Zahnarzthaftung: Keine Beweisbarkeit von Behandlungsfehlern bei Parodontitis/Prothetik
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin verlangte nach zahnärztlicher prothetischer Versorgung Schmerzensgeld und Schadensersatz wegen angeblich fehlerhafter Eingliederung und Nachbehandlung bei Parodontalerkrankung. Das OLG Düsseldorf wies die Berufung gegen die klageabweisende Entscheidung zurück. Ein Behandlungsfehler sei weder bei Eingliederung des Zahnersatzes noch bei der Behandlung späterer Entzündungen mit der erforderlichen Sicherheit feststellbar. Zudem sei ein günstigerer Verlauf bei früherer systematischer Parodontaltherapie nicht nachweisbar.
Ausgang: Berufung der Klägerin gegen die klageabweisende Entscheidung wegen nicht nachweisbarer Behandlungsfehler und Kausalität zurückgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Im Arzthaftungsprozess trägt der Patient grundsätzlich die Beweislast für einen haftungsbegründenden Behandlungsfehler und dessen Kausalität für den geltend gemachten Schaden.
Eine prothetische Versorgung bei bestehender Parodontalerkrankung ist nicht bereits deshalb behandlungsfehlerhaft; kontraindiziert ist sie nur bei Vorliegen akuter, behandlungsbedürftiger Entzündungszustände zum Eingliederungszeitpunkt.
Ob akut entzündliche und behandlungsbedürftige parodontale Befunde vorlagen, lässt sich regelmäßig nicht allein röntgenologisch ohne klinischen Befund sicher feststellen.
Bleibt nachträglich offen, ob die Indikation zu einer systematischen Parodontaltherapie bereits früher bestand, kann ein Behandlungsfehler nicht festgestellt werden, wenn die Entscheidung maßgeblich vom klinischen Bild abhing.
Schadensersatzansprüche scheitern zudem, wenn nicht mit hinreichender Wahrscheinlichkeit feststeht, dass ein früherer Therapiebeginn den Verlauf für den Patienten günstiger beeinflusst hätte (fehlender Kausalitätsnachweis).
Vorinstanzen
Landgericht Duisburg, 6 O 87/98
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das am 18. März 2003 verkündete Urteil der 6. Zivilkammer des Landgerichts Duisburg wird zurückge-wiesen.
Die Kosten des Berufungsverfahrens hat die Klägerin zu tragen.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Entscheidungsgründe
I.
Die Klägerin, die sich bis zum 13. Oktober 1994 in der zahnärztlichen Behandlung des Zahnarztes Dr. B..... befand, begab sich ab dem 18. Oktober 1994 in die Behandlung des Beklagten. Dieser diagnostizierte eine parodontale Erkrankung und erörterte mit der Klägerin wegen der Lockerung mehrerer Zähne (OK: Z. 17, 16, 25; UK: Z. 32, 41, 42, 44, 45, 46) deren Extraktion und eine prothetische Versorgung. Am 8. Juni 1995 erfolgte die Extraktion der Zähne 32 - 42 und 46 (UK). Danach fertigte der Beklagte eine teleskopgetragene Brückenkonstruktion, bei der die Zähne 34, 43, 44 und 45 eine tragende Funktion übernahmen. Der Zahnersatz wurde am 31. August 1995 definitiv eingegliedert.
Ausweislich der Behandlungsdokumentation des Beklagten erfolgten erstmals am 30. April 1996 Nacharbeiten im Bereich des Zahnes 33. In der Folgezeit suchte die Klägerin den Beklagten mehrfach wegen entzündungsbedingter Beschwerden im Bereich der Teleskopprothetik auf, die der Beklagte u. a. durch Zahnsteinentfernung und Salbenbehandlung sowie durch die Verordnung von Antibiotika (13.11.96: "Baycillin Mega") zu beheben versuchte.
Am 26. November 1996 suchte die Klägerin den kassenärztlichen Gutachter Dr. W..... auf, der ausweislich seines Gutachtens vom 8. Dezember 1996 bei der Untersuchung keine Mängel der Prothetik feststellen konnte und den von dem Beklagten gefertigten Zahnersatz als voll funktionstüchtig bewertete. Weil sich die Beschwerden der Klägerin nicht besserten, entfernte der Beklagte am 9. Dezember 1996 die von ihm im Unterkiefer eingegliederte Prothetik und ersetzte sie durch ein Provisorium. Dennoch verblieben trotz weiterer Verordnung von Antibiotika (16.12.96) die Entzündungserscheinungen. Die Klägerin brach daraufhin die Behandlung durch den Beklagten ab und begab sich - nach Überweisung durch ihren Hausarzt - ab 9. Januar 1997 in die Behandlung der Kieferklinik ..... . Dort wurden ausweislich des Arztbriefes vom 3. März 1998 folgende Diagnosen gestellt:
- Parodontitis marginalis superficialis et profunda
- chronische apikale Parodontitis an 16, 25, und 43
- nicht hygienefähiger, temporärer Zahnersatz im Unterkiefer.
Nach Durchführung einer systematischen Parodontalbehandlung kam es zu einem Abklingen der Beschwerdesymptomatik. Die Klägerin hat im Unterkiefer zwischenzeitlich eine insgesamt neue Prothetik fertigen lassen.
Die Klägerin macht Ersatzansprüche geltend. Sie hat dem Beklagten vorgeworfen, für die nach der Eingliederung des Zahnersatzes aufgetretenen Komplikationen und einen darauf zurückzuführenden Verlust der Prothetik verantwortlich zu sein. Sie hat behauptet, das Unterlassen einer systematischen Parodontalbehandlung vor der Eingliederung der Prothetik sei angesichts seinerzeit andauernder Zahnfleischentzündungen fehlerhaft gewesen. Entgegen der Dokumentation in der Behandlungskartei des Beklagten seien bereits unmittelbar nach der Eingliederung des Zahnersatzes entzündungsbedingte Beschwerden aufgetreten, die zu mehrfachen - nicht dokumentierten - Nachbehandlungen geführt hätten. Dass auch die über einen längeren Zeitraum andauernde Behandlung der Entzündungserscheinungen durch den Beklagten nicht sachgerecht erfolgt sei, belege bereits der Umstand, dass die Versorgung in der Kieferklinik sofort zu einer Beschwerdebesserung geführt habe.
Auf Antrag der Klägerin wurde vor dem AG Mülheim a.d. Ruhr (23 H 2/97) ein selbständiges Beweisverfahren durchgeführt, in dem der Zahnarzt Dr. Be..... ein Gutachten erstellt hat (GA 15). Dr. Be..... hat darauf hingewiesen, dass es zwar fehlerhaft gewesen wäre, den Zahnersatz bei bestehender Parodontalerkrankung einzugliedern. Ob dies der Fall war, vermochte er allerdings nicht festzustellen.
Mit ihrer Klage hat die Klägerin neben der Feststellung der Ersatzpflicht des Beklagten die Zahlung eines angemessenen Schmerzensgeldes von mindestens 3.000 DM sowie 10.104,83 DM materiellen Schadenersatz (Eigenanteil Behandlung des Beklagten: 7.771,38 DM; Eigenanteil Vorbehandler Dr. B.....: 2.333,45 DM) verlangt.
Die Klägerin hat nach teilweiser Klagerücknahme beantragt,
den Beklagten zu verurteilen, an sie
- den Beklagten zu verurteilen, an sie
9.487,62 DM nebst 4% Zinsen seit Rechtshängigkeit sowie
- 9.487,62 DM nebst 4% Zinsen seit Rechtshängigkeit sowie
ein der Höhe nach in das Ermessen des Gerichts gestelltes
- ein der Höhe nach in das Ermessen des Gerichts gestelltes
Schmerzensgeld nebst 4% Zinsen seit dem 1. Februar 1997 zu zahlen;
festzustellen, dass der Beklagte verpflichtet ist, ihr sämtliche
- festzustellen, dass der Beklagte verpflichtet ist, ihr sämtliche
materiellen und immateriellen Schäden aus der zahnärztlichen
Behandlung in der Zeit vom 31. August 1995 bis Januar 1997 zu ersetzen, soweit die Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder Dritte übergegangen sind.
Der Beklagte hat beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Der Beklagte hat Behandlungsfehler in Abrede gestellt und vorgetragen, die Klägerin habe bereits lange vor der Behandlung durch ihn wegen unzureichender Mundhygiene an einer marginalen Parodontitis gelitten, die zu der Lockerung der Zähne und der Notwendigkeit deren Extraktion mit anschließender prothetischer Versorgung geführt habe. Er hat geltend gemacht, die Klägerin habe sich nach der definitiven Eingliederung des Zahnersatzes erstmals am 30. April 1996 mit Entzündungserscheinungen im Unterkieferbereich (Zahn 33) wieder vorgestellt. Die von ihm gewählten Behandlungsmaßnahmen (Konkremententfernung, interne Gingivektomie, Antibiotikagabe) seien sachgerecht und die weitere Entwicklung nicht von ihm zu verantworten gewesen. Im übrigen ist der Beklagte der Schadenberechnung der Klägerin entgegengetreten.
Die 6. Zivilkammer des Landgerichts Duisburg hat Beweis erhoben durch Vernehmung der Zeugen Dres. W..... (GA 164) und K..... (GA 256) sowie durch Einholung von Sachverständigengutachten der Zahnärzte Dres. H..... (GA 116; Anhörung GA 162), R..... (GA 300; Anhörung GA 341) und B..... (GA 408; Anhörung GA 437).
Durch das am 18. März 2003 verkündete Urteil hat die Kammer die Klage abgewiesen. Zur Begründung führt sie aus, dass angesichts der unterschiedlichen Beurteilung des medizinischen Sachverhaltes durch die Gutachter Fehler des Beklagten im Ergebnis nicht feststellbar seien.
Gegen die Entscheidung wendet sich die Klägerin mit der Berufung. Sie wirft dem Landgericht vor, nach der Begutachtung durch den Sachverständigen Dr. H..... und der Vernehmung des behandelnden Arztes Dr. K..... unzulässig weitere Gutachten eingeholt zu haben; die rechtlichen Voraussetzungen für die Einholung eines Obergutachtens (Dr. B.....) hätten nicht vorgelegen. Im übrigen beanstandet die Klägerin die Beweiswürdigung des Landgerichts und meint, ein behandlungsfehlerhaftes Vorgehen des Beklagten sei bewiesen. Sie rügt ferner die unterbliebene Vernehmung ihres Ehemannes zu dem von ihr behaupteten frühen Auftreten von Beschwerden in dem von dem Beklagten prothetisch versorgten Unterkieferbereich und zahlreichen nicht dokumentierten Behandlungen.
Die Klägerin beantragt,
unter Abänderung der angefochtenen Entscheidung
1.
den Beklagten zu verurteilen, an sie 4.850,94 EUR mit 4%
Zinsen seit Rechtshängigkeit sowie ein der Höhe nach in das
Ermessen des Gerichts gestelltes Schmerzensgeld mit 4% Zinsen
seit dem 1. Februar 1997 zu zahlen;
2.
festzustellen, dass der Beklagte verpflichtet ist, ihr sämtliche
materiellen und immateriellen Schäden, die ihr zukünftig noch
aus der zahnärztlichen Behandlung in der Zeit vom 31. August
1995 bis Januar 1997 entstehen werden, zu ersetzen, soweit die
Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder Dritte über-
gegangen sind.
Der Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Der Beklagte verteidigt das Urteil des Landgerichts unter Vertiefung seines erstinstanzlichen Sachvortrag.
Der Senat hat ergänzend Beweis erhoben durch Anhörung des Sachverständigen Dr. B..... und durch Vernehmung der Zeugen H. H..... und S. O......
Wegen der Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.
II.
Die zulässige Berufung ist nicht begründet. Das Landgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der Beklagte haftet der Klägerin weder gemäß § 847 BGB auf Zahlung eines Schmerzensgeldes noch aufgrund § 823 Abs. 1 BGB und/oder wegen Verletzung des Behandlungsvertrages auf Ersatz weiterer materieller Schäden.
Im Arzthaftungsprozess ist es grundsätzlich Sache des klagenden Patienten, den Nachweis eines haftungsbegründeten Behandlungsfehlers und dessen Ursächlichkeit für die geltend gemachten körperlichen und gesundheitlichen Beeinträchtigungen zu führen. Diesen Nachweis hat die Klägerin nicht zu führen vermocht. Wie die ergänzende Erörterung des medizinischen Sachverhaltes mit dem Sachverständigen Dr. B....., an dessen fachlicher Qualifikation zur Beurteilung des streitgegenständlichen zahnmedizinischen Sachverhalts nicht zu zweifeln ist, ergeben hat, lassen sich Fehler des Beklagten bei der Zahnbehandlung der Klägerin nicht feststellen:
1. Dem Beklagten kann nicht vorgeworfen werden, am 31. August 1995 eine angesichts der Zahnverhältnisse bei der Klägerin fehlerhafte Eingliederung des Zahnersatzes vorgenommen zu haben. Dr. B..... hat bereits in seinem schriftlichen Gutachten ausführlich dargestellt, dass die bei der Klägerin bereits seit Jahren vorliegende und bis Oktober 1994 von dem Zahnarzt Dr. B..... und danach von dem Beklagten behandelte Parodontalerkrankung nicht grundsätzlich einer prothetischen Behandlung entgegenstand. Eine Eingliederung von Zahnersatz durfte nur dann nicht erfolgen, wenn bei der in Schüben verlaufenden Erkrankung akut entzündete und damit behandlungsbedürftige Zahnfleischtaschen vorlagen. Dass dies zum Zeitpunkt der Eingliederung des Zahnersatzes bei der Klägerin der Fall war, lässt sich nicht mit der für den Nachweis einer Fehlbehandlung erforderlichen Sicherheit feststellen:
Dr. B..... hat überzeugend deutlich gemacht, dass eine verlässliche Aussage darüber, ob zur Zeit der Eingliederung des Zahnersatzes aktive und behandlungsbedürftige Zahnfleischtaschen als Ausdruck eines akuten entzündlichen Geschehens vorlagen, ohne - nachträglich nicht mehr mögliche - klinische Beurteilung nicht gemacht werden kann. Seiner Darstellung zufolge spricht die wenig invasive spätere Behandlung in der .....klinik D..... im Gegenteil für einen klinisch unauffälligen Zustand der Zahnfleischtaschen zum Zeitpunkt der Eingliederung des Zahnersatzes durch den Beklagten. Dafür spricht auch der Umstand, dass dem Beklagten die parodontale Problematik bei der Klägerin durchaus bekannt war. Bereits seit Beginn der Behandlung durch ihn im Oktober 1994 wurden ausweislich der Behandlungsdokumentation Zahnfleischtaschen und Entzündungserscheinungen festgestellt und medizinisch versorgt. Unter diesen Umständen erscheint es eher fernliegend, dass der Beklagte den Zahnersatz kontraindiziert in einen akut entzündeten Bereich eingegliedert haben soll.
Auch die seinerzeit gefertigte Röntgendiagnostik lässt keine anderen Feststellungen zu. Zwar meinte der von dem Landgericht zunächst beauftragte Sachverständige Dr. H....., dessen Begutachtung bereits deshalb nur eingeschränkt aussagekräftig ist, weil sie in Unkenntnis der Behandlungsdokumentation des Beklagten erfolgte, den aus den Jahren 1994/1995 gefertigten Röntgenaufnahmen einen nicht zum Stillstand gekommenen Entzündungszustand entnehmen zu können. Dieser Wertung ist Dr. B..... nach Auswertung der Röntgenbefunde nachhaltig und für den Senat überzeugend entgegengetreten. Dr. B..... hat dargestellt, dass die Diagnose einer akut behandlungsbedürftigen parodontalen Erkrankung allein röntgenologisch ohne Kenntnis des klinischen Bildes nicht gestellt werden kann, weil die Röntgenaufnahme - auch im Fall der Klägerin - zwar den erkrankungsbedingten Knochenabbau zeigt, nicht aber Aufschluss darüber gibt, ob es sich um ein akut entzündliches Geschehen handelt.
Sichere Hinweise auf eine akute und behandlungsbedürftige Zahnfleischentzündung, ergeben sich auch nicht aufgrund der Verhältnisse nach der Eingliederung des Zahnersatzes. Zwar hat der Ehemann der Klägerin, der Zeuge H. H....., bestätigt, dass bei seiner Ehefrau bereits wenige Tage nach der Eingliederung des Zahnersatzes durch den Beklagten Beschwerden auftraten, die sie veranlasst hätten, etwa Ende September 1995 die Praxis des Beklagten erneut aufzusuchen. Ob dies zutrifft, erscheint zweifelhaft. Aus der Behandlungsdokumentation des Beklagten geht hervor, dass sich die Klägerin erst am 30. Oktober 1995 wieder vorstellte und dass dabei außer einer Kontrolle lediglich eine Nachaktivierung der Teleskope durchgeführt worden ist. Danach war es erst ab September 1996 zu Behandlungsmaßnahmen wegen eines Entzündungsgeschehens gekommen. Es besteht kein Anlass, die Richtigkeit der Einträge in der Behandlungskartei in Frage zu stellen. Das Unterlassen der Dokumentation tatsächlich erfolgter Behandlungen dürfte bereits aus Abrechnungsgründen eher fern liegen. Es gibt auch keinerlei Anhaltspunkte für eine von der Klägerin vermutete Manipulation der Behandlungsdokumentation. Deshalb verbleiben Zweifel an der Zuverlässigkeit der Angaben des Zeugen H....., zumal der Sachverhalt bereits über 8 Jahre zurückliegt und nicht ausgeschlossen werden kann, dass er das damalige Geschehen insbesondere zeitlich nicht mehr zutreffend einordnet.
Letztlich kommt es für die Entscheidung auch nicht darauf an, ob es zu den von der Klägerin behaupteten, nicht in der Behandlungsdokumentation vermerkten Vorstellungen in der Praxis des Beklagten gekommen war: Es kann nämlich nicht davon ausgegangen werden, dass die entsprechend der Behauptung der Klägerin bereits unmittelbar im Anschluss an die Eingliederung des Zahnersatzes aufgetretenen Beschwerden auf Entzündungserscheinungen zurückzuführen waren. Nach Darstellung von Dr. B..... konnten entsprechende Beschwerden ohne weiteres auf anfängliche Probleme mit der Paßgenauigkeit des eingegliederten Zahnersatzes zurückgeführt werden.
2. Es lässt sich auch nicht feststellen, dass der Beklagte das in seiner Behandlungskartei ab September 1996 dokumentierte Entzündungsgeschehen nicht sachgerecht behandelt hat. Es gibt keine gesicherte Grundlage für die Annahme, dass er selbst zu einem früheren Zeitpunkt mit der im Januar 1997 in der .....klinik D..... durchgeführten systematischen Parodontalbehandlung hätte beginnen müssen. Dr. B..... hat zwar darauf hingewiesen, dass eine tiefgreifende Parodontalbehandlung bereits erforderlich werden konnte, als sich zeigte, dass die von dem Beklagten unter anderem durch eine Antibiotikatherapie eingeleiteten Maßnahmen zu keinem Erfolg führten. Unter diesem Aspekt hat der Sachverständige es für möglich gehalten, dass im Falle der Klägerin mit einer systematischen Parodontaltherapie früher hätte begonnen werden sollen. Allerdings hat er deutlich gemacht, dass die Entscheidung hierzu letztlich von dem klinischen Bild abhing, das nachträglich nicht überprüft werden kann, weshalb den Vorwurf eines behandlungsfehlerhaften Verhaltens nicht als gerechtfertigt festgestellt werden kann.
Ungeachtet dessen kann nicht davon ausgegangen werden, dass ein zeitlich früherer Beginn einer umfangreicheren Parodontaltherapie zu einem für die Klägerin günstigeren Verlauf geführt hätte. Dr. B..... hat deutlich gemacht, dass die Entwicklung nicht entscheidend davon abhängt, ob indizierte Behandlungsmaßnahmen möglicherweise sechs bis acht Wochen früher beginnen. Es ist deshalb nicht auszuschließen, dass auch im Falle einer früheren systematischen Parodontalbehandlung die von der Klägerin geklagten Folgen mit der Notwendigkeit der Fertigung einer neuen Prothetik eingetreten wären.
III.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 97 Abs. 1 Satz 1 ZPO; die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf den §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO.
Die Zulassung der Revision ist nicht veranlasst.
Die Beschwer der Klägerin liegt unter 20.000 EUR.