OLG Hamm: Kein Gesamtschuldnerausgleich bei nicht beweisbarem Behandlungsfehler
KI-Zusammenfassung
Die Haftpflichtversichererin des Unfallgegners begehrte von dem Krankenhaus Ausgleich nach § 426 BGB wegen angeblicher Behandlungsfehler bei der operativen Versorgung einer unfallbedingten Hüftverletzung. Streitpunkt waren insbesondere ein behauptetes Übernahmeverschulden, eine fehlerhafte Rekonstruktion sowie die Kausalität für eine frühzeitige Luxation und eine spätere Infektion. Das OLG wies die Berufung zurück, weil ein zurechenbarer Behandlungsfehler nach § 286 ZPO nicht feststellbar sei und selbst bei Unterstellung eines einfachen Fehlers die Ursächlichkeit für die Luxation nicht sicher bewiesen sei. Eine Bindung an Feststellungen aus einem Vorprozess verneinte der Senat, da dort kein Behandlungsfehler festgestellt worden war.
Ausgang: Berufung gegen klageabweisendes Urteil zurückgewiesen, da Behandlungsfehler und Kausalität nicht bewiesen sind.
Abstrakte Rechtssätze
Ein Ausgleichsanspruch unter Gesamtschuldnern nach § 426 Abs. 1 BGB setzt voraus, dass gegen den in Anspruch genommenen Dritten dem Geschädigten ein eigener Schadensersatzanspruch zusteht.
Ein Behandlungsfehler kann nicht allein aus einem misslungenen Operationsergebnis hergeleitet werden; erforderlich ist die sichere Feststellung einer konkreten Abweichung vom ärztlichen Fachstandard aus ex-ante-Sicht.
Für das Vorliegen eines Behandlungsfehlers sowie dessen haftungsbegründende Kausalität trägt grundsätzlich der Anspruchsteller die Beweislast nach § 286 ZPO; verbleibende Zweifel gehen zu seinen Lasten.
Ein Übernahmeverschulden ist nicht bewiesen, wenn sich aus den Umständen und der Sachverständigenbewertung keine fehlende fachliche Befähigung oder erforderliche Verlegung in ein spezialisiertes Krankenhaus ergibt.
Bestehen ernsthafte alternative Ursachen für eine frühe postoperative Luxation (etwa patienten- und verletzungsbedingte Instabilität), ist die Kausalität eines allenfalls einfachen Behandlungsfehlers nicht mit der erforderlichen Sicherheit feststellbar.
Vorinstanzen
Landgericht Münster, 111 O 95/17
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das am 14.11.2019 verkündete Urteil der 11. Zivilkammer des Landgerichts Münster wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.
Dieses Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der Klägerin wird gestattet, die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 120% des zu vollstreckenden Betrages abzuwenden, wenn nicht die Beklagte zuvor in gleicher Höhe Sicherheit leistet.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Gründe
I.
Die Parteien streiten um die finanziellen Folgen eines Verkehrsunfalls vom 26.03.2011, bei dem die inzwischen verstorbene Frau A (nachfolgend Patientin) schwer verletzt und in der Zeit vom 26.03. bis 05.05.2011 in einem Krankenhaus der Rechtsvorgängerin der Beklagten behandelt wurde. Die Klägerin regulierte als Haftpflichtversicherer des Unfallgegners die durch den Unfall entstandenen Schäden nach einer Haftungsquote von 100 %. Von der Beklagten fordert sie nunmehr einen Ausgleich unter Gesamtschuldnern aufgrund der ihres Erachtens fehlerhaften Behandlung einer durch den Unfall entstandenen Verletzung des rechten Hüftgelenks der Patientin.
Hinsichtlich der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes erster Instanz wird auf den Tatbestand des angefochtenen Urteils Bezug genommen.
Das Landgericht hat die Klage abgewiesen.
Es sei schon fraglich, ob sich auf der Grundlage der Ausführungen des Sachverständigen B ein Behandlungsfehler der Beklagten feststellen lasse. Aus dem Umstand, dass es wenige Tage nach dem Eingriff vom 29.03.2011 zu einer Luxation gekommen sei, könne nicht auf die Fehlerhaftigkeit dieses Eingriffs geschlossen werden. Zu einem solchen Luxationsereignis könne es – auch wenn grundsätzlich zu diesem frühen Zeitpunkt nicht damit zu rechnen sei – unabhängig von einem Behandlungsfehler kommen. Zwar sei auf der CT-Bildgebung vom 04.04.2011 zu sehen, dass dem Hüftkopf bei der Operation vom 29.03.2011 keine ausreichende Abstützung nach dorsal gegeben worden sei. Maßgeblich sei aber, ob aus ex ante Sicht die Rekonstruktion des hinteren Hüftpfannenpfeilers fehlerhaft unzureichend durchgeführt worden sei. Zwar sei auf dem präoperativen CT vom 27.03.2011 das Verletzungsausmaß durchaus erkennbar, weshalb dies von dem Operateur zu berücksichtigen, der Operationszugang dementsprechend ggf. erweitert und die Fragmente mit einer speziellen Zange erfasst und reponiert werden mussten. Allerdings sei unklar, ob es für den Operateur überhaupt möglich gewesen sei, am 29.03.2011 sämtliche Fragmente zu fassen und mit Schrauben zu fixieren. Dementsprechend sei auch der Sachverständige zu dem Ergebnis gelangt, dass der Operateur intraoperativ selbst bei fehlerfreiem Vorgehen keine richtig stabile Beckenhinterwand hätte schaffen können.
Jedenfalls aber sei – so das Landgericht – nicht feststellbar, dass ein etwaiger Fehler für die am 04.04.2011 festgestellte Luxation ursächlich gewesen sei. Zwar habe der Sachverständige zunächst ausgeführt, die fehlerhafte Rekonstruktion des Hüftgelenks sei die wesentliche Ursache, jedenfalls aber mitursächlich für die Luxation gewesen. Im Rahmen der Vertiefung der Problematik habe er jedoch plausibel erläutert, dass es auch bei fehlerfreiem Vorgehen mit einer fehlerfreien Fixierung im dorsalen Bereich vor allem wegen der Schwere der Verletzung zu einer Luxation schon am 04.04.2011 hätte kommen können. Dies liege auch darin begründet, dass die dauerhafte Stabilität nicht nur durch das Osteosynthesematerial allein, sondern vor allem erst durch eine knöcherne Ausheilung erzielt werde. Hierfür sei wiederum erforderlich, dass die Patientin den betroffenen Bereich drei Monate nicht belaste und keine extremen Übungen durchführe. Ob diese Aspekte hier ausreichend Berücksichtigung gefunden hätten, sei unklar. Die Ursache der Luxation sei nicht sicher festzustellen. Möglicherweise sei es hierzu bei der Krankengymnastik oder bei einem unvorsichtigen Aufstehen bzw. Auftreten der Patientin gekommen.
Dass die Infektion bei der Patientin auf einen Behandlungsfehler bzw. Hygienemängel im Krankenhaus zurückzuführen sei, lasse sich ebenfalls nicht feststellen. Ein Verstoß gegen Hygienestandards sei nicht belegt, auf einen solchen werde die vorliegende Klage wohl auch nicht gestützt. Auch ein Zusammenhang zwischen der Keiminfektion und der Operation vom 29.03.2011 sei nicht feststellbar. Diesbezüglich hat das Landgericht zum einen auf die bereits bestehenden Zweifel am Vorliegen eines Behandlungsfehlers verwiesen, zum anderen auf die Zweifel an der Kausalität eines etwaigen Fehlers für die Eingriffe vom 04.04. und 12.04.2011. Darüber hinaus lasse sich nicht feststellen, dass es gerade bei einem dieser Eingriffe zu der Infektion gekommen sei.
Die Klägerin verfolgt mit der Berufung ihre erstinstanzlichen Klageanträge vollumfänglich weiter. Sie hält die Beweiswürdigung des Landgerichts, dass ein Behandlungsfehler nicht feststellbar sei, für nicht überzeugend und verweist auf die ihres Erachtens zunächst eindeutig anders lautenden Ausführungen des Sachverständigen B. Danach sei die Rekonstruktion der Hüfte unzureichend und mangelhaft gewesen. Auch sei der Operateur mit dem Eingriff überfordert gewesen. Auf dieser Grundlage verfolgt die Klägerin ihren Ansatz weiter, dass von Seiten der Beklagten ein Übernahmeverschulden vorliege und dass der Arzt die Operation entweder nicht hätte durchführen dürfen oder die Patientin hätte abgeben müssen. Soweit der Sachverständige und auf dieser Grundlage auch das Landgericht davon ausgegangen seien, dass eine Luxation auch bei ordnungsgemäßem Eingriff aufgrund von Krankengymnastik oder einem unvorsichtigen Aufstehen hätte entstehen können, habe das Landgericht übersehen, dass die Klägerin sich zu diesem Zeitpunkt in der Obhut der Beklagten befunden habe. Das Landgericht habe sich in diesem Zusammenhang auch nicht mit der Frage auseinandergesetzt, ob die innerhalb der ersten fünf Tage erfolgte Behandlung überhaupt dazu geeignet gewesen wäre, eine derartige Luxation hervorzurufen. Insoweit bestreitet die Klägerin, dass der Patientin in diesem Zeitraum Krankengymnastik zuteil geworden sei oder dass sie selbständig oder mit fremder Hilfe aufgestanden sei. Sie verweist auf den eigenen Vortrag der Beklagten, dass bis zum 04.04.2011 weder Physiotherapie noch eine Belastung der Hüfte stattgefunden hätten. Eine solche Behandlung wäre – so die Klägerin – auch nicht indiziert und daher von der Beklagten zu vermeiden gewesen. Die Klägerin ist der Ansicht, dass aufgrund der Ausführungen des Sachverständigen, dass in der Literatur keine Berichte über eine derart schnelle anschließende Luxation zu finden seien, ein Anscheinsbeweis für die Kausalität gelte.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des LG Münster vom 14.11.2019 (Az.: 111 O 85/17) abzuändern und festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, sie von allen bereits entstandenen und zukünftigen Schadensersatzforderungen der Hinterbliebenen der Frau A, eintrittspflichtiger Sozialversicherungsträger und / oder sonstiger Dritter anlässlich der fehlerhaften Operation vom 29.03.2011 der bei dem Verkehrsunfalls der Frau A vom 26.03.2011 entstandenen Verletzung im Umfang von 50 % freizustellen.
Hilfsweise beantragt sie,
in Abänderung des angefochtenen Urteils
1. die Beklagte zu verurteilen, an sie 178.902,14 € nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 28.12.2017 zu zahlen,
2. festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, sie von allen weiteren, bereits entstandenen und zukünftigen Schadensersatzforderungen der Hinterbliebenen der Frau A, eintrittspflichtiger Sozialversicherungsträger und sonstiger Dritter anlässlich des Verkehrsunfalls vom 26.03.2011 der Frau A im Umfang von 50 % freizustellen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verteidigt das angefochtene Urteil unter Wiederholung und Vertiefung ihres erstinstanzlichen Vortrags. Insbesondere habe das Landgericht mit zutreffender Beweiswürdigung die Kausalität eines Fehlers für die später eingetretene Luxation für nicht feststellbar gehalten. Diese hätte – so die Beklagte – jederzeit durch eine Eigenbewegung oder das Übergewicht der Patientin eintreten können. Auch sei der Operateur in jeder Hinsicht dazu befähigt gewesen, die Operation durchzuführen, eine Überforderung habe nicht vorgelegen. Den Einwand der Klägerin, dass sie für zu starke krankengymnastische Übungen oder Mobilisationsversuche verantwortlich gewesen wäre, hält die Beklagte für präkludiert. Darüber hinaus behauptet sie, dass die Patientin auch nicht unsachgemäß gelagert worden sei. Sie sei lediglich durch eine Veränderung des Bettes in eine sitzende Position gebracht worden, was dem Standard entsprochen habe. Die Patientin habe in der Zeit bis zum 04.04.2011 weder Krankengymnastik erhalten noch sei sie selbständig oder mit Hilfe aufgestanden. Mit der Krankengymnastik sei erst nach der Verlegung auf die Normalstation am 05.04.2011 begonnen worden. Zutreffend sei das Landgericht auch davon ausgegangen, dass ein Hygienefehler nicht feststellbar sei – es sei nach dem Sachverständigengutachten bereits nicht feststellbar, wann die Infektion entstanden sei.
Der Senat hat Beweis erhoben durch die ergänzende Erläuterung des Gutachtens des Sachverständigen B. Hinsichtlich des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 19.04.2021 und den Berichterstattervermerk vom 19.04.2021 Bezug genommen.
II.
Die zulässige Berufung ist unbegründet.
Die Entscheidung des Landgerichts beruht weder auf einer Rechtsverletzung noch rechtfertigen die gemäß §§ 529, 531 ZPO zugrunde zu legenden Tatsachen eine andere, für die Klägerin günstigere Entscheidung (§ 513 ZPO).
1.
Zwar ist der als Hauptantrag geltend gemachte Feststellungsantrag zulässig. Auch wenn ein Großteil der Schäden, insbesondere die Ersatzansprüche auf Ausgleich der immateriellen Schäden, durch den Tod der Patientin bereits bezifferbar ist, besteht aufgrund der klägerseits genannten, noch nicht bezifferbaren Schadenspositionen insgesamt ein Feststellungsinteresse der Klägerin i.S.v. § 256 ZPO (vgl. dazu auch Greger, in: Zöller, ZPO, 33. Auflage 2020, § 256 Rdn. 7a).
2.
Der Antrag hat in der Sache jedoch – wie das Landgericht zutreffend entschieden hat – keinen Erfolg. Der mit dem Hauptantrag geltend gemachte Freistellungsanspruch besteht unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt, insbesondere folgt er nicht aus § 426 Abs. 1 BGB. Die Beklagte haftet für die Schäden der Patientin durch die bei dem Unfall vom 26.03.2011 verursachte Verletzung des rechten Hüftgelenks nicht als Gesamtschuldnerin neben der Klägerin. Gegen sie besteht kein Schadensersatzanspruch der inzwischen verstorbenen Patientin bzw. ihrer Erben. Insbesondere folgt ein solcher Anspruch weder aus dem Behandlungsvertrag gemäß § 280 BGB noch aus Delikt gemäß § 823 BGB i.V.m. § 831 BGB.
Ein der Beklagten zurechenbarer Fehler bei der Behandlung der durch den Verkehrsunfall vom 26.03.2011 entstandenen Hüftgelenksverletzung der Patientin ist nicht feststellbar.
Diesbezüglich besteht trotz der Streitverkündung der hiesigen Klägerin gegenüber der hiesigen Beklagten in dem Verfahren LG Münster, Az.: 10 O 403/14, keine Bindung an die dort getroffenen Feststellungen. In dem damaligen Verfahren hat das Landgericht keine Feststellungen zu der hier streitgegenständlichen Frage eines Behandlungsfehlers getroffen. Vielmehr ging es in dem Vorprozess lediglich darum, ob der Zurechnungszusammenhang durch einen besonders schweren Behandlungsfehler unterbrochen war, was das Landgericht – ohne Begründung – verneint und alle Schäden zugerechnet hat.
Damit obliegt der Klägerin der volle Beweis dafür, dass die Operation vom 29.03.2011 fehlerhaft war. Diesen Beweis hat die Klägerin jedoch nicht geführt. Ein Behandlungsfehler steht nach der durchgeführten Beweisaufnahme – insbesondere den ergänzenden Erläuterungen des Sachverständigen B im Senatstermin – nicht zur Überzeugung des Senats fest.
aa)
Insbesondere ist nicht feststellbar, dass der am 29.03.2011 durchgeführte Eingriff nicht indiziert war.
Der Sachverständige B hat diesbezüglich in seinem schriftlichen Gutachten ausgeführt, dass man beim Vorliegen einer Hüftkopfverletzung und zugleich bestehender Hüftpfannenfraktur zwar eine TEP hätte implantieren können. Da diese Frage in der Unfallchirurgie jedoch nicht generell entschieden sei, könne man – so der Sachverständige – nicht von einem Fehler sprechen, indem versucht worden sei, eine Rekonstruktion des Hüftgelenks durchzuführen. Damit in Einklang hat der Sachverständige im Rahmen der mündlichen Erläuterung seines Gutachtens vor dem Landgericht ausgeführt, dass er den Rekonstruktionsversuch nicht für fehlerhaft halte, und darauf verwiesen, dass auch die Fixierung einer Hüft-TEP aufgrund des Umfangs der Verletzungen problematisch gewesen wäre. An dieser Einschätzung hat der Sachverständige auch auf die ergänzenden Nachfragen des Senats mit überzeugender Begründung festgehalten. Er hat ausgeführt, dass die Verhältnisse aufgrund des Umfangs der Verletzungen so instabil gewesen seien, dass auch eine TEP nicht ohne eine vorherige Rekonstruktion des Beckens gehalten hätte. Auf Vorhalt der hiervon abweichenden Auffassung des Privatgutachters C, der aufgrund der bei der Klägerin bestehenden Risikofaktoren, insbesondere ihres erheblichen Körpergewichts, in seiner Stellungnahme vom 05.04.2019 die sofortige Implantation einer TEP gefordert hat, hat der Sachverständige erläutert, dass man in der Regel erst versuche, das Hüftgelenk zu rekonstruieren. Wenn möglich, bringe man auch eine Hüft-TEP erst in eine stabilisierte Hüfte ein. In diesem Zusammenhang hat der Sachverständige in jeder Hinsicht einleuchtend erklärt, dass die Rekonstruktion des Beckens auch mit Blick auf den ggf. später erforderlichen Einbau einer Prothese vorteilhaft sei. Eine Prothese benötige – so der Sachverständige – eine stabile Umgebung, insbesondere ein Widerlager, von dem sie gehalten werde. Daher kenne er viele Kliniken, in denen der Beckenknochen sogar dann rekonstruiert werde, wenn klar sei, dass die Rekonstruktion nicht vollständig möglich sei bzw. auf Dauer nicht halten werde und aus diesem Grund von vornherein die Implantation einer TEP beabsichtigt sei. Die Rekonstruktion diene in diesem Fall dem Zweck, stabile Verhältnisse für den Einbau der Prothese zu schaffen. Dass dieser Aspekt – wie der Sachverständige weiter ausgeführt hat – gerade aufgrund des erheblichen Körpergewichts der Patientin auch im vorliegenden Fall wichtig gewesen sei, leuchtet mit Blick auf die daher von den Knochen zu tragende Last ohne weiteres ein.
Mit überzeugender Begründung hat der Sachverständige auch die Notwendigkeit eines Wechsels der Operationsmethode – TEP statt Rekonstruktion – aufgrund der intraoperativen Befunde verneint. Diesbezüglich hat er plausibel beschrieben, dass der Operateur aus den genannten Gründen aufgrund der Schwere der Verletzung erhebliche Schwierigkeiten bekommen hätte, eine Prothese stabil einzubauen.
bb)
Zutreffend hat das Landgericht auch ein Übernahmeverschulden der Beklagten für nicht feststellbar gehalten.
Auch wenn der Sachverständige im Rahmen seines schriftlichen Gutachtens vom 28.12.2018 zunächst davon ausgegangen ist, dass der Operateur mit der Situation offensichtlich überfordert gewesen sei (S. 11), woraus die Klägerin den Rückschluss auf ein Übernahmeverschulden gezogen hat, hat er bereits im Rahmen der mündlichen Erläuterung seines Gutachtens vor dem Landgericht ausgeführt, dass die Beklagte die Geschädigte nicht an ein stärker spezialisiertes Krankenhaus hätte überweisen müssen. In diesem Zusammenhang ist der Sachverständige unter Hinweis auf die umfangreiche Erfahrung des Operateurs an verschiedenen Stellen mit nachvollziehbarer Begründung davon ausgegangen, dass dieser hinreichend zur Durchführung der Operation befähigt und erfahren gewesen sei. Diese Einschätzung hat der Sachverständige im Rahmen der ergänzenden mündlichen Erläuterung seines Gutachtens im Senatstermin bestätigt. Er hat darauf verwiesen, dass der Operateur D zuvor als Oberarzt unter dem Chefarzt E im F Klinikum G tätig gewesen sei, der eine Koryphäe auf dem Gebiet der Hüftoperationen gewesen sei. Im Rahmen dieser Tätigkeit habe er eine Vielzahl entsprechender Operationen durchgeführt und er sei hierzu auch befähigt gewesen.
cc) (1)
Auch die fehlerhafte Durchführung der Operation vom 29.03.2011 steht nach den ergänzenden Erläuterungen des Sachverständigen B nicht zur Überzeugung des Senats fest.
Zwar deuten – wie die Klägerin in zweiter Instanz gegen die landgerichtliche Beweiswürdigung eingewandt hat – einige Formulierungen des Sachverständigen in erster Instanz sowie auch in dem Vorprozess auf einen Behandlungsfehler hin. So ist beispielsweise in dem schriftlichen Gutachten vom 28.12.2018 von einer „misslungenen Rekonstruktion“ (S. 7, 14) sowie einer „unzureichenden Stabilisierung“ (S. 11, 12, 13, 14) die Rede. Der Sachverständige hat an dieser Stelle weiter ausgeführt, dass die Operation vom 29.03.2011 fehlerhaft gewesen sei, weil dem Hüftkopf offensichtlich keine ausreichende Abstützung nach dorsal gegeben worden sei (S. 9). Da der Hüftkopf sehr bald nach der Operation wieder nach hinten herausluxiert sei, sei davon auszugehen, dass die operative Rekonstruktion des hinteren Hüftpfannenpfeilers nicht zufriedenstellend gewesen sei (S. 10). Im Rahmen der mündlichen Erläuterung vor dem Landgericht hat der Sachverständige darüber hinaus ausgeführt, dass sich aus dem CT vom 04.04.2011 ergebe, dass der hintere Teil des Hüftgelenks nicht ausreichend fixiert worden sei, weshalb es sofort bei der ersten Belastung zu einer Dislokation und Luxation gekommen sei. Auch dieser Umstand spreche – so der Sachverständige in der mündlichen Verhandlung vor dem Landgericht – dafür, dass die abgebrochenen Teile nicht richtig identifiziert und befestigt worden seien (Bl. 209 d.A.). Es sei fehlerhaft gewesen, dass der Operateur die weiteren Fragmente im dorsalen Bereich nicht erkannt oder jedenfalls nicht fixiert habe (Bl. 211 d.A.). Darüber hinaus hat der Sachverständige in der mündlichen Verhandlung vor dem Landgericht einen „unzureichenden“ Aufbau des hinteren Bereichs sowie einen Behandlungsfehler bei der Rekonstruktion des Hüftgelenks beanstandet (Bl. 212, 214 d.A.). Auch in seinem Gutachten vom 08.10.2015 in dem Verfahren LG Münster, Az.: 10 O 403/14, ist der Sachverständige auf der Grundlage der CT-Aufnahme vom 04.04.2011 nach der Luxation davon ausgegangen, dass der dorsale Stützpfeiler im Vergleich zur gesunden Gegenseite nicht ausreichend aufgebaut worden sei (S. 12). Der hintere Hüftgelenkspfeiler sei nur unzureichend reponiert und fixiert worden, die normalerweise vorhandene Abstützung des Hüftgelenks nach dorsal sei durch die Operation nicht in ausreichendem Maße wiederhergestellt worden (S. 35).
Den sicheren Rückschluss auf einen Behandlungsfehler lassen diese Ausführungen jedoch nicht zu. Dem stehen bereits andere Ausführungen des Sachverständigen in seinem Gutachten in erster Instanz sowie im Vorprozess entgegen. So hat der Sachverständige seine Einschätzung in dem Gutachten vom 28.12.2018, dass die Operation fehlerhaft gewesen sei, weil dem Hüftkopf offensichtlich keine ausreichende Abstützung nach dorsal gegeben worden sei, dahingehend eingeschränkt, dass Bilddokumente, die dies belegen, nicht bzw. nur in unzureichender Qualität vorhanden seien (S. 9, 10). Der Sachverständige hat seine Einschätzung ebenfalls durch die Äußerung relativiert, dass die Gefahr der Spontanluxation praktisch bei allen Hüftrevisionsoperationen bestehe (S. 8). Im Rahmen der mündlichen Erläuterung seines Gutachten vor dem Landgericht hat der Sachverständige dies noch weiter abgeschwächt, indem er ausgeführt hat, dass der Beckenknochen ziemlich kaputt gewesen sei, weshalb der Operateur intraoperativ keine richtig stabile Beckenhinterwand habe schaffen können (Bl. 213 d.A.). Es sei daher durchaus plausibel, dass es auch bei einem fehlerfreien Vorgehen mit einer fehlerfreien Fixierung im dorsalen Bereich zu der Luxation vom 04.04.2011 gekommen wäre (Bl. 213 d.A.). Es sei unklar, ob es dem Operateur überhaupt möglich gewesen wäre, sämtliche Fragmente zu packen und mit Schrauben zu fixieren (Bl. 214 d.A.). Auch in dem Vorprozess hat der Sachverständige in seinem Gutachten vom 08.10.2015 die oben zitierten Ausführungen dahingehend relativiert, dass aufgrund der vorhandenen Daten und Dokumente nicht entschieden werden könne, ob ein direkter Fehler im Umfeld des Operateurs beim Erst- und Zweiteingriff unterlaufen sei (S. 38).
Diese Widersprüche und Unklarheiten hat der Sachverständige im Rahmen der ergänzenden Erläuterung seines Gutachtens im Senatstermin jedoch ausgeräumt. Er ist mit überzeugender Begründung zu dem Ergebnis gelangt, dass ein fehlerhaftes Vorgehen auf Seiten der Beklagten bei der Operation vom 29.03.2011 nicht nachweisbar sei. Dabei lag dem Sachverständigen die CT-Bildgebung vom 26.03.2011 vor, die er – so seine Einschränkung in der mündlichen Verhandlung vor dem Landgericht – zur sicheren Beurteilung des Verletzungsumfangs, der präoperativen Planungen und Durchführung der Operation benötigte. Im Rahmen der mündlichen Erläuterung im Senatstermin hat sich ferner herausgestellt, dass der Sachverständige bei seinen vorherigen Ausführungen offenbar irrtümlich den Misserfolg der Operation als Behandlungsfehler angesehen hat. Auf die Erklärung, dass aus dem misslungenen Ergebnis einer Operation nicht unbedingt auf einen Behandlungsfehler zu schließen sei, weil nach dem Behandlungsvertrag kein Erfolg geschuldet sei, und dass für einen Behandlungsfehler vielmehr die sichere Feststellung einer konkrete Abweichung vom Fachstandard bei der am 29.03.2011 durchgeführten Operation erforderlich sei, hat der Sachverständige ausgeführt, dass er hierfür keinen Anhalt habe. In dem Operationsbericht sei beschrieben, dass der Hüftkopf zum Ende des Eingriffs korrekt in der Pfanne gestanden habe. Das sei – so der Sachverständige – nur dann möglich, wenn die Hüftpfanne korrekt zusammengeschraubt worden sei. Dies wiederum sei ohne eine saubere Reponierung der Fragmente nicht möglich. Auch die Bildgebung biete keine Anhaltspunkte für einen Behandlungsfehler z.B. dergestalt, dass ein Fragment nicht erfasst worden sei, das für die Stabilität zwingend erforderlich gewesen wäre. Der Sachverständige hat weiter ausgeführt, dass auch auf dem Kontroll-CT vom 04.04.2011 lediglich zu erkennen sei, dass die Knochen wieder auseinandergegangen seien, die Rekonstruktion daher im Ergebnis misslungen sei. Dass dieser Misserfolg auf konkreten Versäumnissen der Beklagten im Rahmen der Operation beruhe, sei hierdurch jedoch – so der Sachverständige – nicht bewiesen. Vielmehr wäre eine erneute Luxation auch bei einer fehlerfreien Durchführung der Operation vom 29.03.2011 möglich gewesen.
Diese Ausführungen des Sachverständigen sind trotz der anfänglichen Widersprüche überzeugend. Dass der Sachverständige zunächst offenbar irrtümlich das misslungene Ergebnis der Operation als Behandlungsfehler angesehen hat, steht der Überzeugungskraft seines Gutachtens nicht entgegen. Diese Einschätzung hat er nach entsprechender Erklärung des Senats korrigiert. Das anfängliche Missverständnis zeigt sich letztlich auch in dem Zusammenhang, in dem die oben zitierten Ausführungen stehen. So hat der Sachverständige weder im Vorprozess noch in erster Instanz konkrete Versäumnisse des Operateurs für feststellbar gehalten. Vielmehr hat er die Formulierungen „misslungen“, „fehlerhaft“ etc. stets im Zusammenhang mit dem Ergebnis der Operation / der erneuten Luxation verwendet. Konkrete Versäumnisse bei der Durchführung der Operation konnte der Sachverständige demgegenüber, auch nachdem ihm in Vorbereitung des Senatstermins die vollständige Bildgebung vor und nach der Operation zur Verfügung gestellt worden war, nicht benennen. Diese lassen sich auch der klägerseits eingereichten Stellungnahme des Privatgutachters C vom 05.04.2019 nicht entnehmen. Die Mutmaßung des Sachverständigen B im Rahmen der mündlichen Verhandlung vor dem Landgericht, dass der Operateur im hinteren Bereich nicht alle Fragmente erkannt, reponiert und fixiert habe, hat der Sachverständige bereits vor dem Landgericht auf Nachfrage dahingehend relativiert, dass unklar sei, ob es überhaupt möglich gewesen wäre, sämtliche Fragmente mit Schrauben zu packen und zu fixieren. Soweit er von einem unzureichenden knöchernen Aufbau im hinteren Bereich ausgegangen ist, ist dies daher dahingehend zu verstehen, dass sich das Ergebnis ex post als unzureichend erwiesen hat. Diese Betrachtung ist für die Frage eines Behandlungsfehlers allerdings nicht entscheidend. Vielmehr kommt es darauf an, dass die beklagtenseits vorgenommene Rekonstruktion bereits ex ante unzureichend war, der Beklagten insoweit konkrete Versäumnisse vorzuwerfen sind. Auf Nachfrage im Senatstermin hat der Sachverständige diesbezüglich allerdings klargestellt, dass nach der Bildgebung jedenfalls kein für die Stabilität zwingend erforderliches Fragment unberücksichtigt geblieben sei. Darüber hinaus hat der Sachverständige im Senatstermin plausibel erläutert, dass er sich bei dem Rückschluss aus dem misslungenen Ergebnis auf einen Behandlungsfehler zunächst zu sehr von den Röntgenaufnahmen leiten lassen und die Besonderheiten der Patientin vernachlässigt habe. Insbesondere aufgrund des erheblichen Gewichts der Patientin sei eine Luxation – so der Sachverständige im Senatstermin einleuchtend – auch dann möglich, wenn sowohl die Operation als auch die spätere Lagerung und Pflege der Patientin fehlerfrei erfolgt seien, weshalb der Rückschluss von der erneuten Luxation auf einen Behandlungsfehler nicht möglich sei.
Auf der Grundlage dieser Ausführungen des Sachverständigen B lässt sich ein der Beklagten zurechenbarer Behandlungsfehler bei der Durchführung der Operation vom 29.03.2011 nicht mit der gemäß § 286 ZPO erforderlichen Sicherheit feststellen. Da der Sachverständige aus den genannten Gründen die anfänglichen Widersprüche plausibel geklärt hat, ist diesbezüglich auch die Einholung eines neuen Sachverständigengutachtens gemäß § 412 ZPO nicht erforderlich.
(2)
Hinzu kommt, dass – selbst wenn man entgegen den Ausführungen des Sachverständigen und den hierauf basierenden Feststellungen des Senats einen Behandlungsfehler durch eine fehlerhafte Rekonstruktion des Hüftgelenks bei der Operation vom 29.03.2011 für bewiesen hielte – die Kausalität dieses allenfalls einfachen Fehlers für die am 04.04.2011 festgestellte erneute Luxation nicht bewiesen ist.
Zwar sind die erstinstanzlichen Ausführungen des Sachverständigen auch insoweit stellenweise unklar. So hat der Sachverständige in seinem schriftlichen Gutachten vom 28.12.2018 einerseits ausgeführt, dass die Luxation des rechten Hüftgelenks Folge der unzureichenden primären Stabilisierung gewesen sei (S. 13). Andererseits hat er jedoch ausgeführt, dass eine solche Luxation nicht selten vorkomme (S. 13). Auf Nachfrage in der mündlichen Verhandlung vor dem Landgericht hat der Sachverständige diesbezüglich erläutert, es sei durchaus plausibel, dass es auch bei einem fehlerfreien Vorgehen mit einer fehlerfreien Fixierung zu der am 04.04.2011 festgestellten Luxation gekommen wäre (Bl. 213 d.A.). Dabei ist er allerdings unzutreffend davon ausgegangen, dass es möglicherweise durch Krankengymnastik oder ein unvorsichtiges Aufstehen der Patientin zu der Luxation gekommen sei, während die Patientin in der Zeit bis zur Feststellung der erneuten Luxation jedoch unstreitig auf der Intensivstation lag, zeitweise sogar noch beatmet wurde und keine Krankengymnastik mit Aufstehversuchen unternommen hat.
Im Senatstermin hat der Sachverständige jedoch auch diese Unklarheiten ausgeräumt und in jeder Hinsicht überzeugend erläutert, dass – auch unter Berücksichtigung der besonderen Situation der Patientin – nicht mit Sicherheit feststellbar sei, dass eine etwaig unzureichende Stabilisierung für die Luxation zumindest mitursächlich gewesen sei. Auch im Falle einer optimalen Rekonstruktion könne es – so der Sachverständige – zu einer Luxation kommen. Diesbezüglich hat der Sachverständige plausibel erklärt, dass der Hüftkopf u.a. durch die Muskulatur und Bänder in der Pfanne gehalten werde, die jedoch durch die Operation beeinträchtigt würden, so dass der Halt anschließend schwächer sei. Auf Vorhalt der besonderen Situation der Patientin, die sich bis zur Feststellung der erneuten Luxation auf der Intensivstation befand und keine Aufstehversuche vorgenommen hat, hat der Sachverständige ausgeführt, dass auch unter Berücksichtigung dieser Umstände eine Luxation bei fehlerfreiem Vorgehen auf Seiten der Beklagten möglich sei. Zur Begründung hat er einleuchtend beschrieben, dass die Patientin nach der Operation vom Operationstisch ins Bett gelegt werden müsse. Selbst wenn sie auf der Intensivstation weder mobilisiert noch umgelagert worden wäre, habe sie außerdem z.B. Stuhlgang gehabt, wofür das Becken angehoben werden müsse, um eine Bettpfanne unterzuschieben. Schon durch diese Maßnahmen oder auch durch Eigenbewegungen der Patientin sei eine erneute Luxation möglich. Dafür brauche es – insbesondere aufgrund des hohen Gewichts der Patientin – gar keine Aufstehversuche.
dd)
Hygienefehler im Zusammenhang mit dem stationären Aufenthalt im Hause der Beklagten hat die Klägerin in zweiter Instanz nicht geltend gemacht. Vielmehr hat sie eine Haftung der Beklagten für die nachfolgend festgestellte Infektion des Hüftgelenks als zurechenbare Folge des ihres Erachtens fehlerhaften Eingriffs vom 29.03.2011 geltend gemacht.
3.
Da der Hauptantrag zulässig ist, stehen die Hilfsanträge nicht zur Entscheidung. Im Übrigen wären sie aus den dargelegten Gründen ebenfalls unbegründet.
III.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit auf §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO. Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 543 Abs. 2 ZPO bestehen nicht.