Arzthaftung: Keine Pflicht zur Thromboseprophylaxe bei ausreichender Mobilität
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangte wegen behaupteter Fehlbehandlung nach Muskelfaserriss u.a. Schmerzensgeld und Feststellung künftiger Schäden wegen später diagnostizierter tiefer Beinvenenthrombose. Streitpunkt war insbesondere, ob der behandelnde Arzt eine Thromboseprophylaxe bzw. weitergehende Diagnostik (z.B. Doppler) und Aufklärung hätte veranlassen müssen. Das OLG Hamm wies die Berufung zurück, weil ein Behandlungsfehler nach sachverständiger Begutachtung bei bestehender Mobilität und niedrigem VTE-Risiko nicht feststellbar sei. Auch weitergehende Beschwerden (Wade/Beinschwellung) und eine relevante Verzögerung der Diagnostik konnte der Kläger nicht beweisen; eine frühere Untersuchung hätte zudem nicht sicher ein reaktionspflichtiges Ergebnis gezeigt.
Ausgang: Berufung gegen klageabweisendes Urteil in einem Arzthaftungsprozess mangels feststellbaren Behandlungsfehlers zurückgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Ein Anspruch aus ärztlicher Haftung setzt voraus, dass der Patient einen Behandlungsfehler sowie dessen Ursächlichkeit für den geltend gemachten Schaden darlegt und beweist, soweit keine Beweiserleichterungen eingreifen.
Eine medikamentöse Thromboseprophylaxe ist bei nach Leitlinienbewertung niedrigem Thromboembolierisiko und bestehender Mobilität nicht indiziert; die Nichtverordnung ist dann grundsätzlich nicht behandlungsfehlerhaft.
Eine Aufklärungs- und Beratungspflicht über eine nicht indizierte Prophylaxemaßnahme besteht regelmäßig nicht, wenn nach fachärztlicher Einschätzung die Maßnahme wegen fehlender Indikation nicht in Betracht kommt und zudem relevante Nebenwirkungsrisiken aufweist.
Rügen gegen ein gerichtliches Sachverständigengutachten begründen für sich genommen keinen Behandlungsfehler; formale Unvollständigkeiten sind unerheblich, wenn sie für die Beweisfrage ohne Bedeutung sind und die fachliche Aussagefähigkeit nicht beeinträchtigen.
Eine behauptete Pflichtverletzung bei unterbliebener weiterer Untersuchung oder Reaktion auf zusätzliche Symptome ist nicht feststellbar, wenn die entsprechenden Beschwerden und Befunde nicht bewiesen sind und die Dokumentation hierfür keinen Anhalt bietet.
Vorinstanzen
Landgericht Bielefeld, 4 O 408/13
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das am 20. September 2016 verkündete Urteil der 4. Zivilkammer des Landgerichts Bielefeld wird zurückgewiesen.
Die Kosten der Berufungsinstanz werden dem Kläger auferlegt.
Das angefochtene Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung von 110% des vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in dieser Höhe leistet.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Rubrum
Gründe
I.
Der Kläger macht Ansprüche gegen den Beklagten wegen einer behaupteten ärztlichen Fehlbehandlung geltend.
Der Kläger erlitt Anfang November 2011 einen Muskelfaserriss sowie eine Ellenbogenverletzung, die zunächst im Krankenhaus in S stationär behandelt wurden. Nach seiner Entlassung stellte er sich beim Beklagten am 13.11.2012 vor, der ihm wegen seiner Schmerzen am rechten Bein ein Schmerzmittel verabreichte. Es folgten sodann noch weitere Vorstellungen bis zum 19.11.2012. Am 20.12.2012 suchte der Kläger seinen Hausarzt auf, der eine Beinvenenthrombose diagnostizierte und eine radiologische Untersuchung im Krankenhaus veranlasste. Tatsächlich stellte sich eine tiefe Beinvenenthrombose heraus, die bis zum 05.12.2012 stationär behandelt wurde. Danach war der Kläger zunächst ein Macumarpatient. Als er im Dezember 2013 das Medikament absetzte, kam es erneut zu einer Thrombose.
Der Kläger hat dem Beklagten vorgeworfen, ihn fehlerhaft behandelt zu haben, weil er zum einen keine Thromboseprophylaxe verordnet habe, zum anderen ihn trotz vorhandener Schmerzen nicht ausreichend untersucht habe. Nunmehr habe er einen erheblichen Schaden an den Venenklappen erlitten und müsse lebenslang Marcumar nehmen. Zudem habe er krankheitsbedingt seine Flugtauglichkeit verloren, so dass er nicht mehr als selbständiger Pilot tätig sein könne. Dies rechtfertige ein Schmerzensgeld von 25.000 € sowie auch den weitergehenden Feststellungsantrag.
Das Landgericht hat nach Zeugenvernehmung sowie sachverständig beraten durch Dr. M die Klage mangels Behandlungsfehlers abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, dass wegen fehlender Immobilität kein ausreichender Grund für eine weitere Thromboseprophylaxe bestanden habe. Es habe sich bei dem Muskelfaserriss um eine geringe Verletzung mit niedrigem VTE-Risiko gehandelt, bei dem eine Thromboseprophylaxe nicht geboten gewesen sei. Dies ergebe sich auch aus der S3-Leitlinie. Nach der Dokumentation ergebe sich auch kein Hinweis darauf, dass eine Beinvenenthrombose im Entwicklungszustand vorgelegen habe. Diese könne sich auch sehr schnell entwickeln.
Dagegen richtet sich die Berufung des Klägers.
Er greift das Gutachten an und macht geltend, dass es formelle Fehler aufweise, weil im Gutachten nicht die geltenden Begutachtungsrichtlinien hinsichtlich Zeit, Datum, Länge der Untersuchung sowie Diagnose aufgeführt seien. Tatsächlich habe auch keine ausreichende Untersuchung stattgefunden. Aus dem Gutachten ergäbe sich auch nicht in hinreichender Weise, wie die externen Beurteilungen eingeflossen seien.
Außerdem habe der Sachverständige auch die Beweisfragen nicht hinreichend beachtet. In seinem Gutachten stehe nämlich nicht, was bei einer partiellen Immobilität herausgekommen wäre.
Die eigene Beurteilung des Sachverständigen sei nur sehr kurz. Daraus ergebe sich, dass er sich nicht ausreichend mit allen vorliegenden Befunden auseinander gesetzt habe. Zudem sei er auch nicht ausreichend fachkundig, weil er angegeben habe, die Einteilung des Klinikum N hinsichtlich des Muskelfaserrisses in Typ II B nicht nachvollziehen, geschweige denn erläutern zu können.
Der Sachverständige habe sich auch nicht ausreichend mit der S3-Leitlinie auseinandergesetzt und dabei nicht die Befunde der Vorbehandler und deren Ansicht zur Prophylaxe berücksichtigt. Dies könne man nicht einfach mit einer „standardmäßigen“ Behandlung abtun.
Außerdem sei auch nicht berücksichtigt worden, dass auf S. 87 der Leitlinie ausdrücklich stehe, dass man als Nachbehandler entscheiden müsse, ob eine Prophylaxe fortgesetzt werde. Wenn eine Empfehlung fehle, müsse man nachfragen.
Tatsächlich habe sich die Behandlung lediglich auf den 13.11.2012 beschränkt, weil an den Folgetagen keine weitergehende Untersuchung mehr erfolgt sei. Gerade bei der Größe und dem Gewicht des Klägers sei aber im Hinblick auf das bestehende Risiko mehr zu veranlassen gewesen.
Insoweit hätte man auch den Kläger bezüglich einer weiteren Prophylaxe weitergehend aufklären und beraten müssen, weil es sich bei ihm um einen Berufspiloten gehandelt habe.
Wegen der schweren Folgen einer Thrombose hätte der Beklagte weiter befunden müssen, wobei sich zu mindestens 50% ein mittleres Thromboserisiko ergeben hätte, was zu weiteren Therapiemaßnahmen geführt hätte.
Im Übrigen sei die Dokumentation nicht nachvollziehbar, weil es drei unterschiedliche Auszüge aus der Behandlungsdokumentation gebe.
Der Kläger beantragt,
unter Abänderung des am 20.09.2016 verkündeten Urteils des Landgerichts Bielefeld – 4 O 408/13 –
1. den Beklagten zu verurteilen, an ihn ein angemessenes Schmerzensgeld nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen;
2. festzustellen, dass der Beklagte verpflichtet ist, ihm sämtlichen materiellen Schaden sowie zukünftige immaterielle Schäden aus dem fehlerhaften Behandlungsgeschehen ab dem 13.11.2012 zu ersetzen, soweit solche Ansprüche nicht per Gesetz auf Sozialversicherungsträger oder andere Dritte übergegangen sind,
3. hilfsweise, das am 20.09.2016 verkündete Urteil des Landgerichts Bielefeld – 4 O 408/13 – aufzuheben und das Verfahren an das Landgericht zurückzuverweisen.
Der Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Der Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil. Hinsichtlich der unterschiedlichen Ausdrucke verweist er darauf, dass diese sich nicht unterscheiden würden, sondern lediglich die Anamnesezeile nicht ausgedruckt worden sei.
Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf den Tatbestand des angefochtenen Urteils sowie die in der Berufungsinstanz gewechselten Schriftsätze verwiesen.
Der Senat hat den Kläger sowie den Sachverständigen Dr. M nochmals angehört. Hinsichtlich des Ergebnisses der Anhörung wird auf den Berichterstattervermerk vom 30.05.2017 verwiesen.
II.
Die Berufung ist nicht begründet.
Zu Recht hat das Landgericht Ansprüche des Klägers unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt für begründet erachtet, weil Behandlungsfehler nicht feststellbar sind.
Auch die nochmalige Anhörung des Sachverständigen, an dessen fachlicher Qualifikation der Senat keinen geringsten Zweifel hegt, hat keinen Behandlungsfehler ergeben.
Soweit der Kläger das ursprüngliche schriftliche Gutachten wegen formeller Mängel gerügt hat, geht diese Annahme fehl; denn eine genaue Angabe der Uhrzeit der Untersuchung etc. ist für das vorliegende Verfahren unerheblich.
Auch aus den unterschiedlichen Auszügen aus der Behandlungskartei kann der Kläger nichts herleiten, weil sich schon aus den einzelnen Auszügen ergibt, dass es sich lediglich um „ausgewählte Einträge“ handelt, also nicht um die kompletten Einträge. Soweit Behandlungseinträge vorhanden sind, stimmen sie jedoch überein. Dabei handelt es sich auch um die zwischen den Parteien umstrittenen Behandlungen.
Der Sachverständige hat nochmals ausgeführt, dass eine Thromboseprophylaxe nicht erforderlich gewesen ist, weil der Kläger jedenfalls mittels Gehilfen mobil war.
Dabei hatte er schon vor dem Landgericht auf die S3-Leitlinie abgestellt und darauf verwiesen, dass bei dem Kläger wegen des kleineren Weichteilschadens ein lediglich niedriges Thromboserisiko vorlag, bei dem es sogar gar nicht ratsam ist, eine Prophylaxe durchzuführen. Nach der S3-Leitlinie gibt es bei Mobilität auch keine Indikation für eine Prophylaxe. Bei der Entlassung des Klägers musste der Beklagte daher selbst eine Entscheidung über die Verordnung einer solchen Prophylaxe treffen und dabei auch deren Risiken abwägen. Dabei hat der Sachverständige darauf verwiesen, dass es durchaus gewichtige Nebenwirkungen gibt, und zwar in Form von Blutungen, Allergien und Leberschäden, so dass im Rahmen einer Prophylaxe immer ein Kontrollblutbild erstellt werden muss, um schwerwiegende Nebenwirkungen rechtzeitig zu erkennen. Da bei dem Kläger keine besonderen Dispositionen die Prophylaxe gerechtfertigt hätten, hat er auch in der Unterlassung keinen Fehler gesehen. Eine Besprechung mit dem Patienten darüber hat er auch nicht für erforderlich gehalten, weil es keine Indikation für die Prophylaxe gab.
Soweit der Kläger Schmerzen geäußert hat, hat der Sachverständige dies im Hinblick auf die Verletzung am Oberschenkel für nachvollziehbar gehalten. Dies war kein Hinweis auf eine beginnende Thrombose, zumal eine solche normalerweise im Bereich der Wade beginnt. Insoweit hat er aus der Dokumentation entnommen, dass der Befund sich an den Tagen bis zum 19.11.2012 unverändert zeigte. Dies hat er allein auf den Oberschenkelbereich bezogen, weil dort die ursprüngliche Verletzung war. Danach war seiner Ansicht nach auch nichts weiter zu veranlassen. Soweit der Kläger behauptet, dass er den Beklagten am 15.11.2012 darauf hingewiesen habe, dass die Wade schmerze, und am 19.11.2012 zusätzlich angegeben habe, dass sein gesamtes Bein geschwollen sei, was dieser sich angesehen, aber als harmlos abgetan habe, ist dies vom Beklagten schon erstinstanzlich bestritten worden. Nach seinen Angaben ist es am 19.11.2012 nicht zu einer Untersuchung gekommen, vielmehr ist es nur um eine Verlängerung der AU-Bescheinigung gegangen. Dabei soll man sich lediglich im Bereich der Anmeldung unterhalten haben. Auf seine Frage, wie es sich nun beim Kläger verhalte, hat sich nach Darstellung des Beklagten ergeben, dass der Befund unverändert gewesen ist. Dies will er dann auch so in die Dokumentation eingetragen haben. Der Kläger, der für eine fehlerhafte Behandlung darlegungs- und beweispflichtig ist, kann nicht nachweisen, dass sich der Beklagte am 19.11.2012 aufgrund der angegebenen Beschwerden tatsächlich das geschwollene Bein des Klägers angesehen und dennoch nichts veranlasst hat. Zum einen fehlt es dazu an einem Zeugenbeweis, zum anderen ergibt sich noch aus der Berufungsbegründungsschrift, dass der Beklagte den Kläger lediglich am 13.11.2012 behandelt hat und an den anderen Tagen keine verletzungsspezifischen Untersuchungen erfolgt sind. Außerdem steht dem auch die Dokumentation entgegen, aus der sich eine Problematik im Bereich der Wade oder ein komplett geschwollenes Bein nicht entnehmen lässt. Der Sachverständige hätte es aber für erforderlich gehalten, entsprechende Einträge vorzunehmen, wenn es neben der ursprünglichen Verletzung am Oberschenkel noch weitere Beschwerden an anderer Stelle gegeben hat.
Im Übrigen hat der Sachverständige ausgeführt, dass es spekulativ bleibt, ob eine früher durchgeführte Doppler-Sonographie überhaupt ein reaktionspflichtiges Ergebnis erbracht hätte, weil eine Thrombose auch sehr kurzfristig entstehen kann.
Insoweit ist es auch unerheblich, ob der Beklagte tatsächlich eine Überweisung zur Doppler-Untersuchung zerrissen hat, was dieser bestritten und darauf verwiesen hat, dass er den Kläger ins Krankenhaus geschickt habe - das Gegenteil kann der Kläger nicht nachweisen -, weil der Kläger an diesem Tag jedenfalls eine entsprechende Untersuchung hat durchführen lassen. Eine etwaige Zeitverzögerung von 2 bis 3 Stunden hat der Sachverständige aber für unerheblich gehalten, weil sich in dieser Zeit das Gerinnsel jedenfalls nicht derartig verfestigt, dass man es nicht mehr auflösen kann. Tatsächlich war die Möglichkeit aber noch gegeben.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 ZPO.
Die vorläufige Vollstreckbarkeit hat ihre Rechtsgrundlage in §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Einer Zulassung der Revision bedurfte es nicht, weil die Sache keine grundsätzliche Bedeutung hat und weder zur Fortbildung des Rechts noch zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung erforderlich ist, § 543 Abs. 2 ZPO.