Krankentagegeld: Kürzere psychotherapeutische Kontakte erfüllen § 4 Abs. 5 MB/KT 94
KI-Zusammenfassung
Der Versicherungsnehmer verlangte in der Berufung weiteres Krankentagegeld für 74 Tage bis zum Eintritt der Berufsunfähigkeit. Streitig war, ob im Zeitraum April bis Juli 2016 noch eine bedingungsgemäße, medizinisch notwendige Heilbehandlung i.S.d. MB/KT 94 durchgeführt wurde. Das OLG bejahte dies nach Zeugenvernehmung: Auch seltener und kürzer stattfindende stützende Gespräche können einem Behandlungsplan entsprechen und die Behandlungsklausel erfüllen. Die Berufung hatte Erfolg; zugesprochen wurden weitere 7.400 € nebst Zinsen, die Kosten trägt die Beklagte.
Ausgang: Berufung des Klägers erfolgreich; weitere 7.400 € Krankentagegeld nebst Zinsen zugesprochen und LG-Urteil insoweit abgeändert.
Abstrakte Rechtssätze
Der Versicherungsfall in der Krankentagegeldversicherung setzt eine medizinisch notwendige Heilbehandlung voraus, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird (§ 1 Abs. 2 MB/KT 94).
Der Versicherungsfall endet nicht, solange die Behandlungsbedürftigkeit fortbesteht und die Heilbehandlung fortgeführt wird; bei psychischen Erkrankungen kann eine fortwährende Behandlungsbedürftigkeit auch ohne vollständige Remission gegeben sein.
Ob eine fortdauernde Behandlung, eine unschädliche Behandlungspause oder ein Behandlungsabschluss vorliegt, bestimmt sich maßgeblich nach dem ärztlichen Behandlungsplan der behandelnden Ärztin/des behandelnden Arztes.
Die Behandlungsklausel des § 4 Abs. 5 MB/KT 94 ist erfüllt, wenn die versicherte Person im Einklang mit dem Behandlungsplan auch in geringerer Frequenz und kürzerer Dauer ärztliche Kontakte wahrnimmt, sofern diese der Stabilisierung/Impulssetzung dienen und medizinische Behandlungsqualität erreichen.
Vorbringen in der Berufungsinstanz ist nicht als „neu“ i.S.d. § 531 Abs. 2 ZPO ausgeschlossen, wenn es bereits gehaltenen erstinstanzlichen Vortrag lediglich konkretisiert und verdeutlicht.
Vorinstanzen
Landgericht Münster, 115 O 24/19
Tenor
Auf die Berufung des Klägers wird das am 08.03.2022 verkündete Urteil der 15. Zivilkammer des Landgerichts Münster (115 O 24/19) teilweise abgeändert.
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger – über das Urteil des Landgerichts hinaus – weitere 7.400,00 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 16.02.2019 zu zahlen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Gründe
I.
Der Kläger macht gegen die Beklagte in der Berufungsinstanz noch Ansprüche auf Zahlung von (Rest-)Krankentagegeld für den Zeitraum vom 29.04.2016 bis einschließlich 11.07.2016, also für 74 Tage, geltend.
Der Kläger unterhält bei der Beklagten eine private Kranken- und Pflegeversicherung. Die – mittlerweile wegen eingetretener Berufungsunfähigkeit mit Ablauf des 11.07.2016 beendete und in eine Anwartschaftsversicherung umgewandelte – Krankentagegeldversicherung sah nach einer Karenzzeit von 42 Tagen die Zahlung eines täglichen Krankentagegeldes in Höhe von 100 Euro vor. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Versicherungsschein verwiesen (Bl. 21 ff. der Papierakte erster Instanz – nachfolgend: GA-I). Der Krankentagegeldversicherung liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankentagegeldversicherung (MB/KT 94), ergänzt durch die Tarifbedingungen der Beklagten (TB/KT), zugrunde (vgl. Bl. 40 ff. GA-I).
Der Kläger war zuletzt als „(…)“ tätig. Er erlitt im September 2014 einen körperlichen und psychischen Zusammenbruch und nahm eine Gesprächstherapie bei der Zeugin A, Fachärztin für Allgemeinmedizin mit Zusatzausbildung für Psychotherapie, auf. Seitdem ist der Kläger nicht mehr beruflich tätig.
Vorprozessual zahlte die Beklagte insgesamt Krankentagegeld in Höhe von 8.500 Euro für insgesamt 85 Tage im Zeitraum zwischen dem 05.12.2014 und dem 07.06.2015. Weitergehende Ansprüche wies die Beklagte mit Schreiben vom 01.08.2017 zurück (vgl. Bl. 141 ff. GA-I).
Erstinstanzlich hat der Kläger die Beklagte auf Zahlung eines weiteren Krankentagegeldes für den Zeitraum bis zum 11.07.2016 in Höhe von insgesamt 52.500 Euro nebst Zinsen in Anspruch genommen. Das Landgericht hat der Klage in Höhe von 45.100 € nebst Zinsen stattgegeben. Die Zahlungspflicht sei auf den Zeitraum bis einschließlich den 28.04.2016 beschränkt, weil der Kläger die Durchführung einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung nur bis dahin dargelegt habe. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf das angefochtene Urteil verwiesen.
Mit seiner Berufung verfolgt der Kläger sein erstinstanzliches Begehren – soweit aberkannt – weiter. Der Kläger behauptet unter Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung und Antritt von Zeugenbeweis, es sei auch im Zeitraum vom 29.04.2016 bis einschließlich zum 11.07.2016 (74 Tage) eine medizinisch notwendige Heilbehandlung durchgeführt worden.
Der Kläger beantragt,
unter Abänderung des angefochtenen Urteils die Beklagte zu verurteilen, an ihn weiter 7.400 Euro nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 16.02.2019 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Die Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil. Sie rügt die Vorlage der ärztlichen Bescheinigung der Zeugin A und deren Benennung als Zeugin als verspätet.
Der Senat hat Beweis erhoben durch Einvernahme der Zeugin A. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf den Berichterstattervermerk Bezug genommen.
II.
Die zulässige Berufung ist begründet. Der Kläger hat gegen die Beklagte einen weiteren Anspruch auf Krankentagegeld für den Zeitraum vom 29.04.2016 bis einschließlich zum 11.07.2016 aus der zwischen den Parteien bestehenden Krankentagegeldversicherung.
1. Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird (§ 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KT 94). Das Landgericht hat – von der Beklagten nicht angegriffen – festgestellt, dass der Kläger zwischen dem 10.11.2014 und dem 11.07.2016 (und damit im hier noch streitgegenständlichen Zeitraum) arbeitsunfähig erkrankt war. Vollständigkeits- und Richtigkeitszweifel an den insoweit getroffenen Feststellungen (§ 529 Abs. 1 Nr. 1 ZPO) sind weder dargetan noch ersichtlich. Gleiches gilt für die landgerichtliche Feststellung, dass es sich bei der Behandlung des Klägers durch die Zeugin A um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung gehandelt hat.
2. Der Versicherungsfall hat auch nicht vor dem 11.07.2016 geendet. Weder ist im streitgegenständlichen Zeitraum die Behandlungsbedürftigkeit entfallen (vgl. § 1 Abs. 2 MB/KT 94; dazu unter a)) noch ist in diesem Zeitraum eine Heilbehandlung tatsächlich nicht durchgeführt worden (b)).
a) Der Versicherungsfall endete nicht aufgrund vorzeitigen Fortfalls der Behandlungsbedürftigkeit (vgl. dazu BGH, Beschluss vom 17. Dezember 2014 – IV ZR 399/13 –, juris Rn. 18; Prölss/Martin/Voit, VVG, 31. Aufl. 2021, MB/KT 2009 § 1 Rn. 10). Die beim Kläger (auch) im streitgegenständlichen Zeitraum vorliegende, niemals vollständig remittierte schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome (F32.2 ICD-10) bzw. Somatisierungsstörung (F45.0 ICD-10) hat nach seinem unwidersprochen gebliebenen Vortrag eine fortwährende medizinische Behandlung erforderlich gemacht.
b) Der Kläger ist im streitgegenständlichen Zeitraum auch tatsächlich durch eine niedergelassene approbierte Ärztin, nämlich die Zeugin A, behandelt worden und hat somit der Behandlungsklausel nach § 4 Abs. 5 MB/KT 94 genügt. Ob eine fortdauernde Behandlung, eine für den Versicherungsfall unschädliche bloße Behandlungspause oder ein – den Versicherungsfall beendender – Behandlungsabschluss (ggf. bei späterer Wiederaufnahme einer neuen Behandlung) vorliegt, bestimmt sich nach den für die Krankheitskostenversicherung geltenden Maßstäben und damit insbesondere nach dem Behandlungsplan – hier – der behandelnden Ärztin (vgl. Prölss/Martin/Voit, 31. Aufl. 2021, MB/KT 2009 § 1 Rn. 11 mit dem dortigen Hinweis auf MB/KK 2009 § 1 Rn. 16).
Nach dem vom Kläger in der Berufungsinstanz gehaltenen Vortrag lag auch im streitgegenständlichen Zeitraum eine fortwährende Behandlung vor bzw. waren allenfalls unschädliche Behandlungspausen gegeben (aa). Dieser Vortrag ist berücksichtigungsfähig (bb). Seine Richtigkeit steht nach durchgeführter Beweisaufnahme zur Überzeugung des Senats fest (cc).
aa) Der Kläger hat in der Berufungsinstanz geltend gemacht, auch im streitgegenständlichen Zeitraum kontinuierlich behandelt worden zu sein. Er habe Gesprächstermine bei der Zeugin auch am 04. und 13.05.2016 sowie am 01. und 07.06.2016 wahrgenommen. Es habe sich hierbei um kürzere, stützende Gespräche gehandelt. Es habe einer Empfehlung des von der Beklagten benannten Gutachters B entsprochen, die Therapiesitzungen zeitlich gestreckt und in geringerer Häufigkeit durchzuführen, um eine „Übertherapierung“ zu vermeiden. Es habe sich hierbei um eine bewusste therapeutische Entscheidung mit genau definiertem Zeitraum gehandelt.
In seiner persönlichen Anhörung hat der Kläger ergänzend erklärt, die Zeugin A habe sich die Einschätzung des Gutachters zu eigen gemacht und eine „Streckung“ der Behandlungstermine befürwortet, damit er aus dem „Behandlungsstress“ heraus- und zur Ruhe komme. Alle Behandlungstermine hätten im Behandlungszimmer der Zeugin stattgefunden. Er habe lediglich kurze Impulse benötigt, da alles eingehend im Rahmen der vorhergehenden Gesprächstherapie vorbesprochen gewesen sei.
bb) Dieser Vortrag ist zu berücksichtigen. Er ist nicht neu im Sinne von § 531 Abs. 2 ZPO, sondern konkretisiert und verdeutlicht nur bereits gehaltenen Vortrag (vgl. dazu BGH, Urt. v. 21. Dezember 2006 – VII ZR 279/05, NJW 2007, 1531, 1532; BGH, Beschluss vom 2. April 2009 – V ZR 177/08 –, juris Rn. 9). Der Kläger hat bereits erstinstanzlich behauptet, seit seinem Zusammenbruch kontinuierlich – und damit auch im streitgegenständlichen Zeitraum – durch die Zeugin A behandelt worden zu sein. Auch hat er bereits in erster Instanz geltend gemacht, dass bei Abholung der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen im Mai auch „Kurzsitzungen" stattgefunden hätten.
cc) Es steht nach durchgeführter Beweisaufnahme auch zur Überzeugung des Senats fest, dass der Kläger im streitgegenständlichen Zeitraum im Sinne des § 4 Abs. 5 MB/KT 94 behandelt wurde (§ 286 ZPO).
(1) Die Zeugin A hat glaubhaft bekundet, dass der Gutachter dem Kläger eine Therapiepause bzw. kürzere Kontakte empfohlen habe. Sie habe das befürwortet und zusammen mit dem Kläger im streitgegenständlichen Zeitraum umgesetzt. Sie hat ferner unter Heranziehung ihrer Behandlungsdokumentation glaubhaft bekundet, dass jedenfalls am 04. und 13.05 sowie am 01. und 07.06 und dann wieder am 11.08.2016 Gesprächstermine unterschiedlicher Länge stattgefunden hätten. In den kürzeren Gesprächen sei es um die Stabilisierung des bereits Erarbeiteten gegangen. Die Abrechnung einer Behandlungsziffer habe nur bei längeren Gesprächen erfolgen können. Soweit es im ärztlichen Bericht vom 21.02.2018 (Bl. 143 f. GA-I) heiße, dass Gespräche nur bis März 2016 geführt worden seien, habe sich dies auf längere Sitzungen bezogen.
Der Senat ist von der Richtigkeit dieser Bekundungen überzeugt. Die Angaben korrespondieren zudem mit der von der Beklagten zur Akte gereichten Abrechnung der Zeugin vom 31.08.2016 (Anlage BE1). Soweit aus der Patientenakte hervorgeht, es habe im streitgegenständliches Zeitraum ein letztes Gespräch Ende April 2016 stattgefunden, handelt es sich bei dem erstinstanzlich zur Akte gereichten Konvolut ersichtlich nur um einen unvollständigen Auszug der Patientenakte.
(2) Auf dem Boden dieses Beweisergebnisses ist der Kläger auch im streitgegenständlichen Zeitraum im Sinne des § 4 Abs. 5 MB/KT behandelt worden. Die geringere Frequenz sowie die kürzere Dauer der Behandlungstermine entsprach dem zwischen der Zeugin und dem Kläger abgestimmten Behandlungsplan. Auch die kürzeren Gesprächstermine erreichten zudem, weil sie an die frühere Gesprächstherapie anknüpften und der Impulssetzung und Stabilisierung dienten, die Qualität einer bedingungsgemäßen medizinischen Behandlung.
3. Die Beklagte – die hierauf in der Berufungsinstanz auch nicht mehr zurückgekommen ist – ist nicht wegen Obliegenheitsverletzungen zur Leistungskürzung berechtigt oder gar leistungsfrei. Die auf § 6 VVG a.F. verweisende Sanktionsklausel § 10 Abs. 1 MB/KT 94 ist – wie das Landgericht zutreffend gesehen hat – unwirksam, weil aufgrund der angeordneten vollständigen Leistungsfreiheit eine wesentliche Abweichung von § 28 Abs. 2 Satz 2 VVG vorliegt und die Beklagte nicht in substantiierter Weise dargelegt hat, von der ihr nach Art. 1 Abs. 3 EGGVG eingeräumten Einbeziehungsmöglichkeit im konkreten Vertragsverhältnis Gebrauch gemacht zu haben (vgl. BGH, Urteil vom 12. Oktober 2011 – IV ZR 199/10 –, juris Rn. 17).
4. Auch der in der Berufungsinstanz noch gegenständliche Restanspruch ist mit Zugang des Schreibens der Beklagten vom 01.08.2017 wegen ernsthafter und endgültiger Erfüllungsverweigerung fällig geworden (vgl. Prölss/Martin/Armbrüster, 31. Aufl. 2021, VVG § 14 Rn. 3).
5. Der Höhe nach ergibt sich ein Restanspruch für 74 Tage je 100 €, also in Höhe von 7.400 €. Rechtshängigkeitszinsen stehen dem Kläger ab dem 16. Februar 2019 zu. Rechtshängigkeit ist (spätestens) mit Eingang der Akten beim Prozessgericht am 15. Februar 2019 eingetreten (vgl. BGH, Urteil vom 5. Februar 2009 – III ZR 164/08 -, juris Rn. 17 ff.).
III.
Die Nebenentscheidungen folgen aus § 91 Abs. 1, § 708 Nr. 10 Satz 1, § 713 ZPO. Die Revision ist nicht zuzulassen. Die Sache hat keine grundsätzliche Bedeutung; weder die Fortbildung des Rechts noch die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung erfordern eine Entscheidung des Revisionsgerichts.
Berufungsstreitwert: 7.100,00 €