Geburtsverletzung: Aufklärung über Sectio als Alternative bei Schulterdystokie-Risiko

Oberlandesgericht Düsseldorf · I - 8 U 83/05 · 06.12.2006

KI-Zusammenfassung

Der Kläger verlangt wegen einer bei der Geburt erlittenen Armplexusparese Schadensersatz vom Krankenhausträger und beteiligten Ärzten. Das OLG verneint eine absolute Sectioindikation und feststellbare Behandlungsfehler bei der Schulterdystokie, bejaht aber eine haftungsbegründende Aufklärungspflicht über den Kaiserschnitt als ernsthafte Alternative. Wegen fehlender Alternativenaufklärung war die Einwilligung in die vaginale Entbindung unwirksam; der Chefarzt und das Krankenhaus haften dem Grunde nach auf Schmerzensgeld und Mehrbedarf sowie teilweise auf Privatgutachterkosten. Ansprüche gegen weitere Behandler wurden abgewiesen; Verjährung trat nicht ein.

Ausgang: Berufung teilweise erfolgreich: Haftung von Krankenhaus/Chefarzt wegen Aufklärungsmangels, im Übrigen Klageabweisung.

Abstrakte Rechtssätze

Deliktische Ansprüche aus Arzthaftung verjähren nach § 852 Abs. 1 BGB a.F. erst bei positiver Kenntnis der wesentlichen Umstände des Behandlungsverlaufs und der Standardabweichung; bloßer Verdacht genügt nicht.

Stehen bei der Wahl des Entbindungskonzepts (vaginal oder Sectio) ernsthaft medizinisch verantwortbare Alternativen mit erheblich unterschiedlichen Risiken für das Kind im Raum, ist die Schwangere hierüber aufzuklären und in die Entscheidung einzubeziehen.

Unterbleibt eine gebotene Alternativenaufklärung, fehlt es an einer wirksamen Einwilligung in die gewählte Behandlung; der Einwand hypothetischer Einwilligung greift nicht, wenn bei zutreffender Aufklärung jedenfalls ein Entscheidungskonflikt plausibel ist.

Lückenhafte oder unzulängliche ärztliche Dokumentation kann Beweiserleichterungen bis hin zur Beweislastumkehr begründen, sofern sie die Sachverhaltsaufklärung für den Patienten unzumutbar erschwert; dies gilt nur für dokumentationspflichtige Umstände.

Kosten privat eingeholter Gutachten sind als Schaden nur ersatzfähig, soweit sie aus ex-ante Sicht zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung erforderlich waren; weitere Folgegutachten sind ohne besonderen Anlass regelmäßig nicht notwendig.

Vorinstanzen

Landgericht Kleve, 2 O 428/03

Tenor

Auf die Berufung des Klägers wird das am 01.06.2005 verkündete Urteil der 2. Zivilkammer des Landgerichts Kleve – 2 O 428/03 – unter Zurückweisung des weitergehenden Rechtsmittels teilweise abgeändert und wie folgt gefasst:

Der Anspruch des Klägers auf Zahlung eines Schmerzensgeldes sowie auf Ersatz des behinderungsbedingten Mehrbedarfs für die Zeit vom 09.06.1992 bis zum 31.07.2003 ist gegen die Beklagten zu 1) und 2) als Gesamtschuldner dem Grunde nach gerechtfertigt.

Die Beklagten zu 1) und 2) werden als Gesamtschuldner verurteilt, an den Kläger € 1.469,96 nebst 4 % Zinsen aus € 1.112,06 seit dem 15.12.1996 und aus weiteren € 357,90 seit dem 19.10.1998 zu zahlen.

Wegen der weitergehenden Zinsen auf diesen Betrag sowie wegen eines weiteren Betrages von € 8.867,44 nebst Zinsen wird die Klage mit dem Klageantrag zu 2) abgewiesen.

Es wird festgestellt, dass die Beklagten zu 1) und 2) als Gesamtschuldner verpflichtet sind, dem Kläger sämtliche künftigen immateriellen sowie alle über die mit dem Klageantrag zu 2) geltend gemachten Beträge hinausgehenden materiellen Schäden zu ersetzen, die ihm im Zusammenhang mit seiner Geburt entstanden sind bzw. noch entstehen werden, soweit diese Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen sind oder übergehen werden.

Die gegen die Beklagten zu 3) bis 5) gerichtete Klage wird abgewiesen.

Der Kläger hat die außergerichtlichen Kosten der Beklagten zu 3) bis 5) in beiden Rechtszügen zu tragen. Die weitere Kostenentscheidung bleibt dem Schlussurteil vorbehalten.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Der Kläger darf die Vollstreckung der Beklagten zu 3) bis 5) durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte n vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leisten .

Die Beklagten zu 1) und 2) dürfen die Vollstreckung des Klägers durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Kläger vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

Rubrum

I.

Der Kläger macht Ersatzansprüche wegen einer rechtsseitigen kompletten Armplexusparese mit begleitendem Horner-Syndrom am rechten Auge geltend, die er auf Fehler bei seiner Geburt am 14.04.1992 in der Kinderklinik des St. J…-Krankenhauses in M… zurückführt.

Die damals 23jährige Mutter des Klägers, die Diabetikerin ist, war als Erstgebärende von ihrem behandelnden Gynäkologe am 07.04.1992 – gut fünf Wochen vor dem errechneten Geburtstermin – in das Krankenhaus der Beklagten zu 1) überwiesen worden, nachdem Oedeme in den Beinen und ein erhöhter Blutdruck aufgetreten waren und es im Verlauf der Schwangerschaft zu einer Gewichtszunahme um 13 kg gekommen war. Bei einer am 14.04.1992 durchgeführten Ultraschalluntersuchung wurden der biparietale Kopfdurchmesser (Bip) des Kindes ausweislich der Behandlungsunterlagen mit 89 mm (entspr. 34. SSW) und der Thoraxquerdurchmesser (THQ) mit 108 (entspr. 40. SSW) ermittelt. An diesem Tag kam es gegen 11.00 Uhr zum vorzeitigen Blasensprung; der Beklagte zu 2) erteilte telefonisch die Anweisung: „Zunächst Versuch vaginale Entbindung“. Die Betreuung der Mutter erfolgte durch eine Hebamme; die Beklagte zu 5) (Assistentin im ersten Jahr) nahm die Kontrolluntersuchungen während der Eröffnung des Muttermundes vor. Gegen 16.30 Uhr kam der Beklagte zu 3) (Oberarzt) in den Kreißsaal. Die Geburt des Klägers erfolgte um 16.47 Uhr; nach Durchtritt des Köpfchens kam es zu einer Schulterdystokie. Im Partogramm ist handschriftlich notiert: „Äußerst schwere Schulterentwicklung nach Anlegen einer mediolat. Episiotomie“. Bei der Geburt erlitt die Mutter des Klägers einen Dammriss II. – III. Grades. Ausweislich einer von den Beklagten zu 2) und 3) unterzeichneten Erklärung vom 03.08.1992 (Bl. 117 ff. GA) gelang die Entwicklung des Klägers nach zweieinhalb Minuten „unter Drehung des Köpfchens mit starkem Zug nach unten und Zurückdrängen der Schultern durch die Hebamme sowie stärkstes Kristellern“. Der Kläger war asphyktisch, bradykard und tief zyanotisch und musste vorübergehend beatmet werden; die Apgar-Werte wurden mit 4/9/9 angegeben, der pH-Wert in der Kinderklinik mit 7,114 ermittelt. Das Geburtsgewicht betrug 4.510 Gramm bei einer Größe von 51 cm und einem Kopfumfang von 34 cm. Der Kläger zeigte eine Stauungszyanose und Hämatome, von denen der rechte Arm und der Kopf besonders betroffen waren. Seit der Geburt besteht eine komplette untere und obere Armplexusparese rechts mit Horner-Syndrom des rechten Auges.

Der Kläger hat behauptet, angesichts der bestehenden Risikofaktoren – schlecht eingestellter insulinpflichtiger Diabetes mellitus, Adipositas und Gestose der Mutter, erkennbare Makrosomie des Kindes und pathologische Veränderungen im CTG i.S. diskreter Asphyxieanzeichen – sei es fehlerhaft gewesen, den Versuch einer vaginalen Geburt zu unternehmen. Trotz der Unzulänglichkeit der durch die Beklagte zu 4) durchgeführten Aufnahmeuntersuchung habe die festgestellte Diskrepanz von Schädel- und Brustkorbmaßen deutlich auf die Makrosomie hingewiesen. Jedenfalls sei die Einwilligung seiner Mutter in den Versuch der vaginalen Entbindung nicht wirksam gewesen, da man mit ihr hätte besprechen müssen, dass die Kaiserschnittentbindung wegen der erkennbar hohen Gefahr einer Schulterdystokie eine ernsthafte Alternative dargestellt habe. Bei zutreffender Darlegung der Möglichkeiten und Risiken hätte seine Mutter sich für eine Schnittentbindung entschieden. Hinzu komme, dass der Geburtsverlauf durch schwerwiegende Fehler der behandelnden Ärzte geprägt gewesen sei, insbesondere sei nach Eintritt der Schulterdystokie keines der in einem solchen Fall anzuwendenden Manöver durchgeführt und von zwei Hebammen zur Lösung der Schulter der Kristeller-Handgriff angewendet worden, während der Beklagte zu 3) an dem Köpfchen gezerrt habe. Wegen der unzureichenden und wegen zahlreicher Streichungen und Einfügungen auch formell unbrauchbaren Dokumentation sei es im Übrigen Sache der Beklagten, nachzuweisen, dass die Entwicklung der Schulter fehlerfrei erfolgt sei.

Wegen der bei der Geburt erlittenen Schäden, die nach seinen Angaben zu einer 80 %igen Behinderung und zu einer sekundären Neurotisierung mit erheblicher psychosozialer Auffälligkeit und Selbstwertproblematik geführt hätten, hat der Kläger ein Schmerzensgeld von mindestens DM 100.000 für angemessen erachtet. Er hat behauptet, an bezifferbaren materiellen Schäden seien bis zur Klageerhebung entstanden: € 59.421,06 für die notwendige Beturnung nach Vojta, € 65.514,00 für erhöhten Pflegeaufwand der Eltern sowie € 10.337,40 Kosten für eingeholte Privatgutachten; diese Kosten sind Gegenstand des Klageantrags zu 2). Da ein Sauerstoffmangelschaden auch jetzt noch keineswegs ausgeschlossen werden könne und wegen des weiter anfallenden Pflegeaufwands und des künftigen Erwerbsschadens bestehe auch ein

Interesse an der Feststellung der Ersatzpflicht für künftige immaterielle sowie alle weiteren materiellen Schäden. Die Haftpflichtversicherung der Beklagten habe für diese durchgängig bis zum 31.12.2003 auf die Erhebung der Verjährungseinrede verzichtet.

Die Beklagten sind dem entgegen getreten und haben behauptet, die bei der Mutter vorliegenden Faktoren Diabetes, Adipositas und Gestose hätten es nicht erfordert, eine Schnittentbindung von vorneherein mit in den Therapieplan einzubeziehen; auch der Geburtsverlauf habe zu keinem Zeitpunkt Anlass für einen Kaiserschnitt gegeben. Unter Abwägung der mit einer Schnittentbindung verbundenen Risiken sowohl für die Mutter, als auch für das Kind, hätte sich die Mutter des Klägers auf jeden Fall für die vaginale Entbindung entschieden. Nachdem die Schulterdystokie festgestellt worden sei, sei zunächst von der Hebamme Frau Kuske vergeblich das Manöver nach McRoberts angewandt worden. Auch sei es dem Beklagten zu 3) nicht möglich gewesen, eine Hand zwischen Kind und Geburtskanal einzubringen, um die Schulter zu drehen. Die vordere eingeklemmte Schulter habe deshalb nur entwickelt werden können, indem die auf der Seite stehende Hebamme Frau K… mit ihrer Faust von der Seite aus gegen die retrosymphysär festgehakte Schulter des Kindes gedrückt habe, um diese durch Druck von oben in eine schräge Ebene, d.h. auf die linke Seite zu bringen; gleichzeitig habe der Beklagte zu 3) das kindliche Köpfchen im Uhrzeigersinn gedreht und es nach unten (dammwärts) gezogen, um die hinter der Symphyse festgekeilte vordere Schulter unter der Symphyse hervorzubringen. Deliktische Ansprüche des Klägers seien im Übrigen verjährt, weil seine Eltern im Juni 1992 solche Ansprüche erstmals geltend gemacht und deshalb bereits zu diesem Zeitpunkt Kenntnis von den behaupteten Behandlungsfehlern und dem eingetretenen Schaden gehabt hätten; auf die Erhebung der Verjährungseinrede sei nur insoweit verzichtet worden, als Verjährung noch nicht eingetreten gewesen sei.

Das Landgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens des Direktors der Frauenklinik der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Prof. Dr. B…, sowie durch Vernehmung von Zeugen; außerdem hat es die Eltern des Klägers und den Beklagten zu 3) angehört. Es hat sodann die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, es könne weder festgestellt werden, dass aus der maßgeblichen Sicht ex ante ein Kaiserschnitt absolut indiziert oder zumindest eine aufklärungspflichtige ernsthafte Alternative zur vaginalen Geburt gewesen sei, noch, dass den behandelnden Ärzten während der Geburt und insbesondere bei der Behandlung der Schulterdystokie ein Fehler unterlaufen sei, der zu der Schädigung des Klägers geführt habe. Lücken in der Dokumentation wirkten sich beweismäßig nicht zugunsten des Klägers aus, da der Geburtsverlauf nach der Beweisaufnahme zur Überzeugung der Kammer feststehe. Wegen der Einzelheiten wird auf die tatsächlichen Feststellungen im angefochtenen Urteil Bezug genommen.

Mit seiner Berufung verfolgt der Kläger sein erstinstanzliches Klageziel weiter. Er rügt insbesondere, weder der Sachverständige Prof. B… noch das Landgericht hätten sich ernsthaft mit den von ihm eingeholten Privatgutachten auseinander gesetzt, die alle zumindest eine relative Sectioindikation bejaht hätten. Die Auffassung des Landgerichts, die Dokumentation entspreche noch den Anforderungen des Jahres 1992, sei falsch und finde in dem Gutachten des Sachverständigen keine Stütze; auch hätten die Lücken in der Dokumentation entgegen der Auffassung des Landgerichts nicht durch die Beweisaufnahme geschlossen werden können. Vielmehr sei die zeitnahe Darstellung der Beklagten zu 2) und 3) im Schreiben vom 03.08.1992 zugrunde zu legen, wonach die Entwicklung bei nach wie vor verkeilter Schulter unter stärkstem Kristellern erfolgt sei. Darüber hinaus seien die Fragen des Organisationsverschuldens des Beklagten zu 2) und des Übernahmeverschuldens der Beklagten zu 3) bis 5) bislang nicht hinreichend geklärt.

Der Kläger beantrag t ,

unter Abänderung des Urteils des Landgerichts Kleve vom 01.06.2005 – 2 O 428/03 – nach den in I. Instanz zuletzt gestellten Anträgen zu erkennen.

Die Beklagte n beantrag en ,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigen das angefochtene Urteil und meinen, die Privatgutachter des Klägers hätten bei der Frage der Sectioindikation nicht die Situation ex ante zugrunde gelegt, sondern seien von im voraus nicht erkennbaren Faktoren ausgegangen. Die Schlussfolgerung, die der Kläger aus dem Schreiben vom 03.08.1992 ziehe, sei objektiv nicht gerechtfertigt.

Wegen der Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

Der Senat hat Beweis erhoben durch Einholung eines mündlichen Sachverständigengutachtens des Leiters der Frauenklinik und Hebammenschule des Klinikums Aschaffenburg, Prof. Dr. A… T…, und hat die Mutter des Klägers zur Frage des Entscheidungskonflikts angehört. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme sowie der Anhörung wird auf den Inhalt des Berichterstattervermerks vom 05.10.2006 (Bl. 621 ff. GA) Bezug genommen.

II.

Die zulässige Berufung ist bezüglich der Beklagten zu 1) und 2) teilweise begründet, bezüglich der Beklagten zu 3) bis 5) jedoch unbegründet. Die Beklagten zu 1) und 2) haften gemäß den §§ 31, 89, 847 BGB (a.F.) bzw. §§ 823 Abs. 1, 847 BGB (a.F.) deliktisch, die Beklagte zu 1) darüber hinaus für materielle Schäden auch nach den Grundsätzen der positiven Vertragsverletzung, für die Folgen der vom Kläger bei der Geburt erlittenen Schulterdystokie.

1.

Deliktische Ansprüche sind entgegen der Auffassung der Beklagten und des Landgerichts in seinem Beschluss vom 04.02.2004 nicht verjährt. Aus dem anwaltlichen Anspruchsschreiben vom 30.06.1992 ergibt sich nicht, dass die Eltern des Klägers bereits zu diesem Zeitpunkt die in § 852 Abs. 1 BGB (a.F.) für den Verjährungsbeginn vorausgesetzte Kenntnis gehabt haben. Diese liegt nicht schon dann vor, wenn der Patient die subjektive Gewissheit oder den Verdacht hat, ein Behandlungsfehler sei unterlaufen oder sei ursächlich für eine Schadensfolge. Erforderlich ist vielmehr die positive Kenntnis der wesentlichen Umstände des konkreten Behandlungsverlaufs sowie von solchen Tatsachen, aus denen sich für ihn als medizinischen Laien ergibt, dass der behandelnde Arzt von dem üblichen ärztlichen Vorgehen abgewichen ist oder Maßnahmen nicht getroffen hat, die nach dem ärztlichen Standard zur Vermeidung oder Beherrschung von Komplikationen erforderlich waren (vgl. Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 4. Aufl., Rdnr. D 6). Die Beklagten haben keine konkrete Anhaltspunkte dafür vorgetragen, dass den Eltern des Klägers solche Tatsachen bereits zu diesem Zeitpunkt bekannt waren; vielmehr haben sie vorprozessual und auch jetzt eine Abweichung vom ärztlichen Standard stets in Abrede gestellt. Angesichts dessen kann nicht davon ausgegangen werden, dass der Kläger bzw. seine Eltern die notwendige Kenntnis vor der ersten Begutachtung durch Dr. P… Ende September 1996 gehabt haben. Danach hat die Haftpflichtversicherung für die Beklagten durchgängig bis zum 31.12.2003 auf die Einrede der Verjährung „verzichtet“. Zwar ist vor Ablauf der Verjährung ein Verzicht auf die Einrede der Verjährung wirksam nicht möglich gewesen (§ 225 S. 1 BGB (a.F.)), jedoch steht der trotz Verzichtsvereinbarung erhobenen Verjährungseinrede der Arglisteinwand entgegen, weil die Beklagten bis zur Klageerhebung nicht erklärt haben, dass sie sich nicht mehr an die „Verzichts“-Erklärung gebunden halten (vgl. BGH, NJW 1998, 902, 903).

2.

Wie die vom Landgericht begonnene und vom Senat fortgesetzte Beweisaufnahme ergeben hat, war es zwar kein Fehler, die Geburt des Klägers auf vaginalem Wege anzustreben; die Einwilligung der Mutter des Klägers in diese Art der Entbindung war jedoch nicht wirksam, weil sie nicht hinreichend über die mit einer vaginalen Entbindung verbundenen Gefahren im Vergleich zu einer Schnittentbindung aufgeklärt worden ist.

a)

Bereits der erstinstanzlich tätig gewordene Sachverständige Prof. Dr. B… ist davon ausgegangen, dass die bei der Mutter des Klägers und in Bezug auf das ungeborene Kind vorliegenden Risikofaktoren (Diabetes, Adipositas, Gestose, Makrosomie) keine absolute Indikation für eine primäre Sectio darstellten. Eine konkrete Gefährdung für das Kind, die einen Kaiserschnitt zwingend erfordert hätte, lag danach nicht vor. Dies haben auch die vom Kläger eingeschalteten Privatgutachter Prof. F…, Prof. B… und Prof. Be… so gesehen, die lediglich eine relative Sectio-Indikation bejaht und ein aufklärendes Gespräch mit der Mutter des Klägers gefordert haben; selbst Dr. P…, der eine großzügige Indikation für einen primären Kaiserschnitt befürwortet, spricht in seinem Erstgutachten (unter Ziff. VI) nur von Indikationen zum Kaiserschnitt, die nahe einer absoluten Indikation lagen. Auch der vom Senat hinzugezogene Sachverständige Prof. Dr. T…, der als Leiter einer Frauenklinik und Hebammenschule über hervorragende Kenntnisse und praktische Erfahrungen auf dem Gebiet der Geburtshilfe verfügt, hat bestätigt, dass eine absolute Indikation für einen Kaiserschnitt zu keinem Zeitpunkt vorgelegen hat.

Die Mutter des Klägers hätte jedoch darüber aufgeklärt werden müssen, dass in der konkreten Situation die Kaiserschnittentbindung eine echte Alternative zur vaginale Geburt war. In der höchstrichterlichen Rechtsprechung ist anerkannt, dass eine Schwangere an der Entscheidung über das Entbindungskonzept zu beteiligen ist, wenn ernsthaft verschiedene Alternativen – vaginale Geburt oder Kaiserschnitt – zur Verfügung stehen. In einem solchen Fall sind die verschiedenen Vor- und Nachteile mit der Patientin zu besprechen; anschließend ist ihre Entscheidung über die in der konkreten Situation zu ergreifenden Maßnahmen herbeizuführen. Ein derartiges Gespräch hat allerdings nur stattzufinden, wenn für den Fall, dass die Geburt vaginal erfolgt, für das Kind ernstzunehmende Gefahren drohen, daher im Interesse des Kindes gewichtige Gründe für eine Kaiserschnittentbindung sprechen und diese unter Berücksichtigung auch der Konstitution und der Befindlichkeit der Mutter in der konkreten Situation eine medizinisch verantwortbare Alternative darstellt (BGH, NJW 1989, 1538, 1539; NJW 2004, 1452, 1454). Ein solcher Fall lag hier nach dem Ergebnis der Begutachtung durch Prof. Dr. T… aber vor:

Zwar hat der Sachverständige die Aussage von Prof. Dr. Be… bestätigt, dass aufgrund der Ergebnisse der Ultraschalluntersuchungen nach den üblichen Berechnungstabellen bzw. –programmen nicht mit einem deutlich über 4.000 g liegenden Geburtsgewicht des Kindes zu rechnen gewesen sei, so dass alleine aufgrund dieser Gewichtsschätzung noch kein Grund gegeben war, ernsthaft über den Kaiserschnitt als Alternative zu der vaginalen Geburt zu sprechen. Diese rein formale Betrachtung wurde dem vorliegenden Fall jedoch nicht gerecht, weil die am 14.04.1992 festgestellte Diskrepanz zwischen Thoraxquer- und biparietalem Schädeldurchmesser unabhängig von der Gewichtsschätzung Veranlassung gab, geburtsmechanische Schwierigkeiten, die sich aus dem in Relation zum Rumpf kleinen Kopf ergeben konnten, in Betracht zu ziehen und die Kaiserschnittentbindung als Alternative ernsthaft zu erwägen und mit der Mutter des Klägers zu besprechen. Denn der kindliche Kopf bahnt beim Tiefertreten die Geburtswege; ist der Rumpf – wie hier – zum Kopf deutlich dysproportioniert, dann liegt es auf der Hand, dass die Gefahr eines „Steckenbleibens“ des Rumpfes – und damit auch des Auftretens einer Schulterdystokie – größer ist, als bei einem normal proportionierten Kind. Der Eintritt einer Schulterdystokie stellt eine durchaus ernst zu nehmende Gefahr für das Kind dar, weil es zu einer erheblichen Schädigung (u.a. – wie hier – Plexusparese) kommen kann. Mit dem Sachverständigen Prof. Dr. T… ist deshalb davon auszugehen, dass in der konkreten Situation die Kaiserschnittentbindung als Alternative zur vaginalen Entbindung ernsthaft in Betracht kam. Soweit demgegenüber der erstinstanzlich tätig gewordene Sachverständige Prof. Dr. Be… bei seiner Anhörung vor dem Landgericht erklärt hat, die deutliche Zunahme des Thoraxumfangs sei für ihn kein Grund, einen Kaiserschnitt zu empfehlen, weil die Werte auch auf technische Varianzen zurückzuführen sein konnten, überzeugt dies schon deshalb nicht, weil – insbesondere vor dem Hintergrund, dass bereits sieben Tage zuvor ebenfalls eine (wenn auch nicht so große) Diskrepanz festgestellt worden war – eben auch nicht ausgeschlossen war, dass eine tatsächliche Zunahme des Wertes vorlag. Und die nach den gemessenen Werten bestehende Diskrepanz war – wie Prof. Dr. T… nachvollziehbar dargelegt hat – so deutlich und außergewöhnlich, dass man diesen Umstand bei dem Geburtskonzept nicht unberücksichtigt lassen durfte.

Die danach erforderliche Aufklärung der Mutter des Klägers über die Vor- und Nachteile sowie die Risiken der in Betracht kommenden Entbindungsalternativen hat – wie unstreitig ist – nicht stattgefunden. Es fehlt deshalb an einer wirksamen Einwilligung der Mutter des Klägers in die vaginale Entbindung. Zwar haben die Beklagten sich darauf berufen, die Mutter des Klägers hätte sich bei Abwägung der unterschiedlichen Risiken auf jeden Fall für die vaginale Entbindung entschieden (Einwand der hypothetischen Einwilligung). Die Mutter des Klägers hat jedoch bei ihrer Anhörung durch den Senat plausibel gemacht, dass sie sich bei einer zutreffenden Aufklärung jedenfalls in einem Entscheidungskonflikt befunden hätte, auch wenn man ihr – was nach den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. T… durchaus vertretbar gewesen wäre – die vaginale Geburt empfohlen hätte. Denn einerseits wollte sie das Beste für ihr Kind, andererseits hatte sie bereits von ihrer Mutter gehört, dass große Kinder häufig durch Kaiserschnitt entbunden werden, und diese Vorstellung beunruhigte sie auch nicht besonders. Der Senat hält es jedenfalls für glaubhaft, dass die Mutter des Klägers sich in diesem Fall mit ihrem Ehemann beraten und dann gemeinsam mit ihm eine Entscheidung getroffen hätte. Wie diese letztlich ausgefallen wäre, ist nicht entscheidend. Bereits der Umstand, dass eine freie Entscheidung nicht gewährleistet war, macht die Einwilligung unwirksam.

b)

Für den Aufklärungsmangel haftet der Beklagte zu 2) neben der Beklagten zu 1), die sich als Krankenhausträgerin das Verhalten ihres Chefarztes zurechnen lassen muss. Denn der Beklagte zu 2) hat in Kenntnis der erhobenen Befunde telefonisch die Anweisung erteilt, zunächst den Versuch der vaginalen Geburt zu unternehmen. Dass um 11.30 Uhr eine Unterrichtung des Beklagten zu 2) über die Befunde und den Blasensprung erfolgt ist, ergibt sich aus den Aufzeichnungen im Partogramm. Zwar ist dort nicht ausdrücklich vermerkt, dass dem Beklagten zu 2) auch der Befund der am Morgen durchgeführten Ultraschalluntersuchung mitgeteilt worden ist; dies steht aber seiner Haftung nicht entgegen. Auch wenn es nach Prof. Dr. T… nicht zu beanstanden war, dass der Beklagte zu 2) den Versuch der vaginalen Entbindung ohne eigene Untersuchung der Mutter des Klägers angeordnet hat, musste jedenfalls sichergestellt sein, dass er dann auch über alle relevanten Befunde unterrichtet ist. Dies fällt in den Organisationsbereich des Beklagten zu 2) als Chefarzt, weshalb er das Risiko einer etwaigen unvollständigen Entscheidungsgrundlage zu tragen hat.

3.

Eine Haftung der Beklagten zu 3) bis 5) kann dagegen auch nach ergänzender Beweisaufnahme nicht festgestellt werden:

a)

Der Beklagte zu 3) haftet nicht für die unterbliebene Aufklärung der Mutter des Klägers, denn er war erst ab etwa 16.30 Uhr mit der Geburt des Klägers befasst. Nach seinen Angaben vor dem Landgericht traf er erst ein, als die letzten beiden Presswehen stattfanden und das kindliche Köpfchen in den Vulvaspalt trat. Zu diesem Zeitpunkt kam eine Kaiserschnittentbindung (und dementsprechend eine Aufklärung hierüber) nicht mehr in Betracht, da das Köpfchen nach dem unwidersprochen gebliebenen Sachvortrag der Beklagten in der Austreibungsphase rasch tiefer getreten war und die Geburt unmittelbar bevorstand.

b)

Es kann auch nicht davon ausgegangen werden, dass Fehler des Beklagten zu 3) bei der Durchführung der Geburt zu der Schädigung des Klägers geführt haben.

aa)

Es kann offen bleiben, ob der Beklagte zu 3), dem die Leitung der Geburt in dieser Phase oblag, haftungsrechtlich dafür einzustehen hätten, wenn – was eindeutig fehlerhaft wäre – nach Feststellung der Schulterdystokie bis zum Lösen der Schulter durch eine Hebamme der Kristeller-Handgriff angewendet worden wäre. Denn dass dies tatsächlich der Fall war, lässt sich nicht feststellen. Aus den Eintragungen im Partogramm ergibt sich der Einsatz der Kristeller-Hilfe nicht; auch die Darstellung in dem Schreiben der Beklagten zu 2) und 3) vom 03.08.1992 an den Haftpflichtversicherer belegt nicht, dass vor dem Lösen der Schulter kristellert worden wäre. Die Darstellung ist, worauf Prof. Dr. T… hingewiesen hat, nicht eindeutig in diesem Sinne zu verstehen. Der Sachverständige hat zum Ausdruck gebracht, dass eine Gleichzeitigkeit des Versuchs, die Schulter zurückzudrängen und des Einsatzes des Kristeller-Handgriffs kaum anzunehmen ist, weil durch das Kristellern die anderen Maßnahmen konterkariert werden. Entscheidend ist aber, dass der Sachverständige der Schilderung der Zeugin K… vor dem Landgericht entnommen hat, dass der Kristeller-Handgriff erst nach dem Lösen der Schulter eingesetzt worden ist. Dies war zulässig und stellt nach Prof. Dr. T… ein übliches Vorgehen dar.

bb)

Nach Feststellung der Schulterdystokie war es, wie bereits Prof. Dr. Be… vor dem Landgericht ausgeführt hat, richtig, einen Dammschnitt (medio-laterale Episiotomie) vorzunehmen. Dies ist ausweislich der Eintragungen im Partogramm auch erfolgt; dass die Episiotomie nicht ausreichend war, lässt sich nicht feststellen. Beweiserleichterungen unter dem Gesichtspunkt eines Dokumentationsmangels kommen dem Kläger insoweit nicht zugute, weil – wie Prof. Dr. T… dargelegt hat – es weder notwendig, noch üblich ist, das genaue Ausmaß der Episiotomie oder die Gründe für eine unterlassene Erweiterung der Episiotomie zu dokumentieren. Die Tatsache, dass die Mutter des Klägers bei der Geburt einen Dammriss erlitten hat, lässt nach übereinstimmender Ansicht beider Sachverständiger keinen Rückschluss darauf zu, dass die Episiotomie zu kurz angelegt worden ist.

cc)

Das weitere Vorgehen des Beklagten zu 3) zum Lösen der Schulterdystokie war zwar nicht in jeder Hinsicht fehlerfrei. Es kann aber nicht festgestellt werden, dass dies zu der Schädigung des Klägers geführt hat:

Nach dem Gutachten von Prof. Dr. T… war es nach Eintritt der Schulterdystokie geboten, als erste Maßnahme das Manöver nach McRoberts (Überstreckung und nachhaltiges passives Beugen der Beine der Mutter) durchzuführen. Die Durchführung dieses Manövers ist weder dokumentiert, was nach Aussage des Sachverständigen erforderlich gewesen wäre, noch in der Stellungnahme der Beklagten zu 2) und 3) vom 03.08.1992 erwähnt. Dieser Mangel der Dokumentation führt hier dazu, dass zugunsten des Klägers davon auszugehen ist, dass dieses Manöver nicht durchgeführt worden ist. Denn zugunsten des Patienten kommen Beweiserleichterungen bis hin zur Beweislastumkehr in Betracht, wenn die gebotene ärztliche Dokumentation lückenhaft oder unzulänglich ist und deswegen für ihn im Fall einer Gesundheitsschädigung die Aufklärung des Sachverhalts unzumutbar erschwert wird. Die Beklagten haben auch nicht bewiesen, dass das McRoberts-Manöver durchgeführt worden ist. Die Darstellung des Beklagten zu 3) bei seiner Anhörung weicht schon von der Darstellung in der Klageerwiderung ab: Die Beklagten haben vorgetragen, die Zeugin K… habe nach Befestigung der Beinhalter zunächst vergeblich das Verfahren nach McRoberts ausgeführt, bei dem versucht werde, durch mehrmaliges Überstrecken und Beugen der Beine das mütterliche Becken über die kindliche Schulter zu ziehen. Der Beklagte zu 3) hat demgegenüber angegeben, beide Hebammen (also Frau K… und Frau H…) hätten das Überstreckungsmanöver durchgeführt, während er selbst mit der Beklagten zu 5) die Beinhalter montiert habe; danach seien die Beine der Mutter in den Beinhaltern gelagert worden. Die Zeugin K… wiederum hat bekundet, sie sei erst dazu gekommen, als die Beine der Patientin schon in den Beinhaltern gelagert gewesen seien, das Manöver nach McRoberts habe sie weder selbst vorgenommen, noch gesehen. Zwar hat sie auch erklärt, dieses Manöver sei normalerweise der erste Versuch und werde standardmäßig von der Hebamme durchgeführt; daraus durfte das Landgericht angesichts der widersprüchlichen Darstellung der Beklagten aber nicht folgern, dass die Hebamme H… dieses Manöver im konkreten Fall durchgeführt hat, zumal die Eltern des Klägers bei ihrer Anhörung ausdrücklich erklärt haben, außer der Lagerung der Beine in die Beinhalter sei keine weitere Beugung der Beine zum Oberkörper hin erfolgt.

Dass das Unterlassen des McRoberts-Manövers zu der Plexusschädigung des Klägers geführt hat, kann allerdings nicht festgestellt werden. Wie der Sachverständige Prof. Dr. T… dargelegt hat, ist es angesichts der Größenverhältnisse des Kindes und dem massiven Feststecken eher nicht anzunehmen, dass dieses Manöver zum Erfolg geführt hätte, weil es in schwierigen Situationen – und von einer solchen ist hier nach der Darstellung im Partogramm und der Schilderung des Beklagten zu 3) auszugehen – das am wenigsten effiziente Manöver ist. Beweiserleichterungen für den Kausalzusammenhang kommen dem Kläger nicht zugute; das Unterlassen des McRoberts-Manövers war nach Prof. Dr. T… zwar fehlerhaft, weil vor der Anwendung ungewöhnlicher oder vielleicht sogar schädlicher Manöver zunächst die regelhaftem Maßnahmen zumindest versucht werden müssen, angesichts der geringen Effizienz in schwierigen Situationen war es aber kein völlig unverständliches Fehlverhalten, dass dieses Manöver nicht versucht worden ist. Der entscheidende Gesichtspunkt ist hier, dass der Versuch unternommen worden ist, die Entwicklung von vaginal zu erleichtern, bevor der Beklagte zu 3) am Kopf des Kindes gezogen und gedreht hat, denn dadurch hat er gezeigt, dass er die Geburtsmechanik richtig eingeschätzt hat. Zwar ist auch nicht ausdrücklich dokumentiert, dass der Beklagte zu 3) versucht hat, mit der Hand vaginal einzugehen. Dafür spricht allerdings der Umstand, dass die Episiotomie gelegt wurde, denn alle Maßnahmen, die von vaginal unternommen werden, setzen bei einer Erstgebärenden eine vorherige Episiotomie voraus. Insofern begründet das Schweigen der Dokumentation nicht die Vermutung, dass sich dahinter ein Behandlungsfehler verbirgt. Wie der Sachverständige ausgeführt hat, ist es angesichts der Konstellation mit dem relativ kleinen Kopf und dem großen Rumpf ohne Weiteres nachvollziehbar, dass die vaginale Manipulation nicht möglich war.

Der Schilderung des Beklagten zu 3) hat Prof. Dr. T… entnommen, dass das Lösen der Schulter letztlich durch ein Manöver gelungen ist, das etwa der äußeren Überdrehung entspricht. Dies war im Jahre 1992 noch ein zulässiges Manöver, wenn zuvor der Versuch unternommen wurde, die Entwicklung von vaginal durch innere Drehung zu erleichtern. Da dies – wie soeben ausgeführt – der Fall war, war das Vorgehen des Beklagten insoweit nicht fehlerhaft. Auch Prof. Dr. Be… hat bestätigt, dass man versuchen musste, die Schulter auf andere Weise zu lösen, wenn es nicht möglich war, mit der Hand zur Schulter zu gelangen. Dass man dabei die Schädigung des Armplexus in Kauf genommen hat, ist hinzunehmen, denn mit zunehmendem Zeitablauf wird der Druck, das Kind zu entwickeln, größer, da anderenfalls ein Sauerstoffmangel mit entsprechender Schädigung des Kindes droht.

c)

Die Beklagte zu 4) haftet ebenfalls nicht für die unterbliebene Aufklärung der Mutter des Klägers. Sie war ausschließlich für die Aufnahmeuntersuchung am 07.04.1992 zuständig. Wie Prof. Dr. T… dargelegt hat, war bei der dabei durchgeführten Ultraschalluntersuchung die Diskrepanz zwischen Kopf- und Rumpfmaßen noch nicht so groß, dass bereits zu diesem Zeitpunkt die Kaiserschnittentbindung mit der Patientin hätte besprochen werden müssen. Dass geburtmechanische Probleme auftreten konnten ergab sich vielmehr erst aus dem weiteren Verlauf mit der Zunahme des Thoraxquerdurchmessers um weitere 10 mm bis zum 14.04.1992. Fehler bei der Durchführung der Aufnahmeuntersuchung, für die die Beklagte zu 4) haften würde, sind weder konkret vorgetragen, noch vom Sachverständigen festgestellt.

d)

Auch die Beklagte zu 5) haftet nicht für das Aufklärungsversäumnis. Ihr oblag als Assistentin im ersten Jahr weder die Entscheidung über den Entbindungsmodus, noch die Aufklärung über Entbindungsalternativen. Fehler bei den von ihr durchgeführten Untersuchungen sind weder vorgetragen, noch sonst ersichtlich. Insbesondere haftet die Beklagte zu 5) entgegen der Auffassung des Klägers nicht dafür, dass die Geburt nicht durch Sectio beendet wurde. Nach den Ausführungen von Prof. Dr. T… hat sich aufgrund der erhobenen Befunde bis zur Geburt keine Situation ergeben, in der ein Übergang von dem einmal festgelegten Entbindungsmodus hin zur vorzeitigen Geburtsbeendigung durch Kaiserschnitt indiziert gewesen wäre.

4.

Die Beklagten zu 1) und 2) haften dem Kläger dem Grunde nach auf Zahlung eines Schmerzensgeldes sowie Ersatz der materiellen Schäden infolge der bei seiner Geburt erlittenen körperlichen Beeinträchtigungen.

a)

Der Kläger hat unstreitig bei der Geburt eine komplette Armplexusparese rechts mit Horner-Syndrom des rechten Auges erlitten. Dies rechtfertigt die Zuerkennung eines Schmerzensgeldes, über dessen Höhe jedoch noch nicht abschließend entschieden werden kann. Zwar liegen bereits eine Reihe von Berichten über den Gesundheitszustand und die Entwicklung des Klägers vor (Anl. K 51 ff.). In einem Bericht des Kinderzentrums München vom 05.11.1993 (Anl. K 57) heißt es, unter 2 – 3mal täglicher krankengymnastischer Behandlung nach Vojta hätten sich motorisch rasche Fortschritte gezeigt, auch die Funktion des rechten Arms und die Horner-Symptomatik habe sich etwas gebessert. Die Sensibilität am gesamten rechten Arm und an der rechten Schulter erscheine jedoch deutlich vermindert. Nach suspekten klonischen Zuckungen im 2./3. Lebensmonat, die mit Luminaletten bis zum 6. Lebensmonat therapiert worden seien, sei der Kläger nunmehr völlig anfallsfrei. Der Kläger war zunächst in Pflegestufe I eingeordnet; seit Mai 1999 besteht ausweislich der Feststellungen des med. Dienstes der BEK allerdings kein relevanter Pflegemehrbedarf mehr (Anl. K 81, K 82). Ausweislich einer Bescheinigung des Arztes Höffken vom 07.01.2001 (Anl. K 63) haben die körperlichen Einschränkungen beim Kläger i.R. einer sekundären Neurotisierung zu erheblichen psychosozialen Auffälligkeiten und emotionalen Schwierigkeiten mit Selbstwertproblematik beigetragen. Es besteht sonderpädagogischer Förderbedarf (Anl. K 62, K 64). Ausweislich der Bescheinigung der Kinderärzte G… u.a. vom 16.12.2002 (Anl. K 66) ist die Erb’sche Lähmung des rechten Arms trotz intensiver therapeutischer Maßnahmen nicht reversibel gewesen. Die rechte Hand kann zur Unterstützung der linken Hand hinzugezogen werden, jedoch kaum alleine Handlungen durchführen. Zudem bestehen eine Wahrnehmungsstörung und ein Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom, welche die inner- und außerfamiliäre Kommunikation und Kontaktaufnahme erschweren. Nach dem Bericht des Arztes H… vom 20.12.2002 (Anl. K 67) zeigt der Kläger deutliche Hinweise auf eine leichte hirnorganische Funktionsstörung, bei der die massiven perinatalen Schwierigkeiten durchaus eine große Rolle gespielt haben können; außerdem haben sich die körperlichen Einschränkungen auf das Selbstwertgefühl und das Sozialverhalten des Klägers ausgewirkt. Da jedoch die Beklagten die Folgen und den Zusammenhang mit der Geburtsschädigung sowie insbesondere den Pflegeaufwand bestritten haben, kann erst nach weiterer sachverständiger Klärung abschließend entschieden werden, in welcher Höhe ein Schmerzensgeld in Betracht kommt.

b)

Dem Grunde nach steht dem Kläger auch ein Anspruch auf Ersatz des behinderungsbedingten Mehraufwandes für den geltend gemachten Zeitraum vom 09.06.1992 bis zum 31.07.2003 zu. Dieser Aufwand ist nach der Rechtsprechung des BGH zu ersetzen, soweit schadensbedingt vermehrte Fürsorgeleistungen ihrer Art nach in vergleichbarer Weise auch von einer fremden Hilfskraft übernommen werden können, es also nicht lediglich um vermehrte elterliche Zuwendung geht (vgl. BGH, NJW 1989, 766, 767; NJW 1999, 2819 f.). Dass die Behinderung des Klägers einen Mehraufwand erfordert, kann angesichts der Beeinträchtigungen der Gebrauchsfähigkeit des rechten Arms nicht zweifelhaft sein. Vor einer abschließenden Entscheidung sind jedoch Feststellungen dazu erforderlich, in welchem Umfang der Kläger aufgrund seiner Behinderung vermehrter Pflege bedarf, insbesondere in welchem zeitlichen Umfang die von seinen Eltern erbrachten Leistungen über das hinausgehen, was ein nicht behindertes Kind im Alter des Klägers an elterlicher Betreuung erfordert.

c)

Bereits jetzt kann über die geltend gemachten Kosten für die Einholung von Privatgutachten entschieden werden. Diese sind nur in geringem Umfang zu ersetzen, nämlich in Höhe von insgesamt DM 2.875 (= € 1.469,96) für das (zeitlich erste) Gutachten von Dr. P… (Anl. K 1) und dessen Ergänzung (Anl. K 4), da die Begutachtung zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung notwendig war (vgl. BGH, NJW-RR 1989, 953, 956; MDR 2005, 390). Der Kläger durfte zur Vorbereitung der geltend zu machenden Ersatzansprüche die Frage des Behandlungsfehlers durch einen Gutachter seiner Wahl prüfen lassen. Auf die inhaltliche Richtigkeit des Gutachtens kommt es grundsätzlich nicht an, denn das Risiko ungeeigneter Schadensermittlung ist billigerweise dem Schädiger aufzubürden, solange den Geschädigten hinsichtlich der sorgfältigen Auswahl und zutreffenden Information des Gutachters kein Verschulden trifft (vgl. OLG Hamm, NZV 1999, 377). Letzteres haben die Beklagten nicht dargelegt.

Die Kosten für die vorprozessualen Gutachten von Prof. Dr. B…, Prof. Dr. B… und Prof. Dr. F… in Höhe von DM 17.343,36 (= € 8.867,64) sind dagegen nicht zu ersetzen. Für die Frage der Erforderlichkeit und Zweckmäßigkeit einer solchen Begutachtung ist auf die Sicht des Geschädigten zum Zeitpunkt der Beauftragung abzustellen (BGH, MDR 2005, 390). Der Kläger hat keine Umstände dargetan, weshalb nach Vorlage des Gutachtens von Dr. P… ein verständig und wirtschaftlich denkender Geschädigter die Einschaltung weiterer Sachverständiger für geboten halten durfte.

Die Kosten für die Stellungnahmen zu dem Gutachten von Prof. Dr. Be… sind hier nicht im Streit.

Der Ersatzbetrag ist gemäß den §§ 288 Abs. 1, 286 Abs. 1, 284 Abs. 1 BGB (a.F.) vom Eintritt des Verzuges an mit dem gesetzlichen Zinssatz zu verzinsen, wobei ein Zinssatz von 4 % zu Grunde zu legen ist, da die Forderung vor dem 01.05.2000 fällig geworden ist (Art. 229 § 1 Abs. 1 Satz 3 EGBGB). Verzug mit der Erstattung der Rechnung vom 30.09.1996 (Anl. K 85) trat mit Zugang des Mahnschreibens vom 12.12.1996 (Anl. K 12) ein, hinsichtlich der Rechnung vom 20.12.1997 (Anl. K 88) ist Verzug nicht vor dem Zugang des Mahnschreibens vom 16.10.1998 (Anl. K 25) eingetreten.

Einen Anspruch auf eine höhere Verzinsung hat der Kläger nicht schlüssig dargelegt. Dass von 1992 bis heute durch Anlage ein Zins von 8 % erzielt werden konnte, ist eine ins Blaue hinein aufgestellte Behauptung, der jegliche Substanz fehlt.

d)

Der Feststellungsantrag ist sowohl hinsichtlich etwaiger künftiger immaterieller Schäden, als auch bezüglich der über den Klageantrag zu 2) hinausgehenden materiellen Schäden begründet. Die Schadensentwicklung ist zwar weitgehend abgeschlossen, es ist aber nicht ausgeschlossen, dass aus den bestehenden Behinderungen künftig noch immaterielle Beeinträchtigungen entstehen, die derzeit nicht vorhergesehen werden können. Dass die Entstehung weiterer materieller Schäden nicht ausgeschlossen werden kann, liegt auf der Hand; insbesondere sind hier mögliche Auswirkungen der Behinderungen auf die berufliche Entwicklung des Klägers zu nennen.

III.

Die Kostenentscheidung bezüglich der außergerichtlichen Kosten der am weiteren Verfahren nicht mehr beteiligten Beklagten zu 3) bis 5) beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO. Über die weiteren Kosten ist im Schlussurteil zu entscheiden.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus den §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.

Es besteht kein Anlass, die Revision zuzulassen.

Die Beschwer des Klägers und der Beklagten zu 1) und 2) liegt jeweils über € 20.000.

Streitwert: (bis zu) € 290.000.