Arzthaftung: verzögerte Kliniküberweisung bei Normaldruckglaukom – Kausalität nicht bewiesen
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin verlangte wegen behaupteter verspäteter Überweisung in eine Augenklinik Schmerzensgeld und Schadensersatz wegen fortschreitender Gesichtsfeldausfälle (Normaldruckglaukom/Optikusveränderungen). Das OLG Düsseldorf wies ihre Berufung gegen die klageabweisende Entscheidung zurück. Zwar sah der Senat ab 2000/2003 Versäumnisse in der Dringlichkeit der Empfehlung bzw. Organisation der Befundbesprechung, jedoch konnte nicht mit hinreichender Sicherheit festgestellt werden, dass eine frühere Maximaltherapie den Sehverlust verhindert hätte. Beweiserleichterungen wegen groben Behandlungsfehlers oder Befunderhebungsfehlers lehnte das Gericht ab.
Ausgang: Berufung gegen die klageabweisende Entscheidung ohne Erfolg; Ansprüche scheitern am fehlenden Kausalitätsnachweis und fehlenden Beweiserleichterungen.
Abstrakte Rechtssätze
Der Patient trägt im Arzthaftungsprozess grundsätzlich die Beweislast für einen Behandlungsfehler und dessen Kausalität für den geltend gemachten Gesundheitsschaden.
Unterbleibt bei progredienten Befunden die gebotene dringliche Veranlassung einer stationären Weiterbehandlung, begründet dies nur dann Haftung, wenn der Patient nachweist, dass eine rechtzeitige Behandlung den Schaden mit der erforderlichen Sicherheit verhindert oder wesentlich vermindert hätte.
Beweiserleichterungen wegen groben Behandlungsfehlers setzen ein aus ärztlicher Sicht schlechthin unverständliches Vorgehen voraus; organisatorische Unzulänglichkeiten oder ein nicht zwingender Therapieversuch erfüllen diesen Maßstab nicht ohne Weiteres.
Die Grundsätze zum Befunderhebungsfehler greifen nicht ein, wenn nicht die Erhebung/Sicherung medizinischer Befunde unterlassen wurde, sondern (vor allem) eine unzureichende Beratung bzw. Aufklärung über Dringlichkeit und weiteren Behandlungsweg in Rede steht.
Kann nach sachverständiger Beratung lediglich eine Erfolgswahrscheinlichkeit (hier: etwa 60 %) für das Ausbleiben der Schadensentwicklung bei rechtzeitigem Vorgehen festgestellt werden, ist der haftungsbegründende Kausalitätsnachweis nicht geführt.
Vorinstanzen
Landgericht Krefeld, 3 O 76/08
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das am 25. März 2010 verkündete Urteil der 3. Zivilkammer des Landgerichts Krefeld wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Die Klägerin darf die Vollstreckung des Beklagten wegen der Kosten durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung in gleicher Höhe Sicherheit leistet.
Rubrum
I.
Die am 17.10.1943 geborene Klägerin begab sich im Januar 1991 wegen einer von dem Augenarzt Dr. P… zuvor festgestellten Anomalie der Sehnerven erstmals in die Behandlung des Beklagten, eines in K.. niedergelassenen Augenarztes. Dieser bestätigte den Befund und stellte einen Gesichtsfeldausfall auf dem linken Auge fest, als dessen Ursache er ein Glaukom vermutete. Im März 1991 führte er eine Belastungsprobe durch, bei welcher keine auffälligen Druckwerte festzustellen waren. Er empfahl der Patientin regelmäßige Kontrollen, welche sie weitgehend zuverlässig durchführen ließ; dabei maß der Beklagte jeweils den Augeninnendruck und bestimmte das Gesichtsfeld. Im Jahre 1994 war auch das Gesichtsfeld des rechten Auges eingeschränkt. Da es im Jahre 1998 trotz normalen Augeninnendrucks zu einer leichten Verschlechterung des Gesichtsfelds gekommen war, regte der Beklagte eine Dopplersonographie der Hirngefäße und eine Magnetresonanztomographie der Orbita an; diese Untersuchungen, welche die Klägerin im Klinikum K… durchführen ließ, ergaben keine auffälligen Befunde. Ab 2002 überprüfte der Beklagte die Sehnervenveränderung ergänzend durch Retina-Tomographien. Am 11.6.2003 zeigten sich Anzeichen einer fortgeschrittenen Glaukompapille, die ausweislich einer am 2.7.2003 durchgeführten Kontrolle eine Verschlechterungstendenz aufwies. Am 3.5.2005 empfahl der Beklagte seiner Patientin, eine Augenklinik aufzusuchen. Sie stellte sich deshalb am 27.6.2005 bei Prof. Dr. K….. in der Augenklinik der Universität K…. vor, der ein progredientes Normaldruckglaukom vermutete, gleichwohl aber eine humangenetische Untersuchung zum Ausschluss einer hereditären Opticusatrophie veranlasste (Bericht vom 28.6.05, 48 f GA). Im September 2005 begab sich die Klägerin in die Behandlung der Universitätsaugenklinik Tübingen, in welcher man ein weit fortgeschrittenes Glaukom mit niedrigen Augeninnendrucken diagnostizierte (Berichte vom 21.9.05, 57 ff GA, vom 11.11.05, 70 f GA, vom 26.1.06, 72 f GA, vom 10.3.06, 74 f GA, vom 3.5.06, 76 f GA, vom 3.8.06, 78 f GA, vom 19.10.06, 83 f GA); im weiteren Verlauf wurde auch die Augenklinik in B… an der Behandlung beteiligt (Berichte vom 16.6.06, 80 ff GA, vom 9.3.07, 92 ff GA, vom 14.8.07, 96 f GA, vom2.1.08, 98 GA). Die für den Beklagten eintrittspflichtige Haftpflichtversicherung hat am 30.5.2007 ohne Anerkennung einer rechtlichen Verpflichtung zur beliebigen Verrechnung einen Betrag von 5.000 € überwiesen.
Die Klägerin macht im Anschluss an ein Verfahren vor der hiesigen Gutachterkommission (Bescheid Prof. Dr. P…. vom 23.3.07, 123 ff GA) weitergehende Ersatzansprüche geltend. Sie hat behauptet, der Beklagte habe es fahrlässig unterlassen, sie frühzeitig an eine Augenklinik zu überweisen; hierzu hätte bereits im Jahre 1998 Veranlassung bestanden. Bei einem solchen Vorgehen wäre alsbald eine geeignete Behandlung des Glaukoms eingeleitet worden; auf diese Weise wären ihr die nunmehr eingetretenen Gesichtsausfälle zumindest weitgehend erspart geblieben. Zum Ausgleich der immateriellen Beeinträchtigungen sei ihr ein Schmerzensgeld von mindestens 60.000 € zuzubilligen; außerdem sei der Beklagte verpflichtet, den in den Jahren 2005 bis 2007 entstandenen Verdienstausfall von 39.000 € sowie weitere materielle Schäden (Fahrt-, Telefon-, Unterbringungskosten etc.) in Höhe von 9.995 € abzüglich vorprozessual geleisteter 5.000 € und in Höhe von 2.628 € zu erstatten. Auch müsse er die vorprozessual angefallene Anwaltsgebühr tragen. Schließlich stehe ihr ein Anspruch auf Ersatz aller künftig eintretenden Schäden zu.
Die Klägerin hat beantragt,
1.
den Beklagten zu verurteilen, an sie
a) ein angemessenes Schmerzensgeld zu zahlen, dessen Höhe in das Ermessen des Gerichts gestellt wird, nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinszeitsatz seit dem 19.05.2007;
b) 9.995 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 19.05.2007 zu zahlen abzüglich am 01.06.2007 gezahlter 5.000 €;
c) weitere 2.628 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 05.04.2008 zu zahlen;
d) weitere 39.000 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 05.04.2008 zu zahlen;
2.
festzustellen, dass der Beklagte verpflichtet ist, ihr sämtlichen weitergehenden materiellen und immateriellen Schaden zu ersetzen, der infolge der Fehlbehandlung seitens des Beklagten in der Zeit vom 12. Januar bis September 2005 noch entstehen wird, soweit er nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen ist oder übergehen wird;
3.
den Beklagten zu verurteilen, an sie eine nicht anzurechnende Geschäftsgebühr gemäß Vorbemerkung 3 Abs. 4 VV RVG zuzüglich Auslagenpauschale aus dem festzusetzenden Streitwert zu zahlen.
Der Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Der Beklagte hat eigene Versäumnisse bestritten. Er hat behauptet, er habe die Klägerin bereits bei seiner ersten Untersuchung über die Möglichkeit eines Glaukoms informiert; im Februar 1998 habe er der Patientin dringend geraten, eine Augenklinik aufzusuchen, um den Verdacht abzuklären; diese Empfehlung habe er im Juli 2003 wiederholt. Die Klägerin sei seinem Rat nicht gefolgt, da sie fest daran geglaubt habe, an einer ererbten Augenkrankheit zu leiden.
Die 3. Zivilkammer des Landgerichts Krefeld hat durch Einholung eines schriftlichen Gutachtens (240 ff GA) sowie durch Anhörung des Sachverständigen Prof. Dr. T…. (324 ff GA) und durch Parteivernehmung des Beklagten (332 f GA) Beweis erhoben und sodann die Klage durch Urteil vom 25.3.2010 (366 ff GA) i.V.m. dem Berichtigungsbeschluss vom 4.5.2010 (400 f GA) abgewiesen.
Gegen diese Entscheidung richtet sich die Berufung der Klägerin, mit welcher sie ihr erstinstanzliches Begehren in vollem Umfang weiter verfolgt. Sie macht geltend, der Beklagte habe es grob fehlerhaft unterlassen, eine Behandlung gegen das von ihm nach eigenen Angaben selbst vermutete Niederdruckglaukom einzuleiten oder durch eine Überweisung in eine Augenklinik zumindest zu veranlassen. Die Chancen, der Progredienz der Erkrankung entgegenzuwirken, wären bei einem einwandfreien Vorgehen erheblich verbessert worden; eine suffiziente Therapie hätte die ab dem Jahre 1998 eingetretene Verschlechterung des Zustands auch nach der Einschätzung des gerichtlich beauftragten Sachverständigen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit verhindert. Eine Empfehlung, sich in stationäre Behandlung zu begeben, habe der Beklagte bis zum 3.5.2005 nicht erteilt; die abweichenden Angaben im Rahmen seiner Parteivernehmung seien unrichtig und widersprächen zudem seiner Abrechnungsweise (vgl. Rechnungen, 23 ff GA).
Die Klägerin beantragt,
unter Abänderung des Urteils des Landgerichts Krefeld vom 25. März 2010 nach den Schlussanträgen aus erster Instanz zu erkennen.
Der Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Der Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil unter Vertiefung seines erstinstanzlichen Sachvortrages..
Wegen der Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.
Der Senat hat Beweis erhoben durch Anhörung des Sachverständigen Prof. Dr. T…. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf den Inhalt des Berichterstattervermerks vom 18.04.2011 (GA 589 – 618) sowie auf den Beschluss des Berichterstatters vom 23.05.2011 (GA 647 f.) verwiesen.
II.
Die zulässige Berufung hat in der Sache keinen Erfolg. Das sachverständig beratene Landgericht hat die Klage im Ergebnis zu Recht abgewiesen; die ergänzende Anhörung des Sachverständigen Prof. Dr. T…. vor dem Senat rechtfertigt keine andere Entscheidung.
Nach allgemeinen Grundsätzen hat ein Patient im Rahmen eines Arzthaftungsprozesses einen Behandlungsfehler des Arztes, aus dem er Schadensersatzansprüche gegen ihn herleitet, sowie dessen Ursächlichkeit für den bei ihm aufgetretenen Gesundheitsschaden zu beweisen (vgl. BGH NJW 1995, 1618; ständige Rechtsprechung). Dieser Nachweis ist der Klägerin nicht gelungen.
1.
Das augenärztliche Vorgehen des Bekagten nach der Erstvorstellung der Klägerin in seiner Praxis am 22.01.1991 ist nicht zu beanstanden. Aufgrund des von ihm erhobenen Befundes einer schüsselförmigen Exkavation des Sehnervs ergab sich der Verdacht einer glaukomatösen Veränderung des Sehnervkopfes des linken Auges (Gutachten Prof. Dr. T.... vom 03.03.2009, S. 26). Es bestehen keine Zweifel daran, dass der Beklagte diese Veränderung erkannt und auf ein (beginnendes) Glaukom zurückgeführt hatte; Prof. Dr. T.... hat deutlich gemacht, dass alleine die Annahme einer glaukomatösen Veränderung den von dem Beklagten am 08.03.1991 vorgenommenen sog. Belastungstest zur Bestimmung des Augeninnendrucks erklärte, die Durchführung dieser Untersuchung also Beleg für seine diesbezügliche Verdachtsdiagnose war (Berichterstattervermerk Seite 9 = Bl. 597 GA).
Nach Darstellung von Prof. Dr. T.... war es aufgrund der erhobenen Befunde zunächst richtig und ausreichend, regelmäßige Messungen des Augeninnendrucks sowie Untersuchungen von Gesichtsfeld und Sehkraft vorzunehmen und die Befundentwicklung zu beobachten. Zwar hatte sich bei den Untersuchungen am 22.01. und am 21.02.1991 ein erster Gesichtsfeldausfall des linken Auges gezeigt (Dokumentation: „Bjerrumskotom unten mit Einbruch in Peripherie“); allerdings waren die übrigen Untersuchungsergebnisse – insbesondere der gemessene Augeninnendruck - weitgehend unauffällig, so dass es unter Berücksichtigung des damaligen fachärztlichen Standards außer der weiteren Befundüberwachung zunächst keiner weiteren diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen bedurfte (Berichterstattervermerk Seite 9 = Bl. 597 GA).
Die erforderlichen Befundkontrollen nahm der Beklagte regelmäßig vor: Nach der am 08.03.1991 durchgeführten Belastungsprobe stellte sich die Klägerin bis zum 30.01.1998 insgesamt neunmal in seiner Praxis vor. Der dabei gemessene Augeninnendruck befand sich jeweils im Normalbereich (16/16 mmHg bzw. 14/14 mmHg); allerdings zeigte sich am 27.01. und am 13.03.1995 eine Zunahme des Gesichtsfeldausfalls des linken Auges; ferner stellte der Beklagte am 27.01.1994 einen ersten Gesichtsfeldausfall des rechten Auges fest (Dokumentation: „Peripher unten außerhalb 40 o“), der bis zum 16.06.1997 zunahm. Alleine diese auffälligen aber noch nicht besorgniserregend fortgeschrittenen Befunde rechtfertigten in Anbetracht des unauffälligen Augeninnendrucks nach damaligem ärztlichen Standard nicht zwingend die Durchführung weitergehender diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen des Beklagten. Prof. Dr. T.... hat dies damit begründet, dass überhaupt erst Anfang der 90iger Jahre in den Augenkliniken in B… und in T…. erkannt wurde, dass Gesichtsfeldausfälle, die typischerweise durch einen – bei den Untersuchungen durch den Beklagten gerade nicht festgestellten - erhöhten Augeninnendruck hervorgerufen werden, auch auf einer Durchblutungsstörung beruhen können; es war deshalb seinerzeit bei der Betreuung durch den niedergelassenen Augenarzt üblich und es widersprach nicht dem zu beachtenden Standard, sich auf regelmäßige Kontrolluntersuchungen zu beschränken (Berichterstattervermerk S. 10) und erst bei einer anhaltenden Befundverschlechterung die Fortführung der Behandlung in einer Augenklinik zu veranlassen. Entsprechend ist Prof. Dr. T.... in seinem Erstgutachten zu dem Ergebnis gelangt, dass das Vorgehen des Beklagten bis zu der Wiedervorstellung der Klägerin am 06.02.1998 nicht zu beanstanden war (Gutachten a.a.O. S. 28).
Dass der Sachverständige in dem Zeitraum von 1991 bis 1994 weitere – nicht erfolgte - Gesichtsfelduntersuchungen für sinnvoll und indiziert erachtet hat, rechtfertigt im Ergebnis keine andere Beurteilung. Selbst wenn wegen des Unterbleibens entsprechender Diagnosemaßnahmen von einem ärztlichen Versäumnis auszugehen wäre, hätte sich dieses für die Klägerin nicht nachteilig ausgewirkt. Der Sachverständige hat nämlich deutlich gemacht, dass auch die Feststellung weiterer Veränderungen des Gesichtsfeldes keine zwingenden therapeutischen Konsequenzen gehabt hätte (Berichterstattervermerk S. 11), was nachvollziehbar ist, weil auch die ab dem 27.01.1994 beschriebene Entwicklung der Gesichtsfeldausfälle nach dem damaligen medizinischen Kenntnisstand keiner unmittelbaren Behandlung bedurfte.
2.
Dem Beklagten ist nicht vorzuwerfen, im weiteren Verlauf (ab 06.02.1998) eine diagnostische Abklärung der zunächst anhaltenden und ab 14.08.2000 rechtsseitig zunehmenden Gesichtsfeldausfälle oder eine indizierte Glaukombehandlung unterlassen zu haben. Am 30.01.1998 bzw. am 06.02.1998 veranlasste er eine Dopplersonographie der Hirngefäße und zum Ausschluss einer Raumforderung, ein MRT der Orbita. Angesichts der dort erhobenen unauffälligen Befunde war es nach Darstellung des Sachverständigen allerdings sinnvoll und erforderlich, der Klägerin die Vorstellung in einer Augenklinik zu empfehlen, weil ein niedergelassener Augenarzt mit der fachärztlichen Beurteilung und Behandlung der bei ihr aufgetretenen und durch die von ihr zunächst nicht wahrgenommenen Gesichtsfeldausfälle begleiteten Erkrankung überfordert war. Letztlich handelte es sich nämlich um ein internistisches Krankheitsbild (Berichterstattervermerk S. 18), das zunächst unter stationären Bedingungen in einer Augenklinik und darüber hinaus in erster Linie von internistischen Fachärzten zu behandeln war. Ob der Beklagte im Jahre 1998 eine entsprechende Empfehlung ausgesprochen hat, ist zwischen den Parteien streitig. Die Klägerin behauptet, der Beklagte habe ihr weder von seinem Verdacht auf das Vorliegen einer Glaukomerkrankung berichtet, noch habe er ihr die Behandlung in einer Augenklinik nahegelegt. Der Beklagte trägt demgegenüber vor, er habe der Klägerin mehrfach dringend empfohlen, sich in einer Augenklinik vorzustellen, was sie allerdings wegen ihres beruflichen Engagements abgelehnt habe. Für die Richtigkeit der Darstellung des Beklagten spricht der unter dem 06.02.1998 in der Behandlungskartei enthaltene handschriftliche Vermerk: „Low Tension Augenklinik“. Dieser Vermerk lässt darauf schließen, dass mit der Klägerin die Notwendigkeit einer weiteren Behandlung unter stationären Bedingungen erörtert worden ist, was der Beklagte bei seiner Parteivernehmung vor dem Landgericht bestätigt hat. Der Einwand der Klägerin, der handschriftliche Eintrag sei in Fälschungsabsicht zu einem späteren Zeitpunkt hinzugefügt worden, steht dieser Beurteilung nicht entgegen. Schriftbild und Gestaltung der Eintragung sprechen dafür, dass der Eintrag in einem unmittelbaren Zusammenhang mit der damaligen Behandlung erfolgte. Der Beklagte selbst hat bei seiner Parteivernehmung erläutert, den entsprechenden Vermerk am Abend nach der Behandlung bei der Kontrolle der Karteneinträge hinzugefügt zu haben, weshalb auch das von den weiteren Eintragungen seiner Helferinnen abweichende Schriftbild nicht verwundert. Der von der Klägerin zum Nachweis einer nachträglichen Verfälschung der Eintragung angetretene Sachverständigenbeweis ist ungeeignet. Denn auch ein Schriftsachverständiger kann nicht sicher beurteilen, ob die beanstandete Eintragung in einem größeren Zeitabstand zu der damaligen Behandlung im Jahre 1998 erfolgt war oder nicht.
Ungeachtet dessen kann – auch ohne entsprechende Dokumentation eines Aufklärungsgesprächs - nicht ohne weiteres zu Lasten des Beklagten unterstellt werden, die gebotene Empfehlung der Behandlung in einer Augenklinik nicht erteilt zu haben. Der von der Klägerin insoweit erhobene Vorwurf betrifft die Frage nach einem ärztlichen Fehlverhalten, das grundsätzlich der Patient nachzuweisen hat. Diesen Beweis hat die Klägerin nicht zu führen vermocht, wobei ihre Einlassung, dass der Beklagte sie nie von seinem Verdacht einer ernsthaften Erkrankung, insbesondere nicht von glaukomatösen Veränderungen, in Kenntnis gesetzt habe, ohnehin zweifelhaft erscheint: Die Annahme, die Klägerin habe die gesamten seit 1991 durchgeführten Untersuchungen zur Überprüfung der Sehnerven, der Bestimmung des Gesichtsfelds und der Messung des Augeninnendrucks über sich ergehen lassen, ohne sich über den Grund dieser Untersuchungen zu informieren, erscheint lebensfremd. Wenn aber die Klägerin über den Grund für die Durchführung dieser umfangreichen und sich wiederholenden Diagnosemaßnahmen informiert war, liegt es auf der Hand, dass der Beklagte ihr auch seine Vermutung einer Glaukomerkrankung mitgeteilt hatte. Zweifel an der Richtigkeit der Darstellung der Klägerin, sie habe erstmals im Jahr 2005 von einer ernsthaften Augenerkrankung erfahren, ergeben sich im Übrigen daraus, dass der Chefarzt der Medizinischen Klinik des Klinikums K…. Prof. Dr. K…. sie bereits im Jahr 2003 nachhaltig auf die Gefahr einer Visusminderung bis hin zur Erblindung angesichts der bei ihr schlecht eingestellten Blutdruckwerte hingewiesen hatte (Arztbrief vom 28.07.2003 enthalten in den Behandlungsunterlagen der Universitätsaugenklinik Tübingen).
Dem Beklagten ist auch nicht als Fehler anzulasten, dass er in Kenntnis der Tatsache, dass sich die Klägerin trotz der von ihm behaupteten entsprechenden Empfehlung nicht in die Behandlung einer Augenklinik begeben hatte, nicht selbst therapeutische Maßnahmen zur Behandlung des von ihm diagnostizierten Glaukoms eingeleitet hatte. Prof. Dr. T.... hat zwar darauf hingewiesen, dass er in dieser Situation vermutlich eine den Augeninnendruck senkende Tropfentherapie eingeleitet hätte; er hat indes deutlich gemacht, dass es sich mangels Feststellung pathologischer Druckwerte allenfalls um einen Therapieversuch hätte handeln können, der keinesfalls zwingend war und dessen Unterbleiben nicht als Versäumnis des niedergelassenen Arztes bewertet werden kann (Berichterstattervermerk S. 13, 16, 19). Das komplexe, von der Patientin mangels erkennbarer Sehausfälle selbst nicht als gravierend empfundene Krankheitsbild konnte alleine in einer dafür spezialisierten Augenklinik angemessen behandelt werden. Deshalb hat der Sachverständige mehrfach zum Ausdruck gebracht, dass den niedergelassenen Augenarzt in diesem Fall alleine die Verpflichtung traf, für die Übernahme der Behandlung in einer Klinik zu sorgen.
3.
Im weiteren Verlauf ist allerdings von Unzulänglichkeiten bei der augenärztlichen Betreuung durch den Beklagten auszugehen, weil er trotz einer weiter zunehmenden Verschlechterung des Gesichtsfeldes nicht mit der gebotenen Dringlichkeit auf eine Weiterbehandlung der Klägerin in einer Augenklinik bestanden hat; Schadenersatzansprüche kann die Klägerin daraus indes nicht herleiten, weil sich nicht mit der für eine Verurteilung erforderlichen Sicherheit feststellen lässt, dass sich diese Versäumnisse für sie im Ergebnis nachteilig ausgewirkt haben.
a)
Bei der Wiedervorstellung der Klägerin am 14.08.2000 und am 08.05.2001 stellte der Beklagte ein weiteres Fortschreiten des – von der Klägerin selbst noch immer nicht wahrgenommenen – Gesichtsfeldausfalls des rechten Auges fest. Unter diesen Umständen war in jedem Fall die Weiterbehandlung in einer Augenklinik geboten (Gutachten a.a.O. S. 28). Ob der Beklagte der Klägerin angesichts dieser Befundverschlechterung die Notwendigkeit anderweitiger diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen (erneut) erläutert hat, wird von den Parteien unterschiedlich dargestellt. Die Klägerin bestreitet jede diesbezügliche Empfehlung; der Beklagte trägt demgegenüber vor, die Klägerin immer wieder auf die Notwendigkeit einer Klinikbehandlung hingewiesen zu haben, woraus sich mangels eines Eintrages in der Behandlungskartei jedoch nicht entnehmen lässt, dass er sie auch am 14.08.2000 und/oder am 08.05.2001 entsprechend informiert hatte. In diesem Fall hätte es, wenn sich die Klägerin seiner Darstellung zufolge der nunmehr dringenden Empfehlung verweigerte, nahegelegen, diesen Sachverhalt in der Behandlungskarte zu vermerken. Unter Berücksichtigung des Umstandes, dass ein solcher Karteieintrag fehlt, ist das Landgericht in nicht zu beanstandender Weise davon ausgegangen, dass die zu fordernde ärztliche Empfehlung nicht erfolgt war.
b)
Dem Beklagten ist ferner vorzuwerfen, die Klägerin anlässlich ihrer Wiedervorstellung am 02.07.2003 nicht – erneut – auf die Ernsthaftigkeit ihres Krankheitsbildes und die Notwendigkeit einer Klinikbehandlung eindringlich hingewiesen zu haben. Am 02.07.2003 hatte der Beklagte eine weitere Untersuchung der Sehnerven mit dem sog. Heidelberger Retina Tomographen (HRT-Untersuchung) veranlasst. Das Untersuchungsergebnis war seiner eigenen Beurteilung zufolge sehr auffällig, weil sich eine massive Ausmuldung im Bereich des Sehnervkopfes zeigte (Berichterstattervermerk Seite 25 = Bl. 613 GA). Nach Darstellung des Sachverständigen war deshalb der nunmehr besonders nachdrückliche Hinweis auf die Notwendigkeit der Behandlung in einer Augenklinik erforderlich. Wie die Erörterung des Sachverhaltes mit den Parteien deutlich gemacht hat, kam es hierzu deshalb nicht, weil sich die Klägerin nach der von dem Beklagten nicht persönlich durchgeführten Untersuchung nicht mehr in seiner Praxis vorstellte. Aufgrund der Bedeutung des Befundes und der damit verbundenen Notwendigkeit weiterer Maßnahmen musste der Beklagte aber spätestens zu dem Zeitpunkt von sich aus tätig werden und die Klägerin zu einer Befundabklärung einbestellen, als er feststellte, dass sich diese nicht mehr bei ihm meldete.
c)
Trotz der dargestellten ärztlichen Versäumnisse kommt eine Inanspruchnahme des Beklagten deshalb nicht in Betracht, weil die Klägerin nicht den nach allgemeinen prozessualen Grundsätzen ihr als Anspruchstellerin obliegende Nachweis geführt hat, dass das Versäumnis des Beklagten für die im weiteren Verlauf aufgetretene Sehverschlechterung verantwortlich war, dass also bei rechtzeitiger indizierter Behandlung die Gesichtsfeldausfälle zum Stillstand hätten gebracht werden können. Prof. Dr. T.... hat auch unter Berücksichtigung des Ergebnisses der bei der Klägerin ab dem Jahr 2005 durchgeführten weiteren Behandlungsmaßnahmen in den Augenkliniken T… und B… deutlich gemacht, dass die Klägerin von einer zeitlich früher beginnenden Behandlung mit einer Regulierung des Blutdrucks und einer Verbesserung der Durchblutung der Augen sowie des Augeninnendrucks nicht sicher profitiert hätte. Der Sachverständige hat erläuternd darauf hingewiesen, dass selbst bei der frühzeitiger Einleitung einer sog. Maximaltherapie nur eine Chance von etwa 60 % bestanden hätte, das Fortschreiten der Gesichtsfeldausfälle zum Stillstand zu bringen (Berichterstattervermerk S. 17). Dabei hat der Sachverständige deutlich gemacht, dass selbst die eingetretene Stabilisierung des Befundes weitere Gesichtsfeldausfälle nicht sicher verhindert, weil die Auswirkungen des Krankheitsbildes zwar verzögert, die Erkrankung selbst aber nicht geheilt werden kann. Es lässt sich deshalb nicht mit der für eine Verurteilung erforderlichen Gewissheit feststellen, dass die Klägerin im Falle einer gemäß der therapeutischen Empfehlung erfolgten frühzeitigeren Klinikbehandlung den von ihr jetzt beklagten Sehverlust nicht erlitten hätte. Den Erfolg einer selbst zu einem frühen Zeitpunkt der Erkrankung eingeleiteten internistischen und augenärztlichen Maximaltherapie hat der Sachverständige als letztlich spekulativ angesehen und deutlich gemacht, dass gesicherte Aussagen hierzu nicht gemacht werden können.
d)
Die Klägerin kann für den Nachweis des Kausalitätsverlaufs weder Beweiserleichterungen wegen eines groben ärztlichen Versäumnisses, noch nach den Grundsätzen des sog. Befunderhebungsfehlers für sich in Anspruch nehmen.
aa)
Das ärztliche Fehlverhalten des Beklagten ist nicht als gänzlich unverständlich und damit grob fehlerhaft zu bewerten. Dabei ist zunächst zu berücksichtigen, dass der Beklagte das Krankheitsbild der Klägerin frühzeitig richtig eingeordnet und bereits 1998 die zur Abklärung möglicher Risikofaktoren indizierten bildgebenden Untersuchungen veranlasst hatte. Zwar war bei ansonsten im Wesentlichen unauffälligem Befund wegen der zunehmenden Gesichtsfeldausfälle die Abklärung der Symptomatik in einer Augenklinik gegebenenfalls mit der Weiterüberweisung in eine internistische Behandlung erforderlich und mit zunehmender Symptomatik dringender. Allerdings ist – wie dargestellt – davon auszugehen, dass der Beklagte der Klägerin bereits im Jahre 1998 die Weiterbehandlung in einer Augenklinik empfohlen hatte. Wie dargestellt kann auch nicht davon ausgegangen werden, dass der Beklagte die Klägerin über die Art und Weise und die Bedeutung des Krankheitsbildes seit Übernahme der Behandlung über Jahre völlig im Unklaren gelassen hatte. Die wegen einer weiteren Befundverschlechterung im Jahre 2003 in jedem Fall angezeigte Überweisung unterblieb deshalb, weil sich die Klägerin zur Befundbesprechung nicht erneut vorstellte, sondern die Praxis des Beklagten erst nach zwei Jahren wieder aufsuchte. Der unter dem Datum 02.07.2003 in der Behandlungskartei des Beklagten befindliche Eintrag des „Cave Klinik empf.“ belegt, dass er die Bedrohlichkeit des Befundes erkannt hatte und der Klägerin eine Klinikbehandlung empfehlen wollte. Zwar ist es unter diesen Umständen als Versäumnis zu bewerten, dass er sie nicht von sich aus wieder einbestellt hatte. Es ist allerdings nicht auszuschließen, dass der Beklagte zunächst darauf vertraute, dass sich die Klägerin zur Erörterung des Untersuchungsergebnisses erneut bei ihm vorstellen werde und dass die Notwendigkeit der Befundbesprechung in der Folge in Vergessenheit geraten war, nachdem sie die Praxis von sich aus nicht aufsuchte. Entsprechende Versäumnisse, die letztlich auf Unzulänglichkeiten der Praxisorganisation zurückzuführen sein können, können nicht als ein gänzlich unverständliches und damit grob fehlerhaftes ärztliches Vorgehen angesehen werden. Auch Prof. Dr. T.... hat deutlich gemacht, dass ein gänzlich unverständliches Fehlverhalten aus ärztlicher Sicht nur dann anzunehmen wäre, wenn der Beklagte im Verlaufe der über Jahre andauernden Behandlung trotz einer festgestellten Befundverschlechterung überhaupt nicht auf die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung hingewiesen hätte (Berichterstattervermerk S. 24 = Bl. 612; Berichtigungsbeschluss v. 23.05.2011, Bl. 648 GA). Ein solches Fehlverhalten des Beklagten kann – wie bereits dargestellt – aber nicht unterstellt werden; es ist nämlich davon auszugehen, dass der Beklagte der Klägerin bereits aufgrund der 1998 festgestellten Gesichtsfeldausfälle eine Krankenhausbehandlung empfohlen hatte. Die Ernsthaftigkeit dieses Hinweises musste der Klägerin auch in Anbetracht der beschriebenen Empfehlung des Chefarztes der Medizinischen Klinik des Klinikums K…. Prof. Dr. K…. in seinem an sie gerichteten Arztbrief vom 28.07.2003 bewusst sein. Verbunden mit seiner Kritik an der seines Erachtens nicht optimalen Haltung der Klägerin gegenüber der bei ihr diagnostizierten arteriellen Hypertonie weist Prof. Dr. K…. auf das Risiko einer nicht konsequent durchgeführten Blutdruckeinstellung auch in Anbetracht des augenärztlichen Befundes (Fundus hypertonikus II bds., partielle Opticusatrophie bds.) hin. Prof. Dr. K…. führt u.a. aus:
„Der Fundus hypertonikus II stellt bereits eine ganz erhebliche Konsequenz schlecht eingestellter Blutdruckwerte dar. Bei Fortschreiten dieser Veränderungen droht zunächst eine Visusminderung bis hin zur Erblindung! …“.
Es stellt auch kein grobes Versäumnis des Beklagten dar, dass er nicht von sich aus therapeutische Maßnahmen zur Glaukombehandlung eingeleitet hatte, als er erkannte, dass sich die Klägerin einer Krankenhausbehandlung nicht unterzog. Prof. T.... hat ein solches Vorgehen als bloßen Therapieversuch angesehen und dessen Unterlassung nicht als vorwerfbare Unterlassung bewertet (Berichterstattervermerk Seite 19 = Bl. 607 GA).
Die Beurteilung der hiesigen Gutachterkommission rechtfertigt keine andere Beurteilung: Das in dem Bescheid vom 23.03.2007 zum Ausdruck gebrachte Unverständnis darüber, dass die Klägerin während der viele Jahre andauernden augenärztlichen Betreuung durch den Beklagten nicht in eine Fachklinik überwiesen wurde, berücksichtigt nicht, dass von einer entsprechenden Empfehlung des Beklagten jedenfalls im Jahr 1998 auszugehen ist. Dass eine auch nach Auffassung der Gutachterkommission nur als Therapieversuch anzusehende drucksenkende Behandlung durch den niedergelassenen Augenarzt nicht zwingend war, hat Prof. Dr. T.... überzeugend dargestellt. Im Übrigen geht auch die Gutachterkommission davon aus, dass ein rapider Verfall des Gesichtsfeldes im Fall einer frühzeitigen weitergehenden Behandlung eventuell hätte verlangsamt werden können, dass die Frage der erfolgreichen Beeinflussung des Gesichtsfeldes indes völlig spekulativ ist (Bescheid Seite 6 = Bl. 128 GA).
bb)
Beweiserleichterungen kommen zugunsten der Klägerin auch nicht aus dem Gesichtspunkt des sog. Befunderhebungsfehlers in Betracht. Soweit dem Beklagten Versäumnisse vorzuwerfen sind, betreffen sie nämlich nicht einen Verstoß gegen die Verpflichtung zur notwendigen Erhebung oder Sicherung weiterer Befunde, sondern die nicht ausreichende Beratung der Patientin über das therapeutisch richtige Vorgehen. Der Beklagte hatte bei ihr zutreffend glaukomatöse Veränderungen festgestellt, die bei diesem Krankheitsbild in der Praxis eines niedergelassenen Augenarztes erforderlichen Kontrolluntersuchungen durchgeführt und die zur weiteren Befundabklärung indizierten konsiliarischen (radiologischen) Untersuchungen veranlasst. Die Befundabklärung war aus Sicht des Beklagten damit ausreichend erfolgt, ohne dass er sich mit den ihm als niedergelassenem Augenarzt zur Verfügung stehenden Mitteln in der Lage sah, das wesentlich auf internistische Ursachen zurückzuführende Krankheitsbild nachhaltig zu beeinflussen. Gerade deshalb hatte der Beklagte entsprechend seiner nicht widerlegten Darstellung bereits 1998 die Empfehlung zur Weiterbehandlung in einer Augenklinik ausgesprochen und der Klägerin damit auf der Grundlage der richtigen Diagnose den für eine suffiziente Behandlung einzuschlagenden Weg aufgezeigt. Dem steht nicht entgegen, dass im Falle einer frühzeitigen stationären Krankenhausbehandlung auch weitergehende Untersuchungen durchgeführt worden wären. Denn aus Sicht des Beklagten ging es nicht um die Überweisung zur weiteren Befundabklärung, sondern zur Übernahme einer Behandlung, für die er keinen therapeutischen Ansatz fand. Dass er die Klägerin im Verlaufe der Behandlung dabei nicht stets ausreichend und mit dem zu fordernden Druck über den Ernst und die Entwicklung ihres Leidens und die deshalb vorhandene Dringlichkeit einer stationären Behandlung aufgeklärt hat, stellt sich deshalb nicht als Befunderhebungsfehler, sondern als ein Versäumnis bei der gebotenen Patientenaufklärung dar.
III.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus den §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Die Revisionszulassung ist nicht veranlasst.
Die Beschwer der Klägerin liegt über 20.000 €.
Streitwert: (Bis zu) 117.000 €