Arzthaftung: verzögerte Laparotomie nach Herz-OP – Schmerzensgeld 5.000 €
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin verlangte vom Krankenhausträger Schadensersatz wegen zu spät erkannter abdomineller Komplikationen nach einer Herzoperation mit später festgestellten Darmperforationen. Streitentscheidend war, ob eine unterlassene bzw. verspätete chirurgische Abklärung zu Beweiserleichterungen und zur Haftung für Anus praeter, Pflegeaufwand und Zukunftsschäden führt. Das OLG bejahte einen Behandlungsfehler wegen unterbliebener diagnostischer Laparotomie spätestens am 01.02.1997, verneinte aber groben Fehler und Kausalität für die dauerhafte Stomaanlage und Resektionen. Es sprach nur 5.000 € Schmerzensgeld für die sechstägige Verzögerung zu und wies materielle sowie Feststellungsansprüche ab; Verjährung wurde verneint.
Ausgang: Berufung der Beklagten überwiegend erfolgreich: nur 5.000 € Schmerzensgeld, im Übrigen Klage (materiell/Feststellung) abgewiesen; Anschlussberufung zurückgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Für den Beginn der Verjährung deliktischer Arzthaftungsansprüche genügt nicht die Kenntnis vom ungünstigen Behandlungsausgang; erforderlich ist, dass der Patient als medizinischer Laie aus bekannten Tatsachen auf einen Behandlungsfehler als Ursache schließen kann.
Bei fortbestehender akuter Bauchsymptomatik nach Operation ist ein Abwarten unter konservativer Therapie behandlungsfehlerhaft, wenn sich das Krankheitsbild nicht bessert und zusätzliche Alarmsymptome hinzutreten, die eine zeitnahe chirurgische Abklärung (diagnostische Laparotomie) gebieten.
Ein grober Behandlungsfehler liegt nur vor, wenn das ärztliche Vorgehen objektiv schlechthin unverständlich ist und gegen elementare Behandlungsstandards verstößt; fehlt ein gesicherter medizinischer Konsens zum Interventionszeitpunkt und ist die Befundlage erheblich erschwert, kann ein Fehler trotz Unrichtigkeit noch nachvollziehbar sein.
Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten kommen nicht in Betracht, wenn ein wesentlich günstigerer hypothetischer Verlauf bei rechtzeitigem Eingriff nach sachverständiger Einschätzung ganz unwahrscheinlich ist.
Schmerzensgeld und materieller Schadensersatz setzen voraus, dass die geltend gemachten Gesundheitsfolgen kausal auf den Behandlungsfehler zurückzuführen sind; reicht der Fehler nur für eine zeitliche Verzögerung des Leidens, beschränkt sich die Haftung auf diesen Verzögerungsschaden.
Vorinstanzen
Landgericht Duisburg, 2 O 494/02
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten wird das am 23.03.2005 verkündete Urteil der 2. Zivilkammer des Landgerichts Duisburg – 2 O 494/02 – unter Zurückweisung der weitergehenden Berufung und der Anschlussberufung der Klägerin teilweise abgeändert und wie folgt neu gefasst:
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin ein Schmerzensgeld in Höhe von € 5.000,00 nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 19.11.2002 zu zahlen.
Die weitergehende Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits haben die Kläger in zu 95 % und die Beklagte zu 5 % zu tragen.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Beide Parteien dürfen die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die jeweils andere Partei vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet .
Rubrum
Gründe
I.
Die am 08.04.1975 geborene Klägerin nimmt die Beklagte als Trägerin des K…-W…-Krankenhauses (KWK) in D… auf Schadensersatz wegen vermeintlich zu spät erkannter abdomineller Komplikationen nach einer Herzoperation, in deren Folge es zu Perforationen der Darmwand gekommen ist, in Anspruch.
Der Klägerin war am 30.10.1996 wegen einer Endocarditis mit schwerer Herzklappeninsuffizienz und septischem Milzinfarkt eine neue Herzklappe eingesetzt und die Milz entfernt worden. Im Verlauf der stationären Behandlung kam es zu einer septischen Hirnembolie mit Hemiparese rechts. Am 20.01.1997 erfolgte in der Klinik für Thorax- und Kardiovaskularchirurgie des KWK die notfallmäßige Wiedereröffnung des Brustkorbes zum Austausch der undicht gewordenen Herzklappe, nachdem die Klägerin zuvor bei hämodynamischer Instabilität eine Stunde lang reanimiert werden musste. In den folgenden Tagen wurde das Abdomen der Klägerin in den Pflegeberichten und den Verlaufsbögen wechselnd als „gebläht“, „prall“ oder „bretthart gespannt“ bezeichnet; außerdem trat Sekret in unterschiedlichen Mengen durch die Magensonde aus. Am 24.01. empfahl der hinzugezogene Chirurg unter der Diagnose „paralytischer Ileus“ eine konservative Behandlung. Am 01.02.1997 zeigten sich Temperaturen von über 39°C und eine Verschlechterung der Sauerstoffsättigung; die Klägerin setzte Blut aus dem Anus ab. Der am 03.02.1997 hinzugezogene Gastroenterologe vermutete eine pseudomembranöse Colitis. Bei zunehmender Verschlechterung der Symptomatik wurde am 06.02.1997 eine Röntgenuntersuchung durchgeführt, die Anzeichen für eine Perforation der Darmwand ergab. Noch am selben Tag wurde die Klägerin in die chirurgische Abteilung des E… Krankenhauses D… verlegt, wo sie bei septisch-toxischem Schocksyndrom laparotomiert wurde. Dabei wurden multiple Perforationen im Bereich des Dünndarms und Dickdarms als Folge einer ausgedehnten ischämischen Enterocolitis festgestellt; außerdem war eine Jejunumschlinge inkarzeriert und nekrotisch. Aufgrund des intraoperativen Befundes erfolgten die Resektion einer Jejunumschlinge mit entero-entero-Anastomose, eine Hemicolektomie rechts mit Ileotransversostomie sowie eine Sigmaresektion mit Anlage eines endständigen Anus praeter. Im postoperativen Verlauf kam es zu einer erneuten Darmperforation in einem nekrotischen Darmabschnitt, weshalb am 12.02.1997 eine Re-Laparotomie notwendig wurde. Dabei wurde die komplette Anastomose im Gesunden reseziert, ferner wurde das lleum mit Anlage einer lleostomie und das offene proximale Colon transversum mit Anlage einer Colostomie ausgeleitet. Am 30.09.1997 erfolgte eine Rückverlagerung des Enterostoma und Anus preater transversalis.
Die Klägerin, die aufgrund der Hemiparese schwerst pflegebedürftig ist, wirft den Ärzten der Beklagten vor, der ab dem 20.01.1997 bestehenden Bauchsymptomatik mit den klassischen Symptomen einer ischämischen Enteropathie bzw. eines mechanischen Dünndarmileus nicht in ausreichendem Maße differentialdiagnostisch nachgegangen zu sein. Hierdurch sei die notwendige chirurgische Intervention um mindestens 10 Tage verzögert worden. Bei rechtzeitiger Durchführung geeigneter Diagnosemaßnahmen hätte der mechanische Dünndarmileus i.S. eines hohen Ileus früher erkannt werden können und die Dünndarmperforation wäre ausgeblieben; zumindest wäre die Resektion an Dünn- und Dickdarm geringeren Ausmaßes und die Anlage eines Anus praeter nicht erforderlich gewesen. Wegen der physischen und psychischen Beeinträchtigungen durch das Vorhandensein des Anus praeter hat die Klägerin ein Schmerzensgeld von mindestens € 70.000 für angemessen erachtet; außerdem hat sie einen Betrag von € 31.687,16 wegen vermehrter Bedürfnisse (täglich 3 Stunden Pflegeaufwand im Zusammenhang mit der Versorgung des Anus praeter) im Zeitraum vom 28.05.1998 bis zum 30.06.2002 geltend gemacht und die Feststellung der Ersatzpflicht der Beklagten für künftige immaterielle und materielle Schäden begehrt. Die Beklagte ist dem entgegen getreten. Sie meint, Versäumnisse bei der Befunderhebung seien nicht gegeben. Im Übrigen seien Ansprüche der Klägerin verjährt, weil sie bzw. ihre Betreuerin spätestens durch den Bescheid der Gutachterkommission genaue Kenntnis von dem medizinischen Sachverhalt gehabt habe.
Das Landgericht hat die Beklagte nach Einholung eines Sachverständigengutachtens unter Abweisung der weitergehenden Klage verurteilt, an die Klägerin ein Schmerzensgeld von € 35.000 sowie € 31.687,16 materiellen Schadensersatz zu zahlen, und die Ersatzpflicht der Beklagten für künftige materielle und immaterielle Schäden festgestellt. Zu Begründung hat es ausgeführt, den Ärzten der Beklagten sei vorzuwerfen, dass sie am 26.01.1997 trotz Verschlechterung des Zustands der Klägerin keine weiteren Befunde unter Hinzuziehung eines Abdominalchirurgen erhoben hätten; dieser hätte mit hoher Wahrscheinlichkeit ein CT veranlasst, das entweder einen Befund gezeigt hätte, der die Notwendigkeit einer Operation ergeben hätte oder keinen klaren Befund ergeben hätte, was ebenfalls zur Bauchöffnung zur weiteren Abklärung der Erkrankung geführt hätte. Die Ungewissheit, wie der Verlauf der Behandlung hinsichtlich des Ileus gewesen wäre, wenn der Bauchraum bereits am 26.01.1997 eröffnet worden wäre, gehe zu Lasten der Beklagten, weil der Befunderhebungsfehler gerade die Aufklärung des hypothetischen weiteren Krankheitsverlaufs verhindert habe; nach den Ausführungen des Sachverständigen hätte sich jedenfalls mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein günstigerer Behandlungsverlauf mit einer nur kurzzeitigen Anlegung eines künstlichen Darmausgangs ergeben. Wegen der Einzelheiten wird auf die Feststellungen im angefochtenen Urteil Bezug genommen.
Hiergegen richtet sich die Berufung der Beklagten, mit der sie die vollständige Klageabweisung erreichen möchte. Sie rügt, dass die von der höchstrichterlichen Rechtsprechung aufgestellten Voraussetzungen für eine Beweislastumkehr wegen unterbliebener Befunderhebung vom Landgericht nicht festgestellt worden seien. Auch habe das Landgericht eine Verjährung der Ersatzansprüche fehlerhaft verneint.
Die Beklagte beantrag t ,
unter Abänderung des am 23. März 2005 verkündeten Urteils des Landgerichts Duisburg die Klage insgesamt abzuweisen.
Die Kläger in beantrag t ,
die Berufung zurückzuweisen.
Im Wege der Anschlussberufung beantrag t sie,
unter teilweiser Abänderung des am 23. März 2005 verkündeten Urteils des Landgerichts Duisburg die Beklagte zu verurteilen, an sie ein weiteres, über € 35.000 hinausgehendes Schmerzensgeld, dessen Höhe in das Ermessen des Gerichts gestellt wird, nebst Zinsen in Höhe von 5 %-Punkten über dem Basiszinssatz seit dem 19.11.2002 zu zahlen.
Sie verteidigt das angefochtene Urteil dem Grunde nach und meint, das Landgericht habe bei der Schmerzensgeldbemessung die durch den Behandlungsfehler bedingten physischen und psychischen Beeinträchtigungen nicht angemessen berücksichtigt. Das Erfordernis eines Anus praeter treffe sie, die Klägerin, besonders schwer, weil sie – anders als ansonsten gesunde Menschen – diesen aufgrund ihrer Hemiparese nicht selbst versorgen könne und ständig auf fremde Hilfe angewiesen sei.
Die Beklagte beantrag t ,
die Anschlussberufung zurückzuweisen.
Wegen der Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.
Der Senat hat Beweis erhoben durch Einholung eines mündlichen Sachverständigengutachtens. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf den Inhalt des Berichterstattervermerks vom 02.05.2006 über die Anhörung des Sachverständigen Prof. Dr. H… (Bl. 318 ff. GA) verwiesen.
II.
Die zulässige Berufung hat in der Sache überwiegend Erfolg; die ebenfalls zulässige Anschlussberufung ist dagegen nicht begründet.
A.
Die Klägerin hat gegen die Beklagte als Trägerin des KWK einen Anspruch aus den §§ 831 Abs. 1, 31, 89, 847 Abs. 1 (a.F.) BGB auf Zahlung eines Schmerzensgeldes in Höhe von € 5.000,00 wegen der um sechs Tage verzögerten Behandlung der Ischämie im Darmbereich. Die geltend gemachten materiellen Schadensersatzansprüche wegen vermehrter Bedürfnisse bestehen dagegen nicht, weil sich nicht feststellen lässt, dass die dauerhafte Anlage des Anus praeter auf die Verzögerung der Behandlung zurückzuführen ist; auch der Feststellungsausspruch kann nicht bestehen bleiben, weil nicht davon auszugehen ist, dass aufgrund der Verzögerung künftige materielle und immaterielle Schäden entstehen können.
1.
Eine Verjährung der deliktischen Ansprüche hat das Landgericht mit Recht verneint. Dass die Klägerin bzw. ihre Mutter (als Betreuerin) die für den Beginn der Verjährung nach § 852 BGB (a.F.) vorausgesetzte Kenntnis vom Vorliegen eines Behandlungsfehlers mehr als drei Jahre vor Klageerhebung gehabt hat, hat die Beklagte nicht schlüssig dargetan. Eine Kenntnis i.S. des § 852 Abs. 1 BGB vom Schaden und der Person des Schädigers kann nicht schon dann bejaht werden, wenn dem Patienten lediglich der negative Ausgang der ärztlichen Behandlung bekannt ist. Er muss vielmehr auch auf einen ärztlichen Behandlungsfehler als Ursache dieses Misserfolgs schließen können. Dazu muss der Patient nicht nur die wesentlichen Umstände des Behandlungsverlaufs kennen, sondern auch Kenntnis von solchen Tatsachen erlangen, aus denen sich für ihn als medizinischen Laien ergibt, dass der behandelnde Arzt von dem üblichen medizinischen Vorgehen abgewichen ist oder Maßnahmen nicht getroffen hat, die nach dem ärztlichen Standard zur Vermeidung oder Beherrschung von Komplikationen erforderlich waren (vgl. BGH, NJW 2001, 885 f.). Diese Voraussetzungen lassen sich schon nach dem Vortrag der Beklagten nicht feststellen. Insbesondere das Verfahren vor der Gutachterkommission hat der Klägerin die notwendige Kenntnis nicht vermittelt, denn die Gutachterkommission sah in Bezug auf den postoperativen Verlauf gerade keine Behandlungsfehler der beteiligten Ärzte. Soweit es in dem Zweitbescheid heißt, ergänzend sei anzumerken, dass der Chirurg nach dem Konsilium am 24.01.1997 vielleicht doch hätte häufiger hinzugezogen werden können, ergibt sich daraus für den Laien kein Abweichen vom medizinischen Standard.
2.
Nach dem Ergebnis der vom Senat durchgeführten ergänzenden Beweisaufnahme haben die Ärzte der Beklagten die Klägerin fehlerhaft behandelt, weil sie nach dem chirurgischen Konsil am 24.01.1997 angesichts des sich unter konservativer Behandlung nicht bessernden Krankheitsbildes den möglichen Ursachen der akuten Bauchsymptomatik nicht ausreichend nachgegangen sind und nicht spätestens am 01.02.1997 die Entscheidung zur chirurgischen Intervention (diagnostischen Laparotomie) getroffen haben.
Wie der Sachverständige Prof. Dr. H… im Einzelnen nachvollziehbar dargelegt hat, mussten die behandelnden Ärzte eine Ischämie im Darmbereich in das Zentrum ihrer Überlegungen stellen. Zum einen hatte die Klägerin im Rahmen der Grunderkrankung Endocarditis bereits septische Embolien in der Milz und im Gehirn erlitten und das relativ kurzfristig aufgetretene Leck an der Ende Oktober 1996 eingesetzten Herzklappe ließ auf eine erneute septische Komplikation schließen; zum anderen ist der Bauch nach einer einstündigen Reanimation der Klägerin und einer neuerlichen schweren herzchirurgischen Operation bereits innerhalb der ersten beiden postoperativen Tage auffällig geworden. Insbesondere der frühe Beginn sprach nach Prof. Dr. H… für eine Durchblutungsstörung, sei es infolge einer erneuten septischen Embolie, diesmal im Darmbereich, sei es infolge eines non-okklusiven Mesenterialinfarkts. Eine Ischämie hätte deshalb in die differentialdiagnostischen Überlegungen der behandelnden Ärzte mit einbezogen werden müssen. Danach war es zwar – wie auch schon die erstinstanzlichen Gutachter Prof. Dr. R…/Dr. F… sowie der Privatgutachter PD Dr. I… ausgeführt haben – nicht zu beanstanden, dass zunächst am 24.01.19997 ein chirurgisches Konsil eingeholt wurde und dass der Chirurg aufgrund der erhobenen klinischen Befunde eine chirurgische Intervention vorerst nicht für erforderlich hielt, sondern eine konservative Behandlung mit darmanregenden Medikamenten empfahl. Jedoch hätte angesichts der Tatsache, dass das Krankheitsbild nach einer Woche konservativer Behandlung nicht besser geworden war, spätestens am 01.02.1997 eine chirurgische Intervention erfolgen müssen, denn zu diesem Zeitpunkt kamen mit dem Temperaturanstieg auf über 39°C und den Blutungen Symptome hinzu, die ein weiteres Abwarten nicht mehr zuließen. Dabei kann es dahin stehen, ob die behandelnden Herzchirurgen verpflichtet gewesen wären, zwei bis drei Tage nach dem chirurgischen Konsil den Konsiliarius erneut hinzuzuziehen oder ob dieser von sich aus auf eine Wiedervorstellung der Patientin hätte hinwirken müssen. Denn es lässt sich nicht feststellen, dass die chirurgische Intervention bei einer erneuten Hinzuziehung des Chirurgen am 26. oder 27.01. bereits vor dem 01.02.1997 erfolgt wäre:
Soweit das Landgericht in seiner Entscheidung davon ausgegangen ist, eine Öffnung des Bauches wäre auf jeden Fall bereits am 26.01. erfolgt, findet dies in den erstinstanzlich eingeholten Gutachten keine hinreichende Grundlage, weil diese widersprüchlich sind. In dem schriftlichen Gutachten von Prof. Dr. R…/Dr. F… sowie bei der ersten Anhörung von Dr. F… kamen die Gutachter (lediglich) zu dem Schluss, es sei vertretbar gewesen, die Exploration des Bauchraums bereits am 26.01.1997 vorzunehmen. Demgegenüber hat Dr. F… bei seiner zweiten Anhörung erklärt, im Hinblick auf das Stuhlerbrechen der Klägerin hätte man sich am 26.01. definitiv von Erfolg oder Misserfolg der konservativen Behandlung überzeugen müssen, entweder durch Anfertigung eines CT oder durch sofortige Öffnung des Bauches. Das überzeugt schon deshalb nicht, weil Dr. F… nicht angeben konnte, welcher Befund bei Anfertigung des CT wahrscheinlich erhoben worden wäre und weil sich die Frage aufdrängt, weshalb man überhaupt ein CT anfertigen soll, wenn unabhängig von dem Befund auf jeden Fall operiert werden muss. Bei seiner ersten Anhörung hatte Dr. F… auf ausdrückliches Befragen, wann nach dem 26.01. eine Laparotomie geboten gewesen wäre, noch auf den erheblichen Abfall des Hb-Wertes am 02.02. abgestellt und auch hier zunächst nur eine CT-Untersuchung gefordert. Diese Forderung steht allerdings im Gegensatz zu den Ausführungen in dem schriftlichen Gutachten, apparative Zusatzuntersuchungen seien von zweifelhaftem Wert und in dieser Situation nicht zu fordern gewesen. Aufgrund dieser nicht aufgeklärten Widersprüche konnte das Landgericht nicht fehlerfrei feststellen, dass bei Hinzuziehung eines Abdominalchirurgen eine Bauchöffnung bereits am 26.01. erfolgt wäre.
Demgegenüber hat Prof. Dr. H… überzeugend ausgeführt, ein am 26.01. oder 27.01. hinzugezogener Chirurg hätte aufgrund derselben Überlegungen, die für den Sachverständigen ausschlaggebend waren, ebenfalls zu dem Ergebnis kommen müssen, dass man spätestens nach einwöchiger konservativer Therapie, unter der sich das Krankheitsbild nicht gebessert hat, die diagnostische Laparotomie durchführen muss. Dabei hat der Sachverständige keinen Zweifel daran gelassen, dass eine – wie er es ausdrückte – „mutige Entscheidung“ zu einer noch früheren chirurgischen Intervention durchaus vertretbar gewesen wäre; er hat aber auch deutlich gemacht, dass es angesichts des undulierenden Krankheitsbildes noch nicht fehlerhaft war, dass bis zum 01.02.1997 eine chirurgische Revision nicht erfolgt ist. Das einmalige Stuhlerbrechen am 26.01. zwang nicht zur Operation, weil dieses nicht unbedingt auf ein mechanisches Hindernis im Dünndarmbereich hinwies, sondern bei einer Lähmung des Darms auch die Folge der Verabreichung des die Darmtätigkeit anregenden Mittels Prostigmin sein konnte. Am 27.01. war sogar kurzzeitig eine gewisse Besserung zu verzeichnen, nachdem die Klägerin über ein Darmrohr 2.000 ml flüssig abgeführt hatte. Selbst der von der Klägerin eingeschaltete Privatgutachter PD Dr. I… fordert nicht bereits am 26.01. die chirurgische Intervention, sondern zunächst einmal nur eine weitere apparative Diagnostik mittels Röntgen, Ultraschall und Angiografie. Prof. Dr. H… hat allerdings darauf hingewiesen, dass alle diese Untersuchungen zu weniger als 50 % Wahrscheinlichkeit ein zielführendes Ergebnis erbringen; so waren im frühen Stadium mit Sicherheit noch keine freie Perforation und keine Abszessbildung vorhanden, die im CT hätte gesehen werden können. Allein zielführend war die chirurgische Intervention, deren Unterlassen jedoch aus den dargestellten Gründen bis zum 01.02. nicht fehlerhaft war.
3.
Durch die verzögerte chirurgische Intervention musste die Klägerin einige Tage länger die Folgen der Ischämie des Darms erleiden, wie sie zwischen dem 01.02. und 06.02. dokumentiert sind. Wie der Sachverständige Prof. Dr. H… ausgeführt hat, hätten bei einer Öffnung des Bauches am 01.02. die gedeckten Perforationen und Abszessgebilde früher behandelt werden können, so dass auch die postoperative Phase sich möglicherweise um einige Tage verkürzt hätte. Es lässt sich jedoch nicht feststellen, dass der Verlauf der Erkrankung und deren Folgen bei einer früheren chirurgischen Intervention günstiger gewesen wären; insbesondere lässt sich nicht feststellen, dass der Klägerin die Resektion von Darmanteilen und die Anlage eines Anus praeter erspart worden wäre. Beweiserleichterungen kommen der Klägerin insoweit nicht zugute, denn der Senat vermag auch die Voraussetzungen für das Vorliegen eines groben Behandlungsfehlers nicht festzustellen (a); darüber hinaus ist ein für die Klägerin wesentlich günstigerer Verlauf auch ganz unwahrscheinlich (b).
a)
Generell ist ein Behandlungsfehler dann als grob zu bewerten, wenn ein medizinisches Fehlverhalten vorliegt, das aus objektiver ärztlicher Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil ein solcher Fehler einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf. Die Feststellung grob fehlerhaften Verhaltens ist stets dann gerechtfertigt, wenn Verstöße gegen elementare Behandlungsstandards oder elementare medizinische Erkenntnisse vorliegen (vgl. Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 4. Aufl., Rdnr. B 252).
Der Senat geht auf der Grundlage des Gutachtens von Prof. Dr. H… nicht davon aus, dass das Vorgehen der Ärzte eindeutig gegen gesicherte medizinische Erkenntnisse und bewährte ärztliche Behandlungsregeln und Erfahrungen verstieß. Der Sachverständige hat dargelegt, dass heute – wie auch im Jahre 1997 – noch immer kein allgemeiner Konsens bezüglich signifikanter Kriterien dafür besteht, wann bei einer auffälligen Bauchsymptomatik nach Herzoperationen eine Öffnung des Bauchs zu erfolgen hat. Der Wert vorgeschalteter apparativer diagnostischer Maßnahmen wird unterschiedlich beurteilt. Nach Prof. Dr. H… ist im Sinne einer „good clinical practice“ in erster Linie der klinische Befund entscheidend für den Zeitpunkt der chirurgischen Intervention. Die Beurteilung des klinischen Befundes war hier jedoch extrem erschwert durch die Tatsache, dass die Klägerin dauerintubiert und deshalb sediert war, dass sie zusätzlich immer unter hochdosierten Schmerzmitteln stand, und dass die massiv verabreichten Antibiotika eine Entzündung im Bauchraum larvierten. Hinzu kam, dass das Krankheitsbild undulierte, weshalb die Entscheidung der Ärzte, weiter abzuwarten, am 01.02. zwar falsch, aber nach Auffassung des Sachverständigen in der konkreten Situation immerhin nachvollziehbar, jedenfalls nicht völlig unverständlich war.
Der Senat hat keine Bedenken, seiner Beurteilung die Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. H… zugrunde zu legen. Dieser hat entgegen der Auffassung der Klägerin nicht unzulässiger Weise eine subjektive Komponente in die Beurteilung der Fehlerqualität einbezogen, denn sein Hinweis darauf, dass ein Viszeralchirurg bei unvoreingenommener Betrachtung in dieser Situation wahrscheinlich einen anderen Rat gegeben hätte, bedeutet nicht, dass der Sachverständige die Schwere des Fehlers deshalb anders beurteilt, weil hier allein die Herzchirurgen tätig geworden sind. Prof. Dr. H… hat vielmehr bei seiner Anhörung an mehreren Stellen deutlich gemacht, dass die Herzchirurgen grundsätzlich kompetent sind, die Bauchproblematik zu beurteilen, dass dann aber auch die gleichen Anforderungen an sie zu stellen sind, wie bei der Beurteilung durch einen Viszeralchirurgen.
Soweit Dr. I… in dem von der Klägerin beigebrachten Privatgutachten vom 23.06.2001 es als schwer wiegenden Behandlungsfehler und schlechterdings nicht denkbar bezeichnet hat, dass nicht spätestens ab dem 01.02.1997 entsprechende diagnostische und therapeutische Bemühungen in Gang gesetzt wurden, ist dies nicht geeignet, die Begutachtung durch Prof. Dr. H… in Frage zu stellen. Dr. I… geht hierbei nämlich unzutreffend davon aus, dass das Vorliegen eines hohen Ileus definitiv festgestanden habe, weil die Klägerin Kontrastmittel sofort und im Schwall erbrochen hat. Tatsächlich war dies ausweislich der Behandlungsunterlagen erst nach diesem Zeitpunkt, nämlich am 04.02. der Fall.
Eine andere rechtliche Wertung des Unterlassens ergibt sich auch nicht daraus, dass die behandelnden Ärzte der Beklagten nicht an eine Ischämie im Darmbereich gedacht haben, worüber sich der Sachverständige Prof. Dr. H… mehrfach verwundert gezeigt hat. Es geht hier – anders als die Klägerin meint – nicht um einen Diagnosefehler, also die Fehlinterpretation von erhobenen oder sonst vorliegenden Befunden; vorzuwerfen ist den Ärzten der Beklagten vielmehr, dass sie die ursprüngliche Diagnose des Chirurgen vom 24.01. („paralytischer Ileus“) nicht durch Erhebung von Diagnose- und Kontrollbefunden spätestens am 01.02.1997 durch eine Probelaparotomie differentialdiagnostisch abgeklärt haben. Dabei gründet sich die Notwendigkeit der chirurgischen Intervention gerade darauf, dass die Ärzte eine Ischämie im Darmbereich in Betracht ziehen mussten. Dass die zeitlich später – im Rahmen des gastroenterologischen Konsils am 03.02. – gestellte Verdachtsdiagnose einer antibiotikaassoziierten pseudomembranösen Enterocolitis gänzlich unwahrscheinlich war, wirkt sich auf die Beurteilung der Fehlerqualität des Versäumnisses am 01.02. nicht aus.
b)
Darüber hinaus scheitert die Zuerkennung von Beweiserleichterungen aber auch daran, dass nach dem Gutachten von Prof. Dr. H… ein wesentlich günstigerer Verlauf für die Klägerin ganz unwahrscheinlich ist. Selbst wenn das Unterlassen der chirurgischen Revision am 01.02.1997 oder zu einem Zeitpunkt danach grob fehlerhaft gewesen wäre, kann das Gewicht der Möglichkeit, dass der Fehler zum Misserfolg der Behandlung beigetragen hat, nicht gänzlich unberücksichtigt bleiben. Ist eine Mitursächlichkeit des Fehlers für den eingetretenen Schaden äußerst unwahrscheinlich, dann ist eine Beweisbelastung der Behandlungsseite nicht mehr gerechtfertigt (vgl. Geiß/Greiner, a.a.O., Rdnr. B 259). Das ist hier nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme der Fall:
Auch bei einer chirurgischen Revision am 01.02. hätten Darmanteile reseziert werden müssen, denn es muss davon ausgegangen werden, dass bereits zu diesem Zeitpunkt gedeckte Perforationen vorlagen. Die Resektion hätte eine Ausleitung der Darmenden erfordert, wobei es nach Ansicht von Prof. Dr. H… nicht ungewöhnlich gewesen wäre, wenn die Klägerin bei einer chirurgischen Intervention zu diesem Zeitpunkt vier Ani praeter erhalten hätte. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus dem Privatgutachten von PD Dr. I…, der ebenfalls davon ausgeht, dass am 01.02. ein intraabdominaler Befund vorlag, der die Resektion von Darmanteilen erforderte. Soweit er meint, die Darmperforationen hätten mit hoher Wahrscheinlichkeit vermieden werden können, wenn am 24.01. eine Angiografie durchgeführt worden wäre, ergibt sich schon aus seinem eigenen Gutachten, dass das Unterlassen der Angiografie zu diesem Zeitpunkt nicht fehlerhaft war; vielmehr hat er selbst die Durchführung einer Angiografie frühestens am 26.01. gefordert. Hinzu kommt, dass Prof. Dr. H… dargelegt hat, dass im frühen Stadium die z.T. kleine Segmente des Darms betreffenden Durchblutungsstörungen mittels apparativer Diagnostik nicht zu erkennen gewesen wären. Die Annahme von PD Dr. I…, angiografisch hätte sich das Bild des „entlaubten Baums“ gezeigt, basiert darauf, dass die Angiografie beim Verdacht auf eine intestinale Ischämie mit Blutabgang durchgeführt worden wäre. Das war aber erst zu einem späteren Zeitpunkt der Fall, denn Blut aus dem Anus hat die Klägerin erst ab dem 01.02. abgesetzt.
Ob eine chirurgische Intervention bereits am 01.02. der Klägerin wenigstens einen Teil der Darmperforationen erspart hätte, konnte der Sachverständige Prof. Dr. H… zwar nicht angeben, weil auch bei einer chirurgischen Intervention die Ischämie fortschreitet. So ist es auch nach der Operation vom 06.02. zu einer erneuten Darmperforation aufgrund eines ischämischen Ereignisses gekommen, die eine weitere Resektion von Dünndarm- und Dickdarmanteilen erforderte. Unabhängig davon hat Prof. Dr. H… aber darauf hingewiesen, dass der Klägerin insoweit durch die Verzögerung kein weiterer Schaden entstanden ist, weil die Perforationen gedeckt waren und keine neuerliche septische Komplikation hervorgerufen haben. Das Ausmaß der Resektion wäre auch bei einer früheren chirurgischen Intervention im Wesentlichen gleich gewesen. Der Umfang der Resektion wird entscheidend von dem Spontanverlauf der Erkrankung bestimmt; der Sachverständige hat deutlich gemacht, dass es eine wirksame Therapie gegen das Fortschreiten der Ischämie im Prinzip nicht gibt und dass insbesondere eine frühzeitigere chirurgische Intervention dies nicht verhindern kann. Auswirkungen auf die Befindlichkeit der Klägerin hat der Umfang der Resektion nicht gehabt, denn der Verlust von 50 – 60 cm Dünndarm ist bei insgesamt 5 m Dünndarm unerheblich und auch die Resektion von Dickdarmanteilen hat nicht dazu geführt, dass nicht mehr genügend Darm zum Eindicken vorhanden ist. Die Entstehung von Verwachsungen im Bauch beruht auf der Ischämie, nicht darauf, dass die Operation zu einem späteren Zeitpunkt erfolgt ist. Im Übrigen verursachen die Verwachsungen keine Schmerzen und führen auch nicht zu Funktionsbeeinträchtigungen von Organen.
4.
Die eingetretene Verzögerung in der Behandlung der Darmischämie rechtfertigt nach Auffassung des Senats die Zuerkennung eines Schmerzensgeldes, das mit € 5.000 ausreichend bemessen ist. Maßgebend hierfür ist, dass die Beklagte haftungsrechtlich für das Vorhandensein des Anus praeter und die damit einhergehenden physischen und psychischen Beeinträchtigungen nicht einzustehen hat. Wie bereits dargestellt wurde, hätten die Darmenden auch bei einer chirurgischen Intervention am 01.02.1997 ausgeleitet werden müssen. Die Verzögerung um sechs Tage hat sich auch auf die Dauer der Anlage des Anus praeter nicht ausgewirkt. Die Frage, ob der verbliebene Anus praeter zurückverlegt werden kann, hat nach den Ausführungen von Prof. Dr. H… nichts mit dem Zeitpunkt der chirurgischen Intervention zu tun, sondern allein damit, ob die Klägerin ansonsten stabil ist, um eine solch schwierige Operation zu überstehen. Da der Zustand der Klägerin – wie dargestellt – auch bei einer chirurgischen Intervention am 01.02. im Wesentlichen der gleiche gewesen wäre, ist auszuschließen, dass die bislang unterbliebene Rückverlegung des Anus praeter auf der Verzögerung des Eingriffs beruht.
Damit entfällt auch die Grundlage der Zuerkennung des geltend gemachten materiellen Schadens (Pflegeaufwand im Zusammenhang mit dem Anus praeter). Auch für die begehrte Feststellung der Ersatzpflicht für künftige immaterielle und materielle Schäden ist kein Raum, denn es ist nach dem Vorstehenden ausgeschlossen, dass solche Schäden aufgrund der Verzögerung der chirurgischen Intervention noch eintreten.
III.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 92 Abs. 1 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus den §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Die Revisionszulassung ist nicht veranlasst .
Die Beschwer der Kläger in liegt über € 20.000, die der Beklagten darunter.
Streitwert: € 111.687;
hiervon entfallen auf die Berufung € 76.687 und auf die Anschlussberufung € 35.000.