Krankenhaustagegeld bei teilstationärer Tagesklinikbehandlung (MB/KK 76)
KI-Zusammenfassung
Der Versicherungsnehmer verlangte Krankenhaustagegeld für eine psychiatrische Behandlung in einer Tagesklinik (werktags 8,5 Stunden, Übernachtung zuhause). Streitig war, ob dies eine „stationäre Behandlung“ i.S.d. MB/KK 76 ist und ob die Behandlung medizinisch notwendig war. Das OLG bejahte die medizinische Notwendigkeit nach dem Maßstab der Vertretbarkeit aus ex-ante Sicht. Den Begriff „stationär“ legte es wegen Unbestimmtheit (und nach § 5 AGBG) versicherungsnehmerfreundlich dahin aus, dass auch halbstationäre Tagesklinikbehandlung erfasst ist, und wies die Berufung zurück.
Ausgang: Berufung des Versicherers gegen die Verurteilung zur Zahlung von Krankenhaustagegeld wurde als unbegründet zurückgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Medizinische Notwendigkeit i.S.v. § 1 Abs. 2 MB/KK liegt vor, wenn die Heilbehandlung nach den bei Behandlungsbeginn vorliegenden Befunden und Erkenntnissen jedenfalls vertretbar als notwendig angesehen werden durfte.
Für die Leistungspflicht aus der Krankenhaustagegeldversicherung ist entscheidend, ob die tatsächlich durchgeführte Behandlung medizinisch notwendig war; ob eine andere, intensivere Behandlungsform erforderlich gewesen wäre, ist hierfür nicht maßgeblich.
Der Begriff der „stationären Behandlung“ in MB/KK kann auch Behandlungsformen erfassen, die nur stundenweise im Krankenhaus stattfinden, wenn sie organisatorisch im Klinikbetrieb verankert sind und in ihren Auswirkungen auf den Alltag der klassischen stationären Behandlung vergleichbar sind (teilstationäre/halbstationäre Behandlung).
Aus dem Begriff „Krankenhaustagegeld“ folgt nicht zwingend, dass der Krankenhausaufenthalt je Kalendertag 24 Stunden andauern muss; ein „Tag“ kann auch einen kürzeren, funktional bestimmten Zeitabschnitt meinen.
Ist eine AVB-Klausel zum Leistungsumfang auslegungsbedürftig und lässt sie mehrere vertretbare Deutungen zu, ist nach § 5 AGBG die für den Versicherungsnehmer günstigere Auslegung zugrunde zu legen; unklare Abgrenzungen zwischen ambulanter, (halb-)stationärer Behandlung gehen zulasten des Verwenders.
Zitiert von (1)
1 zustimmend
Vorinstanzen
Landgericht Paderborn, 3 O 394/84
Tenor
Die Berufung der Beklagten gegen das am 4. Juli 1985 verkündete Urteil der 3. Zivilkammer des Landgerichts Paderborn wird zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt die Kosten der Berufung.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Die Beklagte darf die Zwangsvollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 9.600,-- DM abwenden, sofern nicht der Kläger vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Der Kläger unterhält seit 1972 bei der Beklagten eine Krankenhaustagegeldversicherung. Dem Versicherungsvertrag liegen die Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherungen (MB/KK 76) zugrunde, deren § 1 auszugsweise lautet:
"1.
Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse.
Er gewährt im Versicherungsfall
a)
in der Krankheitskostenversicherung ...
b)
in der Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärer Behandlung ein Krankenhaustagegeld.
2.
Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen."
Die Parteien vereinbarten ein Krankenhaustagegeld von zuletzt 100,-- DM pro Tag.
Der Kläger, von Beruf Polizeibeamter, litt nach dem Tod seiner ersten Frau unter Depressionen und begab sich auf Anraten des von ihm konsultierten Polizeiarztes xxx in die Behandlung des xxx in xxx, das eine Fachabteilung für Psychiatrie mit einer sogenannten Tagesklinik unterhält.
Hier wurde der Kläger ab 13.3.1984 an jeweils 5 Tagen der Woche (Montag - Freitag) jeweils von 8.30 bis 16.30 Uhr ärztlich und therapeutisch betreut. Während dieser Zeit befand er sich ununterbrochen in der Klinik und wurde dort auch verpflegt. Den Abend, die Nacht und die Wochenenden verbrachte er hingegen zuhause.
Für insgesamt 59 Tage, an denen er in der Zeit vom 13.3. bis zum 7.6.1984 in der Klinik behandelt wurde (vgl. Einzelaufstellung Seite 3, 4 der Klageschrift) verlangt der Kläger Zahlung des vereinbarten Krankenhaustagegeldes in Höhe von zusammen 5.900,-- DM.
Er hat nach erfolgloser Zahlungsaufforderung und Fristsetzung bis zum 15.8.1985 beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an ihn 5.900,-- DM nebst 4% Zinsen seit dem 16. August 1984 zu zahlen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat die Auffassung vertreten, der nur stundenweise Aufenthalt in der Klinik erfülle nicht den Begriff der "stationären" Behandlung im Sinne ihrer Bedingungen. Zudem sei diese Art der Behandlung auch nicht medizinisch notwendig gewesen, weil sie ambulant hätte erfolgen können.
Das Landgericht hat Beweis erhoben darüber, "ob es nach den objektiven medizinischen Befunden vertretbar war, die stationäre Behandlung des Klägers vom 13. März bis 7. Juni 1984 im xxx als notwendig anzusehen", und hierzu ein Sachverständigengutachten des ehemaligen Leitenden Direktors des Westfälischen Landeskrankenhauses xxx eingeholt.
Gestützt auf dieses Gutachten, das die medizinische Notwendigkeit der durchgeführten Behandlung bejaht und eine ambulante Behandlung für nicht ausreichend hält (Bl. 34 bis 48 GA), hat das Landgericht der Klage antragsgemäß stattgegeben und unter anderem ausgeführt:
Für den Begriff der stationären Behandlung sei nicht allein darauf abzustellen, ob der Patient sich tatsächlich während des ganzen Tages für die Dauer von jeweils 24 Stunden im Krankenhaus aufgehalten habe. Bei der begrifflich notwendigen Abgrenzung zur ambulanten Behandlung komme es vielmehr darauf an, ob und inwieweit eine faktisch und organisatorisch feste Aufnahme des Patienten in den Klinikbetrieb des behandelnden Krankenhauses sowie eine Eingliederung in den über die eigentliche ärztliche Behandlung hinausgehenden Versorgungsbetrieb erfolge. Nach diesen Kriterien habe eine stationäre Behandlung des Klägers vorgelegen, weil der Kläger während der Dauer seiner Behandlung seinen "festen" Platz in der Klinik gehabt habe.
Diese Behandlung in der Klinik sei auch medizinisch notwendig gewesen. Daß eine ambulante Behandlung nicht ausreichend gewesen wäre, habe der Sachverständige überzeugend begründet.
Mit der hiergegen gerichteten Berufung verfolgt die Beklagte ihr Ziel der Klageabweisung weiter. Unter Wiederholung ihrer erstinstanzlichen Ausführungen und unter Hinweis auf Rechtsprechung der Sozial- und Verwaltungsgerichte legt sie mit eingehender Begründung ihre Auffassung dar, daß es sich nicht um eine stationäre Behandlung im Sinne der Versicherungsbedingungen gehandelt habe. Sie bestreitet die Notwendigkeit einer vollstationären Behandlung des Klägers und behauptet, eine ambulante Behandlung wäre ausreichend gewesen. Insoweit hält sie das vom Landgericht eingeholte Sachverständigengutachten für nicht überzeugend.
Sie hat ferner ihre Leistungsfreiheit in zweiter Instanz zunächst auch darauf gestützt, daß es sich bei dem xxx um eine sog. gemischte Anstalt handele (§ 4 Abs. 5 MB/KK 76), daß dort keine Krankengeschichten geführt würden (§4 Abs. 4 MB/KK) und daß der Kläger wegen einer Alkoholsucht behandelt worden sei (§ 5 Abs. 1 b MB/KK 76).
Diese Einwendungen hat sie jedoch bis zur mündlichen Verhandlung bzw. in der mündlichen Verhandlung fallenlassen.
Die Beklagte beantragt,
unter Abänderung des angefochtenen Urteils die Klage abzuweisen.
Der Kläger beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Er verteidigt mit näherer rechtlicher und tatsächlicher Begründung das angefochtene Urteil.
Wegen der Einzelheiten des beiderseitigen Sachvortrags wird auf den Inhalt der Schriftsätze nebst zu den Akten gereichten Anlagen Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Berufung ist unbegründet.
Dem Kläger steht für die Tage, in denen er sich in der psychiatrischen Abteilung des xxx in xxx aufgehalten hat, das vereinbarte Krankenhaustagegeld in Höhe von 100,-- DM pro Tag, insgesamt also 5.900,-- DM, zu.
I.
Die Behandlung war medizinisch notwendig im Sinne von § 1 Abs. 2 MB/KK 76. Das hat der vom Landgericht hinzugezogene Sachverständige überzeugend begründet.
1.
Eine Heilbehandlung ist dann medizinisch notwendig, wenn es nach den im Zeitpunkt der ärztlichen Entscheidung vorliegenden ärztlichen Befunden und medizinischen Erkenntnissen zumindest vertretbar war, sie für medizinisch notwendig zu halten (BGH VersR 79, 221; OLG Hamm - Senat - VersR 78, 414). Von dieser Definition sind das Landgericht und der Sachverständige zutreffend ausgegangen, wie die Formulierung des Beweisthemas im Beweisbeschluß vom 8.11.1984 zeigt.
2.
Der Sachverständige hat ausgeführt, der Kläger habe seinerzeit unter einer reaktiven Depression gelitten; angesichts der von ihm geäußerten Selbstmordgedanken wäre eine ambulante Behandlung durch einen niedergelassenen Nervenarzt nicht zu verantworten gewesen, so daß die stationäre Behandlung in einer Abteilung der klinischen Psychiatrie ohne Zweifel erforderlich gewesen sei. Soweit der behandelnde Klinikarzt die Selbstmordgefahr nicht sehr hoch eingeschätzt und den Kläger daher nicht in eine geschlossene Abteilung, sondern in die Tagesklinik aufgenommen habe, um auch die Einbeziehung des Klägers in sein eigenes soziales Milieu therapeutisch zu verwerten, pflichte er dieser Bewertung bei. Die stattgefundene Behandlung in der Klinik sei daher aus seiner Sicht medizinisch notwendig gewesen.
3.
Diese Ausführungen des Sachverständigen überzeugen. Der Sachverständige verfügt als langjähriger Leiter eines großen Landeskrankenhauses über die erforderliche klinische Erfahrung zur Beurteilung des Beweisthemas.
Die Beklagte meint, dem Gutachten sei nicht zu entnehmen, daß die Einweisung in eine vollstationäre Behandlung (geschlossene Abteilung) notwendig gewesen sei. Darauf kommt es nicht an. Entscheidend ist allein, ob die tatsächlich durchgeführte Behandlung als medizinisch notwendig anzusehen war. Diese Frage hat der Sachverständige bejaht.
II.
Eine andere, von dem Sachverständigen nicht zu beantwortende und auch nicht beantwortete Frage ist, ob die jeweils achtstündige Behandlung und Betreuung des Klägers in der Klinik als "stationäre Behandlung" im Sinne von § 1 Abs. 1 b MB/KK 76 anzusehen ist.
1.
Eine Definition des Begriffs "stationäre Behandlung" enthalten die Versicherungsbedingungen nicht. Eine gesetzliche Definition, die den Inhalt des Begriffs umschreibt und gegen andere Behandlungsformen abgrenzt, existiert ebenfalls nicht.
2.
Im allgemeinen Sprachgebrauch werden die Begriffe "stationäre" und "ambulante" Behandlung als Gegensatz verstanden und verwendet. Der eine Begriff schließt den anderen aus. Für den Inhalt des jeweiligen Begriffs ergibt sich daraus jedoch nichts, weil zwar als "stationär" alles das verstanden werden kann, was nicht als "ambulant" anzusehen ist; doch gilt auch die entgegengesetzte Überlegung, daß alles das als "ambulant" angesehen werden kann, was nicht "stationär" ist.
3.
Eine Behandlung ist zweifellos dann eine stationäre, wenn der Patient ununterbrochen Tag und Nacht im Krankenhaus "bleibt". Das entspricht dem lateinischen Ursprung des Wortes stationär, das sich von stare (stillstehen, bleiben) bzw. von statio (Stillstand, Aufenthaltsort) ableitet. Der Lebensmittelpunkt des Patienten verlagert sich für die Dauer der Behandlung aus seiner gewohnten privaten Umgebung in das Krankenhaus, das er nicht verläßt. Er wird dort "festgehalten", seine gewohnten Aktivitäten kommen weitgehend zum Stillstand.
Die typische ambulante Behandlung (lateinisch ambulare = gehen, umhergehen, wandern) läßt den gewohnten Lebensrhythmus hingegen weitgehend unberührt; der Patient verläßt seinen üblichen Lebensmittelpunkt nicht, er kann seiner Arbeit und seinen sonstigen Verrichtungen nachgehen. Er "geht" zum Arzt bzw. zur Behandlung.
4.
In den letzten 15 - 20 Jahren haben sich jedoch Behandlungsformen herausgebildet, die weder der einen noch der anderen typischen Behandlungsform eindeutig zuzuordnen sind, weil sie Elemente von beiden enthalten.
Hierzu gehört die Behandlung in sog. Tageskliniken (der Patient schläft nachts zuhause und ist nur tagsüber in der Klinik) bzw. sog. Nachtkliniken (der Patient verbringt nur die Nacht in der Klinik und geht tagsüber seinen gewohnten Verrichtungen nach), die zum Teil auch als teilstationäre oder halbstationäre Behandlung bezeichnet werden.
Die Verordnung zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Bundespflegesatzverordnung) vom 25.4.1973 (Bundesgesetzblatt I Seite 333 ff) bezeichnet in § 2 Ziffer 5 Krankenhausleistungen als "ärztliche Leistungen, Pflege, Verpflegung, Unterkunft, Nebenleistungen und sonstige stationäre und halbstationäre Leistungen des Krankenhauses". In § 4 Abs. 1 Ziffer 3 sieht sie die Festsetzung besonderer Pflegesätze für allgemeine Krankenhausleistungen in Sondereinrichtungen vor, die ausschließlich oder überwiegend unter anderem "halbstationären Leistungen dienen".
Der Verordnungsgeber hat damit, ohne den Begriff "halbstationär" näher zu definieren, diese Sonderformen der Krankenhausbehandlung erfassen wollen, bei denen der Patient nicht rund um die Uhr im Krankenhaus zu bleiben braucht.
Er hat den hierfür gebildeten Begriff von dem Wort "stationär" abgeleitet. Das deutet darauf hin, daß diese besondere Behandlungsform als Unterfall einer stationären Behandlung und nicht als Sonderform einer ambulanten Behandlung gesehen worden ist. Das Motiv für diese Betrachtungsweise mag zwar in der besonderen Problematik der Krankenhausfinanzierung zu suchen sein. Gleichwohl bleibt festzustellen, daß es Formen der nur stundenweisen Behandlung im Krankenhaus gibt, die den Patienten in ähnlicher Weise an der Entfaltung seiner üblichen Lebensgewohnheiten hindern wie ein ununterbrochener (vollstationärer) Krankenhausaufenthalt und die daher eher der "klassischen" stationären Behandlung als der ambulanten Behandlung vergleichbar sind.
Wer wie der Kläger täglich tagsüber acht Stunden ärztlich bzw. therapeutisch betreut und auch im Krankenhaus beköstigt wird, kann beispielsweise seinen Beruf nicht mehr ausüben. Sein Lebensrhythmus wird weitgehend von dem Aufenthalt in der Klinik bestimmt. Es kommt hinzu, daß es bei Behandlungen, wie der Kläger sie erfahren hat, Teil der Therapie ist, den Patienten für einen Teil des Tages und für die Nacht in seinem gewohnten sozialen Milieu zu belassen. Das hat der vom Landgericht zugezogene Sachverständige hier ausdrücklich hervorgehoben.
Der Patient muß das tagsüber in der Klinik erlernte Verhalten in der klinikfreien Zeit anzuwenden versuchen. Schlägt dieser Versuch fehl, kann die teilstationäre Behandlung in eine vollstationäre übergehen.
Im Falle des Klägers ergibt sich aus dem Gutachten des Sachverständigen, daß die damalige Freundin und spätere Verlobte des Klägers von der Klinik in die Therapie einbezogen wurde. Das zeigt, daß auch das Freizeitverhalten des Klägers zumindest teilweise noch von der klinischen Betreuung mitbestimmt wurde.
5.
Behandlungsformen, die Elemente der ambulanten und der stationären Behandlung enthalten, aber in ihren Auswirkungen auf den Alltag des Patienten eher der "klassischen" stationären Behandlung vergleichbar sind, können unter den Begriff der stationären Behandlung im Sinne von § 1 Abs. 1b MB/KK 76 gefaßt werden. Die Auslegung des nirgendwo eindeutig definierten Begriffs "stationär" läßt dies zu.
a)
Es steht nicht entgegen, daß der Krankenhausaufenthalt nicht jeweils einen vollen Tag (24 Stunden) dauert. Aus dem Wort Krankenhaustagegeld läßt sich das Gegenteil nicht herleiten. Denn der Begriff "Tag" ist mehrdeutig und bedeutet im Sprachgebrauch nicht notwendig den Zeitraum von 24 Stunden. Die Sprache läßt es vielmehr zu, den Zeitabschnitt von 24 Stunden mit "Tag" und "Nacht" zu umschreiben. Begriffe wie "Arbeitstag" oder "8-Stunden-Tag" machen dies deutlich.
Daß der Begriff des Krankenhaustagegeldes nicht notwendig den Zeitabschnitt von 24 Stunden voraussetzt, folgt auch aus den beiden Entscheidungen des Bundesgerichtshofs (VersR 84, 675 ff, 677 ff), die - für den Fall der sog. Beurlaubung aus (unstreitig) stationärer Behandlung - die Auslegung für möglich halten, daß auch bei nur stundenweisem Aufenthalt in einer Klinik der volle Anspruch auf Krankenhaustagegeld begründet ist.
b)
Der Zweck der Krankenhaustagegeldversicherung steht ebenfalls nicht entgegen.
Die Krankenhaustagegeldversicherung ist keine Schadensversicherung, sondern eine Summenversicherung. Sie dient nicht einer konkreten, sondern einer abstrakten Bedarfsdeckung. Sie soll den Versicherungsnehmer für die Zeit, in der er im Krankenhaus gewissen Einschränkungen unterliegt, über die eigentlichen Behandlungs- und Krankenhauskosten hinaus gewisse Annehmlichkeiten ermöglichen und ggf. die zusätzlichen Kosten abdecken, die stets mit einem Krankenhausaufenthalt verbunden sind (BGH a.a.O.).
Solche zusätzlichen Aufwendungen - z.B. für die Beschäftigung einer Haushaltshilfe für Kinderbetreuung oder auch für Gegenstände, mit denen der Aufenthalt im Krankenhaus angenehmer gestaltet werden kann - können auch bei einem nur mehrere Stunden täglich dauernden Klinikaufenthalt entstehen, so daß auch insoweit ein berechtigtes Interesse des Versicherungsnehmers an Versicherungsschutz besteht.
6.
Die Regelung in § 1 Abs. 1 b MB/KK 76 stellt sich danach als auslegungsbedürftig dar, soweit sie nur den nicht näher bestimmten Begriff der stationären Behandlung verwendet. Gem. § 5 AGBG ist zugunsten des Versicherungsnehmers von der ihm günstigeren Auslegungsmöglichkeit auszugehen, daß darunter auch die sog. halbstationäre Behandlung fällt. Eine klarere Abgrenzung wäre schon bei Formulierung dieser Versicherungsbedingungen möglich und geboten gewesen. Denn die sog. Tages- bzw. Nachtkliniken und das Problem der "teilstationären" Behandlung waren schon bei der Neufassung dieser Musterbedingungen im Jahre 1976 bekannt, wie die Bundespflegesatzverordnung aus dem Jahre 1973 zeigt, die bereits den Begriff der halbstationären Behandlung verwendet. Die Versicherungswirtschaft hätte es daher längst in der Hand gehabt, Bedingungen zu formulieren, die diese Behandlungsform, die Elemente der ambulanten und der stationären Behandlung enthält, erfassen und klar bestimmen, ob für einen Krankenhausaufenthalt von jeweils weniger als 24 Stunden pro Tag kein oder möglicherweise ein gekürztes Krankenhaustagegeld gezahlt wird.
Dem Grundsatz der für den Versicherungsnehmer günstigsten Auslegungsmöglichkeit steht nicht entgegen, daß nach der Darstellung der Beklagten im Einzelfall bei Gleichstellung der halbstationären mit der stationären Behandlung der Versicherungsnehmer ungünstiger stehe, nämlich dann, wenn die Krankheitskostenversicherung nicht die vollen Kosten des Krankenhausaufenthalts deckt, während sie alle Kosten einer ambulanten Behandlung decken würde. Solche auf den Einzelfall abgestellten Erwägungen sind im Rahmen von § 5 AGBG nicht statthaft. Sie treffen beispielsweise in all den Fällen nicht zu, in denen der Versicherungsnehmer gesetzlich krankenversichert ist und die Krankenhaustagegeldversicherung nur als private Zusatzversicherung abschließt.
III.
Die Berufung der Beklagten muß daher mit der Kostenfolge aus § 97 Abs. 1 ZPO erfolglos bleiben.
Die weiteren Nebenentscheidungen folgen aus §§ 708 Ziffer 10, 711 ZPO.
Der Senat hat die Revision zugelassen (§ 546 ZPO). Die Beschwer der Beklagten beträgt 5.900,-- DM.