Arzthaftung: Paravasatbehandlung nach Epirubicin mit DMSO statt Savene
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin verlangte als Alleinerbin Schmerzensgeld wegen behaupteter Behandlungs- und Aufklärungsfehler nach einem Paravasat unter Epirubicin-Chemotherapie. Sie rügte im Berufungsverfahren im Wesentlichen, statt DMSO hätte das (zugelassene) Savene angewendet bzw. hierüber aufgeklärt werden müssen. Das OLG wies die Berufung zurück, weil die DMSO-Behandlung 2007 dem medizinischen Standard entsprach und ein Behandlungsfehler nicht feststellbar war. Zudem sei nicht bewiesen, dass der Verlauf bei Einsatz von Savene günstiger gewesen wäre; Beweiserleichterungen wegen groben Fehlers griffen nicht ein.
Ausgang: Berufung gegen klageabweisendes Urteil im Arzthaftungsprozess zurückgewiesen; kein Standardverstoß und keine nachgewiesene Kausalität.
Abstrakte Rechtssätze
Im Arzthaftungsprozess trägt der Patient bzw. sein Rechtsnachfolger die Beweislast für einen zumindest fahrlässigen Behandlungsfehler und dessen Kausalität für den geltend gemachten Gesundheitsschaden.
Ein Behandlungsstandard ist nicht schon deshalb unterschritten, weil eine alternative Therapie verfügbar und zugelassen ist; entscheidend ist, ob die gewählte Methode nach Leitlinien, Fachliteratur und ärztlicher Erfahrung als vertretbar und etabliert gilt.
Eine Aufklärung über Behandlungsalternativen ist nur geschuldet, wenn die Alternativen zu deutlich unterschiedlichen Belastungen führen oder wesentlich unterschiedliche Risiken bzw. Erfolgschancen aufweisen; eine lediglich geringfügig abweichende Komplikationsrate genügt nicht.
Kann nicht festgestellt werden, dass eine alternative Behandlung den konkreten Schadensverlauf mit überwiegender Wahrscheinlichkeit günstiger beeinflusst hätte, fehlt es am haftungsbegründenden Kausalitätsnachweis.
Beweiserleichterungen hinsichtlich der Kausalität kommen nur bei grobem Behandlungsfehler in Betracht; ist das Vorgehen nach sachverständiger Bewertung nicht grob fehlerhaft, verbleibt es bei der vollen Beweislast des Patienten.
Vorinstanzen
Landgericht Wuppertal, 5 O 177/10
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das am 20.12.2011 verkündete Urteil der 5. Zivilkammer des Landgerichts Wuppertal wird zurückgewiesen.
Die Kosten des Berufungsverfahrens hat die Klägerin zu tragen.
Das Berufungsurteil ist vorläufig vollstreckbar. Das angefochtene Urteil ist ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar.
Die Klägerin darf die Vollstreckung der Beklagten durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, sofern nicht die Beklagte vor der Vollstreckung in gleicher Höhe Sicherheit leistet.
Gründe
A.
Die Klägerin ist die Tochter und Alleinerbin der am 2.4.2008 verstorbenen Patientin U… P…. Diese begab sich erstmals am 23.2.2007 mit Lungenbeschwerden in das Krankenhaus B… in W…, dessen Trägerin die Beklagte ist. Man diagnostizierte eine chronisch obstruktive Bronchitis sowie eine Pneumonie des rechten Lungenoberlappens, leitete eine entsprechende Therapie ein und konnte die Patientin am 6.3.2007 mit einer deutlichen Besserung des klinischen Zustandes aus der stationären Behandlung entlassen. Am 10.9.2007 nahm man die Mutter der Klägerin wegen anhaltender Luftnot erneut auf; nach Durchführung umfassender Diagnosemaßnahmen stellte man am 21.9.2007 ein hepatisch fernmetastasiertes kleinzelliges Bronchialkarzinom fest; die Situation wurde als palliativ eingestuft. Dennoch empfahl man der Patientin eine Polychemotherapie, welche in vier Zyklen durchgeführt werden sollte. Die erste Behandlung mit Cyclophosphamid und Epirubicin erfolgte vom 25. bis zum 27.9.2007; der zweite Zyklus schloss sich am 24./25.10.2007 an. Danach war in der Zeit vom 9. bis zum 16.11.2007 wegen einer Verschlechterung des Allgemeinzustands eine stationäre Behandlung der Bronchitis erforderlich. Am 28.11.2007 begann man mit dem 3. Zyklus der Chemotherapie. Am folgenden Tag trat während der Applikation von Epirubicin über eine Infusion am rechten Handgelenk gegen 16.30 Uhr eine Komplikation auf; in der Pflegedokumentation ist unter 17.00 Uhr vermerkt, dass die „Chemo para gelaufen“ sei. Nach einer Verständigung der Oberärztin wurden als Maßnahmen zur Behandlung des Paravasats regelmäßige Kälteapplikationen mit Coldpacks, ein viermal tägliches Auftupfen von Dimethylsufoxid (DMSO) sowie Ruhigstellung und Hochlagerung des betroffenen Arms angeordnet. In den nächsten Tagen kam es oberhalb des rechten Handgelenks zu einer rötlichen Verfärbung; auch bildeten sich Spannungsblasen mit Juckreiz. Anfang Dezember 2007 verlegte man die Patientin in die handchirurgische Abteilung des St. M… Krankenhauses in L…; dort wurden die Spannungsblasen abgetragen; auch stellte man den Paravasatbereich mit Hilfe einer Unterarmschiene ruhig. Weitere stationäre Aufenthalte folgten in der chirurgischen Abteilung des Krankenhauses W…; dort wurde zudem am 22.1.2008 ein venöses Portsystem implantiert. Am 20.2.2008 stellte sich die Mutter der Klägerin erneut in dem Krankenhaus der Beklagten vor; man stellte eine Progression des Tumors fest, sah aber von einer Fortsetzung der Chemotherapie ab, weil sich eine tief granulierende Wunde am rechten Unterarm gebildet hatte. Letztlich konnte man den Tod der Patientin am 2.4.2008 nicht verhindern.
Die Klägerin macht aus übergegangenem Recht einen Schmerzensgeldanspruch geltend. Sie hat behauptet, man habe ihre Mutter in mehrfacher Hinsicht fehlerhaft behandelt. Die Infusionskanüle sei nicht mit der erforderlichen Sorgfalt und an der falschen Stelle platziert worden; dabei sei es unbemerkt zu einem Durchstechen der Vene gekommen. Auch habe man die Patientin nicht in der gebotenen Weise über den Nutzen und die Risiken einer Chemotherapie informiert. Nach dem Auftreten des Paravasats habe man dieses nicht einwandfrei behandelt; statt der Dimethylsulfoxidlösung hätte man das mit besseren Heilungschancen verbundene und ausdrücklich zugelassene Präparat „Savene“ einsetzen müssen; auf diese Weise hätte man eine chirurgische Intervention vermeiden können. Wegen des Fehlverhaltens habe die Patientin unter starken unmittelbar durch das Paravasat verursachten Schmerzen und einer extremen psychischen Belastung gelitten; auch sei ihr Leben erheblich verkürzt worden, da man die Chemotherapie nicht habe fortsetzen können. Zum Ausgleich der immateriellen Beeinträchtigungen sei ein Schmerzensgeld von 40.000 € angemessen.
Die Beklagte hat Versäumnisse bestritten. Sie hat sich darauf berufen, dass es zu der absolut indizierten Chemotherapie keine echte Alternative gegeben habe. Über die mit dem Vorgehen verbundenen Komplikationsmöglichkeiten sei die Patientin hinreichend aufgeklärt worden. Vor Einleitung der Infusion habe man den venösen Zugang durch eine Begleitmedikation überprüft; ein Hinweis auf ein Durchstechen der Vene habe sich dabei nicht ergeben. Auf die Komplikation habe man sachgerecht und gemäß den in dem Krankenhaus aufgestellten Richtlinien gehandelt; die Verwendung von DMSO sei nach dem im Jahre 2007 geltenden Standard nicht zu beanstanden. Schließlich habe die Patientin die Diagnosestellung um immerhin 8 Monate überlebt, so dass von einer relevanten Verkürzung der Lebensdauer nicht ausgegangen werden könne.
Die 5. Zivilkammer des Landgerichts Wuppertal hat durch Vernehmung von Zeugen, durch Einholung eines schriftlichen Gutachtens sowie durch Anhörung des Sachverständigen Dr. M… Beweis erhoben und sodann die Klage durch Urteil vom 20.12.2011 abgewiesen.
Gegen diese Entscheidung richtet sich die Berufung der Klägerin, mit welcher sie das erstinstanzliche Begehren in vollem Umfang weiter verfolgt. Sie beanstandet die Behandlung des aufgetretenen Paravasats mit Dimethylsulfoxid. Im Jahre 2007 sei das Mittel Savene, welches Gewebsschädigungen durch Paravasate wirksam vermeiden könne, verfügbar gewesen; es hätte deshalb im Falle der Patientin angewendet werden müssen; der Gesichtspunkt, dass es keine vergleichenden Studien zwischen den beiden Mitteln gegeben habe, sei nicht erheblich, da für Savene – anders als für DMSO – eine Zulassung erteilt worden sei. Zumindest wäre es erforderlich gewesen, ihre Mutter über die zur Verfügung stehenden Behandlungsalternativen aufzuklären; der in dem angefochtenen Urteil enthaltene Hinweis auf die Therapiefreiheit des Arztes sei verfehlt, da die beiden Medikamente hinsichtlich der Belastungen und Risiken nicht gleichwertig seien.
Die Klägerin beantragt,
das angegriffene Urteil abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, an sie ein angemessenes Schmerzensgeld zu zahlen nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 11.02.2008.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Die Beklagte verteidigt die angefochtene Entscheidung. Sie meint, die Behandlung mit Savene sei keine echte Alternative gewesen, weshalb bereits aus diesem Grund über eine entsprechende Medikation nicht habe aufgeklärt werden müssen; im Übrigen habe die Behandlung mit DMSO dem damaligen ärztlichen Standard entsprochen, weshalb der Vorwurf eines behandlungsfehlerhaften Vorgehens unberechtigt sei. Letztlich stehe nicht fest, dass die gewählte Versorgung des Paravasates mit DMSO für die sich ergebenden Folgen ursächlich gewesen sei.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie das angefochtene Urteil Bezug genommen.
B.
Die zulässige Berufung hat in der Sache keinen Erfolg. Der Klägerin steht ein aus übergegangenem Recht ihrer verstorbenen Mutter geltend gemachter Anspruch auf Zahlung von Schmerzensgeld nicht zu.
Nach allgemeinen Grundsätzen hat ein Patient – hier: die Rechtsnachfolgerin – im Rahmen eines Arzthaftungsprozesses zu beweisen, dass dem in Anspruch genommenen Arzt oder Krankenhausträger ein zumindest fahrlässiges Versäumnis bei der medizinischen Versorgung zur Last zu legen ist, das eine bestimmte gesundheitliche Beeinträchtigung hervorgerufen hat. Diesen Nachweis hat die Klägerin nicht geführt.
1.
Die von der Klägerin erstinstanzlich erhobenen Vorwürfe, wonach die Infusion zur Verabreichung der chemotherapeutischen Medikation fehlerhaft gelegt worden sei und man nach der Feststellung des Paravates mit dessen Versorgung verzögert begonnen habe, hat das Landgericht aufgrund der Ausführungen des Sachverständigen Dr. M… und der Zeugin Dr. K… mit zutreffender und von der Klägerin nicht beanstandeter Begründung als unberechtigt angesehen. Auf die entsprechenden Ausführungen in dem angefochtenen Urteil (S. 10, 11 = GA 253, 254) wird verwiesen. Ferner geht das Landgericht aufgrund der Aussagen der Zeuginnen Dr. K…, K.. und K… zu Recht davon aus, dass eine ausreichende Aufklärung der Patientin über die mit einer Chemotherapie verbundenen Risiken – u.a. über die Möglichkeit die Entwicklung eines Paravasates – erfolgt war. Auch die diesbezüglichen Feststellungen des Landgerichts werden von der Klägerin mit der Berufung, die sich alleine mit der nach ihrer Auffassung unzureichenden Behandlung des aufgetretenen Paravates befasst, nicht angegriffen, so dass es insoweit keiner weiteren Ausführungen bedarf.
2.
Nach Darstellung des Sachverständigen Prof. Dr. M…, der als Chefarzt einer Internistischen Klinik über umfassende Kenntnisse zur Behandlung des streitgegenständlichen medizinischen Sachverhaltes verfügt, war die Verwendung einer Dimethylsulfoxyd (DMSO)-Lösung zur Behandlung des bei der Patientin aufgetretenen Paravasates auch in Anbetracht der zwischenzeitlichen Verfügbarkeit des Medikamentes „Savene“ mit dem Wirkstoff Dexrazoxane aus ärztlicher Sicht nicht zu beanstanden:
Der Sachverständige hat deutlich gemacht, dass weder in nationalen Leitlinien noch in der medizinischen Literatur verbindliche Empfehlungen zur Verwendung von „Savene“ und gegen die Anwendung von „DMSO“ enthalten sind. Zwar habe in zwei offenen Studien mit 80 Paravasat-Patienten die Behandlung mit Dexrazoxane-Infusionen u.a. die Ausbildung von Nekrosen verhindern können, was zwar für eine Befürwortung des Einsatzes von „Savene“ bereits im Jahr 2007 spreche. Andererseits fehle es an vergleichenden Studien zur Wirksamkeit von „Savene“ gegenüber dem Medikament „DMSO“, so dass es keine wissenschaftlich verbindliche Aussage gibt, wonach alleine die Behandlung mit Savene die Möglichkeit einer erfolgreichen Paravasatbehandlung bietet.
Hinzu kommt – so der Sachverständige -, dass es sich bei der DMSO-Lösung um ein für die Paravasat-Behandlung zugelassenes und etabliertes Medikament handelt, dessen Verwendung von Seiten der Fachgesellschaft empfohlen wird und das in der Literatur – neben „Savene“ - nach wie vor für die Behandlung von Paravasaten als zulässig beschrieben wird.
Selbst wenn man aufgrund der bisherigen wissenschaftlichen Erkenntnisse davon ausgeht, dass der Wirkungsgrad von Savene möglicherweise größer sein mag als der von DMSO, widerspricht es unter den dargestellten Umständen nicht dem medizinischen Standard, die Paravasatbehandlung medikamentös statt mit Savene mit DMSO durchzuführen. Ein ärztliches Fehlverhalten ist darin nicht festzustellen.
3.
Ob mit der Patientin vor der Einleitung der medikamentösen Paravasatbehandlung unter dem Gesichtspunkt der möglicherweise größeren Heilungschancen die alternative Möglichkeit der Verwendung von „Savene“ zu erörtern war – der Sachverständige verneint dies unter Hinweis auf die Therapiefreiheit des Arztes – erscheint bislang nicht ausreichend geklärt, bedarf für die zu treffende Entscheidung allerdings keine abschließenden Beurteilung:
Der Aufklärung eines Patienten über alternative Behandlungsmethoden bedarf es nach der Rechtsprechung nur, wenn die Behandlungsalternativen zu jeweils unterschiedlichen Belastungen des Patienten führen oder wesentlich unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen bieten. Es muss sich um einen Unterschied von Gewicht handeln, nicht nur um eine geringfügig niedrigere Komplikationsrate (Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 6. Aufl., S. 228 f.).
Die Frage, ob die Erfolgschancen für die Patientin bei der Verwendung von „Savene“ höher gewesen wären als bei der Verwendung von „DMSO“ wird von dem Sachverständigen bislang nicht eindeutig beantwortet. Einerseits geht er davon aus, dass „DMSO“ standardgemäß zur Behandlung von Paravasaten angewendet werden darf und dass aussagekräftige vergleichende Studien mit „Savene“ nicht vorliegen. Andererseits bringt er zum Ausdruck, dass „Savene“ fester Bestandteil des Paravasat-Notfallsets sein sollte und dass er selbst im Falle der chemotherapeutischen Behandlung mit – wie hier – „Epirubicin“ Savene zur Verfügung vorrätig halten würde. Letzteres dürfte nach Ansicht des Gutachters für (mögliche) Vorteile einer Behandlung mit Savene sprechen.
Unklar ist ferner, ob in der damaligen Behandlungssituation eine verständige Patientenaufklärung überhaupt hätte erfolgen können. Der Sachverständige hat deutlich gemacht, dass die Anwendung von „Savene“ spätestens 6 Stunden nach dem Auftreten des Paravasates hoch dosiert hätte beginnen müssen. Ob in diesem Zeitintervall unter Berücksichtigung der für die Patientin angespannten Situation überhaupt ein vernünftiges Patientengespräch hätte erfolgen können, erscheint zumindest fraglich.
4.
Letztlich kommt es auf die oben angesprochenen Fragen nicht entscheidend an: Denn es kann nicht zu Gunsten der für die Auswirkung etwaiger Versäumnisse beweispflichtigen Klägerin unterstellt werden, dass der Verlauf für ihre Mutter bei einer Behandlung mit Savene im Ergebnis günstiger gewesen wäre. Wie bereits dargestellt, hat der Sachverständige hinsichtlich der Wirkung von Savene und DMSO auf eine trotz einiger Veröffentlichungen insgesamt nicht ausreichend sichere Datenlage verwiesen. Er hat deshalb deutlich gemacht, dass nach den bisherigen Erkenntnissen nicht mit Gewissheit davon ausgegangen werden kann, dass „Savene“ tatsächlich günstiger wirkt als „DMSO“.
Beweiserleichterungen in Bezug auf den grundsätzlich von ihr zu führenden Kausalitätsnachweis kann die Klägerin für sich nicht in Anspruch nehmen. Das wäre nur der Fall, wenn das damalige ärztliche Vorgehen als grob fehlerhaft zu bewerten wäre. Das ist unter Berücksichtigung der Ausführungen des Sachverständigen, der die damalige Behandlung im Ergebnis nicht beanstandet, in keinem Fall anzunehmen.
C.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus den §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.
Die Beschwer der Klägerin liegt über 20.000,- €.
Streitwert für das Berufungsverfahren: 40.000,- €.