, als Gesamtschuldner an die Klägerin ein in das Ermessen des Gerichts gestelltes Schmerzensgeld nebst 5 %-Punkten Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 25.12.2013 zu zahlen,

2. festzustellen, dass die Beklagten verpflichtet sind, als Gesamtschuldner der Klägerin alle weiteren gegenwärtigen und künftigen materiellen Schäden sowie nicht vorhersehbare immaterielle Schäden aus der Behandlung vom 29.09. 2010 bis April 2013 zu ersetzen, soweit die Ansprüche nicht auf einen Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen sind,

3. die Beklagten zu verurteilen, als Gesamtschuldner an die Klägerin 2.256,24 € an außergerichtlichen Kosten nebst 5 %-Punkten Zinsen über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen,

4. die Beklagten zu verurteilen, als Gesamtschuldner an die Klägerin 5.463,01 € nebst 5 %-Punkten Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem zu zahlen,

5. die Beklagten zu verurteilen, als Gesamtschuldner an die Klägerin 27.959,98 € nebst 5 %-Punkten Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 11.09.2015 zu zahlen.

Die Beklagten beantragen,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie wiederholen unter Vertiefung ihres weiteren erstinstanzlichen Vorbringens die Auffassung, dass die Schlittenprothese bei einer höhergradigen Knorpelschädigung, wie sie bei der Klägerin vorgelegen habe, vorzugswürdig sei, da hierdurch eine Beschwerdefreiheit von bis zu 20 Jahren erreicht werden könne, während mit einer Umstellungsosteotomie bestenfalls eine Beschwerdefreiheit von 10 Jahren erzielt werden könne. Zudem sei zu berücksichtigen, dass bei der Klägerin eine Umstellung in Richtung einer pathologischen O-Bein-Stellung hätte erfolgen müssen. Dies spreche – unabhängig von dem Ausmaß der herbeizuführenden O-Bein-Stellung – klar gegen die Bewertung einer Umstellungsosteotomie als echte aufklärungspflichtige Behandlungsalternative. Im Übrigen habe eine Aufklärungspflicht auch deshalb nicht bestanden, weil – wie der Sachverständige erklärt habe – zwischen beiden Methoden keine wesentlichen Unterschiede hinsichtlich der Vorteile, Belastungen und Risiken bestünden. Im Übrigen sei die Klägerin über die grundsätzlich bestehende Option einer Umstellungsosteotomie vor dem Eingriff aufgeklärt worden. Der Einwand der Klägerin, sie sei nicht über die Risiken einer kurzen Standzeit und einer kontralateralen Arthrose aufgeklärt worden, sei verspätet, da in I. Instanz nicht ansatzweise erhoben. Im Übrigen bestehe eine derartige Aufklärungspflicht nicht; abgesehen davon, sei die Klägerin aber durch die Zeugen C und D darüber aufgeklärt worden, dass es zu einer Arthrose oder der frühzeitigen Notwendigkeit eines Prothesenwechsels kommen könne. Ein Behandlungsfehler liege ebenfalls nicht vor, da die Innenrotation den Vorgaben des Herstellers entspreche.

Der Senat hat die Klägerin und den Beklagten zu 2. persönlich angehört und Beweis erhoben durch erneute Anhörung des Sachverständigen E. Wegen des Ergebnisses der Anhörung und der Beweisaufnahme wird auf den Berichterstattervermerk zum Senatstermin am 05.11.2018 Bezug genommen.

Die zulässige Berufung hat in der Sache keinen Erfolg. Der Klägerin stehen gegen die Beklagten aus dem streitgegenständlichen Behandlungsgeschehen weder vertragliche noch deliktische Ansprüche zu.

Es liegt kein Behandlungsfehler in Zusammenhang mit dem Einbau der lateralen Schlittenprothese vor.

Dass nach dem Befund der Arthroskopie vom 20.10.2010 fortgeschrittene IV.-gradige einseitige Knorpelschäden im lateralen Kompartiment mit völliger Entknorpelung sowohl der Oberschenkelrolle als auch des unterschenkelseitigen Tibiaplateaus vorlagen, steht außer Streit und ist, wie der Sachverständige erläutert hat, nicht nur durch die Fotos der Arthroskopie, sondern auch durch die intraoperativen Fotos belegt, die im Zuge des Eingriffs vom 11.01.2011 gefertigt wurden. Dass ein solcher Befund die Implantation einer lateralen Schlittenprothese rechtfertigte, nachdem die Beschwerden der Klägerin auch nach der Arthroskopie fortdauerten, wird mit der Berufung nicht angegriffen und ist durch den Sachverständigen sowohl in seinem schriftlichen Gutachten als auch der mündlichen Anhörung vor dem Landgericht und erneut im Senatstermin bestätigt worden.

Die Klägerin hat nicht beweisen können, dass die Implantation der Prothese durch den Beklagten zu 1. fehlerhaft durchgeführt worden ist.

Soweit sie – gestützt auf die entsprechende Bewertung des Nachbehandlers A – geltend macht, die Prothese sei bezüglich der Innenrotation der tibialen Komponente nicht entsprechend den Vorgaben des Herstellers und mithin fehlerhaft eingesetzt worden, hat der Sachverständige diesen Vorwurf nachvollziehbar entkräftet. Entgegen der Behauptung der Klägerin hat er bereits in seinem schriftlichen Gutachten die Operationsanleitung des Herstellers zur lateralen Schlittenprothese herangezogen (Anhang (2) zum Gutachten), wonach die Tibiakomponente in Innenrotation implantiert werden muss. Der Sachverständige hat betont, dass die von dem Zeugen A in dem Operationsbericht vom 04.07.2013 beschriebene Implantation (innenrotiert zentrierend nach dorsal) exakt dieser Vorgabe entspricht. Dass die Prothese mit einer zu starken Innenrotation eingesetzt worden ist, lässt sich ebenfalls nicht feststellen. Dazu hat der Sachverständige im Senatstermin klargestellt, dass sich den Unterlagen des Herstellers keine konkreten Vorgaben zur Stärke der Innenrotation entnehmen lassen, die zwingend hätten eingehalten werden müssen. Dies erscheint vor dem Hintergrund, dass die konkreten anatomischen Gegebenheiten des jeweiligen Falles individuell berücksichtigt werden müssen, ohne weiteres nachvollziehbar. Auch aus den Herstellerangaben lässt sich entnehmen, dass sich der Einbau nach dem Zustand des jeweiligen Knies richten muss. Dafür dass der Beklagte zu 1., der den Eingriff bei der Klägerin in Gegenwart eines Vertreters des Herstellers durchgeführt hat, im konkreten Fall mit der Wahl einer Innenrotation von 20 Grad eine zu starke Innenrotation herbeigeführt hat, gibt es keinerlei Hinweis. Zwar lässt sich der konkrete Grad der Innenrotation nicht anhand von herkömmlichen Röntgenbildern, sondern nur mittels CT-Aufnahme bewerten, die vorliegend nicht durchgeführt worden ist. Allerdings bieten die anatomischen Gegebenheiten, wie sie der Sachverständige anhand der postoperativen Röntgenaufnahme aus März 2011 festgestellt hat, keinen Anhaltspunkt dafür, dass die Prothese betreffend die Innenrotation in fehlerhafter Weise eingebaut worden ist. Vielmehr belegt das intraoperativ gefertigte Röntgenbild, das das Knie exakt von vorne zeigt, dass das von dem Zeugen A als Beleg für eine fehlerhaft gewählte Innenrotation angeführte Abkippen der Prothese im Plateau nicht bestand. Dies hat der Sachverständige, der das Bild bereits in der mündlichen Verhandlung vor dem Landgericht eingehend erläutert hatte, im Senatstermin nochmals hervorgehoben.

Auch den auf die Bewertung des Zeugen A gestützen Vorwurf, die Femurkomponente sei zu tief eingesetzt worden und sitze unter Niveau, hat der Sachverständige nachdrücklich entkräftet. Bereits in seinem schriftlichen Gutachten hat er eingehend ausgeführt, dass es zu der spezifischen Eigenheit der Prothese gehöre und bereits bei der Planung erkennbar sei, dass bei seitlicher Betrachtung des Kniegelenks die Femurkomponente in den Knochen „einschneide“ und eine Stufe entstehe, die aussehe, als sei die Komponente unter Niveau eingesetzt. Auch die dem Gutachten angefügten Bilder belegen, dass die Prothese konstruktionsbedingt immer vorne einschneidet. Dass die Prothese tatsächlich nicht zu tief eingesetzt worden ist, belegen die postoperativ gefertigten Ganzbeinaufnahmen, die eine korrekte Beinachse und eine regelrechte Lage der Gelenklinie zeigen. Beides wäre nicht der Fall, wenn die Prothese tatsächlich zu tief eingesetzt worden wäre. Ein von der Klägerin im Senatstermin bemängeltes „Anstoßen“ ist auch im Operationsbericht des A nicht beschrieben.

Entgegen der Auffassung des Zeugen A ist bei der Klägerin auch kein zu kleines Prothesenmodell verwendet worden. Angesichts der Größe der Klägerin hat der Sachverständige nachvollziehbar erläutert, dass das verwendete Modell der Größe M und nicht etwa die Sondergröße L passend war.

II.

Auch die von der Klägerin erhobene Aufklärungsrüge, die sie in I. Instanz allein darauf gestützt hat, nicht über die Behandlungsalternative einer Umstellungsosteotomie aufgeklärt worden zu sein, greift nicht durch. Zwar hat der Beklagte zu 1. im Rahmen seiner Anhörung im Senatstermin klargestellt, dass er – was die Klägerin bereits bestreitet – in dem Aufklärungsgespräch die Umstellungsosteotomie erwähnt habe. Zugleich habe er aber darauf hingewiesen, dass diese Operationsmethode im Fall der Klägerin nicht als Behandlungsalternative in Betracht komme. Allerdings steht auf der Grundlage der medizinischen Ausführungen des Sachverständigen zur Überzeugung des Senats auch fest, dass die Klägerin durch den Beklagten zu 1. über die Umstellungsosteotomie nicht aufgeklärt werden musste. Denn sie stellte in ihrem konkreten Fall, wie der Sachverständige im Senatstermin nochmals eingehend erläutert hat, keine echte Behandlungsalternative dar, über deren Chancen und Risiken sie hätte aufgeklärt werden müssen. Einer solchen Aufklärung bedarf es nur dann, wenn es für den Patienten eine echte Wahlmöglichkeit zwischen mehreren medizinisch gleichermaßen indizierten und üblichen Behandlungsmethoden gibt, die mit wesentlich unterschiedlichen Chancen und/oder Risiken behaftet sind. Dass es sich grundsätzlich bei der Umstellungsosteotomie einerseits und der Implantation einer Schlittenprothese andererseits um zwei echte Behandlungsalternativen mit unterschiedlichen Chancen und Risiken handelt, steht außer Zweifel und ergibt sich auch aus der Bewertung des Sachverständigen. Im speziellen Fall der Klägerin, bei der ein schwerer IV.-gradiger Knorpelschaden im lateralen Kompartiment des Kniegelenks vorlag und der Sachverständige zudem bereits in I. Instanz eingehend ausgeführt hat, dass mangels gravierender Achsabweichung des Kniegelenks in X-Richtung eine Umstellungsosteotomie in Richtung eines O-Beins hätte erfolgen müssen, war die Umstellungsosteotomie allerdings bereits nicht gleichermaßen indiziert. Im Senatstermin hat der Sachverständige nochmals betont, dass bereits das eher seltene Krankheitsbild des einseitigen, hier lateralen, und zudem hochgradigen Knorpelschadens mit isolierter außenseitiger Arthrose für den Einbau einer lateralen Schlittenprothese sprach. Dass die exakte präoperative Beinachse der Klägerin nicht rekonstruiert werden kann, weil es keine präoperativen Ganzbeinaufnahmen gibt, führt nicht zu einer anderen Wertung. Zwar hat der Sachverständige erneut betont, dass die Beinachse für die Entscheidung zwischen einer Umstellungsosteotomie und einer (lateralen) Schlittenprothese letztlich maßgeblich ist. So kann z.B. bei einer gravierenden extraartikulären X-Bein-Deformität eine Umstellungsosteotomie in das O-Bein vorzugswürdig sein, während bei fehlender gravierender Achsabweichung des Kniegelenks in X-Richtung eine Umstellungsosteotomie eine Veränderung der korrekten Beinachse in Richtung eines (pathologischen) O-Beines zur Folge hätte. Ein solches Vorgehen bringt erhebliche Probleme bei einer späteren Versorgung mit Endoprothesen mit sich. So wäre eine Schlittenprothese nicht mehr möglich; die Einbringung einer Totalendoprothese wäre ebenfalls erschwert. Für den Fall der Klägerin lässt sich, auch wenn eine exakte Rekonstruktion der Beinachse nicht möglich ist, feststellen, dass es keinerlei Anhaltspunkte für eine präoperativ bestehende gravierende X-Bein-Deformität gibt. Auch die Klägerin selbst hat erklärt, dass ihr eine solche X-Bein-Stellung nicht bekannt ist. Danach hätte eine Umstellungsosteotomie zu den vorbeschriebenen Problemen geführt.

Soweit die Klägerin in II. Instanz geltend macht, sie sei nicht über das Risiko der kurzen Standzeit und der kontralateralen Arthrose aufgeklärt worden, handelt es sich um neuen Vortrag, für den die Zulassungsvoraussetzungen des § 531 Abs. 2 ZPO nicht vorliegen. In I. Instanz stand die Ordnungsgemäßheit der Risikoaufklärung nicht in Streit. Im Übrigen ist die Klägerin vor dem Eingriff unstreitig von dem Beklagten zu 1. darüber informiert worden, dass es sich bei der Einbringung der lateralen Schlittenprothese zum damaligen Zeitpunkt um eine recht neue Methode handelte, zu der im Jahr 2011 noch keine gesicherten Erkenntnisse vorlagen. Dementsprechend stammen die von der Klägerin herangezogenen Aufsätze, auf die sie die neuen Vorwürfe stützt, aus dem Jahr 2013.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 97 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit aus §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.

Die Revision war nicht zuzulassen. Der Rechtssache kommt weder grundsätzliche Bedeutung zu, noch ist eine Entscheidung des Revisionsgerichts wegen der Fortbildung des Rechts oder der Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung erforderlich, § 543 Abs. 2 ZPO.