PKV-Prämienanpassung: Begründung nach § 203 Abs. 5 VVG ausreichend; Berufung ohne Erfolg

Oberlandesgericht Hamm · 20 U 67/23 · 26.09.2023

KI-Zusammenfassung

Der Kläger wendet sich mit der Berufung gegen die Abweisung seiner Klage auf Rückzahlung/ Feststellung zur Unwirksamkeit von PKV-Prämienanpassungen. Streitpunkt ist u.a., ob die Mitteilungsschreiben die formellen Anforderungen des § 203 Abs. 5 VVG erfüllen und ob für frühere Anpassungen ein Feststellungsinteresse besteht. Der Senat hält die Anpassungen zum 01.01.2017 und 01.01.2018 für formell wirksam und verneint dadurch u.a. das Feststellungsinteresse für frühere Zeiträume sowie Bereicherungs- und Auskunftsansprüche. Er beabsichtigt, die Berufung nach § 522 Abs. 2 ZPO zurückzuweisen.

Ausgang: Hinweisbeschluss: Zurückweisung der Berufung gemäß § 522 Abs. 2 ZPO wird angekündigt.

Abstrakte Rechtssätze

Das Begründungserfordernis des § 203 Abs. 5 VVG ist erfüllt, wenn der Versicherer die auslösende Rechnungsgrundlage (Versicherungsleistungen und/oder Sterbewahrscheinlichkeit) sowie das Überschreiten eines maßgeblichen Schwellenwerts nachvollziehbar mitteilt; die konkrete Höhe der Veränderung muss nicht angegeben werden.

Ein Anschreiben mit Tarifbezug kann zur Erfüllung von § 203 Abs. 5 VVG auf beigefügte Erläuterungen/Broschüren und einen Nachtrag zum Versicherungsschein Bezug nehmen, sofern hieraus für einen verständigen Versicherungsnehmer die Ursache und die betroffenen Tarife hinreichend klar werden.

Eine Prämienanpassung kann auch dann zu einer Erhöhung führen, wenn die erforderlichen Versicherungsleistungen im maßgeblichen Vergleich unter die kalkulierten Leistungen abweichen, sobald der gesetzliche/vertragliche Schwellenwert überschritten und damit die Überprüfung ausgelöst ist.

Eine wirksame Prämienanpassung bildet die Rechtsgrundlage für die festgesetzte Gesamtprämie und lässt frühere, ggf. formell fehlerhafte Anpassungen für die aktuelle Prämienhöhe regelmäßig gegenstandslos werden; Feststellungsklagen zu vergangenen Anpassungen sind dann mangels Feststellungsinteresses unzulässig, sofern keine fortwirkenden Rechtsfolgen dargelegt sind.

Die Höhe der auslösenden Faktoren einer Prämienanpassung stellt regelmäßig kein personenbezogenes Datum i.S.d. Art. 15 Abs. 1 DSGVO dar; ein Auskunftsanspruch aus § 242 BGB scheidet aus, wenn die Auskunft nur der Ausforschung ohne überwiegende Wahrscheinlichkeit eines Leistungsanspruchs dienen würde.

Tenor

I.Der Kläger wird darauf hingewiesen, dass der Senat beabsichtigt, seine Berufung gegen das am 07.03.2023 verkündete Urteil der 1. Zivilkammer des Landgerichts Siegen im schriftlichen Verfahren (§ 522 II ZPO) zurückzuweisen.

II.Der Kläger erhält Gelegenheit zur Stellungnahme, insbesondere auch dazu, ob die Berufung aus Kostengründen zurückgenommen wird, innerhalb von 4 Wochen ab Zugang dieses Beschlusses.

Gründe

Der Senat ist einstimmig davon überzeugt, dass die Berufung offensichtlich keine Aussicht auf Erfolg hat, die Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung hat, weder die Fortbildung des Rechts noch die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung auf Grund mündlicher Verhandlung erfordern und eine mündliche Verhandlung auch sonst nicht geboten ist.

Zu Recht und mit zutreffender Begründung hat das Landgericht mit dem angefochtenen Urteil die Klage abgewiesen.

1.

Entgegen der Auffassung des Klägers sind die Prämienanpassungen in den Tarifen KVE2 zum 01.01.2017 in Höhe von 39,60 € und T43/100 zum 01.01.2017 in Höhe von 0,11 € wie auch die Anpassung im Tarif KVE2 zum 01.01.2018 in Höhe von 35,64 € in formeller Hinsicht wirksam. Die Begründungen der Beklagten zu diesen Anpassungen genügt den formellen Anforderungen von § 203 V VVG.

Das in § 203 V VVG normierte Begründungserfordernis hat den Zweck, dem Versicherungsnehmer zu verdeutlichen, dass weder sein individuelles Verhalten noch eine freie Entscheidung des Versicherers Grund für die Beitragserhöhung war, sondern dass eine bestimmte Veränderung der Umstände dies aufgrund gesetzlicher Regelungen veranlasst hat. Das wird durch die Angabe der Rechnungsgrundlage, die die Prämienanpassung ausgelöst hat, sowie durch einen Hinweis darauf, dass die Veränderung den gesetzlich oder auch vertraglich vereinbarten Schwellenwert überschritten hatte, erreicht (BGH, Urteil vom 31.08.2022 – IV ZR 252/20; der Senat hat sich dem angeschlossen). Nicht erforderlich ist es für diesen Zweck dagegen, die genaue Höhe der Veränderung der Rechnungsgrundlage mitzuteilen (BGH, Urteile vom 16. Dezember 2020 - IV ZR 314/19, r+s 2021, 95 und IV ZR 294/19, r+s 2021, 89).

Die Bestimmung des § 203 Abs. 5 VVG verlangt demnach, dass der Versicherer in der Begründung mitteilt, bei welcher Rechnungsgrundlage – also entweder bei den Versicherungsleistungen oder bei der Sterbewahrscheinlichkeit oder bei beiden – eine nicht nur vorübergehende Veränderung eingetreten ist, welche den gesetzlich oder vertraglich vereinbarten Schwellenwert überschritten hat.

a) Anpassungen zum 01.01.2017

Diesen Anforderungen wurde das Mitteilungsschreiben der Beklagten zu den Anpassungen in den Tarifen KVE2 und T43/100 zum 01.01.2017 gerecht.

Die Beklagte hat hiermit die „maßgeblichen Gründe“ iSv § 203 V VVG mitgeteilt.

Aus dem Mitteilungsschreiben ergibt sich für einen verständigen Versicherungsnehmer entgegen der Ansicht des Klägers zweifelsfrei, dass die Prüfungen einer Prämienanpassung ausschließlich aufgrund einer Veränderung der Rechnungsgrundlage "Versicherungsleistungen" ausgelöst wurden und dass die Veränderung dieser Ausgaben den Schwellenwert überschritten hat. Auch der erforderliche konkrete Tarifbezug ist – mehr als genug – gewahrt.

In der Broschüre, welche dem Anschreiben (Bl. 344 ff der elektronischen Gerichtsakte erster Instanz) beigefügt war und auf welches in dem Anschreiben ausdrücklich verweisen wird, wird der Versicherungsnehmer darüber informiert, dass eine Beitragsanpassung in der privaten Krankenversicherung nicht willkürlich erfolgt, sondern im Rahmen eines gesetzlichen Verfahrens vorgeschrieben ist. Zudem wird in der Broschüre die Beklagte ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die Prüfung in Form einer Gegenüberstellung der tatsächlichen mit den kalkulierten Leistungsausgaben sowie der Sterbewahrscheinlichkeiten erfolgt und die Beiträge mit Zustimmung des Treuhänders angepasst werden müssen, wenn sich aus der Gegenüberstellung eine Abweichung ergibt, die den in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen festgelegten Prozentsatz übersteigt, und die nicht nur als vorübergehend anzusehen ist.

Aus diesen Erläuterungen wird entgegen der Auffassung des Klägers - in Verbindung mit dem Anschreiben - hinreichend deutlich, dass der Auslöser für die Überprüfung und Anpassung der Beiträge eine den vertraglich vereinbarten Schwellenwert überschreitende Veränderung der Versicherungsleistungen war. In dem Anschreiben heißt es auszugsweise:

"Auch unser Gesundheitssystem entwickelt sich immer weiter, die medizinische Versorgung verbessert sich stetig. Damit steigt auch die Lebensqualität. Die damit verbundenen höheren Kosten führen auch in der Krankenversicherung zu einer Anpassung der Beiträge."

Dies ist ein eindeutiger Hinweis darauf, dass die Rechnungsgrundlage "Versicherungsleistungen" ursächlich für die Prämienüberprüfung war. ("Die damit verbundenen höheren Kosten"). Dies genügt. Entgegen der Auffassung des Klägers musste die Beklagte nicht mitteilen, zu welchen "konkreten Ergebnissen" die Überprüfung der Prämienkalkulation geführt hat. Auch der erforderliche konkrete Bezug zu den Tarifen des Klägers ist - mehr als - gewahrt. In dem dem Anschreiben beigefügten Nachtrag zum Versicherungsschein sind die von der Beitragsanpassung betroffenen Tarife ausdrücklich gekennzeichnet.

b)

Auch das Mitteilungsschreiben der Beklagten zu der Anpassung in dem Tarif KVE2 zum 01.01.2018 genügte den Anforderungen von § 203 V VVG.

In dem Anschreiben für 2018 (Bl. 361 ff der elektronischen Gerichtsakte erster Instanz), auf welches Bezug genommen wird, heißt es:

"Aufgrund dieses dauerhaften Leistungsversprechens sind wir gesetzlich dazu verpflichtet, einmal im Jahr die maßgeblichen Rechnungsgrundlagen unserer Tarife zu prüfen. Dazu vergleichen wir die erforderlichen mit den zuletzt kalkulierten Versicherungsleistungen eines Tarifs und überprüfen die angesetzten Sterbewahrscheinlichkeiten. Der diesjährige Vergleich der Versicherungsleistungen hat aufgrund veränderter Inanspruchnahme eine Abweichung von mehr als 5 % ergeben, die nicht nur als vorübergehend anzusehen ist. Daher besteht die Notwendigkeit einer Beitragsanpassung, die - wie gesetzlich vorgesehen - nach Prüfung und Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders erfolgt. Welche Ihrer Tarife von der Beitragsanpassung betroffen sind und Ihren neuen Monatsbeitrag ab 1. Januar 2018 entnehmen Sie bitte dem Nachtrag zum Versicherungsschein."

In der beigefügten Broschüre heißt es zudem:

"Ergibt sich daraus eine Abweichung, die den in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen festgelegten Prozentsatz übersteigt, und ist diese Abweichung nicht nur als vorübergehend anzusehen, müssen die Beiträge mit Zustimmung des Treuhänders angepasst werden.".

Hiermit wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass bei den Versicherungsleistungen eine nicht nur vorübergehende Veränderung, welche den vertraglich vereinbarten Schwellenwert überschritten hat, eingetreten ist und die Prüfung ausgelöst hat. Die Auffassung des Klägers, wonach nicht ersichtlich werde, welche die maßgebliche Rechnungsgrundlage ist, die als Auslöser für die konkrete Prämienanpassung angesprungen war, ist angesichts des mehr als eindeutigen Wortlauts des Mitteilungsschreibens schlicht nicht mehr nachvollziehbar. Gleiches gilt für die Auffassung des Klägers, wonach es an dem erforderlichen Bezug auf die betroffenen Tarife fehle. In dem Anschreiben wird ausdrücklich ausgeführt: „Welche Ihrer Tarife von der Beitragsanpassung betroffen sind…, entnehmen Sie bitte dem Nachtrag zum Versicherungsschein“. In diesem Nachtrag ist ausdrücklich hinter den betroffenen Tarifen („1“) und der dazugehörigen Erläuterung ausgeführt, dass „dieser Tarif … von der Beitragsanpassung betroffen ist“. Deutlicher kann einem Versicherungsnehmer kaum klargemacht werden, dass seine und welche seiner – für ihn konkret vereinbarten - Tarife von der Prämienanpassung aufgrund des klar dargestellten Prüfungsmechanismus betroffen sind.

2.

Hieraus - so wie aus den folgenden Ausführungen - ergeben sich folgende Konsequenzen für die Berufung:

a) Anträge zu Ziff. 1)

Zu Recht hat das Landgericht ausgeführt, dass die auf die Unwirksamkeit der Prämienanpassungen zum 01.01.2012, 01.01.2013, 01.01.2014, 01.01.2015 und zum 01.01.2016 gerichteten Feststellungsklagen mangels Feststellungsinteresses gemäß § 256 Abs. 1 ZPO unzulässig sind. Dies ergibt sich bereits daraus, dass in beiden Tarifen aus den oben genannten Gründen zum 01.01.2017 eine wirksame Prämienanpassung stattgefunden hat.

aa)

Der Wirksamkeit der Prämienanpassung im Tarif T43/100 zum 01.01.2017 steht entgegen der Auffassung des Klägers nicht entgegen, dass der Überprüfung dieser Anpassung eine negative Veränderung in den Versicherungsleistungen stattgefunden hat. Eine Anpassung der Prämie nach oben kann auch dann erfolgen, wenn die erforderlichen gegenüber den kalkulierten Versicherungsleistungen um den in § 155 Abs. 3 VAG festgelegten Schwellenwert nach unten abweichen (Senatsurteil vom 3. November 2021 - 20 U 122/21). Die Überprüfung der Prämie wird unabhängig von diesem Umstand ausgelöst, sobald der Schwellenwert überschritten wird.

bb)

Eine wirksame Prämienanpassung bildet indes die Rechtsgrundlage für die dort in ihrer Gesamthöhe festgesetzte Prämie, unabhängig davon, ob frühere Anpassungen an einem formellen Mangel litten (BGH, Urteil vom 14.04.2021, IV ZR 36/20, Rn. 44 – zitiert nach juris; BGH, Urteil vom 16.12.2020, IV ZR 294/19, VersR 2021, 240, Rn. 55).

cc)

Hieraus folgt, dass es bezüglich der auf die Unwirksamkeit der Prämienanpassungen zum 01.01.2012, 01.01.2013, 01.01.2014, 01.01.2015 und zum 01.01.2016 gerichteten Feststellungsklagen an dem erforderlichen Feststellungsinteresse fehlt. Das „Rechtsverhältnis“ bezüglich der oben aufgeführten Prämienanpassungen ist durch die wirksame Neufestsetzung der Prämie „beendet“ worden.

Ein schutzwürdiges Interesse iSv § 256 ZPO an der Feststellung eines vergangenen Rechtsverhältnisses kann zwar auch dann bestehen, wenn sich aus der Feststellung noch Rechtsfolgen für die Gegenwart und Zukunft ergeben können (vgl. BGH, Urteil vom 16.12.2020, IV ZR 294/19). Solche mögliche Rechtsfolgen hat der Kläger aber nicht dargelegt.

Die Klage ist auch nicht als Zwischenfeststellungsklage im Sinne von § 256 Abs. 2 ZPO zulässig. Es fehlt nämlich – entgegen der Auffassung des Klägers und im Unterschied zu dem Sachverhalt, welcher dem Urteil des Bundesgerichtshofs vom 16.12.2020 (IV ZR 294/19) zugrunde lag – an der erforderlichen Vorgreiflichkeit des Rechtsverhältnisses.

Das für eine Zwischenfeststellungsklage erforderliche Rechtsschutzbedürfnis liegt nach höchstrichterlicher Rechtsprechung nur dann vor, wenn das inzidenter ohnehin zu klärende streitige Rechtsverhältnis noch über den gegenwärtigen Prozess hinaus zwischen den Parteien Bedeutung hat oder jedenfalls gewinnen kann. Diese Vorgreiflichkeit macht das für die Feststellungsklage erforderliche Feststellungsinteresse entbehrlich. Wenn mit dem Urteil über die Hauptklage die Rechtsbeziehungen der Parteien mit Rechtskraftwirkung erschöpfend geregelt werden, ist bzw. wird die Zwischenfeststellungsklage unzulässig. Die Vorgreiflichkeit muss im Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung in der Tatsacheninstanz (noch) vorliegen (BAG, Urteil vom 7. Februar 2019 - 6 AZR 84/18, NJW 2019, 1833 Rn. 18 mwN).

Folglich ist die Zwischenfeststellungsklage unter anderem dann unzulässig, wenn die Hauptklage ohne Entscheidung über das streitige Rechtsverhältnis abzuweisen ist (BGH, Urteil vom 2. Juli 2007 - II ZR 111/05, NJW 2008, 69 Rn. 17 mwN; Becker-Eberhard in MünchKomm-ZPO, 6. Aufl. § 256 Rn. 87; Foerste in Musielak/Voit, ZPO 18. Aufl. § 256 Rn. 41).

So liegt der Fall hier. Sämtliche Leistungsansprüche, welche der Kläger mit seiner Klage wegen der oben genannten Prämienerhöhungen geltend macht, sind unabhängig von dem Bestehen des Rechtsverhältnisses abzuweisen. Die den Zeitraum vor 2018 betreffenden Ansprüche sind verjährt, wie es auch der Kläger mit seiner Berufung hinnimmt. Ansprüche ab dem 01.01.2018 bestehen wegen der zu diesem Zeitpunkt erfolgten wirksamen Prämienanpassung nicht.

Anders als in der von dem Bundesgerichtshof aaO zu entscheidenden Fallkonstellation ergibt sich die Vorgreiflichkeit des Rechtsverhältnisses daher nicht daraus, dass dem Kläger noch mit der Klage geltend gemachte Ansprüche zustehen.

b)

Im Übrigen ist die Klage zulässig. Sie ist aber unbegründet.

aa) Anträge zu Ziff. 3) und 4)

Dem Kläger stehen keine Feststellungs- und Zahlungsansprüche wegen vermeintlicher Unwirksamkeit der Prämienerhöhungen und Überzahlungen auf die Prämien und auch keine Feststellungsansprüche bezüglich der Herausgabe und Verzinsung von Nutzungen zu. Dies ergibt sich daraus, dass die Prämienanpassungen zum 01.01.2017 und zum 01.01.2018 wirksam waren und der Kläger die Prämien von diesem Zeitpunkt mit rechtlichem Grund iSv § 812 I 1 BGB zahlte.

bb) Antrag zu Ziff. 2)

Zu Recht hat das Landgericht auch die auf Feststellung der Erledigung des Rechtsstreits in der Hauptsache - hinsichtlich der zunächst erhobenen Auskunftsklage bezüglich der auslösenden Faktoren - gerichtete Feststellungsklage als unbegründet abgewiesen. Es ist nämlich kein erledigendes Ereignis nach Rechtshängigkeit eingetreten, da die Auskunftsklage bereits zum Zeitpunkt ihrer Erhebung unbegründet war.

Dem Kläger stand gegen die Beklagte unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt ein Anspruch auf Auskunftserteilung über die Höhe der auslösenden Faktoren zu.

aaa)

Ein solcher Anspruch ergibt sich insbesondere nicht aus Art. 15 Abs. 1 DSGVO.

Dabei kann dahinstehen, ob hier die Ausnahmeregelung in Art. 12 Abs. 5 DSGVO greift, der Beklagten also ein Weigerungsrecht zustünde. Denn unabhängig davon handelt es sich bei der Höhe der auslösenden Faktoren nur um eine die Gesamtheit der Versicherungsnehmer betreffende mathematische Rechnungsgröße, nicht aber um ein Datum, das irgendeinen konkreten Bezug zu der Person des Klägers aufweist. Allein der Umstand, dass der vom Versicherer so berechnete auslösende Faktor auch für den Kläger bestimmte, dass seine Prämie neu zu kalkulieren war, macht ihn noch nicht zu einem personenbezogenen Datum.

bbb)

Zu Recht hat das Landgericht auch einen Anspruch aus § 242 BGB verneint.

Ein solcher Auskunftsanspruch setzt voraus, dass der Kläger in entschuldbarer Weise über das Bestehen oder den Umfang eines Rechts im Ungewissen ist. Für den vom Kläger geltend gemachten Bereicherungsanspruch ist die Höhe des auslösenden Faktors aber gänzlich ohne Belang. Auch die abstrakt bestehende Möglichkeit, dass hinsichtlich einzelner Anpassungen der auslösende Faktor unterhalb derjenigen Schwelle lag, bei deren Überschreiten eine Neukalkulation zu erfolgen hat, führt nicht zum Bestehen eines Auskunftsanspruchs. Denn dafür hat der insoweit darlegungs- und beweisbelastete Kläger nicht die geringsten konkreten Anhaltspunkte vorgetragen. Der aus § 242 BGB resultierende Auskunftsanspruch besteht aber nicht zur bloßen Ausforschung. Erforderlich ist vielmehr, dass für das Bestehen eines Leistungsanspruchs, der mittels der Auskunft geltend gemacht werden soll, eine überwiegende Wahrscheinlichkeit besteht (vgl. BGH, Urteil vom 01.08.2013 – VII ZR 268/11, NJW 2014, 155). Daran fehlt es hier ersichtlich.

Darauf, dass die „Zweifel“ der Klägerseite an der Wirksamkeit von § 8b Abs. 1 MB/KK ohnehin durch die Entscheidung des Bundesgerichtshofs vom 22.06.2022 in der Sache IV ZR 253/20 (juris) ausgeräumt sind, kommt es deshalb nicht an.

cc) Antrag zu Ziff. 5)

Auch ein Anspruch auf Ersatz vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten besteht nicht.

Dabei kann dahingestellt bleiben, auf welche – den vermeintlichen Schadensersatzanspruch auslösende – Pflichtverletzung der Kläger seinen Anspruch stützt.

Dem Kläger steht kein entsprechender Schadensersatzanspruch zu.

Ein solcher Anspruch aus § 280 Abs. 1 BGB scheitert vorliegend daran, dass auch im Falle einer Pflichtverletzung nach Maßgabe der §§ 249 ff. BGB nur solche Rechtsanwaltskosten zu ersetzen sind, die aus Sicht des Geschädigten zur Wahrnehmung seiner Rechte erforderlich und zweckmäßig waren (vgl. BGH, Urteil vom 17.09.2015 – IX ZR 280/14, VersR 2016, 874, juris Rn. 8). Bei der Geltendmachung vorgerichtlicher Rechtsverfolgungskosten als Schaden ist Voraussetzung für einen Erstattungsanspruch deshalb, dass die konkrete anwaltliche Tätigkeit im Außenverhältnis aus der maßgeblichen Sicht des Geschädigten mit Rücksicht auf seine spezielle Situation zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung erforderlich war. Daran fehlt es hier. Es ist senatsbekannt, dass die Prozessbevollmächtigten des Klägers eine fast unübersehbar große Vielzahl gleichartiger Verfahren führen. In keinem einzigen dem Senat bekannten Fall war eine vorgerichtliche Zahlungsaufforderung erfolgreich gewesen. Angesichts dessen musste auch den Prozessbevollmächtigten des Klägers die Notwendigkeit einer sofortigen Klageerhebung von Vornherein und offensichtlich bewusst sein.

3.

Nach alledem wird die Berufung zurückzuweisen sein.

Der Kläger wird auf die Gebührenermäßigung für den Fall der Berufungsrücknahme (KV Nr. 1222 GKG) hingewiesen.