Berufung zu Erstattungsanspruch nach MB/KK 94 zurückgewiesen
KI-Zusammenfassung
Der Kläger rief das Berufungsgericht an, um einen Erstattungsanspruch seiner Krankenversicherung geltend zu machen. Streitpunkt war, ob neben der medizinischen Indikation auch die vertraglich vorausgesetzten Bedingungen des § 4 MB/KK 94 erfüllt sind. Die Berufung wurde gemäß § 522 Abs. 2 ZPO zurückgewiesen, da keine Aussicht auf Erfolg besteht; die Beklagte kann sich auf das Fehlen bedingter Voraussetzungen berufen. Zudem ist eine Behauptung des Klägers nach § 531 Abs. 2 ZPO präkludiert.
Ausgang: Berufung des Klägers gegen das Urteil des LG Dortmund als unbegründet zurückgewiesen; Kläger trägt die Kosten der Berufungsinstanz.
Abstrakte Rechtssätze
Die Berufung ist nach § 522 Abs. 2 ZPO zurückzuweisen, wenn das Rechtsmittel keine Aussicht auf Erfolg hat, die Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung besitzt und eine Entscheidung ohne mündliche Verhandlung genügt.
Für einen Erstattungsanspruch aus den MB/KK ist nicht allein die medizinische Indikation maßgeblich; es müssen alle vertraglich vorgesehenen Voraussetzungen erfüllt sein.
Ein Versicherer kann sich treuwidrigkeitsrechtlich auf das Fehlen bedingungsgemäßer Voraussetzungen berufen, sofern nicht dargelegt wird, er habe beim Versicherten ein Vertrauen auf abweichendes Leistungsversprechen erweckt.
Nach § 531 Abs. 2 ZPO sind Behauptungen, die nicht rechtzeitig vorgebracht wurden, präkludiert und können vom Gericht unberücksichtigt bleiben.
Vorinstanzen
Landgericht Dortmund, 2 O 248/07
Tenor
wird die Berufung des Klägers gegen das am 18.10.2007 verkündete Urteil der 2. Zivilkammer des Landgerichts Dortmund zurückgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten der Berufungsinstanz nach einem Streitwert von 5.243,46 €.
Gründe
Die Berufung ist gemäß § 522 Abs. 2 ZPO zurückzuweisen.
Der Senat ist einstimmig davon überzeugt, dass das Rechtsmittel keine Aussicht auf Erfolg hat, die Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung hat und weder die Fortbildung des Rechts noch die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Senats aufgrund mündlicher Verhandlung erfordern.
I.
1.) Zur Begründung wird zunächst auf den Senatsbeschluss vom 21.05.2008 Bezug genommen.
2.) Die Ausführungen des Klägers im Schriftsatz vom 17.06.2008 geben weder Veranlassung zu einer abweichenden rechtlichen Beurteilung noch zur Anberaumung eines Termins zur mündlichen Verhandlung.
a) Es kommt nicht darauf an, warum die Beklagte zunächst die Erteilung einer Kostenzusage für die Durchführung des Eingriffs ablehnte. Entscheidend ist – die Notwendigkeit der medizinischen Indikation unterstellt -, ob der Kläger bedingungsgemäß einen Erstattungsanspruch hat. Das ist – wie bereits ausgeführt – zu verneinen.
b) Es kommt auch nicht darauf an, wo der Kläger behandelt worden ist. Denn auf § 4 Abs. 4 MB/KK 94 (stationäre Behandlung in einem öffentlichen oder privaten Krankenhaus) stützt der Kläger seinen Anspruch in der Berufungsbegründung nicht (mehr). Im Übrigen ist der Kläger mit der Behauptung, Dr. B sei als Belegarzt im Evangelischen Krankenhaus N tätig, nach § 531 Abs. 2 ZPO präkludiert.
c) Der Beklagten ist es nach Treu und Glauben nicht verwehrt, sich auf das Fehlen der bedingungsgemäßen Voraussetzungen (des § 4 MB/KK) zu berufen. Es ist weder vorgetragen noch ersichtlich, dass die Beklagte einen Vertrauenstatbestand beim Kläger dergestalt hervorgerufen hat, wonach es ihr allein auf das Vorliegen der medizinischen Indikation ankommen würde und sie ungeachtet des Bestehens der weiteren Voraussetzungen eines Erstattungsanspruches die Kosten übernehmen würde.
II.
Die Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 3, 97 Abs. 1 ZPO.