Arzthaftung bei Vakuumextraktion: kein Behandlungs- oder Aufklärungsfehler

Oberlandesgericht Düsseldorf · I-8 U 63/01 · 19.06.2002

KI-Zusammenfassung

Die Klägerin verlangte nach einer vaginal-operativen Entbindung (Vakuumextraktion) Schmerzensgeld und Schadensersatz wegen Dammriss IV. Grades und Folgekomplikationen und stützte sich auf Behandlungs- sowie Aufklärungsfehler (insb. unterlassener Kaiserschnitt). Das OLG Düsseldorf wies die Berufung zurück. Nach sachverständiger Begutachtung war eine vaginale Geburt medizinisch vertretbar; auch die Indikation und Durchführung der Vakuumextraktion waren nicht fehlerhaft. Eine Pflicht zur Aufklärung über die Alternative „Sectio“ bestand mangels ernsthaft in Betracht kommender Indikation nicht; ein eigener, gegenüber den Geburtshelfern geäußerter Kaiserschnittwunsch der Klägerin ließ sich nicht feststellen.

Ausgang: Berufung gegen klageabweisendes Urteil zurückgewiesen; keine Haftung wegen Behandlungs- oder Aufklärungsfehlern.

Abstrakte Rechtssätze

Im Arzthaftungsprozess trägt die klagende Partei grundsätzlich die Beweislast für einen zumindest fahrlässigen Behandlungsfehler und dessen Kausalität für den geltend gemachten Gesundheitsschaden.

Eine Pflicht zur Aufklärung über die Entbindungsalternative Kaiserschnitt besteht nur, wenn aus medizinischer Sicht ernsthaft verschiedene Entbindungswege (vaginal vs. Sectio) als gleichwertige Alternativen in Betracht kommen und die Sectio wegen konkreter Risiken für das Kind erwägenswert ist.

Die Entscheidung zur vaginal-operativen Geburtsbeendigung (Vakuumextraktion) ist bei Geburtsstillstand in der Austreibungsphase und Erschöpfung der Mutter medizinisch vertretbar, wenn die fetale Kopflage eine solche Maßnahme zulässt.

Widersprüche oder Unschärfen in der geburtshilflichen Dokumentation begründen für sich genommen nicht den Nachweis eines Behandlungsfehlers, wenn eine plausible Erklärung besteht und der übrige Befund (insb. der rasche Geburtsfortschritt) das Vorgehen stützt.

Das Auftreten eines Dammrisses oder weiterer typischer Geburtskomplikationen stellt für sich allein kein Indiz für eine unsachgemäße Durchführung der Entbindung dar, wenn diese Komplikationen auch bei lege-artis Vorgehen eintreten können.

Vorinstanzen

Landgericht Kleve, 2 O 285/99

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das am 21. Februar 2001 verkündete Urteil der 2. Zivilkammer des Landgerichts Kleve wird zurückgewiesen.

Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt die Klägerin.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Die Klägerin darf die Zwangsvollstreckung der Beklagten gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 12.000 € abwenden, wenn nicht die Beklagten vor der Vollstreckung in gleicher Höhe Sicherheit leisten.

Rubrum

Tatbestand

Die am 7. Dezember 1970 geborene Klägerin war im Jahre 1998 erstmals schwanger. Am 6. August 1998 begab sie sich mit beginnender Wehentätigkeit in die geburtshilfliche Abteilung der Beklagten zu 1); sie wurde dort von dem Stationsarzt Dr. C… untersucht, der bei einer Sonographie ein zu erwartendes Geburtsgewicht der Leibesfrucht von 3.800 g ermittelte. Da der Befund im übrigen nicht auf eine unmittelbar bevorstehende Geburt hindeutete, wurde die Patientin am folgenden Tag entlassen. Am frühen Morgen des 8. August 1998 stellte sie sich erneut in der Klinik vor; die Wehentätigkeit hatte wieder eingesetzt; eine vaginale Untersuchung ergab einen auf 1 cm eröffneten Muttermund. In der Folgezeit kam es nur langsam zu einem Geburtsfortschritt. Da die Klägerin unter den wehenbedingten Schmerzen litt, erhielt sie auf ihren Wunsch und nach einer entsprechenden Aufklärung eine Periduralanästhesie. Ausweislich der Dokumentation war der Muttermund gegen 16.30 Uhr vollständig eröffnet; der kindliche Kopf befand sich in Beckenmitte. Um 16.50 Uhr war der Beklagte zu 2) als ärztlicher Geburtshelfer anwesend; zu diesem Zeitpunkt soll sich der vordere Teil der Leibesfrucht am Beckenboden befunden haben. Gegen 17.30 Uhr kam es trotz guter Presstätigkeit der Mutter zu einem Stillstand der Geburt; der Beklagte zu 2) fasste deshalb den Entschluss zu einer Vakuumextraktion. Um 17.40 Uhr wurde die Saugglocke angelegt; um 17.43 Uhr konnte die Entbindung abgeschlossen werden. Die Endphase ist in der Dokumentation wie folgt beschrieben:

"Vakuumextraktion aus Beckenmitte wegen Geburtsstillstands in der Austreibungsperiode und Erschöpfung der Patientin nach dextrolateraler Episiotomie. Isolierter Dammriss IV. Grades. Naht auf typische Weise."

Noch während des stationären Aufenthaltes kam es bei der Klägerin zu einer Wundheilungsstörung. Im Bereich des Dammrisses bildete sich eine perianale Scheidenfistel. Man behandelte die Patientin mit Kamillensitzbädern und stellte sie in der chirurgischen Klinik vor; dort entschloss man sich, zunächst die weitere Entwicklung abzuwarten und die Entscheidung über eine eventuell erforderliche operative Korrektur in einigen Wochen zu treffen. Nach der Entlassung aus der stationären Behandlung am 19. August 1998 begab sich die Patientin allerdings anderweit in ärztlicher Behandlung.

Die Klägerin nimmt neben dem Krankenhausträger und den ärztlichen Geburtshelfern die Beklagte zu 3) als verantwortliche Hebamme auf Schadensersatz in Anspruch. Sie hat vorgetragen, man habe in der geburtshilflichen Klinik ein fehlerhaftes Entbindungskonzept verfolgt; tatsächlich wäre es - nicht zuletzt angesichts der 20 Stunden anhaltenden Wehentätigkeit - angebracht gewesen, einen Kaiserschnitt durchzuführen. Auf die Frage ihrer Angehörigen, ob eine solche Maßnahme nicht in Erwägung gezogen werden solle, habe die Beklagte zu 3) ablehnend reagiert. Die Vakuumextraktion, die der offenbar unerfahrene Beklagte zu 2) angeordnet habe, sei unangebracht gewesen, zumal sich der kindliche Kopf bei Anlegen der Saugglocke noch in Beckenmitte befunden habe. Darüber hinaus hat die Klägerin geltend gemacht, sie hätte über die vorhandenen Entbindungsalternativen belehrt werden müssen; in Kenntnis der Risiken hätte sie sich für einen Kaiserschnitt entschieden. Nach der Entlassung aus der stationären Behandlung sei die perianale Fistel nicht verheilt; im St. J…-Hospital D… habe man den Versuch unternommen, die Wunde chirurgisch zu korrigieren; dieses Vorhaben sei nicht gelungen; vielmehr sei es unumgänglich gewesen, einen Anus praeter anzulegen; unter den mit diesem künstlichen Darmausgang verbundenen Unzuträglichkeiten leide sie noch heute. Darüber hinaus habe sie sich infolge ihrer gesundheitlichen Beeinträchtigung weder um den Haushalt noch um ihr Kind kümmern können; zur Erfüllung dieser Aufgaben sei sie ständig auf die Hilfe ihres Ehemanns und ihrer Mutter angewiesen; der damit verbundene Schaden belaufe sich auf monatlich 3.000 DM, sei also für September 1998 sowie für den Zeitraum von Dezember 1998 bis Mai 1999 auf insgesamt 21.000 DM zu beziffern. Ferner sei ihr zum Ausgleich der immateriellen Beeinträchtigungen ein Schmerzensgeld von mindestens 150.000 DM zuzubilligen.

Die Klägerin hat beantragt,

1.

die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an sie ein in das Ermessen des Gerichts gestelltes Schmerzensgeld, jedoch nicht unter 150.000 DM zu zahlen;

2.

die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an sie 21.000 DM materiellen Schadensersatz zu leisten, und zwar nebst 4 % Zinsen seit dem 10. Mai 1999;

3.

festzustellen, dass die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet seien, ihr allen künftigen materiellen und immateriellen Schaden zu ersetzen, der ihr noch aus der kunstfehlerhaften ärztlichen Behandlung vom 8. August 1998 entstehe.

Die Beklagten haben den Antrag gestellt,

die Klage abzuweisen.

Sie haben behauptet, ein Kaiserschnitt sei zu keinem Zeitpunkt medizinisch indiziert gewesen; vielmehr habe man mit Recht eine vaginale Entbindung angestrebt. Die Patientin habe nicht um einen Kaiserschnitt gebeten; auch sei es nicht notwendig gewesen, sie auf alternative Entbindungsmethoden hinzuweisen. Vorsorglich haben die Beklagten den Umfang der geltend gemachten Ansprüche bestritten. Schließlich hat die Beklagte zu 3) geltend gemacht, sie sei als Hebamme nicht für die Wahl der Entbindungsmethode verantwortlich gewesen.

Die 2. Zivilkammer des Landgerichts Kleve hat durch Einholung eines Sachverständigengutachtens sowie durch Vernehmung von Zeugen Beweis erhoben und sodann die Klage durch Urteil vom 21. Februar 2001 abgewiesen.

Gegen diese Entscheidung richtet sich die Berufung der Klägerin. Sie vertieft ihr erstinstanzliches Vorbringen und macht geltend, die Entbindung hätte durch Kaiserschnitt erfolgen müssen; von einer medizinischen Indikation für eine Sectio sei zumindest deshalb auszugehen, weil der Geburtsverlauf in den Behandlungsunterlagen nur unzulänglich dokumentiert worden sei. Abgesehen davon könne sie ihre Ansprüche auf ein Aufklärungsversäumnis der Beklagten stützen; man hätte vor der Entbindung auf das Risiko eines Dammrisses hinweisen müssen; zudem habe sie ausdrücklich um einen Kaiserschnitt gebeten; dieser Wunsch hätte respektiert werden müssen.

Die Klägerin beantragt,

unter Abänderung des angefochtenen Urteils

1.

die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an sie ein in das Ermessen des Gerichts gestelltes Schmerzensgeld, jedoch nicht unter 150.000 DM,

nebst 4 % Zinsen für die Zeit vom 10. Mai 1999 bis zum 30. April 2000 und 9,26 % Zinsen seit dem 1. Mai 2000 zu zahlen;

2.

die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an sie 21.000 DM Schadensersatz nebst 4 % Zinsen für die Zeit vom 10. Mai 1999 bis zum 30. April 2000 und 9,26 % Zinsen seit dem 1. Mai 2000 zu zahlen;

3.

festzustellen, dass die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet seien, ihr allen künftigen materiellen und immateriellen Schaden zu ersetzen, der ihr aus der kunstfehlerhaften ärztlichen Behandlung vom 8. August 1998 entstehe.

Die Beklagten stellen den Antrag,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie wiederholen und vertiefen ihren bisherigen Sachvortrag.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der von den Parteien eingereichten Schriftsätze Bezug genommen.

Der Senat hat durch Anhörung des Sachverständigen Prof. Dr. B… Beweis erhoben. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf den Berichterstattervermerk vom 2. Mai 2002 (Bl. 443 ff GA) verwiesen.

Entscheidungsgründe

A.

Die zulässige Berufung der Klägerin ist nicht begründet. Das Landgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die Klägerin steht weder gemäß § 847 BGB ein Anspruch auf Zahlung eines Schmerzensgeldes zu, noch kann sie nach den Grundsätzen der positiven Vertragsverletzung gemäß den §§ 611, 276, 242, 249 ff BGB oder aus dem Gesichtspunkt einer unerlaubten Handlung im Sinne der § 823 ff BGB Ausgleich für bereits entstandene oder künftig drohende materielle Schäden verlangen. Den Beklagten ist weder ein Fehler bei der Behandlung der Klägerin noch eine Versäumnis bei der gebotenen Patientenaufklärung vorzuwerfen.

I.

Nach allgemeinen prozessualen Grundsätzen obliegt es der klagenden Partei auch im Rahmen des Arzthaftungsprozesses zu beweisen, dass dem Krankenhausträger oder dem verantwortlichen medizinischen Personal ein zumindest fahrlässiges Fehlverhalten unterlaufen ist, das eine bestimmte Beeinträchtigung verursacht hat. Diesen Nachweis hat die Klägerin nicht geführt; die vom Landgericht begonnene und von dem Senat fortgesetzte Beweisaufnahme hat nicht ergeben, dass diese Haftungsvoraussetzungen erfüllt sind:

1.

Ein Behandlungsfehler im Sinne eines Organisationsverschuldens kann der Beklagten zu 1) nicht zur Last gelegt werden. Dem Beklagten zu 2) durfte die Entbindung der Klägerin ohne weiteres eigenverantwortlich übertragen werden; ausweislich der von den Beklagten vorgelegten Urkunde hatte er nämlich bereits drei Jahre zuvor, am 29. Juni 1995, die Anerkennung als Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe erhalten.

2.

Das von dem Beklagten zu 2) nach der stationären Aufnahme gewählte geburtshilfliche Konzept ist nicht zu beanstanden:

Der Sachverständige Prof. Dr. B…, der als Direktor einer Universitätsfrauenklinik über umfassende wissenschaftliche Kenntnisse und große praktische Erfahrungen verfügt, hat keinen Zweifel daran gelassen, dass es grundsätzlich angebracht war, eine vaginale Geburt anzustreben. Die für die Planung der Entbindung maßgebliche Ermittlung des zu erwartenden Gewichtes der Leibesfrucht hatte anlässlich der Ultraschalluntersuchung vom 6. August 1998 einen Wert von 3.800 g ergeben; bei dieser Größe lag eine primäre Indikation für einen Kaiserschnitt aus medizinischer Sicht nicht vor.

3.

a)

Die geburtshilfliche Entscheidung des Beklagten zu 2), die Entbindung durch eine Vakuumextraktion zu beenden, hat der Sachverständige ebenfalls nicht beanstandet, sondern für nachvollziehbar erachtet. Da es in der Austreibungsphase wegen der Erschöpfung der Mutter zu einer Geburtsverzögerung kam, war es sachgerecht, aktiv einzugreifen und eine vaginal-operative Geburt vorzunehmen. Ein Anlass zu einer Sectio bestand entgegen der Auffassung der Klägerin auch angesichts des - relativ protrahierten – Geburtsverlaufes nicht; Prof. Dr. B… hat bereits in seinem schriftlichen Gutachten deutlich gemacht, dass die korrekt indizierte und ausgeführte vaginal-operative Entbindung wegen des geringeren Morbiditäts- und Mortalitätsrisikos für die Mutter dem Kaiserschnitt grundsätzlich vorzuziehen ist.

b)

Allerdings erfordert diese Art der Geburtsbeendigung eine für die Vakuumextraktion geeignete Position des kindlichen Kopfes. Gemäß den Ausführungen des Sachverständigen wird der Höhenstand des Feten anhand einer Skala von -4 bis +4 bestimmt; der Beckeneingang wird dabei mit –4 und der Beckenboden oder -ausgang mit +4 bezeichnet; die Beckenmitte wird mit    0 beschrieben. Befindet sich der Kopf in der Stellung +2 , die einer Lage zwischen der Beckenmitte und dem Beckenboden entspricht, ist eine vaginal operative Entbindung zulässig.

c)

Dass ein solcher Höhenstand zum Zeitpunkt des Anlegen der Vakuumglocke noch nicht erreicht war, lässt sich nicht feststellen:

aa) Allerdings ist die Dokumentation zur Lage des Kopfes nicht eindeutig: Während um 16. 20 Uhr auf dem CTG „vorangehender Teil fast Beckenboden“ vermerkt ist, heißt es im Geburtsprotokoll um 16.30 Uhr „VT Beckenmitte“. Um 16.50 befand sich der kindliche Kopf nach der Eintragung der Beklagten zu 3) bereits auf dem Beckenboden; im Gegensatz hierzu ist sodann um 17.30 Uhr niedergelegt, der Kopf „komme aber kaum tiefer“. Nach dem ärztlichen Vermerk des Beklagten zu 2) um 17.43 erfolgte die Vakuumextraktion „aus Beckenmitte“.

bb) Aus diesen teilweise widersprüchlich anmutenden Angaben lässt sich indes nicht ableiten, dass der kindliche Kopf noch nicht weit genug in den Geburtskanal fortgeschritten war und eine vaginal-operative Entbindung des wegen hätte unterbleiben müssen:

Die Beklagten zu 2) und 3) haben die unterschiedlichen Feststellungen zur Lage des Kindes anlässlich ihrer Anhörung vor dem Senat damit begründet, dass der Befund zum Höhenstand teils während und teils außerhalb einer Wehe erhoben worden sei; unter der Wehe habe der Kopf auf dem Beckenboden gestanden, außerhalb der Wehe 1 bis 2 cm höher.

Prof. Dr. B… hat hierzu zwar angemerkt, dass die Höhenbestimmungen unter einheitlichen Gesichtspunkten ermittelt oder die jeweiligen Bedingungen der Befunderhebung in der Dokumentation vermerkt werden sollten; er hat die Erklärung der Beklagten zu 2) und 3) aber als plausibel erachtet und bestätigt, dass die Lage der Leibesfrucht innerhalb und außerhalb der Wehe differiert. Wie der Gutachter mit Blick auf die Eintragung einer Entbindung aus Beckenmitte erläutert hat, wird in der Praxis und im „Jargon“ der Geburtshelfer der Höhenstand +2 auch fälschlich noch als Beckenmitte deklariert, so dass allein hieraus nicht der Schluss auf ein fehlerhaftes Vorgehen gezogen werden kann.

Dafür, dass der kindliche Kopf sich gemäß den Angaben der Beklagten zu 2) und 3) tief genug im mütterlichen Becken befand und eine zulässige Vakuumextraktion aus einer geeigneten Position stattgefunden hat, spricht nach der überzeugenden Beurteilung des Sachverständigen überdies entscheidend die rasche Entwicklung der Leibesfrucht um 17.43 Uhr nach dem Entschluss zur vaginal-operativen Entbindung und dem Anlegen der Saugglocke um 17.40 Uhr. Prof. Dr. B… hat darauf hingewiesen, dass eine Vakuumextraktion aus der Beckenmitte sich schwieriger und komplizierter darstellt als beispielsweise eine Zangenentbindung und in aller Regel mehrere Züge mit der Vakuumglocke mit der Folge einer längeren Zeitdauer erforderlich sind. Vor diesem Hintergrund hat der Sachverständige eine Geburt aus der Beckenmitte ausdrücklich als aus seiner Sicht „kaum vorstellbar“ bezeichnet und betont, dass es sich angesichts der zügigen Entwicklung des Kindes nur um eine Vakuumextraktion aus einer tieferen Stellung im Bereich des Beckenbodens gehandelt haben kann.

4.

Eine unsachgemäße Durchführung der vaginal-operativen Entbindung lässt sich nicht feststellen. Der Beklagte zu 2) hat den Eingriff durch eine Episiotomie vorbereitet und die Geburt binnen kurzer Zeit beendet. Das Auftreten eines Dammrisses lässt nicht den Schluss auf ein Versäumnis zu; der Sachverständige hat keinen Zweifel daran gelassen, dass eine derartige Komplikation nicht sicher zu vermeiden ist, sondern auch bei einwandfreiem sorgfältigem Vorgehen eintreten kann. Gleiches gilt für den bei dem Neugeborenen aufgetretenen Schlüsselbeinbruch; er ist Folge der Geburt beim Durchtritt des Feten durch den Beckenboden und stellt kein Indiz für eine fehlerhafte Entbindung dar.

II.

Eine Haftung der Beklagten kann auch nicht auf fehlende Einwilligung der Klägerin in das geburtshilfliche Vorgehen gestützt werden:

1.

a)

Es bestand keine Veranlassung, die Klägerin über die Alternative einer Sectio zu belehren. In der höchstrichterlichen Rechtsprechung ist allerdings anerkannt, dass eine Mutter an der Entscheidung über das Entbindungskonzept zu beteiligen ist, wenn ernsthaft verschiedene Alternativen – vaginale Geburt oder Kaiserschnitt – zur Verfügung stehen. In einem solchen Fall sind die jeweiligen Vor- und Nachteile mit der Patientin zu besprechen; anschließend ist ihre Entscheidung über die in der konkreten Situation zu ergreifenden Maßnahmen herbeizuführen. Ein derartiges Gespräch hat aber nur dann stattzufinden, wenn eine Sectio aufgrund ernstzunehmender Gefahren für die Leibesfrucht aus medizinischer Sicht erwägenswert ist. Andernfalls besteht kein Anlass, die Frage eines Kaiserschnitts mit einer Patientin zu erörtern; die operative Entbindung ist nämlich auch heute noch mit einem nicht unerheblichen Mortalitäts- und Morbiditätsrisiko für die Mutter verbunden.

b)

Im Streitfall bestand eine solche relative Indikation für eine Sectio nicht. Es lagen keine Risikofaktoren vor, die bei einer natürlichen Geburt bedrohliche Komplikationen für das Kind befürchten ließen; angesichts des Schätzgewichtes des Feten von 3.800 g ergab sich insbesondere kein Missverhältnis zwischen der Größe der Leibesfrucht und dem mütterlichen Becken, das Anlass gegeben hätte, einen Kaiserschnitt in Betracht zu ziehen.

Auch mit Blick auf die Gefahr eines Dammrisses war die Frage einer operativen Entbindung nicht mit der Klägerin zu erörtern. Bei dieser Verletzung der Mutter handelt es sich um eine - meist beherrschbare - Folge der natürlichen Geburt, die allein keine  relative Indikation für eine Sectio darstellt.

2.

Soweit die Klägerin geltend macht, sie habe einen Kaiserschnitt gewünscht, mag dahinstehen, ob der Auffassung des Sachverständigen, einer Patientin, die im Verlaufe einer natürlichen Geburt dringend um eine operative Entbindung bitte, sei dies nicht zu verwehren, zu folgen ist. Es kann nämlich nicht davon ausgegangen werden, dass die Klägerin selbst gegenüber den Geburtshelfern auf einer Sectio bestanden hat. Der Darstellung in der Klageschrift – auf die die Klägerin in ihrer Berufungsbegründung insoweit ohne weitere Darlegung verwiesen hat – lässt sich dies nicht entnehmen; danach sollen nämlich lediglich die Angehörigen der Patientin angesichts der Dauer des Geburtsverlaufes die Beklagte zu 3) gefragt haben, warum kein Kaiserschnitt vorgenommen werde. Auch aus der eigenen Schilderung der Klägerin im Senatstermin ergibt sich nicht, dass an die Beklagte zu 3) oder den Beklagten zu 2) ein dringender Wunsch der Patientin, eine Sectio durchzuführen, herangetragen worden ist. Die Klägerin hat selbst eingeräumt, dass sie gegenüber den Geburtshelfern keine diesbezügliche Bitte geäußert hat; sie will dies lediglich mit ihrem Ehemann erörtert haben, der anschließend die Beklagte zu 3) oder den Beklagten zu 2) angesprochen habe, „ob man nicht besser einen Kaiserschnitt machen könne“. Selbst wenn man dies zu Gunsten der Klägerin unterstellt, war aus dieser bloßen Frage des Ehemannes aus der Sicht der Geburtshelfer kein konkretes Verlangen der Patientin selbst, nunmehr die Geburt durch eine Sectio zu beenden, zu entnehmen.

B.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 97 Abs. 1 ZPO; die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus den §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.

Die gesetzlichen Voraussetzungen zur Zulassung der Revision liegen nicht vor.

Die Beschwer der Klägerin liegt über 20.000 €.