Berufung: Rückforderung von Versicherungsleistungen wegen angeblicher Scheinrechnung abgewiesen
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin (Versicherer) begehrt Rückzahlung von 5.954,03 EUR, die sie im Rahmen der Krankenversicherung anlässlich zahnärztlicher Rechnungen erstattete. Das Landgericht wies die Klage ab; das OLG beabsichtigt, die Berufung mangels Erfolgsaussicht gemäß § 522 Abs. 2 ZPO zurückzuweisen. Entscheidungsgrund ist, dass die Rechnungen berechtigte Ansprüche des Zahnarztes begründen und keine Scheinrechnungen vorliegen.
Ausgang: Berufung der Klägerin wird mangels Aussicht auf Erfolg gemäß § 522 Abs. 2 ZPO zurückgewiesen (Hinweisschreiben).
Abstrakte Rechtssätze
Der Versicherer ersetzt nur solche Aufwendungen, die auf berechtigten Zahlungsansprüchen der behandelnden Heilbehandler beruhen; liegen medizinisch notwendige Leistungen vor und sind diese nach der einschlägigen Gebührenordnung berechnet, besteht kein Rückforderungsanspruch des Versicherers.
Ein Rückforderungsanspruch nach § 812 Abs. 1 Satz 1 1. Fall BGB besteht nur, wenn die Leistung ohne Rechtsgrund erbracht wurde; fehlt es am Rechtsgrund gerade nicht, ist der Bereicherungsanspruch ausgeschlossen.
Ein Scheingeschäft im Sinne des § 117 BGB liegt nur vor, wenn die Parteien einen nicht vorhandenen Geschäftswillen vorspiegeln; eine in der Rechnung nicht ausgewiesene Nebenabrede zwischen Behandler und Behandeltem begründet nicht ohne weiteres ein Scheingeschäft.
Das Berufungsgericht kann gemäß § 522 Abs. 2 ZPO die Berufung zurückweisen, wenn sie offensichtlich keine Aussicht auf Erfolg hat und die Sache keine grundsätzliche Bedeutung besitzt; in solchen Fällen ist dem Beteiligten vorab Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben.
Vorinstanzen
Landgericht Bielefeld, 18 O 50/16
Tenor
Der Senat beabsichtigt, die Berufung der Klägerin gemäß § 522 Abs. 2 ZPO zurückzuweisen.Es wird Gelegenheit gegeben, binnen drei Wochen Stellung zu nehmen.
Gründe
Die Berufung der Klägerin hat offensichtlich keine Aussicht auf Erfolg. Die Rechtssache hat auch keine grundsätzliche Bedeutung und es erfordert auch nicht die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung oder ein sonstiger Grund eine Entscheidung auf Grund mündlicher Verhandlung des Berufungsgerichts.
I.
Das Landgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen.
Die Klägerin hat keinen Anspruch aus § 812 Abs. 1 Satz 1 1. Fall BGB auf Rückzahlung eines Betrages in Höhe von 5.954,03 Euro gegen die Beklagte.
Sie hat ihre Regulierungsleistung im Hinblick auf die Zahnarztrechnungen des Dr. T in dieser Höhe nicht ohne Rechtsgrund erbracht.
Gemäß § 1 Abs. 1 lit a) RB/KK 2009, § 192 Abs. 1 VVG ist die Klägerin im Versicherungsfall zum Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlungen und sonstige vereinbarte Leistungen verpflichtet.
Die der Beklagten in Rechnung gestellten Gebühren für zahnärztliche Leistungen stellen im vollen Umfang Aufwendungen im Sinne des § 1 Abs. 1 lit a) RB/KK 2009, § 192 Abs. 1 VVG dar.
Aufwendungen sind Kosten, die dem Versicherungsnehmer für die Heilbehandlung aufgrund des Behandlungsvertrages in Rechnung gestellt werden (BGH, Urteil vom 21.02.2001, IV ZR 11/00, VersR 2001, 576, Rn. 10, juris; Prölss/Martin/Voit, VVG 29. Aufl. 2015, § 192, Rn. 116). Aus der Rechtsnatur der Krankenversicherung als Passivenversicherung ergibt sich dabei, dass der Versicherer nur zum Ersatz derjenigen Aufwendungen verpflichtet ist, die dem Versicherungsnehmer aus berechtigten Ansprüchen der Behandler entstanden sind (BGH, Urteil vom 12.03.2003, IV ZR 278/01, BGHZ 154, 154, Rn. 11, juris; OLG Karlsruhe, Urteil vom 21.11.2006, 12 U 38/06, VersR 2007, 679, Rn. 13, juris; OLG Oldenburg, Urteil vom 14.12.2011, 5 U 183/11, VersR 2012, 764, Rn. 23, juris).
Der Beklagten sind mit den Rechnungen des Zahnarztes Dr. T die Gebühren für die vorgenommene zahnärztliche Behandlung in Rechnung gestellt worden, die nach der GOÄ angefallen sind. Es steht zwischen den Parteien außer Streit, dass die Beklagte mit dem Zahnarzt einen entsprechenden Behandlungsvertrag abgeschlossen hat und dass die in Rechnung gestellten Behandlungen durchgeführt und nach der GOÄ zutreffend berechnet worden sind. Die Klägerin stellt auch nicht in Abrede, dass die zahnmedizinische Behandlung medizinisch notwendig war.
Mit der Abrechnung der erbrachten Leistungen hat der behandelnde Zahnarzt Dr. T seine berechtigten Ansprüche gegen die Beklagte geltend gemacht.
Es lässt sich nicht feststellen, dass es sich bei den vorgelegten Rechnungen um Scheinrechnungen handelt, denen in dieser Höhe kein Anspruch zugrunde liegt.
Ein gem. § 117 Abs. 1 BGB nichtiges Scheingeschäft liegt nur vor, wenn die Parteien einen nicht vorhandenen Geschäftswillen vortäuschen. Die übereinstimmende Abgabe objektiv unrichtiger oder unvollständiger Tatsachen in Bezug auf ein ansonsten ernsthaft gewolltes Geschäft genügt nicht (BeckOK BGB/Wendtland BGB § 117 Rn. 8, beck-online).
Gemessen daran führt die in der Rechnung nicht mitgeteilte Abrede der Beklagten mit dem behandelnden Zahnarzt Dr. T, auf die Bezahlung des Teils der Rechnung zu verzichten, den die Klägerin nicht erstattet, wenn sich die Beklagte ihrerseits dazu bereit erklärte, den Zahnarzt Dr. T notfallmäßig zu vertreten oder zu entsprechenden Bedingungen bei ihm oder einem weiteren Berufskollegen Behandlungen durchzuführen, nicht zur Annahme eines Scheingeschäfts. Es lässt sich nicht feststellen, dass der behandelnde Zahnarzt aufgrund der von ihm erbrachten Heilbehandlung nicht eine Forderung in Höhe des Rechnungsbetrages erworben hat. Schließlich lässt sich nicht ausschließen, dass die Beklagte sich aufgrund der Abrede ihrerseits verpflichtet sah, für den behandelnden Zahnarzt Dr. T eine notfallmäßige Vertretung oder eine entsprechende Behandlung vorzunehmen, deren Wert dem nicht gezahlten Rechnungsbetrag entspricht. Auch die Klägerin bestreitet nicht, dass eine entsprechende kollegiale Handhabung unter Zahnärzten besteht. Sie kann damit mit Blick auf die nur anteilige Bezahlung der vorgelegten Rechnung nicht beweisen, dass der Beklagten nur ein Schaden in Höhe des Erstattungsbetrages entstanden ist.
Die Erstattung des Rechnungsbetrages erfolgte so nicht ohne Rechtsgrund.
II.
Auf die Gebührenreduktion im Falle der Berufungsrücknahme wird hingewiesen (KV-Nr. 1222).