Arzthaftung: ZVK-Anlage bei Säugling – keine Haftung mangels Behandlungsfehler und Kausalität

Oberlandesgericht Hamm · 3 U 150/02 · 22.07.2003

KI-Zusammenfassung

Der klagende Landschaftsverband verlangte aus übergegangenem Recht Schadensersatz für Eingliederungshilfe nach Komplikationen im Zusammenhang mit der Verlegung eines zentralen Venenkatheters (ZVK) bei einem Säugling. Er rügte insbesondere fehlende wirksame Einwilligung und eine nicht zwingende Indikation. Das OLG Hamm wies die Berufung zurück, weil nach sachverständiger Anhörung weder ein Behandlungsfehler noch Überwachungsfehler feststellbar waren und die ZVK-Anlage medizinisch indiziert war. Selbst bei Zweifeln an der telefonischen Zustimmung der Pflegemutter fehlte es an einem Entscheidungskonflikt, da der Sorgeberechtigte bei zwingender Indikation hätte zustimmen müssen.

Ausgang: Berufung des Klägers gegen die klageabweisende Entscheidung zurückgewiesen; keine Haftung wegen fehlenden Behandlungsfehlers und fehlendem Entscheidungskonflikt.

Abstrakte Rechtssätze

Ein Schadensersatzanspruch aus Arzthaftung setzt den Nachweis eines behandlungs- oder überwachungsbezogenen Sorgfaltsverstoßes voraus; eine schicksalhafte Komplikation begründet für sich keinen Behandlungsfehler.

Die Indikation zur Anlage eines zentralen Venenkatheters kann bei fehlender Möglichkeit einer ausreichenden peripheren Versorgung insbesondere zur parenteralen Flüssigkeits- und hochkalorischen Ernährung bestehen.

Die Punktion der Vena jugularis kann als Methode der Wahl für die ZVK-Anlage angesehen werden, wenn alternative Zugangswege mit höheren Komplikationsrisiken verbunden sind.

Bei behaupteter Aufklärungs-/Einwilligungsmängelhaftung scheidet eine Haftung aus, wenn ein plausibler Entscheidungskonflikt des zustimmungsberechtigten Vertreters nicht dargelegt ist, weil bei zwingender Indikation eine Zustimmung geschuldet gewesen wäre.

Eine abweichende Überwachungsmaßnahme des Pflegepersonals ist nicht als Fehler zu werten, wenn sie unter den konkreten Umständen vertretbar ist und eine ausreichende Beobachtung des Patienten fortbesteht.

Vorinstanzen

Landgericht Münster, 11 O 1103/01

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das am 02.05.2002 verkündete Urteil der 11. Zivilkammer des Landgerichts Münster wird zurückgewiesen.

 

Der Kläger trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.

 

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

 

Dem Kläger wird gestattet, die Vollstreckung des Beklagten durch Sicher­heitsleistung in Höhe von 120 % des zu vollstreckenden Betrages abzuwen­den, wenn nicht der Beklagte zuvor Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

 

Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe

I.

Der klagende Landschaftsverband verlangt aus übergegangenem Recht des Kindes X Schadensersatz wegen gewährter Eingliederungshilfe aufgrund der Folgen einer Reanimation nach Verlegung eines zentralen Venenkatheters (ZVK) am 26.10.1998.

Wegen der Einzelheiten des Sachverhaltes wird gem. § 540 ZPO auf die Feststel­lungen in dem angefochtenen Urteil Bezug genommen.

Mit der Berufung verfolgt der Kläger den Einwand einer fehlenden Einwilligung zur Verlegung des ZVK weiter und rügt die Beweiserhebung durch das Landgericht als fehlerhaft, da dieses nach seiner Ansicht versäumt habe, einen medizinischen Sach­verständigen zu den von ihm erhobenen Einwänden zu befragen. Der Kläger wieder­holt und vertieft die Behauptung, dass keine absolute Indikation zur Verlegung des ZVK bestand. Eine Behandlungsalternative hätte im Schaffen eines peripheren Zu­gangs, z. B. auf dem Handrücken, in der Ellenbeuge oder im Fuß, bestanden. Gegen eine absolute Indikation spreche auch, dass zwischen der Entnahme des zunächst vorhandenen Katheters im Hals und der Anlage des ZVK rund sechs Stunden ver­gangen seien. Der Kläger bestreitet, dass in dem Telefonat mit der Pflegemutter P eine ausreichende Aufklärung erfolgt sei und vertieft seinen Vortrag dazu, dass die Pfle­gemutter nicht einwilligungsberechtigt gewesen sei. Er behauptet weiter, dass im Falle einer ordnungsgemäßen Aufklärung für die zuständige Sachbearbeite­rin des Jugendamtes, Frau L, ein Entscheidungskonflikt bestanden hätte, weil die An­lage des ZVK im Gegensatz zum peripheren Venenkatheter mit erheblich größeren Risiken verbunden gewesen sei.

Der Kläger stellt klar, dass die mit dem Zahlungsantrag geltend gemachten Kosten in Höhe von 107.898,78 DM = 55.167,77 Euro für die vollstationäre Unterbringung des Kindes X in den Monaten August 1999 bis Juni 2000 aufgewendet wur­den. Der Feststellungsantrag schließe unmittelbar an diesen Zeitraum an.

Mit dieser Maßgabe beantragt der Kläger,

das am 02.05.2002 verkündete Urteil der 11. Zivilkammer des Landgerichts Münster abzuändern und

1.

den Beklagten zu verurteilen, an ihn 107.898,78 DM (55.167,77 Euro) nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 08.11.2001 zu zahlen,

2.

festzustellen, dass der Beklagte verpflichtet ist, ihm sämtliche weiteren Kosten zu ersetzen, die dieser aufgrund der rechtswidrigen Behandlung des Kindes X, geboren am ####1998, durch den Beklagten und seine Ärzte im Zeitraum vom 23.10. bis 26.10.1998 zu erbringen hat, soweit Ersatzan­sprüche des X auf ihn übergegangen sind.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er wiederholt sein erstinstanzliches Vorbringen und verteidigt das angefochtene Ur­teil. Er meint, dass bereits durch die Einwilligung zum operativen Eingriff vom 23./24.10.1998 auch eine wirksame Einwilligung zur späteren Verlegung des ZVK erteilt worden sei. Ferner wiederholt und vertieft er die Behauptung, dass die Anlage des ZVK zur Lebensrettung von X zwingend geboten gewesen sei. Das zuständige Jugendamt hätte daher auch keine andere Wahl gehabt, als der Anlage des ZVK zuzustimmen. Der Eingriff sei lege artis erfolgt.

Der Senat hat Beweis erhoben durch Anhörung des Sachverständigen Prof. Dr. Dr. Y. Wegen des Ergebnisses der Anhörung wird auf den Berichter­stattervermerk zum Senatstermin vom 7. Mai 2003 verwiesen.

II.

Die zulässige Berufung bleibt erfolglos. Dem Kläger steht aus übergegangenen Recht des Kindes X kein Schadensersatzanspruch gegen den Beklag­ten aufgrund einer positiven Verletzung des geschlossenen Behandlungsvertrages oder gem. §§ 823, 839 BGB i. V. m. § 116 SGB X zu.

1.

Auch nach dem Ergebnis der von dem Senat durchgeführten Beweisaufnahme lässt sich nicht feststellen, dass den bei dem Beklagten tätigen Ärzten ein Behandlungs­fehler zur Last fällt. Der Senat folgt bei seiner Beurteilung den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. Dr. Y, die er für überzeugend hält. Der Sach­verständige besitzt als leitender Oberarzt der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie der Universität C ein umfassendes medizinisches Wissen und einen großen Er­fahrungsschatz. Seine Ausführungen waren in jeder Hinsicht nachvollziehbar und ausgewogen. Allein der Umstand, dass der Sachverständige zur Begründung seiner Auffassungen gegenüber dem Gutachten im staatsanwaltschaftlichen Ermittlungs­verfahren vom 14.07.2000 weitere Argumente anführte, ohne die zuvor angeführten Argumente aufzugeben, erschüttert die Glaubhaftig­keit seiner Ausführungen nicht. Denn bereits in dem Gutachten vom 14.07.2000 kam der Sachverständige zu dem Ergebnis, dass ein Behandlungsfehler nicht vorliegt. Eine Notwendigkeit oder Sinn­haftigkeit zur Darlegung ergänzender Argumentationen ergab sich seinerzeit nicht. Seine damalige Argumentation hat der Sachverständige in keinem Punkt auf­gege­ben. Die Ausführungen des Sachverständigen stehen auch in jeder Hin­sicht in Über­einstimmung mit den Aufzeichnungen in den Krankenunterlagen.

a) Die Indikation für die Anlegung eines ZVK war vorhanden, obwohl eine solche nach den Ausführungen des Sachverständigen nur bei einer klaren und eindeutigen Not­wendigkeit bejaht werden kann. Die Notwendigkeit ergab sich bei X ne­ben der Sicherstellung von Blutentnahmen vor allem daraus, dass eine Zuführung von Flüssigkeit, aber insbesondere auch von hochkalorischer Ernährung notwendig war, ohne dass angenommen werden kann, dass die gebotene Versorgung noch durch periphere Venenkatheter (PVK) zu gewährleisten war. Der Sachver­ständige stellt, angesichts der vorangegangenen Leidensgeschichte des Kindes ohne weiteres nach­vollziehbar, dar, dass das in 8 ½ Lebensmonaten viermal operierte und an einer Störung der Darmtätigkeit (Morbus Hirschsprung) leidende Kind geschwächt und ausgetrock­net war und deshalb dringend Flüssigkeit, Zucker und Fett benötigte. Die­ser Bedarf konnte nur noch durch Infusionen nach Anlegung eines ZVK gedeckt werden. Zwar war X nach der Darmoperation am 23.10.1998 zunächst über PVK versorgt worden. Eine Weiterversorgung war jedoch nicht mehr möglich. Soweit ein PVK am Fuß verlegt war, waren die dort verlaufenden Gefäße ohnehin so klein, dass sie nur vorübergehend benutzt werden konnten und auch eine Aufnahme hochkalori­scher Ernährung nicht zuließen. Der zunächst im Halsbereich verlegte PVK musste schon aufgrund aufgetretener Rötungen und Schwellungen entfernt werden, ohne dass es darauf ankommt, ob das Kind infolge dessen zusätzlich noch Fieber entwi­ckelte. Der Versuch der Verlegung eines PVK im Kopfbereich war ge­scheitert, da sich – was der Kläger nicht widerlegen kann – eine ge­eignete Stelle nicht mehr finden ließ. Der Sachverständige führt nach Auswertung der Krankenun­terlagen nachvollziehbar aus, dass bei dem Kind ein desolater Venenstatus vorhan­den war, zumal es aufgrund der voran­gegangenen Operationen und Punktionen multipel zerstochen war, ohne dass von einer vollständigen Abheilung der bisherigen Zugänge auszugehen war. Es erscheint deshalb auch ohne weiteres plausibel, dass eine genügend großvolumige Vene zur Auf­nahme eines weiteren PVK nicht mehr zur Verfügung stand, sodass dahinstehen kann, ob dies ggfls. überhaupt eine akzeptable Alternative gewesen wäre.

Diesen Feststellungen stehen keine durchgreifenden Bedenken gegenüber. So ist die Notwendigkeit der Anlage eines ZVK nicht deshalb in Zweifel zu ziehen, weil bei der Operation am 23.10.1998 das Verlegen eines solchen Zugangs unterblieb und PVK verlegt wurden. Der Sachverständige hat auch insofern überzeugend dargelegt, dass die Entscheidung, ob zunächst ein PVK oder sogleich ein ZVK verlegt wird, dem Anästhesisten überlassen bleiben muss, wobei im vorliegenden Fall die getrof­fene Entscheidung für mehrere PVK anlässlich der nächtlichen Notfallsituation nicht zu be­anstanden ist, weil es zunächst nur darum ging, dem Kind Flüssigkeit zuzufüh­ren. Es ist auch nicht zu erkennen, dass der Dauer des Zeitraums zwischen Entfer­nung des zuvor verlegten PVK und der Anlage des ZVK eine Bedeutung zukommen kann. Ohne Bedeutung ist auch, dass im Anästhesieprotokoll der Operation vom 26.10.1998 in der Rubrik „Empfehlungen für die Station“ eine Eintragung vorgenom­men wurde, wonach das Kind nach dem Aufwachen trinken sollte. Denn selbst wenn es zu die­sem Zeitpunkt bereits möglich gewesen sein sollte, dem Kind enteral wieder Flüssigkeit zuzuführen, so besagt dies nichts darüber, ob die Anlage eines ZVK un­terbleiben konnte. Durch das Trinken konnte lediglich Flüssigkeit zugeführt werden, nicht jedoch auch Nähr­stoffe, wobei zudem zweifelhaft erscheint, ob durch die Zufüh­rung von Getränken der Flüssigkeitsbedarf des Kindes auch nur annähernd gedeckt werden konnte. So ist dem Senat auch aus anderen vergleichbaren Fällen bekannt, dass die Möglichkeit oraler Flüssigkeitsaufnahme die Indikation für die Verlegung eines ZVK nicht hindert. Schließlich kommt es angesichts der zweifellos fortbeste­henden Notwendigkeit zur parenteralen Ernährung und des Fehlens eines geeigne­ten peripheren Zugangs auch nicht darauf an, ob nach der Anlage des ZVK bereits eine Veränderung hinsichtlich des verabreichten Infusionsgemischs erfolgt war. Einer ergänzenden Befragung des Sachverständigen bedurfte es daher nicht.

b) Nicht fehlerhaft war auch die Verlegung des ZVK in die Vena jugularis. Wie der Sachverständige dargelegt und auch dem Senat aus anderen Verfahren bekannt ist, stellt die Punktion der Vena jugularis die Methode der Wahl dar. Zwar kann ein ZVK auch über andere Zugangsorte wie etwa die Ellenbeuge, die Vena subclavia, die Lei­ste oder die Vena femoralis gelegt werden. Bei diesen alternativen Zugängen beste­hen jedoch durchweg höhere Komplikationsrisiken, wie der Sachverständige nach­vollziehbar beschrieben hat. Das im vorliegenden Fall realisierte Risiko, dass nämlich von dem Katheter ein Blutgefäß durchstoßen wurde, bestand unabhängig vom Zu­gangsort.

c) Weiterhin fehlt jeder Anhaltspunkt dafür, dass die operative Verlegung des ZVK unter EKG-Unterstützung nicht ordnungsgemäß erfolgt wäre. Auch insofern hat der Sach­verständige überzeugend ausgeführt, dass bei dem Kind X eine schick­salshafte Komplikation eingetreten ist, die keinen Rückschluss darauf zulässt, dass die Anlage des Katheters selbst fehlerhaft war.

d) Auch für den 27.10.1998 lässt sich kein fehlerhaftes Verhalten auf Seiten des Be­klagten feststellen. So war es nicht fehlerhaft, das anhaltend schreiende Kind um 5.30 Uhr vom Monitor abzunehmen und zur Beruhigung für eine gewisse Weile in den Kinder­wagen zu legen. Auch hier hat der Sachverständige überzeugend darge­legt, dass diese Entscheidung des Pflegepersonals ungeachtet der bestehenden ärztlichen Anwei­sung zur Durchführung des Monitorings zu vertreten war, nachdem das Kind zuvor keine Auffälligkeiten zeigte, das Monitoring durch das Schreien und die Unruhe des Kindes ohnehin erschwert oder unmöglich gemacht wurde, soweit eine Beobachtung des Kindes auch weiterhin erfolgte. Es bestehen auch keine An­zeichen dafür, dass in der Folgezeit die Beobachtung unzureichend war oder die Bradykardie des Kindes verspätet bemerkt und behandelt wurde. Dabei kann bereits dahinstehen, ob die Aussagen der Pflegekräfte M und M2 im Strafverfah­ren StA Mün­ster, Aktenzeichen 48 Js 429/98, zutreffend sind. Denn jedenfalls lässt sich nach umfassender Würdigung aller Umstände nicht feststellen, dass eine unzu­rei­chende Überwachung des Kindes nach der Abnahme vom Monitoring stattfand.

Dass schließlich die Notfallbehandlung selbst unzureichend gewesen wäre, wird vom Kläger selbst nicht behauptet. Insofern fehlt ebenfalls jeglicher Anhaltspunkt.

2.

Ohne Erfolg macht der Kläger auch geltend, dass es für die Verlegung des ZVK an einer wirksamen Einwilligung gefehlt habe.

Zwar spricht viel für die Richtigkeit der Argumentation des Klägers, dass die seiner­zeit telefonisch eingeholte Einverständniserklärung der Pflegemutter P nicht aus­reichend war, da lediglich seitens des Jugendamtes der Stadt Z1 als Sorge­berechtigter wirksam in den Eingriff eingewilligt werden konnte. Der Kläger hat mit Schriftsatz vom 11.06.2003 (GA Bl. 218) klargestellt, dass die Zustimmung zu einem ZVK nicht verweigert – also erteilt – worden wäre, wenn dieser tatsächlich zwingend indiziert worden und dies ärztlicherseits nachvollziehbar dargelegt worden wäre. Diese Indikation lag – wie ausgeführt – vor. Daher konnte das Jugendamt seiner aus § 1793 Abs. 1 BGB i. V. m. § 56 Abs. 1 SGB VIII folgenden Verpflichtung zur Perso­nensorge für das ihm anvertraute Kind nur noch durch die Zustimmung zur Anlage des ZVK genügen, da – wie der Sachverständige überzeugend ausgeführt hat – un­geachtet der Risiken dieses Eingriffs ein Unterlassen der gebotenen Flüssigkeits- und Nahrungsversor­gung des Kindes über den ZVK nicht zu verantworten gewesen wäre. Damit fehlt es schon nach dem eigenen Sachvortrag des Klägers an jeglichem plausiblen Entscheidungskonflikt (vgl. Steffen/Dressler, Arzthaftungsrecht, 9. Aufl., Rdn. 442 m. w. N.), sodass es einer Vernehmung der Zeugin L unter diesen Umständen nicht mehr bedurfte.

3.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 97 Abs. 1 ZPO, die Entscheidung über die vor­läufige Vollstreckbarkeit aus §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.

Die Voraussetzungen zur Zulassung der Revision gem. § 543 ZPO lagen nicht vor. Der Rechtsstreit besitzt keine grundsätzliche Bedeutung, da über die Besonderheiten eines Einzelfalles zu entscheiden war. Eine Entscheidung des Bundesgerichtshofs ist auch nicht zum Zwecke der Rechtsfortbildung oder Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung geboten. Der Senat hatte weder über offene, bislang von der Rechtsprechung nicht abschließend oder kontrovers entschiedener Rechtsfragen zu befinden, noch ist er von Entscheidungen anderer Oberlandesgerichte von der höchstrichterlichen Rechtsprechung abgewichen.

Das Urteil beschwert den Kläger mit mehr als 20.000,-- Euro (Art. 26 Nr. 8 EGZPO).