Arzthaftung: Gipsanlage nach Fixateurentfernung und fehlende Kausalität zur Amputation

Oberlandesgericht Hamm · 3 U 139/07 · 09.03.2008

KI-Zusammenfassung

Die Klägerin verlangte Schmerzensgeld und Feststellung weiterer Ersatzpflicht wegen angeblich fehlerhafter ambulanter Behandlung nach Fixateurentfernung, die zur Unterschenkelamputation geführt habe. Streitpunkt waren insbesondere Gipsanlage und Wundkontrollen sowie eine behauptete Aufklärungsfehlerhaftung. Das OLG Hamm wies die Berufung zurück, weil weder ein Behandlungsfehler noch ein grober Behandlungsfehler feststellbar sei und die Kausalität der beanstandeten Maßnahmen für den Infektverlauf/Amputation spekulativ bleibe. Eine Aufklärung über Risiken, die nur bei fehlerhafter Behandlung entstehen, sei zudem nicht geschuldet; im Übrigen fehle auch insoweit der Kausalitätsnachweis.

Ausgang: Berufung gegen klageabweisendes Urteil mangels Behandlungsfehler- und Kausalitätsnachweis zurückgewiesen.

Abstrakte Rechtssätze

Ein ärztliches Vorgehen ist nicht behandlungsfehlerhaft, wenn es sich innerhalb eines vertretbaren medizinischen Beurteilungs- und Ermessensspielraums hält und dem fachärztlichen Standard nicht widerspricht.

Wird nach einer Maßnahme die erforderliche Verlaufskontrolle standardgerecht durch Einbindung eines niedergelassenen Facharztes organisiert und dieser ausreichend informiert, liegt regelmäßig kein Organisations- oder Sicherungsversäumnis des Krankenhauses vor, sofern keine begründeten Zweifel bestehen, dass der Patient die Weiterbehandlung wahrnimmt.

Der Patient trägt grundsätzlich die Beweislast dafür, dass ein behaupteter Behandlungsfehler für den geltend gemachten Gesundheitsschaden ursächlich geworden ist; bleibt die Kausalität offen oder spekulativ, geht dies zu seinen Lasten.

Ein grober Behandlungsfehler setzt einen aus objektiver ärztlicher Sicht nicht mehr verständlichen Verstoß gegen elementare Behandlungsregeln voraus; medizinische Kritik allein genügt hierfür nicht.

Über Risiken, die nur bei fehlerhafter Behandlung eintreten, ist im Rahmen der Selbstbestimmungsaufklärung grundsätzlich nicht aufzuklären; zudem setzt eine Haftung wegen Aufklärungsfehlers voraus, dass die rechtswidrige Maßnahme den geltend gemachten Schaden verursacht hat.

Vorinstanzen

Landgericht Bochum, 6 O 73/06

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das am 23.05.2007 verkündete Urteil der 6. Zivilkammer des Landgerichts Bochum wird zurückgewiesen.

 

              Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.

 

              Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

 

Der Klägerin wird gestattet, die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des zu vollstreckenden Betrages abzuwenden, wenn nicht die Beklagten zuvor in gleicher Höhe Sicherheit leisten.

 

              Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe

I.

Die am 15.01.1948 geborene und frühberentete Klägerin nimmt die Beklagten wegen der vermeintlich fehlerhaften Behandlung einer in Fehlstellung verheilten Sprungge­lenksfraktur auf Schmerzensgeldzahlung und Feststellung der materiellen wie weite­ren immateriellen Ersatzpflichtigkeit in Anspruch.

Sie hat in erster Instanz geltend gemacht, hinsichtlich einer zuvor fehlverheilten OGS-Fraktur rechts im Krankenhaus der Beklagten zu 1) in der Zeit vom 08.05. - 08.10.2001 unrichtig behandelt worden zu sein, was letztlich dazu geführt habe, dass man ihr am 06.11.2001 den rechten Fuß nebst Unterschenkelanteil habe amputieren müssen. Des Weiteren hat die Klägerin in Bezug auf eine vom 17.09. - 08.10.2001 stattgehabte ambulante Gipsversorgung ihres rechten Fußes nach Entfernung des vorherigen Fixateur externe eine Aufklärungsfehlerhaftung für gegeben erachtet.

Wegen der Einzelheiten des erstinstanzlichen Sach- und Streitstandes wie des Be­handlungsgeschehens wird auf den Tatbestand des angefochtenen landgerichtlichen Urteils Bezug genommen (§ 540 I 1 Zif. 1 ZPO).

Das Landgericht Bochum hat die Klage nach schriftlicher Befassung des chirurgisch-orthopädischen Sachverständigen Prof. Dr. N2 abgewiesen und für die ersten Phasen des Behandlungsgeschehens bis zur Abnahme des Fixateur externe am 17.09.2001 jedweden Behandlungsfehler verneint. Es hat im Weiteren offen gelas­sen, ob mit Prof. Dr. N2 und den Kommissionsgutachtern als fehlerhaft zu bean­standen sei, dass man der Klägerin am 17.09.2001 unmittelbar nach der Fixateurab­nahme einen Gips auf die nicht abgeheilten Wunden gelegt und wohl nicht hinrei­chend für eine regelmäßige Wundkontrolle gesorgt habe. Jedenfalls lasse sich - so das Landgericht - die Kausalität dieser Versäumnisse für die letztendlich entzün­dungsbedingt nötige Amputation nicht feststellen; vielmehr bleibe nach der Aussage aller befassten Gutachter in dieser Sache offen, ob das Entzündungsgeschehen ohne Gips und bei besseren Wundkontrollen einen günstigeren Verlauf genommen haben würde. Ein grober Fehler mit den Folgen einer Beweislastumkehr zugunsten der Klägerin liege nach den Aussagen des Sachverständigen Prof. Dr. N2 nicht vor. Da die Klägerin den Ursachenzusammenhang zwischen der Gipsanlage und der Amputationsnotwendigkeit nicht beweisen könne, gereiche es den Beklagten auch nicht zu Haftung, wenn die Patientin im Zusammenhang mit der Gipsanlage nicht ordnungsgemäß aufgeklärt worden sein sollte.

Gegen dieses Urteil wendet sich die Klägerin mit ihrer form- und fristgerecht einge­legten Berufung, wobei ihr durch Senatsbeschluss vom 18.02.2008 wegen Versäu­mung der Berufungsbegründungsfrist Wiedereinsetzung in den vorigen Stand ge­währt worden ist.

Zur Begründung ihres Rechtsmittels, welches lediglich die Beanstandungen des am­bulanten Behandlungsgeschehens in der Zeit vom  17.09. - 08.10.2001 weiterver­folgt, macht die Klägerin geltend :

Die Anlegung eins Rundgipses unmittelbar nach Abnahme eines Fixateur externe sei – wie das  OLG Düsseldorf (8 U 37/83) zu einem vergleichbaren Sachverhalt am 28.06.1984 entschieden habe - als ein grober Behandlungsfehler zu bewerten. Von dieser Einstufung müsse man vorliegend ausgehen, zumal Prof. Dr. N2 - wie schon die Kommissionsgutachter - ausgeführt habe, dass eine Gipsindikation im Falle der Klägerin überhaupt nicht erkennbar sei; es liege deshalb ein „medizinisch unverständliches Vorgehen“ im Sinne eines groben Fehlers vor. Es sei entgegen der Forderung von Prof. Dr. N2 keine tägliche Wundkontrolle nach der Entfernung des Fixateur externe erfolgt. Bei täglichem Verbandswechsel mit Grundpflege der infizierten Wunden wäre - so behauptet die Klägerin - wegen der Seltenheit einer Osteomyelitis mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit die Infektion be­herrscht und die Osteomyelitis vermieden worden. Zudem habe man vor der Anlage des Gipses die notwendige Aufklärung über die besonderen Gefahren eines ge­schlossenen Gipsverbandes für die Klägerin als Infektions-Risikopatientin unterlas­sen. Auch habe man nichts von der besonderen Pflegebedürftigkeit der Wunden ge­sagt. Gerade weil der Einsatz des Gipses medizinisch fragwürdig und die Vorge­schichte von Infektionskomplikationen begleitet gewesen sei, habe es einer vorheri­gen Risikoaufklärung in dieser Hinsicht bedurft. Deshalb sei die nötige regelmäßige Wundkontrolle durch die Beklagten unterblieben. Die Beweislast für die fehlende Kausalität liege auf der Beklagtenseite.

Die  Klägerin beantragt,

1. die Beklagten abändernd zu verurteilen, an sie ein in das Ermessen des Gerichtes gestelltes, jedoch nicht unter 75.000,- € liegendes Schmerzensgeld nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszins­satz seit dem 08.06.2006 zu zahlen,

2. abändernd festzustellen, dass die Beklagten verpflichtet sind, der Klägerin alle materiellen und weiteren immateriellen Schäden zu ersetzen, die aus der Behandlung im Zeitraum 17.09. - 08.10.2001 entstanden sind und noch ent­stehen werden, soweit der Anspruch nicht auf einen Sozialversicherungsträger oder einen anderen Dritten übergegangen ist.

Die Beklagten beantragen,

              die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigen die landgerichtliche Entscheidung und tragen vertiefend vor :

Die Gipsanlage nach der Fixateurentfernung habe dem besonders hohen Behand­lungsstandard einer Spezialklinik für septische Chirurgie entsprochen; der Klägerin sei eine Behandlung zuteil geworden die Ergebnis eines Höchststandards sei. Die Indikation für das Prozedere vom 17.09.2001 habe sich daraus ergeben, dass die Klägerin eine Reihe von Risikofaktoren für eine Entzündung der Fixateurwunden mit sich gebracht habe (Adipositas per magna, schlecht eingestellter Diabetes, Polyneu­ropathie) und schon im Vorfeld eine schlechte Compliance hinsichtlich der Einhaltung von Teilbelastungen gezeigt habe. Weil nach Entfernung des Fixateur die Fraktur­stelle noch nicht voll habe belastet werden dürfen und die Klägerin durch ihre Multi­morbidität stark fall- bzw. ausrutschgefährdet gewesen sei, sei die Gipsanlage zur Gewährleistung einer regulierten Teilbelastung und zur Vorbeugung bei Refrakturie­rungsgefahr zwingend geboten gewesen.

Die erforderliche Wundversorgung sei trotz der Gipsanlage gewährleistet worden, weil die Klägerin einen Unterschenkelgips erhalten habe, bei dem die vormaligen Pineintrittsstellen des abgenommenen Fixateurs durch Gipsfensterung zugänglich geblieben seien. Das sei als klinikinterner Standard nicht besonders dokumentiert worden. Die nachbehandelnden chirurgischen Kollegen hätten deshalb - wie von ih­nen im Arztbrief erbeten - die Pineintrittsstellen versorgen können. Ein Unterbleiben der Wundnachsorge sei aufgrund der eindeutigen Anweisung, entsprechende Maß­nahmen vorzunehmen, nicht den Behandlern anzulasten. Faktisch sei während der Zeit der Gipsversorgung zudem keine Infektionsverschlechterung eingetreten.

Mir Recht sei jedenfalls keine der möglichen Beanstandungen feststellbar ursächlich für die Amputation gewesen. Das Infektgeschehen sei zum einen schon seit Juni 2001 Behandlungsgegenstand gewesen und habe sich zum anderen erst während der anderweitigen ambulanten Versorgung nach dem 08.10.2001 durch einen neuen Infektschub verschlimmert. Erst die auf die Weigerung der Klägerin vom 29.10.2001 zurückzuführende weitere Verschlimmerung in Richtung eines tief sitzenden Abszes­ses habe dann das Infektgeschehen nicht mehr beherrschbar gemacht. Es fehle an einem beweiserleichternden groben Behandlungsfehler, weil der Behandlungssach­verhalt betreffend die Klägerin mit dem seinerzeit durch das OLG Düsseldorf ent­schiedenen nicht vergleichbar sei.

Die Anlage eines Gipses sei schließlich kein aufklärungsbedürftiger Sachverhalt; auch könne man - die geforderte Aufklärung unterstellt - keinen Entscheidungskon­flikt der Klägerin erkennen, die unzweifelhaft jedenfalls der Gipsanlage zugestimmt hätte. Ein spekulatives Sicherungsaufklärungsdefizit sei keinesfalls nachweisbar kausal geworden.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf den vorgetragenen Inhalt der gewechselten Schriftsätze nebst deren Anlagen und den Berichterstatter­vermerk zum Senatstermin am 10.03.2008 (Bl. 322 ff. GA) Bezug genommen.

Der Senat hat Beweis erhoben durch Einholung eines ergänzenden mündlichen Sachverständigengutachtens, das von dem chirurgisch-orthopädischen Sachver­ständigen Prof. Dr. N2 im Senatstermin am 10.03.2008 erstattet worden ist. Zu­dem sind die Klägerin und der Beklagte zu 3) vom Senat persönlich angehört wor­den. Hinsichtlich des Beweisaufnahmeergebnisses und Inhaltes der Parteianhörung wird auf das Protokoll des Senatstermins vom 10.03.2008 (Bl. 316 ff. GA) und den dazu gefertigten Berichterstattervermerk (Bl. 322 ff. GA) verwiesen.

II.

Die nach gewährter Wiedereinsetzung zulässige Berufung der Klägerin hat in der Sache keinen Erfolg. Die Beklagten haften der Klägerin unter keinem rechtlichen Ge­sichtspunkt für die gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die im Zusammenhang mit der Behandlung ihrer fehlverheilten OGS-Franktur im Jahre 2001 in den BG-Kliniken Bergmannsheil / C aufge-treten sind und am 06.11.2001 zur Amputation ihres rechten Unterschenkels führten.

2. Hinsichtlich der stationären wie poststationären Behandlung der Klägerin bis zur Abnahme des Fixateur externe am 17.09.2001 hat bereits das Landgericht - vom Rechtsmittel unbeanstandet - kein behandlungsfehlerhaftes Vorgehen der Beklagten festzustellen vermocht. Hiermit hat es in der Berufungsinstanz sein Bewenden.

3. Darüber hinaus fehlt es auch für die mit dem Rechtsmittelvorbringen beanstandete ambulante Behandlungsphase in den BG-Kliniken Bergmannsheil / C vom 17.09. - 08.10.2001 an einem Haftungsgrund. Der Senat vermag nach dem Gesamt­ergebnis der mündlichen Verhandlung und Beweisaufnahme (§ 286 I ZPO) nicht festzustellen, dass die als Folge des gelegten Fixateur externe zutage getretenen Weichteilkomplikationen am rechten Bein seit dem 17.09.2001 in den BG-Kliniken C nicht dem medizinischen Standard entsprechend behandelt worden sind. Auch hat das mit der Berufung beanstandete Vorgehen der behandelnden Ärzte im Hause der Beklagten zu 1) zu keinerlei feststellbarem Gesundheitsschaden geführt, was zu Lasten der Klägerin als Anspruchstellerin geht.

In seiner Beurteilung der medizinischen Fragen folgt der Senat den ausführlichen, auf einer sorgfältigen Auswertung der umfassenden Behandlungsdokumentation be­ruhenden und von großer Sachkenntnis zeugenden Ausführungen des Sachverstän­digen Prof. Dr. N2. Dieser verfügt als niedergelassener Facharzt für Orthopädie und Chirurgie nach vorangegangener Tätigkeit als verantwortlicher Klinikarzt - wie dem Fachsenat für Arzthaftungssachen aus zahlreichen Haftungsprozessen bekannt ist -  sowohl über eine große praktische Erfahrung als auch über hervorragende theo­retische Kenntnisse der für die medizinische Beurteilung relevanten Fachgebiete. Seine medizinischen Ausführungen waren auch im vorliegenden Rechtsstreit in jeder Hinsicht konsequent nachvollziehbar und in der Auswertung der vorhandenen Be­handlungsdokumentation wie der persönlichen Parteiangaben uneingeschränkt plau­sibel.

Auf der Grundlage dieser überzeugenden medizinischen Bewertung des Sachver­ständigen Prof. Dr. N2 fehlt es an einem standardwidrigen und für die Gesund­heitsschäden der Klägerin feststellbar ursächlichen Behandlungsgeschehen in den B  BG-Kliniken C.

a) Zwar ist nach dem Ergebnis der ergänzenden Befragung des medizinischen Sachverständigen Prof. Dr. N2 die Anlage eines Weißgipses unmittelbar nach der Entfernung des Fixateur externe am 17.09.2001 bei weitgehender knöcherner Durchbauung der OGS-Arthrodese als medizinisch kritisch zu bewerten. Diese Kritik haben auch die vorbefassten Kommissionsgutachter Prof. Dr. M und Prof. Dr. T4 in ihren Gutachten anklingen lassen.

Allerdings haben alle drei Gutachter ihre Bedenken gegen die Gipsversorgung der Klägerin damit begründet, dass eine geschlossene Gipsanlage die nötige weitere Wundbehandlung der vormaligen Pineintrittsstellen verhindere. Hierzu hat Prof. Dr. N2 im Senatstermin vertiefend ausgeführt, dass es durchaus medizinisch denkbar sei, bei Bedenken gegen die ausreichende Compliance der Patientin nach Fixa­teurabnahme zur vorübergehenden Stabilisierung der Arthrodese einen Rundgips anzulegen; dieser müsse jedoch dann zur standardgerechten Versorgung gefenstert oder entsprechend dem jeweiligen Wundbefund gewechselt werden. Wesentlich sei nach einer solchen medizinisch denkbaren Gipsanlage, dass die Kontrolle der Wundsituation an den vormaligen Pineintrittsstellen möglich sei und erfolge. Diese nötige Kontrolle geschehe dann - auch nach einer solchen Rundgipsanlage in der Klinikambulanz - üblicherweise in Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Fach­ärzten für Chirurgie, die ohne besondere Anweisung dazu die nötigen Wundkontrol­len weiterzuführen hätten.

Demzufolge konnte der von den Beklagten angeführte Gesichtspunkt, dass man durch die Gipsanlage eine regulierte Teilbelastung seitens der Klägerin habe ge­währleisten und einer Refrakturierung bei bereits aufgetretener Compliance-Proble­matik habe vorbeugen wollen, vorliegend die Gipsversorgung als „medizinisch denk­bar“ rechtfertigen. Dass eine Stabilisierungshilfe durch einen Gips nach Abnahme des Fixateur externe hier medizinisch vertreten werden konnte, ergibt sich neben den mündlichen Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. N2 im Senatstermin auch aus dem Kommissionsgutachten des Prof. Dr. T4, der in dieser Phase im­merhin die sinnvolle Anlage einer Gipsschiene für möglich gehalten hat. Auf der Grundlage dieser medizinischen Ausführungen vermag der Senat die am 17.09.2001 erfolgte Anlage eines Gipses in der Ambulanz der BG-Kliniken C als vertretbare Stabilisierungsmaßnahme nicht im Sinne eines Behandlungsfehlers zu bewerten. Denn der medizinische Standard gibt nur einen Handlungsrahmen für richtiges ärztliches Vorgehen vor, wobei der Arzt sein therapeutisches Vorgehen an­hand der individuellen Parameter des Patienten und seiner Befindlichkeit unter Aus­nutzung eines ausreichenden medizinischen Beurteilungs- und Ermessensspielrau­mes herausfinden darf und nicht auf einen abgeschlossenen Regelkodex stützen muss (Steffen/Pauge, Arzthaftungsrecht, 10. Aufl., Rdnr. 153).

Erst recht wäre ein Behandlungsfehler am 17.09.2001 zu verneinen, wenn der Rundgips - wie die Klägerin im Senatstermin bei ihrer Anhörung angegeben hat - zunächst mit einem „Loch“ (mithin gefenstert zur Wundkontrollermöglichung) ange­legt worden und erst im späteren Verlauf geschlossen worden sein sollte. Denn in diesem Falle läge schon gar nicht der von den Kommissionsgutachtern angenom­mene und dem Urteil des OLG Düsseldorf vom 22.03.1984 (VersR 1995, 291 ff.) zugrunde liegende Sachverhalt eines geschlossen angelegten und über Tage ge­schlossen belassenen Rundgipses vor.

Dafür, dass es zwischen dem 17.09.2001 und der unstreitigen Wiedervorstellung mit einer Defektwunde am 02.10.2001 zu einer erneuten geschlossenen Gipsanlage durch Personal der Beklagten zu 1) gekommen wäre, wie dies die Klägerin im Se­natstermin behauptet hat, besteht im Übrigen kein hinreichender Anhalt. Die umfang­reiche Dokumentation der Beklagten weist in dieser Zeit keinerlei weitere Vorstel­lungstermine in der Ambulanz der BG-Kliniken C aus. Auch nach der erstinstanzlichen Darstellung der Klägerin über ihre Prozessbevollmächtigten waren zwischen dem 17.09.2001 und 02.10.2001 keine Vorstellungen im Hause der Be­klagten zu 1) erfolgt. Der Senat hält es für naheliegend, dass sich die Klägerin bei ihren (in der zeitlichen Einordnung zugestanden unsicheren) Angaben im Senatster­min hinsichtlich des Austausches eines zunächst gefensterten gegen einen unge­fensterten Gips im September 2001 geirrt hat. Keinesfalls steht eine solche Vorge­hensweise seitens der Beklagten fest.

b) Soweit es - auch und gerade bei der Anlage eines stabilisierenden Gipses - den Behandlern der Beklagten zu 1) oblag, für die gebotenen Wundkontrollen an den vormaligen Pineintrittsstellen Sorge zu tragen, ist dies in einer dem medizinischen Standard entsprechenden Weise geschehen. Dies folgt aus den auch insoweit über­zeugenden Ausführungen des chirurgisch-orthopädischen Gutachters Prof. Dr. N.

Der Sachverständige hatte bereits in seinem schriftlichen Gutachten dargestellt, dass es nach der Fixateurabnahme letztlich entscheidend war, für eine regelmäßige Kon­trolle der Wunden zu sorgen - sei es durch Gipsabnahme oder Anlage von entspre­chenden Gipsfenstern. Üblich sei eine Behandlung der Klinik in Zusammenarbeit mit einem niedergelassenen Facharzt. Auf Befragen des Senates hat der Sachverstän­dige hierzu im Senatstermin am 10.03.2008 vertiefend ausgeführt, dass die Wundsi­tuation der Klägerin im September 2001 für die Behandler in den BG-Kliniken C / C nach Entfernung des Fixateurs weitere ärztliche Kontrollen - mittels jeweiligen Gipswechselns oder Fensterung der entsprechenden Stellen -  un­abdingbar gemacht habe. Dabei erfolgten derartige Wundkontrollen üblicherweise in Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Fachkollegen, zu denen man den betreffenden Patienten zwecks Weiterbetreuung schicke. Ein niedergelassener Fachchirurg wisse aus eigener Fachkompetenz ohne konkrete Hinweise aus der Kli­nikambulanz, was er zur Wundkontrolle zu tun habe. Da die Klägerin sich in die Be­handlung des vor Ort niedergelassenen Chirurgen Dr. H habe begeben wollen und man diesen durch den Arztbrief vom 17.09.2001 über die Situation informiert habe, sei aus Sicht der Klinikbehandler im Hause der Beklagten zu 1) die notwendige weitere Wundkontrolle gewährleistet gewesen. Die im Arztbrief an Dr. H vom 17.09.2001 für ihn enthaltenen Informationen seien ausreichend zur Gewährleistung regelmäßiger Wundkontrollen durch ihn gewesen, zumal offenbar Dr. H die Pa­tientin und ihre Wundproblematik gekannt habe. Einer zusätzlichen Sicherstellung der Weiterbehandlung durch den niedergelassenen Fachkollegen habe es nicht be­durft, wenn man im Krankenhaus davon habe ausgehen können, dass die Patientin den Weiterbehandler tatsächlich aufsuche - was hier unstreitig der Fall war.

Selbst wenn man anhand der bisherigen Erfahrungen mit der Patientin in den BG-Kliniken Bergmannsheil seinerzeit den Eindruck gehabt habe, dass die Klägerin in der häuslichen Umsetzung von ärztlichen Anweisungen nicht ganz zuverlässig sei, sei seitens der Klinikärzte über die Anweisung zum Aufsuchen eines Facharztes für Chirurgie und dessen Information durch den ergangenen Arztbrief hinaus nichts Weiteres zu veranlassen gewesen, zumal die Patientin unstreitig in hausärztlicher Behandlung durch Frau Dr. T2 gestanden und einen häuslichen Pflegedienst an der Hand gehabt habe. Schließlich zeige das tatsächliche Verhalten der Klägerin - von dem sie im Senatstermin bei ihrer persönlichen Anhörung glaubhaft berichtete -, dass sie den niedergelassenen Chirurgen (wie von den Behandlern in den BG-Klini­ken C / C veranlasst) mehrfach zur Gips- und Wundkontrolle aufgesucht habe.

Auf der Grundlage dieser medizinischen Sachverständigenausführungen besteht kein Anhalt für ein haftungsbegründendes Versäumnis der Behandler im Hause der Beklagten zu 1) hinsichtlich der von ihnen zu veranlassenden regelmäßigen Wund­kontrollen. Sie haben vielmehr mit der Verweisung der Klägerin an Dr.  H als ortsansässigen niedergelassenen Fachchirurgen die übliche Weiterbehandlung ein­geleitet und mit dessen ausreichender Information im Arztbrief vom 17.09.2001 ge­eignete Maßnahmen zur Gewährleistung der notwendigen Wundkontrolle getroffen. Sollten - was für die Haftung der vorliegend in Anspruch genommenen Beklagten offen bleiben kann und wofür auch kein gesicherter Anhalt besteht - in der Zeit zwi­schen dem 17.09. und 02.10.2001 nur unzureichende Wundkontrollen erfolgt sein, beruht dies jedenfalls nicht auf einem Versäumnis der Behandler in den BG-Kliniken C / C. Dies gilt auch unter dem von der Berufung gerügten Ge­sichtspunkt, dass man der Klägerin am 17.09.2001 nicht die besondere Pflegebe­dürftigkeit der Wunden dargestellt habe. Denn es bedurfte mit Prof. Dr. N2 dann keiner weitergehenden therapeutischen Sicherungsaufklärung an die Adresse der Klägerin, wenn ärztlicherseits keine Zweifel veranlasst waren, dass sie zeitnah den weiterbehandelnden (durch den Arztbrief informierten) niedergelassenen Fachchirur­gen aufsuchen werde. Zu Recht sind die Behandler der Beklagten zu 1) hier von sol­chen regelmäßig eingehaltenen Kontrollterminen nach der Gipsanlage beim nieder­gelassenen Facharzt Dr. H ausgegangen; das hat die Klägerin bei ihrer per­sönlichen Anhörung durch den Senat mehrfach nachdrücklich bestätigt. Danach be­stand weder ein Sicherungsaufklärungsdefizit, noch hat sich - so der eigene Vortrag der Klägerin - ihr vermeintlich unzureichender Erkenntnisstand über die Infektionsri­siken nachteilig auf die Kontrollfrequenz beim niedergelassenen fachärztlichen Wei­terbehandler Dr. H ausgewirkt.

c) Feststellbar gesundheitsbeeinträchtigende Verstöße gegen den fachärztlichen Be­handlungsstandard - insbesondere was die Kontrolle und Versorgung der Wundkom­plikationen am rechten Bein betrifft -  hat die Beweisaufnahme auch nicht hinsichtlich der weiteren ambulanten Vorstellungstermine der Klägerin im Zeitraum vom 02. - 08.10.2001 bestätigt.

Zunächst hat die Erörterung der in den beigezogenen Krankenakten befindlichen Ambulanzdokumentation mit dem Beklagten zu 3) und dem Sachverständigen im Senatstermin ergeben, dass nach dem Auftreten der Weichteilschwellung während der Weiterbehandlung durch Dr. H erneute Wundkontrollen in den BG-Kliniken C / C am 02., 03., 05. und 08.10.2001 erfolgten. Dabei sind am 02.10. und 03.10.2001 jeweils Neuanlagen des Gipses mit Wundsäuberungen ver­anlasst worden; zudem wurde der Gips am 05.10.2001 zur Wundkontrolle wie -be­handlung gefenstert und schließlich am 08.10.2001 entfernt.

Hierzu hat der Sachverständige Prof. Dr. N2 im Senatstermin vertiefend ausge­führt, dass man ausweislich der Dokumentation zum 02.01.2001 richtig erkannt habe, dass die Wundsituation grundsätzlich täglicher Kontrolle bedurfte. Entspre­chend seien engmaschige Wiedervorstellungen der Klägerin erfolgt, wobei unter Zugrundelegung der Behandlungsdokumentation die Wundkontrollen jeweils mit Verbandswechseln unter Neuanlage eines Gipses oder Fensterung fachgerecht vor­genommen wurden. Soweit dies nach dem 03.10.2001 nicht ganz mit der optimalen Frequenz geschah, sondern bis zur Gipsabnahme am 08.10.2001 ein weiterer Kon­trolltermin wünschenswert gewesen wäre, beruht dies schon nicht feststellbar auf einem (Hinweis-)Versäumnis der Behandler in den BG-Kliniken C, die ausweislich der Dokumentation seit dem 02.10.2001 eine tägliche Kontrolle anstreb­ten. Prof. Dr. N2 hat insoweit anhand der Äußerungen der Klägerin während ihrer Anhörung die vorhandene Dokumentation eher dahin gedeutet, dass die suboptimale Wiedervorstellungsfrequenz nach dem 03. bis zum 08.10.2001 darauf beruhte, dass die Klägerin sich in dieser Phase (wegen der damit verbundenen Beschwernisse und des dazwischenliegenden Wochenendes) nicht häufiger in der Ambulanz der BG-Kliniken einfand. Letztlich hätte aber - so Prof. Dr. N2 - selbst ein optimaler Be­handlungsverlauf (auch) in dieser Phase keineswegs einen günstigeren Verlauf der eingetretenen Infektionskomplikation gewährleistet, so dass die Scha­dens(mit)ursächlichkeit der nicht täglichen Wundkontrollfrequenz Anfang Oktober 2001 offen bleibt. Dies geht zu Lasten der Klägerin, die nach allgemeinen Beweis­grundsätzen des Arzthaftungsrechtes den Ursachenzusammenhang zwischen einem Behandlungsfehler und dem geltend gemachten Gesundheitsschaden nachzuweisen hat (Steffen/Pauge, Arzthaftungsrecht, 10. Aufl., Rdnr. 513 m.w.N. zur Rspr.).

d) Auch bezüglich der mit der Gipsabnahme am 08.10.2001 eingeleiteten Weiterbe­handlung und der erneuten ambulanten Wiedervorstellung am 29.10.2001 hat die ergänzende Beweisaufnahme durch den Senat keine berechtigten Beanstandungen des Behandlungsgeschehens in den BG-Kliniken C ergeben.

Prof. Dr. N2 hat insoweit bestätigt, dass die Behandler der Beklagten zu 1) am 08.10.2001 zur Gewährleistung der weiterhin gebotenen Wundkontrollen das veran­lassten, was dem üblichen und nach den Gesamtumständen des Falles einzuhalten­den medizinischen Standard entsprach, nämlich eine Verweisung in die Weiterbe­handlung eines niedergelassenen Chirurgen unter dessen gleichzeitiger Information mit dem Arztbrief vom 08.10.2001. Er hat ferner bestätigt, dass man seitens der Ärzte in den BG-Kliniken C / C bei der notfallmäßigen Wieder­vorstellung der Klägerin am 29.10.2001 unter Beachtung des Patientenselbstbe­stimmungsrechtes nicht mehr habe tun können, als ausweislich des Arztbriefes vom gleichen Tag und der von der Klägerin zugestandenen Warnhinweise an sie gesche­hen sei. Ansatzpunkte für eine Haftung des Beklagten wegen des ambulanten Be­handlungsgeschehens in dieser Phase bestehen damit ebenfalls nicht.

e) Eine Haftung der Beklagten scheitert schließlich auch daran, dass die von der Klägerin beanstandeten Behandlungsmaßnahmen in den BG-Kliniken Bergmanns­heil nicht feststellbar dazu beigetragen haben, dass das an den vormaligen Pinein­trittsstellen vorhandene Infektionsgeschehen sich bis zum Ende Oktober 2001 in Richtung einer hochakuten Infektion des rechten OSG entwickelte und die septische Situation nur noch durch eine Unterschenkelamputation zu beherrschen war. Sowohl der gerichtliche Sachverständige Prof. Dr. N2 als auch die Kommissionsgutachter haben bezweifelt, dass sich bei einem unterstellten optimalen Behandlungsverlauf zugunsten der Klägerin ein besseres Ergebnis ergeben hätte. Prof. Dr. N2 hat unter Bestätigung seiner diesbezüglichen Aussage im erstinstanzlichen Gutachten bei der mündlichen Gutachtenerläuterung vor dem Senat bekräftigt, dass es völlig spekulativ bleibe, ob sich die Gipsanlagen und etwaige unzureichende ärztliche Wundkontrollen im September und Oktober 2001 ursächlich auf den schweren In­fektverlauf mit Verlust des rechten Fußes ausgewirkt haben.

Diese offene Kausalitätsbeurteilung geht - wie oben unter 3 c) dargestellt - zu Lasten der Klägerin, zu deren Gunsten auch keine Beweiserleichterungen unter dem Ge­sichtspunkt des „groben Behandlungsfehlers“ eingreifen. Wie sich aus dem Vorste­henden ergibt, ist auf der Grundlage der medizinischen Bewertungen des Behand­lungsgeschehens in den BG-Kliniken C schon kein Behandlungsfehler im Sinne der Verletzung ärztlicher Sorgfaltsanforderungen festzustellen. Erst recht bieten die medizinischen Ausführungen des Sachverständigen keine Grundlage da­für, einen im Sinne der Arzthaftungsrechtsprechung „groben“ Behandlungsfehler zu bejahen. Prof. Dr. N2 hat bei einer Gesamtbetrachtung des in Rede stehenden ambulanten Behandlungsgeschehens im September und Oktober 2001 ungeachtet seiner kritischen Einstellung zu der stattgehabten Gipsversorgung keinen Verstoß gegen elementare ärztliche Behandlungsregeln, der aus objektiver ärztlicher Sicht unverständlich wäre, erkennen können. Es fehlt daher eine medizinische Sachlage, die die juristische Bewertung als groben Behandlungsfehler rechtfertigen könnte (vgl. : Steffen/Pauge, Arzthaftungsrecht, 10. Aufl., Rdnr. 517 - 518 a m.w.N. zur Rspr.).

Im Übrigen spricht Einiges dafür, dass vorliegend selbst bei einer grob fehlerhaften Ambulanzbetreuung in den BG-Kliniken Bergmannsheil keine Beweislastverlagerung auf die Behandlerseite gerechtfertigt wäre. Nach der gefestigten höchstrichterlichen Rechtsprechung zieht das zum Nachteil des Patienten verbreiterte bzw. verschleierte Risikospektrum eines groben ärztlichen Behandlungsfehlers keine Umkehr der ob­jektiven Beweislast zu Lasten der Behandler nach sich, wenn der Patient durch sein Verhalten eine selbständige Komponente zur Vereitelung des Heilungserfolges ge­setzt und dadurch in gleicher Weise wie der Arzt dazu beigetragen hat, dass der Kausalverlauf des Behandlungsgeschehens nicht mehr aufgeklärt werden kann (BGH, VersR 2005, 228 ff. m.w.N.; zuletzt BGH, Urteil vom 08.01.2008 – VI ZR 118/06 -). Hier hatte die Klägerin unstreitig bei ihrer notfallmäßigen Vorstel­lung am 29.10.2001 die ihr dringlich angeratene sofortige stationäre Aufnahme und operative Wundrevision abgelehnt und sich erst am Folgetag nachmittags mit monströs geschwollenem rechtem Fuß bei weiter entgleistem Blutzuckergehalt wie­der vorgestellt. Prof. Dr. N2 hat hierzu auf Befragen des Senates ausgeführt, dass die durch dieses unvernünftige Patientenverhalten bedingte Behandlungsverzöge­rung wahrscheinlich zum schlechten gesundheitlichen Endergebnis - insbesondere der Amputationsnotwendigkeit - beigetragen habe; die den Infekt unterhaltende Keimanzahl steige nämlich in dieser Phase exponentiell an. Die Klägerin hat damit entgegen eindringlicher ärztlicher Warnung in einer das Infektionsgeschehen heftig vorantreibenden Phase einen Behandlungsaufschub veranlasst, der medizinisch wahrscheinlich zum bedauerlichen Verlust ihres rechten Fußes und Unter­schenkelanteils beigetragen hat.  Bei dieser Sachlage erschiene dem Senat selbst im Falle eines unterstellt grob fehlerhaften Behandlungsverhaltens der Beklagten im Vorfeld nicht gerechtfertigt, der Behandlerseite die Entlastung bezüglich eines eige­nen Kausalbeitrags abzuverlangen.

4. Ohne Erfolg macht die Berufung schließlich geltend, dass die Gipsanlage am 17.09.2001 ohne vorherige Risikoaufklärung der Klägerin rechtswidrig gewesen sei.

Zunächst war die von der Berufungsbegründung geforderte „Aufklärung über die be­sonderen Gefahren eines geschlossenen Gipsverbandes“  dann nicht veranlasst, wenn die Klägerin - wie es ihrer eigenen Darstellung im Senatstermin entspricht - gar keinen geschlossenen, sondern einen gefensterten Gipsverband erhielt. Soweit die Berufung darauf abhebt, dass die Patientin über die Gefahren durch einen fehlerhaft geschlossen belassenen Rundgips habe aufgeklärt werden müssen, begründet ein solches (vermeintliches) Informationsdefizit nach der ständigen höchstrichterlichen Rechtsprechung keine eigenständige Haftung. Der Patient ist nicht über solche Risi­ken aufzuklären, die nur durch eine fehlerhafte Behandlung entstehen, weil er inso­weit hinreichend durch die Verpflichtung des Arztes zu fehlerfreier Behandlung ge­schützt ist (Steffen/Pauge, Arzthaftungsrecht, 10. Aufl., Rdnr. 374 m.w.N. zur Rspr.). Im Übrigen hat das Landgericht mit Recht darauf abgestellt, dass die Gesundheits­schadensfolge, für die der Patient Ersatz verlangt, auch wirklich durch die (vermeint­lich) aufklärungsdefizitäre und damit rechtswidrige ärztliche Maßnahme verursacht worden sein muss  - wofür der Patient die Beweislast trägt (Steffen/Pauge, Arzthaf­tungsrecht, 10. Aufl. Rdnr. 447 m.w.N. zur Rspr.). Gerade diese Feststellung ist hier - wie oben unter 3 e) dargestellt - nach dem insgesamt überzeugenden Sachverstän­digengutachten des Prof. Dr. N2 nicht zu treffen, weil der Kausalbeitrag des zeit­weise angelegten Weißgipses für den schweren Verlauf des Infektgeschehens spe­kulativ und damit unsicher ist.

5. Die Berufung war nach alledem mit der Kostenfolge aus § 97 I ZPO abzuweisen. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 708 Zif. 10, 711

ZPO.

Die Revision war nicht zuzulassen. Es handelt sich um eine Einzelfallentscheidung ohne grundsätzliche Bedeutung. Weder die Fortbildung des Rechts noch die Siche­rung einer einheitlichen Rechtsprechung erfordern die Entscheidung des Revisions­gerichts.