Arzthaftung: Unzureichende Heparinisierung nach Marcumar-Absetzen bei Klappenprothese
KI-Zusammenfassung
Die Krankenkasse verlangte aus übergegangenem Recht Ersatz von Behandlungskosten nach thromboembolischen Komplikationen infolge einer Prostata-OP bei einem Patienten mit Aortenklappenprothese. Streitpunkt war, ob Hausarzt und Krankenhaus eine fehlerhafte Antikoagulation (Bridging/Heparin) veranlasst und ob diese kausal für Klappenthrombose/Embolie war. Das OLG wies beide Berufungen zurück: Gegen den Hausarzt scheiterte die Haftung am nicht bewiesenen Kausalzusammenhang und fehlender Grobheit. Gegen den Krankenhausträger bestätigte es grobe Behandlungs- und Befunderhebungsfehler (unzureichende Heparinisierung, fehlendes Monitoring, Entlassungsmanagement), die Beweiserleichterungen auslösten und den Anspruch trugen.
Ausgang: Beide Berufungen wurden zurückgewiesen; die Verurteilung des Krankenhausträgers und die Klageabweisung gegen den Hausarzt bleiben bestehen.
Abstrakte Rechtssätze
Unterbricht ein Arzt eine Marcumartherapie bei Hochrisikopatienten, kann es behandlungsfehlerhaft sein, eine erforderliche Überbrückungsantikoagulation (Bridging) und Kontrolle der Gerinnungsparameter zu unterlassen.
Für eine Haftung aus Behandlungsfehlern bleibt der Anspruchsteller grundsätzlich beweispflichtig für die haftungsbegründende Kausalität; Beweiserleichterungen greifen ohne groben Behandlungsfehler nicht ein.
Eine über längere Zeit unzureichende Antikoagulation eines thromboembolisch hochgefährdeten Patienten ohne erforderliches Gerinnungsmonitoring kann als grober Behandlungsfehler anzusehen sein.
Unterbleibt eine medizinisch indizierte Befunderhebung (hier: fortlaufende Gerinnungskontrollen) und wäre mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein reaktionspflichtiger Befund erhoben worden, kommen Beweiserleichterungen aus dem Gesichtspunkt des Befunderhebungsfehlers in Betracht.
Der Krankenhausträger haftet für Fehler seiner angestellten Ärzte und Erfüllungsgehilfen; dies kann auch Versäumnisse bei der interdisziplinären Abklärung und beim Entlassungsmanagement einschließen.
Vorinstanzen
Landgericht Duisburg, 8 O 316/06
Tenor
Die Berufungen der Klägerin und des Beklagten zu 2) gegen das am 25.06.2009 verkündete Urteil der 8. Zivilkammer des Landgerichts Duisburg werden zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt die im Berufungsverfahren entstandenen Gerichtskosten und ihre eigenen außergerichtlichen Kosten zur Hälfte sowie die gesamten außergerichtlichen Kosten des Beklagten zu 1).
Der Beklagte zu 2) trägt seine eigenen außergerichtlichen Kosten sowie die Hälfte der im Berufungsverfahren entstandenen Gerichtskosten und der der Klägerin entstandenen außergerichtlichen Kosten.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Die Klägerin darf die Vollstreckung des Beklagten zu 1) durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, sofern nicht der Beklagte zu 1) vor der Vollstreckung in gleicher Höhe Sicherheit leistet.
Der Beklagte zu 2) darf die Vollstreckung der Klägerin durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, sofern nicht die Klägerin vor der Vollstreckung in gleicher Höhe Sicherheit leistet.
Gründe
A.
Die Klägerin ist als gesetzlicher Krankenversicherer für den am 15.1.1932 geborenen Patienten K…-H… R… eintrittspflichtig. Diesem wurde im Jahre 1994 ein künstlicher Aortenklappenersatz implantiert; nach dieser Operation war er zur Hemmung der natürlichen Blutgerinnung auf die regelmäßige Einnahme des Medikaments Marcumar angewiesen; mit der allgemeinen medizinischen Versorgung war der Beklagte zu 1) als Hausarzt befasst. Am 14.3.2000 diagnostizierte der in Duisburg niedergelassene Urologe Dr. M... bei dem Patienten ein Prostataadenom, welches zunehmende dysurische Beschwerden bereitete und deshalb als operationsbedürftig eingeordnet wurde; in seinem Überweisungsschein vermerkte der Urologe : „Marcumar vom HA abzusetzen !“. Der Beklagte zu 1) veranlasste zur Vorbereitung des Eingriffs am 22.3.2000 eine umfassende Labordiagnostik; dabei lag der INR-Wert bei 2,4; im Hinblick auf die bevorstehende Operation setzte der Hausarzt die Marcumargabe ab, ohne eine Ersatzantikoagulation anzuordnen. Am 29.3.2000 wurde der Patient in der urologischen Abteilung des k… K… D…-Z…, dessen Träger der Beklagte zu 2) ist, stationär aufgenommen; der am Aufnahmetag ermittelte Quickwert lag bei 81 %; angesichts dessen leitete man eine subkutane Therapie mit unfraktioniertem Heparin in einer Dosierung von 3 x 7.500 Einheiten ein. Der Patient unterzeichnete eine Einwilligungserklärung, in welcher unter anderem auf die Risiken einer Thrombose und Embolie hingewiesen wurde. Am 30.3.2000 führte man die transurethrale Resektion der Prostata in Spinalanästhesie durch; am folgenden Tage war es erforderlich, eine Blutung chirurgisch zum Stillstand zu bringen. Am 6.4.2000 konnte der Patient aus der stationären Behandlung entlassen werden; in dem Abschlussbericht vom 25.4.2000 ist als Therapieempfehlung vermerkt, dass „bis zur erneuten Marcumarisierung lediglich eine Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin notwendig“ sei. Am frühen Morgen des 7.4.2000 litt der Patient plötzlich unter einer linksseitigen Schwäche und einer verwaschenen Sprache. Er wurde als Notfall in die Klinik des e… und J… K… D… überwiesen; eine dort durchgeführte Computertomographie gab keinen sicheren Hinweis auf einen Schlaganfall; weitere Untersuchungen stützten den Verdacht auf eine Klappenprothesen-Thrombose; man leitete deshalb eine Heparintherapie ein, deren Dosierung kontinuierlich erhöht wurde (Bericht vom 17.7.00, K 7). Am 19.4.2000 wurde der Patient in die Kardiologie des Herzzentrums Duisburg verlegt; dort exzidierte man im Juli 2000 die thrombosierte Aortenklappe und ersetzte sie durch eine neue Prothese (Berichte, K 8 – K 10). Nach einem weitgehend komplikationslosen postoperativen Verlauf nahm der Patient im August 2000 an einer Rehabilitationsmaßnahme in B…B… teil (Bericht vom 9.10.00, K 11). Die Klägerin erbrachte zu Gunsten des Patienten für die seit dem 7.4.2000 erforderlichen Behandlungsmaßnahmen insgesamt 86.609,03 DM (vgl. K 12 – K 15).
Die Klägerin macht im Anschluss an ein Verfahren, welches der Patient bei der hiesigen Gutachterkommission durchgeführt hat (Gutachten Prof. Dr. L… vom 15.5.02, K 1; Bescheid vom 30.9.02, K 2), sowie unter Bezugnahme auf weitere Gutachten (Prof. Dr. S… vom 2.7.04, K 3; Prof. Dr. L… vom 10.1.06, K 4) gegen die beiden Beklagten aus übergegangenem Recht Ersatzansprüche geltend. Sie hat vorgetragen, der Beklagte zu 1) habe nach der Absetzung der Marcumarisierung zu Unrecht von einer Umstellung der Antikoagulation abgesehen und zudem die Gerinnungswerte nicht ausreichend kontrolliert. Die von den verantwortlichen Ärzten des Beklagten zu 2) während des stationären Aufenthaltes veranlasste Thromboseprophylaxe sei unzulänglich gewesen; auch habe man den Patienten nicht über die verschiedenen Arten der Thromboseprophylaxe informiert; ferner sie die in dem Entlassungsbericht enthaltene Therapieempfehlung fehlerhaft gewesen. Infolge der Versäumnisse sei es zu einer Thrombose im Bereich der implantierten Aortenklappe gekommen, welche ihrerseits zu einer cerebralen Embolie mit einer ernsthaften neurologischen Symptomatik geführt habe. Die Beklagten seien deshalb zur Erstattung der bereits aufgewendeten Beträge und zum Ausgleich der noch zu erwartenden Schäden verpflichtet.
Die Klägerin hat beantragt,
1. Die Beklagten gesamtschuldnerisch zu verurteilen, an sie 44.282,49 €
Zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen
Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen;
2. festzustellen, dass die Beklagten gesamtschuldnerisch verpflichtet sind,
alle zukünftigen der Klägerin ab Rechtshängigkeit noch entstehenden
materiellen Schäden aus der fehlerhaften Antikoagulationstherapie im
März/April 2000 des Beklagten zu 1) und der behandelnden Ärzte des
Krankenhauses der Beklagten zu 2) bei dem Versicherten K…-H…
R…, geb. am 15.01.1932, zu ersetzen, soweit diese gemäß
§ 116 Abs. 1 SGB X auf sie übergehen.
Die Beklagten haben beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagten haben eigene Versäumnisse bestritten und einen ursächlichen Zusammenhang zwischen der Antikoagulation und dem Schlaganfall in Abrede gestellt.
Die 8. Zivilkammer des Landgerichts D… hat durch Einholung schriftlicher Gutachten sowie durch Anhörung des Sachverständigen Prof. Dr. O… Beweis erhoben und sodann durch Urteil vom 25.6.2009 der gegen den Beklagten zu 2) gerichteten Klage stattgegeben und die gegen den Beklagten zu 1) gerichtete Klage abgewiesen.
Gegen diese Entscheidung richten sich die Berufungen der Klägerin und des Beklagten zu 2).
Die Klägerin verfolgt ihr Begehren gegenüber dem Beklagten zu 1) weiter. Sie macht geltend, der Sachverständige Prof. Dr. O… habe das ersatzlose Absetzen des Medikaments Marcumar beanstandet. Zu Unrecht sei das Landgericht zu dem Ergebnis gelangt, dass die Kausalität zwischen Fehler und Thrombose nicht nachgewiesen sei; der Gutachter habe deutlich gemacht, das das Verhalten des Beklagten zu 1) einen ursächlichen Beitrag zu den Folgeschäden geleistet habe; hinsichtlich der geschuldeten Antikoagulation habe zwischen dem Hausarzt und dem Krankenhauspersonal eine horizontale Arbeitsteilung bestanden. Abgesehen davon sei die überbrückende Antikoagulation mit niedermolekularen Heparinpräparaten ein bereits seit Mitte der 90er Jahre allgemein bekanntes Verfahren gewesen; unter diesen Umständen sei das dem Beklagten zu 1) anzulastende Versäumnis schwerwiegend und im Ergebnis unverständlich.
Die Klägerin beantragt,
1. Die Beklagten gesamtschuldnerisch zu verurteilen, an sie 44.282,49 €
Zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen
Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen;
2. festzustellen, dass die Beklagten gesamtschuldnerisch verpflichtet sind,
alle ihr zukünftige ab Rechtshängigkeit noch entstehenden materiellen Schäden aus der fehlerhaften Antikoagulationstherapie im März/April 2000 des Beklagten zu 1) und der behandelnden Ärzte des Krankenhauses
der Beklagten zu 2) bei dem Versicherten K…-H… R…, geb. am 15.01.1932, - mit Ausnahme von zukünftigen Behandlungskosten im Zusammenhang mit der Aortenklappe - zu ersetzen, soweit diese gemäß § 116 Abs. 1 SGB X auf sie übergehen.
Der Beklagte zu 1) beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Der Beklagte zu 2) beantragt,
das Urteil des Landgerichts Krefeld vom 25.06.2009 abzuändern
und die Klage in vollem Umfang abzuweisen.
Der Beklagte zu 1) verteidigt die ihn betreffende Entscheidung des Landgerichts. Ein Behandlungsfehler sei ihm nicht vorzuwerfen, zumal der überweisende Facharzt die Anweisung, Marcumar abzusetzen, erteilt habe. Aus der Sicht ex post wäre es nach heutigem Wissensstand zwar besser gewesen, den Patienten mit Heparin zu behandeln; im Jahre 2000 habe es aber keinen diesbezüglichen Standard gegeben; keinesfalls sei ein eventuelles Versäumnis als grob fehlerhaft einzustufen. Abgesehen davon könne sein - des Beklagten – Verhalten nicht als ursächlich oder auch nur mitursächlich für den späteren Verlauf angesehen werden.
Der Beklagte zu 2) beanstandet, dass als Sachverständiger zu der Frage, wie ein eventuelles Fehlverhalten einzuordnen sei, ein Urologe hätte beauftragt werden müssen; Prof. Dr. O… stelle insoweit als Facharzt für Transfusionsmedizin und Hämatologie zu hohe Anforderungen. Der Umstand, dass bei dem Patienten am 30.3.2000 eine Blutung aufgetreten sei, lasse nicht auf ein besonders schweres Versäumnis schließen, da diese Auffälligkeit bei einer Prostataresektion häufig vorkomme; auch habe man die Blutung am Folgetag zum Stillstand bringen können. Dass die Gerinnungsparameter nicht regelmäßig kontrolliert worden seien, rechtfertige Beweiserleichterungen nicht; es könne nämlich nicht unterstellt werden, dass dabei ein gravierender Befund erhoben worden wäre; auch hätte eine sofortige Anpassung der Heparindosierung nicht unmittelbar zu einer effektiven Antikoagulation geführt, so dass die am 7.4.2000 aufgetretene Halbseitenschwäche nicht hätte verhindert werden können. Dass am 6.4.2000 kein Heparin gegeben worden sei, stehe keinesfalls fest und könne nicht aus der Dokumentation geschlossen werden; die Verabreichung eines verordneten Medikaments, sei selbstverständlich und müsse nicht eigens in den Behandlungsunterlagen festgehalten werden.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung der Beklagten zu 2) zurückzuweisen
Der Senat hat Beweis erhoben durch Anhörung der Sachverständigen Dr. Dr. S…, Prof. Dr. E… und Prof. Dr. O…. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf den Berichterstattervermerk vom 03.02.2011 (GA 547 - 574) verwiesen.
Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der von den Parteien eingereichten Schriftsätze und Anlagen Bezug genommen.
B.
Sowohl die zulässige Berufung der Klägerin, mit der sie ihre Ansprüche gegenüber dem Beklagten zu 1) weiter verfolgt, als auch die Berufung des Beklagten zu 2), der sich gegen seine Verurteilung wendet, sind unbegründet.
Weil die Frage nach der Einhaltung des bei einer ärztlichen Behandlung maßgebenden Behandlungsstandards verlässlich nur durch einen Sachverständigen beurteilt werden kann, der die Fachrichtung des in Anspruch genommenen Arztes bzw. der Klinik vertritt, hat der Senat das diagnostische und therpeutische Vorgehen des Beklagten zu 1) im Zusammenhang mit der damaligen hausärztlichen Vorbereitung des Patienten auf den geplanten operativen Eingriff durch den internistischen Sachverständigen Dr. Dr. S… und die Abläufe während der stationären Behandlung in der urologischen Klinik des Beklagten zu 2) durch den urologischen Sachverständigen Prof. Dr. E… ergänzend begutachten lassen. Weder die Ausführungen dieser beiden Gutachter, noch die ergänzende mündliche Stellungnahme des hämatologischen Sachverständigen Prof. Dr. O… bei der gemeinsamen Anhörung der Sachverständigen vor dem Senat, rechtfertigen im Ergebnis eine von dem landgerichtlichen Urteil abweichende Entscheidung.
I.
Zu Recht geht das Landgericht davon aus, das dem Beklagten zu 1) bei der ambulant durchgeführten Absetzung der Marcumarbehandlung bei dem Patienten K…-H… R… keine Versäumnisse unterlaufen sind, die seine Haftung für die später eingetretenen thrombotischen Komplikationen rechtfertigen. Zwar ist dem Beklagten zu 1) vorzuwerfen, nach der von dem Urologen Dr. M... angeordneten Absetzung der Marcumar-Behandlung die Gerinnungsparameter nicht ausreichend beachtet und auf ihre Veränderung nicht reagiert zu haben. Die von dem Beklagten zu 1) am 27.03.2000 ermittelte Steigerung des Quick-Wertes auf 61 %, die auf das ersatzlose Absetzen des Marcumar zurückzuführen war, war bedenklich, weil sie zeigte, dass die Antikoagulation bei dem Patienten nicht mehr ausreichend gewährleistet war. Dr. Dr. S… hat aus internistischer Sicht deshalb deutlich gemacht, dass es angesichts der damaligen Gegebenheiten sinnvoll gewesen wäre, den Patienten stationär zur Durchführung eines vor dem operativen Eingriff erforderlichen sog. Bridging (vorübergehende Umstellung auf Antikoagulanzien mit kürzerer Halbwertzeit wie zum Beispiel Heparine) stationär aufzunehmen. Zwingend erforderlich sei es jedenfalls gewesen, nach der Beendigung der Marcumar-Gabe mit subkutanen Injektionen von unfraktioniertem Heparin – erfahrungsgemäß zunächst täglich 2 x 7.500 Einheiten – zu beginnen. Dass der Beklagte dies unterlassen hat, obwohl er eine stationäre Versorgung des Patienten nicht erreichen konnte, hat der Sachverständige als Fehler angesehen.
Allerdings hat die Klägerin nicht den nach allgemeinen prozessualen Grundsätzen ihr als Anspruchsstellerin obliegenden Nachweis geführt, dass das Versäumnis des Beklagten zu 1) (mit-)verantwortlich für die bei dem Patienten eingetretene thromboembolische Entwicklung war. Sichere Feststellungen zum Kausalverlauf sind, wie Prof. Dr. O… deutlich gemacht hat, in Anbetracht der Tatsache, dass der Patient bereits ab dem 29.03.2000 in der Klinik des Beklagten zu 2) – wenngleich, wie noch aufzuzeigen sein wird, im Hinblick auf die Antikoagulation völlig unzureichend – behandelt wurde und erste neurologische Auffälligkeiten am 07.04.2000 auftraten, nicht zu treffen. Es ist jedenfalls nicht auszuschließen, dass die in die Behandlungszeit des Beklagten zu 1) fallenden Unzulänglichkeiten der Blutgerinnung sich nach der Übernahme der Behandlung durch die Klinikärzte nicht weiter ausgewirkt haben.
Die Klägerin kann auch keine Beweiserleichterungen für sich in Anspruch nehmen. Denn das ärztliche Fehlverhalten des Beklagten zu 1) ist – wovon auch das Landgericht ausgeht – nicht als gänzlich unverständlich und damit nicht als grob fehlerhaft zu bewerten. Dr. Dr. S… hat deutlich gemacht, dass die seinerzeit eigentlich angezeigte Antikoagulationsbehandlung mit niedermolekularem Heparin in der hausärztlichen Praxis nicht etabliert war, weil die hierfür erforderliche Medikation dem Hausarzt im Allgemeinen nicht zur Verfügung stand und er im Falle der Verwendung entsprechender Medikamente sogar honorarmäßige Einwände der Krankenkasse hätte befürchten müssen. Weil eine Infusionsbehandlung mit unfraktioniertem Heparin deshalb im Rahmen der ambulanten hausärztlichen Versorgung praktisch nicht – jedenfalls nur mit besonderen Erschwernissen - durchführbar war, kamen sinnvollerweise nur subkutane Heparininjektionen in Betracht, die allerdings in Anbetracht der kritischen Gerinnungssituation ohne Zweifel hätten erfolgen müssen. Andererseits hat der Sachverständige darauf hingewiesen, dass es seinerzeit keine verbindlichen Regelungen für eine Antikoagulationsbehandlung durch den Allgemeinmediziner gab und dass das diesbezügliche Fachwissen in der hausärztlichen Praxis insoweit allgemein unzureichend war und nicht dem heute anzutreffenden Standard entsprach. Dies entspricht der Darstellung von Prof. Dr. O…, der aus hämatologischer Sicht deutlich gemacht hat, dass es im Jahr 2000 für einen Hausarzt schwierig war, sich mit dem Thema der Antikoagulation überhaupt näher auseinanderzusetzen. Unter diesen Umständen begegnet die Einschätzung der beiden Sachverständigen, wonach das Vorgehen des Beklagten zu 1) nicht als aus objektiver ärztlicher Sitz gänzlich unverständlich anzusehen ist, keinen Bedenken.
II.
Im Ergebnis zu Recht geht das Landgericht davon aus, dass der Klägerin gegen den Beklagten zu 2) aus übergegangenem Recht ein Anspruch auf Erstattung der für die Behandlung des Patienten K…-H… R… in Höhe von 44.282,49 € aufgewendeten Kosten zusteht (§§ 280 Abs. 1, 278 BGB; § 116 Abs. 1 SGB X). Die vor dem Senat durchgeführte ergänzende Beweiserhebung hat bestätigt, dass es im Zusammenhang mit der Antikoagulationsbehandlung des Patienten im Hause des Beklagten zu 2) zu schwerwiegenden Versäumnissen gekommen war, die die Annahme rechtfertigen, dass sie zu der bei dem Patienten aufgetretenen thromboembolischen Komplikationen geführt haben.
1.
Das Landgericht geht aufgrund der Darstellung des Sachverständigen Prof. Dr. O… in seinem schriftlichen Gutachten davon aus, dass das nach der stationären Aufnahme des Patienten begonnene Antikoagulationsregime mit der subkutanen täglichen Gabe von 3 x 7.500 Einheiten Heparin zwar vertretbar war, es spätestens in Anbetracht der am 30.03.2000 aufgetretenen Nachblutung allerdings einer Kontrolle der Gerinnungsparameter – und nachfolgend einer Umstellung der Behandlung - bedurft hätte, die fehlerhaft unterblieben war. Die ergänzende Anhörung der Sachverständigen vor dem Senat hat ergeben, dass Fehler nicht (erst) im Zusammenhang mit der postoperativ aufgetretenen Blutung bei dem Patienten anzunehmen sind, sondern dass die blutgerinnungsmäßige Versorgung bereits seit seiner stationären Aufnahme fehlerhaft durchgeführt worden war.
a)
Prof. Dr. O… hat deutlich gemacht, dass es sich bei Herrn R… um einen Patienten handelte, der aufgrund eines Aortenklappenersatzes, einer arteriellen Hypertonie, einer Hyperlipoproteinanämie, einer Adipositas und eines Schlafapnoe-Syndroms als Hochrisikopatient anzusehen war und bei dem der Antikoagulationsbehandlung zur Vermeidung thromboembolischer Ereignisse eine besondere Bedeutung zukam (Berichterstattervermerk Seite 19 = 565). Davon ausgehend hat Prof. Dr. E… aus urologischer Sicht darauf hingewiesen, dass vor der Durchführung des nur als elektiv anzusehenden operativen Eingriffs eine internistische Abklärung der bei dem Patienten vorhandenen Risiken zwingend hätte erfolgen müssen, um die Vertretbarkeit des geplanten Eingriffs hinreichend sicher beurteilen zu können und den Patienten keinen unnötigen Gefahren auszusetzen. Prof. Dr. E… hat es deshalb als unverzichtbar angesehen, einen Internisten hinzuzuziehen, der unter Berücksichtigung der damaligen Gerinnungssituation und in Anbetracht der sonstigen Begleiterkrankung des Patienten Stellung dazu nehmen musste, ob der geplante Eingriff – gegebenenfalls mit welchen vorbereitenden oder begleitenden Maßnahmen – durchgeführt werden konnte.
Ein solches internistisches Konsil hatte nicht stattgefunden. Ob dies deshalb nicht als Fehler der ärztlichen Mitarbeiter der urologischen Klinik anzusehen ist, weil sie sich auf die Freigabe des Patienten zur Operation durch den zuständigen Anästhesisten verlassen durften – Prof. Dr. E… hat darauf hingewiesen, dass ein internistisches Konsil dann entbehrlich gewesen wäre, wenn der Anästhesist keine Einwände gegen den geplanten Eingriff geäußert hätte – kann im Ergebnis dahinstehen. Entweder hat der Beklagte zu 2) als Krankenhausträger für Versäumnisse der Mitarbeiter der urologischen Klinik, die eine internistische Abklärung versäumt hatten, oder für Fehler des für die Versorgung des Patienten zuständigen Anästhesisten, der die ungenügende Antikoagulation bei dem Patienten hätte bemerken müssen, einzustehen. Fest steht nämlich, dass der Patient nach seiner stationären Aufnahme in Bezug auf die Blutgerinnung gänzlich anders hätte geführt werden müssen:
Bei seiner stationären Aufnahme am 29.03.2000 betrug der Quick-Wert des Patienten 81 % und der INR (International Normalized Ratio) lag bei 1,09 (Zielbereich bei einer künstlichen Aortenklappe: 2,0-3,5). Damit war die bei dem Patienten erforderliche Thromboseprophylaxe nicht mehr gewährleistet und es hätte einer gezielten Heparinisierung bedurft, die nach Darstellung von Prof. Dr. O… durch die eingeleitete subkutane Therapie mit täglich 3 x 7.500 Einheiten von unfraktioniertem Heparin nicht gewährleistet war. Tatsächlich zeigte sich nach dem Auftreten der thromboembolischen Ereignisse am 07.04.2000, dass der Patient zur Herstellung des erforderlichen Gerinnungsstatus eine Dosis von 36.000 Einheiten Heparin benötigte, die bei einer subkutanen Applikation noch höher hätte veranschlagt werden müssen (Gutachten von Prof. Dr. O… vom 01.10.2007, Seite 14 = GA 140).
Prof. Dr. O… hat in Anbetracht dieser Umstände deutlich gemacht, dass im Anschluss an die gebotene präoperative internistische Abklärung zur Gewährleistung einer angemessenen Antikoagulation eine intravenöse Heparingabe sowie ein sog. Gerinnungsmonitoring zur laufenden Kontrolle der Gerinnungswerte hätten erfolgen müssen. Die Gabe von 3 x täglich 7.500 Einheiten Heparin subkutan war nach Darstellung des Sachverständigen angesichts der bei dem Patienten bestehenden Risikofaktoren in keinem Fall akzeptabel. Hinzu kommt, dass während des gesamten Zeitraumes der stationären Behandlung des Patienten eine Prüfung der Gerinnungswerte nicht stattfand, so dass man keinerlei Erkenntnisse darüber hatte, ob die Heparingabe eine ausreichende Antikoagulation bewirken konnte.
Dass der seinerzeit mit der Behandlung des Patienten befasste Anästhesist auf die Notwendigkeit entsprechender Maßnahmen hingewiesen oder von sich aus für eine suffiziente Antikoagulationsbehandlung gesorgt hätte, ist den vorgelegten Behandlungsunterlagen nicht zu entnehmen und wird von dem Beklagten zu 2) auch nicht vorgetragen. Der Beklagte zu 2) hat es deshalb als Krankenhausträger zu vertreten, dass die bei dem Patienten seinerzeit vorliegenden internistisch/kardiologischen Risikofaktoren nicht hinreichend beachtet wurden, weil entweder ein erforderliches internistisches Konsil unterblieb oder der zuständige Anästhesist – fehlerhaft – das erforderliche Problembewusstsein nicht aufbrachte und eine sachgemäße Antikoagulationsbehandlung unterließ.
b)
Ohne Erfolg macht der Beklagte zu 2) geltend, dass das Vorgehen des damals in die Behandlung des Patienten einbezogenen Anästhesisten, insbesondere die Billigung des Therapieregimes mit der Verordnung der subkutanen Gabe von 3 x 7.500 Einheiten Heparin nicht zu beanstanden war und mögliche Versäumnisse alleine durch einen anästhesiologischen Sachverständigen verlässlich beurteilt werden könnten, dessen Heranziehung er vorsorglich beantragt.
Dass das ärztliche Vorgehen fehlerhaft war, ergibt sich aufgrund der überzeugenden Ausführungen von Prof. Dr. O…, die deutlich machen, dass die erforderliche Antikoagulation bei dem in hohem Maße thrombosegefährdeten Patienten in keiner Weise gewährleistet war und dass eine zwingend notwendige Gerinnungskontrolle – fehlerhaft – nicht stattfand. Für die Bewertung des diagnostischen und therapeutischen Vorgehens durch den zuständigen Anästhesisten bedarf es auch nicht der Heranziehung eines anästhesiologischen Gutachters. Die Beherrschung des in erster Linie kardiologischen/internistischen Risikospektrums bei dem Patienten erforderte eine diesbezügliche Sachkompetenz des ärztlichen Personals. Wenn der Anästhesist die blutgerinnungsmäßige Versorgung des Patienten verantwortlich übernahm, ohne sich der Sachkompetenz eines internistischen Kollegen zu bedienen, musste er die Einhaltung des auf internistisch/kardiologischem Gebiet zu fordernden ärztlichen Standards gewährleisten. Dass er dies nicht getan hat, belegen die Ausführen von Prof.Dr. O… überzeugend.
2.
Dem Beklagten zu 2) sind darüber hinaus Unzulänglichkeiten bei der Antikoagulationsbehandlung des Patienten im Zusammenhang mit seiner Entlassung aus der Klinik anzulasten.
a)
Zu Recht geht das Landgericht davon aus, dass am Tag der Entlassung des Patienten (06.04.2000) die verordnete Heparingabe – fehlerhaft - nicht erfolgt war: Es ist zwar grundsätzlich Sache der klagenden Partei, einen Behandlungsfehler des behandelnden Arztes oder des Pflegepersonals nachzuweisen. Hier ist allerdings aufgrund des Inhalts der Behandlungsdokumentation der Klinik davon auszugehen, dass ein entsprechendes Versäumnis unterlaufen war. Wie die die Thromboseprophylaxe betreffenden Einträge belegen, wurde die erfolgte Heparingabe durch eine entsprechende Paraphe des hierfür zuständigen Mitarbeiters des Krankenhauses bestätigt. Der Umstand, dass am Morgen des Entlassungstages – 06.04.2000 – die für 06.00 Uhr vorgesehene Heparingabe nicht bestätigt ist – eine handschriftliche Abzeichnung fehlt -, führt zu dem Schluss, dass die vorgesehene Medikamentengabe unterblieben war. Angesichts dessen kommt es nicht entscheidend auf die Einlassung des Beklagten zu 2) an, es werde in seinem Hause üblicherweise auch am Entlassungstag noch Heparin gegeben. Selbst wenn dies üblicherweise der Fall war, ist unter den gegebenen Umständen davon auszugehen, dass – möglicherweise versehentlich – die entsprechende Medikation bei Herrn R… nicht erfolgt war. Dass die Antikoagulationsbehandlung ohne Unterbrechung hätte erfolgen müssen, haben alle Gutachter bestätigt.
b)
Zu beanstanden ist ferner die dem Patienten bei seiner Entlassung in einem vorläufigen Arztbrief mitgegebene Therapieempfehlung zur Fortsetzung der Antikoagulationsbehandlung, die seiner besonderen Risikosituation nicht ausreichend Rechnung trug. Der Hinweis, dass Heparin (Mono-Embolex) für weitere 6 Wochen gegeben werden sollte, stellte nach der Darstellung von Prof. Dr. O… eine adäquat dosierte Antikoagulation nicht sicher und war deshalb als fehlerhaft anzusehen (Gutachten a.a.O. Seite 17 = GA 143).
3.
Grundsätzlich obliegt es im Rahmen eines Arzthaftungsprozesses dem Kläger, auch den Nachweis zu führen, dass festgestellte ärztliche Versäumnisse zu einer bestimmten für den Patienten nachteiligen Entwicklung geführt haben. Nach Darstellung von Prof. Dr. O… ist hier mit hoher Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die seinerzeit unzureichende Antikoagulationsbehandlung des Patienten während seines stationären Aufenthaltes in der Klinik der Beklagten zu 2) ursächlich für die bei ihm aufgetretenen thromboembolischen Komplikationen war (Berichterstattervermerk Seite 25 = GA 571; Gutachten Prof. Dr. Oldenburg a.a.O. Seite 27 f. = GA 153 f.).
Verbleibende Unsicherheiten beim Kausalitätsnachweis kommen hier dem Beklagten zu 2) nicht zugute, weil die Klägerin Beweiserleichterungen für sich in Anspruch nehmen kann, die dem Beklagten zu 2) den – von ihm nicht geführten – Nachweis auferlegen, dass sich die ihm anzulastenden Behandlungsfehler nicht für den Patienten nachteilig ausgewirkt haben.
a)
Die über den gesamten Verlauf der stationären Behandlung in völlig unzureichender Weise und ohne erforderliche Kontrolle durchgeführte Antikoagulationsbehandlung ist als aus ärztlicher Sicht völlig unverständlich und damit grob fehlerhaft anzusehen. Prof. Dr. O… hat überzeugend dargestellt, dass man bei dem Patienten, der ein massives thromboembolisches Risikopotential aufwies (BEV S. 19, 27 = GA 565, 573: „Hochrisikopatient, der am Ende des Hochrisikospektrums einzuordnen war“) und deshalb einer auf seine besonderen Bedürfnisse konkret eingestellten intravenösen Heparinbehandlung bedurfte, über eine Woche hinweg durch die – unzureichende - Gabe subkutaner Injektionen ein Verfahren anwendete, bei dem man wegen des Unterlassens erforderlicher Gerinnungskontrollen zu keiner Zeit wusste, mit welchem Erfolg und in welchem Bereich der Blutgerinnung therapiert wurde. Prof. Dr. O… hat deshalb keinen Zweifel daran gelassen, dass ein solches von ihm als „Blindflug“ bezeichnetes Vorgehen (BEV S. 27 = GA 573) aus – maßgeblicher - internistischer Sicht als nicht akzeptabel und gänzlich unverständlich anzusehen ist.
Diese Beurteilung des Sachverständigen wird nicht dadurch in Frage gestellt, dass er das Antikoagulationsmanagement mit der Standardheparinisierung von 3 x täglich 7.500 Einheiten unfraktionierten Heparins in seinem schriftlichen Gutachten (Gutachten v. 01.10.2007, S. 14 = GA 140) zunächst als zwar unzureichend, aber – für verschiedene operative Disziplinen – für noch vertretbar und erst in Anbetracht des postoperativen Blutungsereignisses als fehlerhaft (a.a.O. S. 15 = GA 141) bewertet hat. Prof. Dr. O… hat bei seiner Anhörung vor dem Senat deutlich gemacht, dass diese Beurteilung nicht für den Fall der internistischen Betreuung des Patienten gilt, weil der Internist ein gänzlich anderes Problembewusstsein entwickeln musste.
Bei der für die Einordnung des Fehlverhaltens der ärztlichen Mitarbeiter in der Klinik des Beklagten zu 2) ist ferner zu berücksichtigen, dass auch das Behandlungsmanagement bei der Entlassung des Patienten gänzlich unzureichend war. Wie dargestellt hatte er am Morgen des 06.04.2000 kein Heparin erhalten und war ohne die erforderlichen therapeutischen Anweisungen in die hausärztliche Betreuung entlassen worden. Zwar hat Prof. Dr. E… dieses Vorgehen aus urologischer Sicht als zwar fehlerhaft, aber nicht gänzlich unverständlich angesehen, weil die Behandlungsaufgabe der Urologen abgeschlossen war und die Antikoagulationsbehandlung nicht in erster Linie ihnen oblag (Berichterstattervermerk Seite 18 = GA 564); aus haftungsrechtlich maßgebender internistischer Sicht hätte ein solches Versäumnis indes keinesfalls unterlaufen dürfen. Das Vorgehen bei der Entlassung des Patienten hätte – so Prof. Dr. O… – bereits im Rahmen der präoperativen Erörterung des Therapiekonzeptes festgelegt werden müssen. Die Entlassung des Patienten ohne die – ohnehin zu niedrig bemessene – vorgesehene morgendliche Gabe von Heparin und mit einem nur unzureichenden Konzept für die erforderliche Weiterbehandlung, ist aus Sicht des Sachverständigen deshalb als völlig unverständlich und damit als ebenfalls grob fehlerhaft anzusehen. Dieser Bewertung schließt sich der Senat an, weil es bei verantwortlicher Betrachtung nicht nachvollzogen werden kann, dass ein thromboembolisch hochgefährdeter Patient ohne ausreichende medikamentöse Versorgung und ohne verlässliche Handlungsanweisung an den Hausarzt aus dem Verantwortungsbereich des Krankenhauses entlassen wird.
b)
Ungeachtet dessen stehen der Klägerin bereits unterhalb der Schwelle zu einem groben Behandlungsfehler Erleichterungen beim Nachweis der Ursächlichkeit des dargestellten ärztlichen Fehlverhaltens für den Primärschaden aus dem Gesichtspunkt des sog. Befunderhebungsfehlers zu: Dies setzt voraus, dass eine medizinisch indizierte Befunderhebung unterblieben ist und der Befund mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein reaktionspflichtiges Ergebnis gehabt hätte, bei dem das Unterlassen der gebotenen Reaktion allein durch ein grobes Fehlverhalten zu erklären wäre (Geiss/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 6. Aufl., Seite 214 f.). So ist es hier: Es war fehlerhaft, dass nach dem am Tag der stationären Aufnahme des Patienten erhobenen Gerinnungsstatus (Quick 81%; INR 1,09) weitere – notwendige – Untersuchungen zur Überprüfung der Blutgerinnung unterblieben. Entsprechende Untersuchungen hätten gezeigt, dass die Antikoagulation bei dem Patienten durch die subkutane Gabe von 3 x täglich 7.500 Einheiten Heparin in keiner Weise gewährleistet war und es wäre gänzlich unverständlich gewesen, wenn die Antikoagulationsbehandlung in Anbetracht eines solchen Befundes nicht auf eine höhere intravenös gegebene Dosierung umgestellt und überwacht worden wäre.
4.
Aufgrund seiner haftungsrechtlichen Einstandspflicht hat der Beklagte zu 2) der Klägerin die aufgrund der thromboembolischen Komplikationen bei dem Patienten verauslagten Behandlungskosten zu ersetzen. Gegen die Forderungshöhe – insgesamt 44.282,49 € - hat die Beklagte zu 2) keine Einwände erhoben, so dass es hierzu ebenso wie zu dem berechtigten Ausspruch der Feststellung ihrer Haftung für alle zukünftig der Klägerin noch entstehenden materiellen Schäden aus der Antikoagulationsbehandlung keiner weiteren Ausführungen bedarf.
C.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO; die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus den §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Die Zulassung der Revision ist nicht veranlasst.
Die Beschwer der Klägerin und des Beklagten zu 2) liegt über 20.000,- €.
Streitwert: (jeweils bis zu) 45.000,- €.