Arzthaftung: Keine Haftung wegen behauptet verspäteter Fasziotomie bei Kompartmentsyndrom

Oberlandesgericht Hamm · 3 U 308/04 · 21.06.2005

KI-Zusammenfassung

Der Kläger verlangte nach einer Unterschenkelfraktur u.a. weiteres Schmerzensgeld und Schadensersatz wegen angeblich verspäteter und fehlerhafter Fasziotomie bei Kompartmentsyndrom. Das OLG Hamm wies die Berufung gegen die klageabweisende Entscheidung zurück. Ein Behandlungsfehler sei weder wegen Unterlassens einer Operation am 2./3.8.1997 noch hinsichtlich der Durchführung der Operation am 4.8.1997 bewiesen. Die Behandlungsseite habe zudem die Vermutung widerlegt, dass dokumentationspflichtige Kontrollen unterblieben seien; eine Nervschädigung sei jedenfalls nicht auf eine (unterstellte) Nichteröffnung weiterer Logen zurückzuführen.

Ausgang: Berufung des Klägers gegen die klageabweisende Entscheidung zurückgewiesen; Ansprüche wegen Behandlungsfehlern nicht bewiesen.

Abstrakte Rechtssätze

Ein ärztlicher Behandlungsfehler ist nicht bewiesen, wenn aus ex-ante-Sicht bei Verdacht auf ein Kompartmentsyndrom eine vertretbare, zurückhaltende Indikationsentscheidung getroffen und engmaschige klinische Kontrollen durchgeführt werden.

Bei behaupteten Dokumentationsmängeln kann die Behandlungsseite die Vermutung unterbliebener dokumentationspflichtiger Maßnahmen durch den Nachweis widerlegen, dass die Maßnahmen tatsächlich vorgenommen wurden.

Die Einholung eines weiteren Sachverständigengutachtens ist nicht geboten, wenn das vorhandene Gutachten schlüssig, nachvollziehbar und überzeugend ist (§ 412 ZPO).

Ein Operationsbericht, der nicht alle Einzelschritte eindeutig wiedergibt, begründet für sich genommen keinen Behandlungsfehler, wenn objektive Befunde (z.B. Narbenbild) und sachverständige Bewertung die fachgerechte Durchführung stützen.

Selbst bei unterstellter Abweichung vom idealtypischen Operationsumfang fehlt es an Haftung, wenn nach sachverständiger Feststellung ein kausaler Zusammenhang zur geltend gemachten Nervschädigung nicht besteht.

Vorinstanzen

Landgericht Münster, 11 O 1109/03

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das am 28. Oktober 2004 verkündete Urteil der 11. Zivilkammer des Landgerichts Münster wird zurückgewiesen.

 

Der Kläger trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.

 

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

 

Dem Kläger wird gestattet, die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 120% des zu vollstreckenden Betrages abzuwenden, wenn nicht die Beklagten zuvor in gleicher Höhe Sicherheit leisten.

 

Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe

I.

Der am ####1977 geborene Kläger erlitt am 1.8.1997 beim Fußball eine Schien­beinfraktur rechts und wurde noch an diesem Tag in der Klinik der Beklagten zu 1) aufgenommen. Der Beklagte zu 2), der Chefarzt der Chirurgischen Abteilung, Allge­mein- und Unfallchirurgie der Beklagten zu 1) ist,  nahm noch am 1.8.1997 eine Ope­ration der Schienbeinfraktur mittels Marknagelung vor.

Für Samstag, den 2.8.1997, ist dokumentiert: „ges U-Schenkel geschwollen … leichte Hyposens.“

Am Sonntag, den  3.8.1997, dokumentierte der Beklagte zu 3) als diensthabender Stationsarzt:  „Verdacht auf Kompartmentsyndrom, Bettruhe laut Dr. S <Be­klagter zu 2)>“.

Für Montag, den 4.8.1997, ist dokumentiert: „Hyposens. vor allem Dig I-II, massive Schwellung“. Daraufhin entschlossen sich die Beklagten zu 2) und 3) zur Operation des Klägers. Die Operationsdiagnose lautete: „Kompartment-Syndrom re. Unter­schenkel bei Zustand nach osteosynthetischer Versorgung einer Tibiakopffraktur mittels eines Verriegelungsnagels“.  Die Beklagten zu 2) und 3) nahmen eine Fasziotomie des rechten Unterschenkels vor. Wegen der Einzelheiten wird auf den  Operationsbericht vom 4.8.1997 in den Originalbehandlungsunterlagen verwiesen. Am 29.8.1997 wurde der Kläger aus der stationären Behandlung entlassen. 

Im September und Oktober 1997 wurde der Kläger zweimal stationär zur Nekrose­abtragung in der Klinik der Beklagten zu 1) aufgenommen (16.9. bis 30.9 1997 und 8.10. bis 29.10.1997). Während einer stationären Behandlung vom 15.7. bis 18.7.1998 wurden die Metallstäbe des am 1.8.1997 eingesetzten Tibianagels ent­fernt.

Der Kläger hat geltend gemacht, die Fasziotomie vom 4.8.1997 sei verspätet erfolgt und fehlerhaft durchgeführt worden. Als Folge davon habe er eine  dauernde Läh­mung  des Nervus peronaeus erlitten.

Die Gutachterkommission stellte durch Bescheid vom 28.6.1999 im Ergebnis einen ärztlichen Behandlungsfehler fest: das  Kompartmentsyndrom  hätte spätestens am 3.8.1997 operiert werden müssen; bei der Fasziotomie am 4.8.1997 seien außerdem nur zwei anstelle von vier Muskellogen gespalten worden. Wegen der Einzelheiten wird auf den Bescheid vom 28.6.1999 (Bl. 15 ff d.A.) und die Einzelgutachten des Erstgutachters Prof. Dr.    X (Bl. 157 ff d.A.), des Zweitgutachters Dr. M (Bl. 165 ff d.A.) und des Drittgutachters Prof. Dr.     X2 (Bl.  19 ff d.A.) Bezug ge­nommen.  Später zahlte der Haftpflichtversicherer der Beklagten daraufhin 25.000,- DM ohne Zahlungsbestimmung an den Kläger.

Der Kläger hat ein weiteres Schmerzensgeldkapital verlangt, ferner Verdienstausfall für die Zeit von August 1997 bis April 2003 (41.894,74 €), Erstattung von Fahrtkosten zu Behandlungsterminen (255,24 €) und Ersatz von Eigenanteilen an Behandlungs­kosten (342,82 €).

Der Kläger hat beantragt,

1.

die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an ihn ein der Höhe in das Ermessen des Gerichts weiteres Schmerzensgeld, mindestens jedoch 7.217,- €, nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 1.4.2000 zu zahlen,

2.

die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an ihn 42.492,80 € nebst Zinsen in Höhe von 5  Prozentpunkten über dem Basiszinssatz  aus 38.157,41 € seit dem 1.4.2000 sowie aus weiteren 4.335,39 € seit dem 21.11.2003 zu zahlen,

3.

festzustellen, dass die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet sind, ihm allen materiellen und immateriellen Zukunftsschaden aus Anlass der Behand­lung im August 1997 zu ersetzen, soweit ein öffentlich-rechtlicher Forderungs­übergang nicht stattfindet.

Das Landgericht hat die Klage nach Einholung eines Gutachtens des Sachverständi­gen Prof. Dr. F und ergänzender Anhörung des Sachverständigen abge­wiesen. Auf die tatsächlichen Feststellungen in dem angefochtenen Urteil wird Bezug genommen (§ 540 Abs. 1 Nr. 1 ZPO).

Mit der Berufungsbegründung trägt der Kläger im Wesentlichen vor: Bereits am 2.8.1997 hätten Symptome eines Kompartmentsyndroms vorgelegen. Eine notfall­mäßige Dekompression durch Faszienspaltung sei indiziert gewesen. Zuwarten sei als grober Behandlungsfehler zu werten. Bei einer Operation am 2.8. oder jedenfalls am 3.8.1997 hätte er weit geringere Schäden davongetragen. Die am erst 4.8.1997 vorgenommene Operation des  Kompartmentsyndroms sei auch  fehlerhaft erfolgt, denn es seien lediglich zwei Kompartments gespalten worden.

Der Kläger beantragt,

das am 28.10.2004 verkündete Urteil des Landgerichts Münster (11 O 1109/03) abzuändern und nach seinen (Bl. 277, 2 GA) erstinstanzlichen An­trägen zu erkennen.

Die Beklagten beantragen,

die Berufung zurückzuweisen

Sie machen im Wesentlichen geltend: Die Operation vom 4.8.1997 sei nicht verspä­tet erfolgt. Die vom Kläger zuvor geklagten Schmerzen stünden in Einklang mit der erlittenen Unterschenkelfraktur und seien nicht wegweisend für ein Kompartment­syndrom. Am 4.8.1997 seien alle vier Kompartments gespalten worden. Im Übrigen komme es nicht darauf an, ob nur zwei Kompartments gespalten worden seien.

Wegen der weiteren Einzelheiten des zweitinstanzlichen Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen, die beigezogenen Behand­lungsunterlagen, das Sitzungsprotokoll und den Vermerk des Berichterstatters zum Senatstermin vom 22. Juni 2005 über die Anhörung des Klägers und der Beklagten zu 2) und 3) sowie die ergänzende Anhörung des Sachverständigen Prof. Dr. F2  Bezug genommen.

II.

Die Berufung bleibt ohne Erfolg.

Der Kläger hat gegen die Beklagten keine Ansprüche auf Schmerzensgeldkapital, Ersatz materieller Schäden und Feststellung der Schadensersatzpflicht der Beklag­ten für etwaige weitere Schäden aus §§ 823 Abs. 1, 831, 31 BGB    i. V. mit   § 847 BGB a.F. oder – soweit materielle Schäden in Rede stehen – aus Schlechterfüllung des Behandlungsvertrages mit der Beklagten zu 1)  i.V. mit   § 278 BGB. Auch die ergänzende Beweisaufnahme durch den Senat hat die vom  Kläger behaupteten Be­handlungsfehler nicht ergeben. In der medizinischen Beurteilung des Geschehens macht sich der Senat die Feststellungen des auch dem Senat als sehr erfahren und kenntnisreich bekannten Sachverständigen Prof. Dr. F zu Eigen, der sein Gutachten in zweiter Instanz erneut eingehend und überzeugend begründet hat.

1.

Es war nicht fehlerhaft, dass die Beklagten zu 2) und 3) den Kläger wegen des Ver­dachts auf ein Kompartmentsyndrom nicht bereits am 2.8.1997 oder 3.8.1997 ope­rierten, sondern erst am 4.8.1997.

a)

Das am 1.8.1997 vom Kläger erlittene Primärtrauma war ein glatter Bruch und gab - ebenso wie die vom Beklagten zu 2) lege artis vorgenommene Unterschenkelnage­lung - nach den Feststellungen des Sachverständigen keinen Hinweis auf ein Kom­partmentsyndrom. Am 2.8.1997 bestand kein Verdacht auf ein Kompartmentsyn­drom. Dafür gibt es keinerlei Anhaltspunkte. Der Sachverständige Prof. Dr. F2 hat festgestellt, dass eine gewisse, bis mittelgradige Schwellung des Unter­schenkels normal sei. Auch die Gutachterkommission hat - insoweit einhellig - ange­nommen, dass am 2.8.1997 kein Hinweis auf ein Kompartmentsyndrom bestanden habe.

b)

Am Sonntag, den 3.8.1997, dokumentierte der Beklagte zu 3): „Verdacht auf Kom­partmentsyndrom“. Der Beklagte zu 2), der an diesem Sonntag in der Klinik Hinter­grunddienst hatte, ordnete Kühlung und Bettruhe an. Ferner ordnete der Beklagte zu 2) an, dass der Beklagte zu 3) den Kläger weiter kontrollieren solle. Das hat der Be­klagte zu 3) im Senatstermin glaubhaft erklärt. Daraufhin kontrollierte der Beklagte zu 3) den Kläger wiederholt. Es gibt keinen greifbaren Anhaltspunkt, dass der Beklagte zu 3) als  Arzt in Facharztausbildung eine Anordnung seines Chefarztes nicht befolgt haben sollte. Der Beklagte zu 3) hat ferner erklärt, er habe den Kläger auch auf Hyposensiblität geprüft. Auch das ist glaubhaft, denn Hyposensibilität im Bereich der ersten und zweiten Zehe ist Montag, den 4.8.1997 dokumentiert. Es leuchtet nicht ein, dass der Beklagte zu 3) dieses Symptom nicht bereits am Sonntag, den 3.8.1997, dokumentiert haben sollte, wenn es aufgetreten wäre. Für die Richtigkeit der Darstellung des Beklagten zu 3) sprechen insbesondere die eigenen Angaben des Klägers. Der Kläger hat bereits bei seiner Untersuchung durch den Sachver­ständigen geäußert, dass „mehrfach der Arzt gekommen“ sei (Bl. 198 d.A.). Das hat der Kläger bei seiner Anhörung in erster Instanz wiederholt: Er „meine schon“, dass der Beklagte zu 3) „schon mehrfach am Sonntagabend“ bei ihm gewesen sei (Bl. 279 d.A.).  Im Senatstermin hat der Kläger ebenfalls erklärt, auf sein Klingeln sei ein Arzt „etliche Male da“ gewesen. Ferner konnte sich der Kläger erinnern, dass sein Bein am Sonntag - wie er es formulierte - vom Arzt  „angekuckt“ und auch „angepackt“ worden sei. Der Umfang dieser Untersuchungen sei - in den  Worten des Klägers - zwar „nicht großartig“ gewesen. Der Sachverständige hat dazu jedoch ausgeführt, dass die ärztliche Sensibilitätsprüfung ein Routinehandgriff sei, den der Patient nicht mitbekommen müsse; bereits dadurch wisse der Arzt jedoch über die Durchblutung Bescheid. Vor diesem Hintergrund sind keine Folgen zu Lasten der Beklagten daraus herzuleiten, dass der Beklagte zu 3) die weiteren Kontrollen am 3.8.1997 nicht do­kumentiert hat. Denn jedenfalls steht nach dem Ergebnis der Ergebnis der Beweis­aufnahme zur Überzeugung des Senats fest, dass der Beklagte zu 3) solche Kon­trollen auf Anordnung des Beklagten zu 2) vorgenommen hat. Es ist der Behand­lungsseite im Streitfall gelungen, die Vermutung zu widerlegen, dass dokumentati­onspflichtige Maßnahmen unterblieben sind.

Angesichts dessen kann dahin stehen, ob die vom  Beklagten zu 3) vorgenommenen Kontrollen überhaupt dokumentationspflichtig waren.  Der Sachverständige hat hierzu geäußert, dies sei zwar wünschenswert, stoße in der Routine des Klinikallta­ges aber an Grenzen. Er beanstande dies lediglich „ein wenig“, denn bei einem Ver­dacht auf Kompartmentsyndrom sollte die Zehenbeweglichkeit dokumentiert werden. Wenn ein Arzt jedoch - wie hier der Beklagten zu 3) - den Verdacht auf Kompart­mentsyndrom dokumentiere, sei auch dies ein Zeichen dafür, dass der Arzt auch die Sensibilität geprüft habe.

c)

Angesichts des oben festgestellten Sachverhaltes ist den Beklagten zu 2) und 3) nicht anzulasten, eine Fasziotomie nicht bereits am 3.8.1997 vorgenommen zu ha­ben. Mit dem Sachverständigen sind im Senatstermin medizinische Literaturauffas­sungen erörtert worden, wonach schon beim geringsten Verdacht auf Kompartment­syndrom zu operieren sei; die Gefahr einer Übertherapie sei dabei zu vernachlässi­gen. Wie der Sachverständige erläutert hat, gibt es in der Medizin indes unterschied­liche Auffassungen, wann bei einem Verdacht auf Kompartmentsyndrom zu operie­ren sei. Auf die Existenz dieser unterschiedlichen Ansätze weisen bereits die Gut­achten der Gutachterkommission hin, denn auch der Erstgutachter sah eine abwar­tende Haltung als angezeigt an (Bl. 162f d.A.). Es sei, wie der Sachverständige im Senatstermin weiter erläutert hat, nicht richtig, dass die Folgen einer Fasziotomie, die sich als vergeblich herausstelle, zu vernachlässigen seien. Neben dem Morbiditätsri­siko nach Fasziotomie, welches in einer vom Sachverständigen angeführten nieder­ländischen Studie aus dem Jahr 2003 untersucht worden ist, hat der Arzt sich  auch das Nekrose- und Infektionsrisiko zu vergegenwärtigen.  Angesichts dessen sei, wie der Sachverständige anschaulich beschrieben hat, eine medizinisch sehr schwierige Abwägungsentscheidung, wann der Arzt  bei Verdacht auf Kompartmentsyndrom eine Fasziotomie vornehme. Die Auffassung des Sachverständigen leuchtet ein, denn auch die großzügige Indikation zur Faszienspaltung kann möglicherweise schwerwiegende Komplikationen haben. Die eher praktisch orientierte Auffassung sei nach den Feststellungen des Sachverständigen zurückhaltend. Die Entscheidung wird noch dadurch erschwert, dass keine verlässlichen Umstände vorhanden seien, die man abarbeiten könne. Eine Druckmessung, die mangels apparativer Ausstat­tung in der Klinik der Beklagten zu 1) nicht möglich war, sei nicht verlässlich, weil der Arzt nicht wisse, ob er an der richtigen Stelle gemessen habe. Ein Dehnungstest, den der Beklagte zu 3) möglicherweise nicht gemacht habe, sei jedenfalls kein Standard. Der Sachverständige hat weitere Kontrollen als geboten erachtet. Auch der Zweitgutachter der Gutachterkommission hat bei einer abwartenden Haltung mehrmalige Kontrollen über den Tag hinweg verlangt (Bl. 168 d.A.).Diese Kontrollen sind jedoch, wie oben festgestellt, vom Beklagten zu 3) auch durchgeführt worden. Die Formulierung im schriftlichen Gutachten des Sachverständigen, es sei zu be­mängeln, dass im weiteren Verlauf keine regelmäßigen klinischen und apparativen diagnostischen Maßnahmen vorgenommen worden seien (Bl. 226 d.A), ist ange­sichts dessen geklärt. Auch der Sachverständige hat im Senatstermin festgestellt, aus ex-ante Sicht sei nicht zu beanstanden, dass der Kläger zu wenig kontrolliert worden sei. Damit ist den Beklagten zu 2) und 3) nicht anzulasten, den Verdacht des Kompartmentsyndroms nicht weiter abgeklärt zu haben.

Der Antrag der Klägerseite, ein weiteres Gutachten zu den vom Sachverständigen beschriebenen unterschiedlichen Auffassungen in der Medizin über die Vorgehens­weise bei Verdacht auf Kompartmentsyndrom einzuholen, führt nicht weiter. Das von Prof. Dr. F erstattete Gutachten ist nicht zu beanstanden (§ 412 ZPO). Un­abhängig davon, ob ein anderer Gutachter möglicherweise eine großzügigere medi­zinische Indikation zur Faszienspaltung stellen würde, bliebe stets die  vom Sachver­ständigen beschriebene, praktisch geprägte, zurückhaltende Position bestehen, auf deren Grundlage den Beklagten zu 2) und 3) kein Behandlungsfehler anzulasten ist.

2.

Die Operation vom 4.8.1997 ist auch nicht fehlerhaft vorgenommen worden.  Der Kläger macht geltend, dass im Rahmen einer Fasziotomie stets alle vier Muskellogen zu eröffnen seien; aus dem  Operationsbericht vom  4.8.1997 lasse sich aber nur die Eröffnung von zwei Muskellogen entnehmen, denn dort sei nur von der „dorsalen Muskelloge“ und der „tibialis anterior-Loge“ die Rede; die laterale Muskelloge und die dorsale tiefe Loge seien nicht erwähnt.  Nach den Feststellungen des Sachverstän­digen ist der Operationsbericht in der Tat nicht eindeutig. Ein im Senatstermin erör­terter, objektiver Umstand spricht aber bereits  dafür, dass alle vier Muskellogen er­öffnet worden sind. Der Sachverständige hat die Unterschenkel-Narben des Klägers in Augenschein genommen und festgestellt, dass bei der Operation am 4.8.1997 von innen und außen geschnitten worden sei. Über den Außenschnitt erreiche man drei der Muskellogen. Für die vierte, nämlich die tief liegende Loge, benötige man den Schnitt von innen, weil die tief liegende Loge von außen schwer zu erreichen sei. Unabhängig davon sei es nach den Feststellungen des Sachverständigen hier auch nicht geboten gewesen, alle vier Faszien zu öffnen. Die US-amerikanische Medizin bevorzuge die „kleine“ Fasziotomie, bei der es darauf ankomme, dass die betrof­fenen Logen geöffnet werden. Dazu hat der Sachverständige bereits in erster Instanz ausgeführt, dass sich in den hier eröffneten Logen der Nervus peronaeus befinde (Bl. 278 d.A.). In zweiter Instanz hat der Sachverständige wiederholt, es sei überdies auch sicher, dass  die (etwaige) Nichteröffnung der beiden weiteren Logen nicht zu einer Schädigung des Nervus peronaeus geführt habe. Das hat das Landgericht zu­treffend festgestellt; auf LGU 7 wird insoweit Bezug genommen.

Die Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 97 Abs. 1, 708 Nr. 10, 711 ZPO.

Die Revision ist nicht zuzulassen. Die Voraussetzungen des § 543 Abs. 2 ZPO liegen nicht vor. Die Rechtssache hat keine grundsätzliche Bedeutung. Die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung erfordern eine Ent­scheidung des Revisionsgerichts nicht. 

Das Urteil beschwert den Kläger mit mehr als 20.000,- € (Art. 26 Nr. 8 EGZPO).