Arzthaftung: Zurückgelassene Markierungsnadel – kein grober Behandlungsfehler, keine Dauerschmerzkausalität
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangte nach urologischen Operationen u.a. wegen einer im Körper belassenen Markierungsnadel höheres Schmerzensgeld sowie Feststellung weiterer Ersatzpflicht und nahm weitere Beteiligte in Anspruch. Streitentscheidend war, ob ein grober Behandlungsfehler vorliegt und ob die behaupteten Dauerschmerzen sowie Folgeschäden kausal auf den Fehler bzw. die Revision und eine Hygienepflichtverletzung zurückgehen. Das OLG bestätigte zwar den Behandlungsfehler (Fremdkörperbelassung), verneinte aber eine grobe Fehlerqualität und einen Nachweis der Kausalität für dauerhafte starke Schmerzen. Eine Haftung der mitwirkenden Assistenz- und Revisionsoperateure sowie ein Aufklärungsversäumnis wurden ebenfalls verneint; die Berufung blieb erfolglos.
Ausgang: Berufung des Klägers auf höheres Schmerzensgeld und weitere Haftung vollständig zurückgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Der Patient trägt im Arzthaftungsprozess grundsätzlich die Beweislast für einen Behandlungsfehler und dessen Ursächlichkeit für den geltend gemachten Gesundheitsschaden.
Das versehentliche Belassen eines Operationshilfsmittels/Fremdkörpers stellt einen Behandlungsfehler dar, begründet aber nicht ohne Weiteres die Haftung für behauptete Dauerschmerzen, wenn deren Kausalität medizinisch nicht feststellbar ist.
Ein grober Behandlungsfehler setzt einen objektiv schlechthin unverständlichen Verstoß gegen bewährte Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse voraus; die bloße Abweichung vom Standard genügt nicht.
Für eine Beweislastumkehr wegen groben Behandlungsfehlers ist erforderlich, dass der Fehler nach Art und Gewicht geeignet ist, den eingetretenen Schaden zu verursachen, und als grob qualifiziert werden kann.
Fehlt es an der Feststellbarkeit, welchem Eingriff eine behauptete Dauerbeschwerde zuzuordnen ist, kann eine Haftung wegen (unterstellter) Aufklärungsmängel für diese Beschwerde ausscheiden; ein fehlendes Datum auf der Einwilligungserklärung ist für sich genommen nicht entscheidend für deren Wirksamkeit.
Vorinstanzen
Landgericht Duisburg, 3 O 275/04
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das am 23.01.2008 verkündete Urteil der 3. Zivilkammer des Landgerichts Duisburg (3 O 275/04) wird zurückgewiesen.
Die Kosten des Berufungsverfahrens hat der Kläger zu tragen.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Der Kläger darf die Vollstreckung der Beklagten durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagten vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leisten.
Rubrum
I.
Der Kläger begab sich im Mai 2001 wegen einer rechtsseitigen Nephroltihiasis (Nierensteine) in die Urologische Klinik des Evangelischen Krankenhauses O, dessen Träger die Beklagte zu 1) ist. Man führte eine extracorporale Stoßwellenlithotripsie durch; dabei konnte eine weitgehende Desintegration der Konkremente, nicht jedoch eine völlige Steinfreiheit erreicht werden. Am 12.09.2001 wurde der Patient erneut stationär aufgenommen. Man schlug ihm bei dieser Gelegenheit eine lumbale Nephropyelolithotomie vor, die der Chefarzt der Klinik, der Beklagte zu 2), am folgenden Tag durchführte. Nach der Eröffnung des Nierenbeckens konnten mehrere Konkremente entfernt werden. Sodann wurde die Niere zur weiteren radiologischen Beurteilung durch drei Einstichkanülen markiert; auf diese Weise konnten weitere Steinreste identifiziert und entnommen werden. Der Beklagte zu 2) entfernte zwei der Kanülen und übertrug die weitere Leitung des Eingriffs dem Beklagten zu 3), der als Oberarzt in der urologischen Klinik tätig ist. Dieser schloss die Operation mit dem Wundverschluss ab, wobei ihm die Beklagte zu 4) in der letzten Phase behilflich war. Bei einer Röntgenkontrolle wurde am 19.09.2001 eine metallische Fremdkörperabschattung in Projektion auf die obere Polregion der rechten Niere bemerkt; dabei handelte es sich um die dritte Markierungsnadel, die versehentlich im Körper des Klägers zurückgelassen worden war und die am 25.09.2001 in einem Revisionseingriff, an welchem neben dem Beklagten zu 2) der Beklagte zu 5) beteiligt war, entfernt wurde. Nach dem Eingriff trat eine Wundinfektion auf, die den Heilungsprozess verlängerte; der Patient konnte am 09.10.2001 aus der stationären Behandlung entlassen werden.
Der Kläger macht im Anschluss an ein Verfahren vor der Gutachterkommission Ersatzansprüche geltend. Er hat behauptet, vor den beiden durchgeführten Eingriffen nicht hinreichend aufgeklärt worden zu sein. Der Revisionseingriff vom 25.09.2001 sei allein erforderlich geworden, um die fehlerhaft zurückgelassene Markierungsnadel zu entfernen. Die im Anschluss an diesen Eingriff eingetretene Wundheilungsstörung sei auf einen Verstoß gegen die einschlägigen Hygienerichtlinien zurückzuführen. Er – der Kläger – leide noch heute unter permanenten starken Schmerzen im Bereich der rechten Niere; diese Beschwerden seien den Beklagten anzulasten. Zum Ausgleich der immateriellen Beeinträchtigungen sei ihm ein Schmerzensgeld von mindestens € 50.000 zuzubilligen; außerdem seien die Beklagten zum Ersatz künftig entstehender Schäden verpflichtet.
Die Beklagten haben sich darauf berufen, das Zurücklassen der Markierungsnadel sei ihnen nicht vorzuwerfen, da bei einer röntgenologischen Kontrolle am Ende der Operation eine weitere Kanüle nicht habe verifiziert werden können. Der Revisionseingriff sei zur Behandlung eines nach der ersten Operation schicksalhaft aufgetretenen Urinoms ohnehin erforderlich gewesen; dabei habe es keinen Verstoß gegen Hygienebestimmungen gegeben. Der Kläger habe in die Eingriffe nach umfassender Aufklärung eingewilligt.
Die 3. Zivilkammer des Landgerichts Duisburg hat nach Beweisaufnahme durch Urteil vom 23.01.2008 unter Abweisung der weitergehenden Klage die Beklagten zu 1) bis 3) verurteilt, an den Kläger ein Schmerzensgeld von € 6.000 zu zahlen. Wegen der Einzelheiten des erstinstanzlichen Vorbringens der Parteien wird auf die tatsächlichen Feststellungen im angefochtenen Urteil Bezug genommen.
Gegen diese Entscheidung richtet sich die Berufung des Klägers, mit welcher er sein erstinstanzliches Vorbringen in vollem Umfang weiter verfolgt. Er macht geltend, das Zurücklassen der Markierungskanüle sei als grober Behandlungsfehler zu bewerten; man hätte vor dem Abschluss des Eingriffs den Verbleib des Fremdkörpers unbedingt klären müssen. Zu Unrecht habe das Landgericht ferner den Beklagten zu 4) aus der Haftung entlassen, der von dem ungeklärten Verlust der Markierungsnadel gewusst habe. Angesichts dessen sei zu seinen – des Klägers – Gunsten davon auszugehen, dass die persistierenden Schmerzen auf den von den Beklagten schuldhaft veranlassten Revisionseingriff zurückzuführen seien. Die nach der Zweitoperation aufgetretene Wundheilungsstörung könne nur auf einem Verstoß gegen die Hygienebestimmungen beruhen, so dass hierfür auch der Beklagte zu 5) einzustehen habe. Eine ordnungsgemäße Aufklärung könne nicht angenommen werden, weil die Operationsrisiken vor beiden Operationen nicht einmal datiert worden seien.
Der Kläger beantragt,
unter Abänderung des am 23.01.2008 verkündeten Urteils des Landgerichts Duisburg nach den im ersten Rechtszug zuletzt gestellten Anträgen zu erkennen.
Die Beklagten beantragen,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verteidigen das angefochtene Urteil. Das Zurücklassen der Markierungsnadel sei keinesfalls auf ein grobes Fehlverhalten zurückzuführen. Eine Haftung des Beklagten zu 4) komme schon deshalb nicht in Betracht, weil er für die Operation nicht verantwortlich gewesen sei. Der Sachverständige Prof. Dr. K…. habe zudem die angegebene Schmerzintensität bezweifelt und es für unwahrscheinlich gehalten, dass das Ausmaß der Missempfindungen durch die zweite Operation nennenswert gesteigert worden sei. Schließlich habe der Gutachter Prof. Dr. R….. keinen Anhaltspunkt für einen Verstoß gegen die Hygienebestimmungen gefunden.
Wegen der Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.
Der Senat hat durch Anhörung der Sachverständigen Prof. Dr. Dr. R.... und Dr. K.... Beweis erhoben. Hinsichtlich des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf den Inhalt des Berichterstattervermerks vom 07.05.2009 (Bl. 426 ff. GA) verwiesen.
II.
Die zulässige Berufung hat in der Sache keinen Erfolg. Dem Kläger stehen über den vom Landgericht zuerkannten Betrag von € 6.000 keine weitergehenden Ersatzansprüche gegen die Beklagte zu 1) (pVV, §§ 31,89, 831 Abs. 1, 847 Abs. 1 BGB a.F.) sowie gegen die Beklagten zu 2) und 3) (§§ 823 Abs. 1, 847 Abs. 1 BGB a.F.) zu. Eine Haftung der Beklagten zu 4) und 5) hat das Landgericht zutreffend verneint.
1.
Nach allgemeinen Grundsätzen hat ein Patient im Rahmen eines Arzthaftungsprozesses einen Behandlungsfehler des Arztes, aus dem er Schadensersatzansprüche herleitet, sowie dessen Ursächlichkeit für den bei ihm aufgetretenen Gesundheitsschaden zu beweisen (vgl. BGH, NJW 1995, 1618; ständige Rechtsprechung). Letzteres ist dem Kläger in Bezug auf die von ihm geklagten dauerhaften erheblichen Schmerzen nicht gelungen.
Zutreffend ist das Landgericht zu dem Ergebnis gelangt, dass das Zurücklassen der dritten Markierungsnadel als Fehler zu werten ist. Diese Einschätzung entspricht nicht nur der Darstellung des Sachverständigen Prof. Dr. Dr. R...., sondern auch den Feststellungen der vorprozessual tätig gewordenen Gutachterkommission. Insoweit wenden sich die Beklagten zu 1) bis 3) auch nicht gegen ihre Verurteilung. Ihnen sind daher die von dem Fremdkörper ausgehenden Schmerzen, die mit der Revisionsoperation verbundenen Unannehmlichkeiten und die auf die anschließende Wundheilungsstörung zurückzuführenden Missempfindungen anzulasten. Diese Beschwerden hat das Landgericht auch seiner Beurteilung zugrunde gelegt und dem Kläger hierfür ein nach Ansicht des Senats ausreichend bemessenes Schmerzensgeld von € 6.000 zuerkannt. Dabei ist es zutreffend davon ausgegangen, dass die Revisionsoperation nicht schon deshalb unumgänglich war, weil sich in schicksalhafter Weise ein Urinom gebildet hatte. Nach den Angaben des Beklagten zu 4) bei seiner Anhörung vor dem Landgericht kann nicht davon ausgegangen werden, dass der Eingriff von vorneherein auch zur Sanierung des Urinoms vorgesehen war; dieses wurde vielmehr erst zufällig während des Eingriffs festgestellt. Wie der Sachverständige Prof. Dr. Dr. R.... ausgeführt hat, erfolgt bei einem derartigen Befund in der Regel eine konservative Behandlung; dass man beim Kläger – sogleich oder später – ohnehin hätte operieren müssen, lässt sich nicht feststellen.
Ein höheres Schmerzensgeld steht dem Kläger nicht zu, denn es lässt sich auch nach dem Ergebnis der vom Senat durchgeführten ergänzenden Beweisaufnahme nicht feststellen, dass die Beklagten für die vom Kläger geklagten dauerhaften starken Schmerzen im Bereich der rechten Flanke einzustehen haben. Dass die Schmerzen durch den vorübergehenden Verbleib der Markierungsnadel im Körper ausgelöst worden sind, lässt sich nach dem Gutachten des urologischen Sachverständigen Prof. Dr. Dr. R.... nicht feststellen. Dieser hat darauf hingewiesen, dass nach anderen Operationen auch Metallclips im Körper verbleiben, die keine Schmerzen verursachen. Dass die Nadel im Körper gewandert ist und andere Organe verletzt hat, ist auszuschließen, da die Nadel an ihrem ursprünglichen Platz vorgefunden wurde. Der Kläger hat auch nicht zu beweisen vermocht, dass die Beeinträchtigungen – soweit sie in ihrem Ausmaß überhaupt feststellbar sind – gerade auf den allein wegen des Behandlungsfehlers erforderlich gewordenen Revisionseingriff zurückzuführen sind. Der Sachverständige Dr. K.... hat seine bereits vor dem Landgericht getätigte Stellungnahme bekräftigt, wonach aus neurologischer Sicht eine eindeutige Zuordnung des vom Kläger angegebenen Schmerzgeschehens zu dem ersten oder zweiten Eingriff nicht möglich ist. Im Gegenteil ist aufgrund der Tatsache, dass der zweite Eingriff nur 12 Tage nach dem ersten Eingriff stattfand, eher nicht davon auszugehen, dass zu diesem Zeitpunkt eine Konsolidierung der Narbe im Hinblick auf die Nervenaussprossung bereits stattgefunden hatte und dass bei dem zweiten Eingriff erneut wesentliche Strukturen, insbesondere Nerven durchtrennt worden sind, was Ursache für einen dauerhaften Narbenschmerz sein könnte. Es lässt sich auch nicht feststellen, dass durch die nach dem zweiten Eingriff aufgetretene Wundheilungsstörung eine größere Schädigung herbeigeführt worden ist, denn es gibt keine Erkenntnisse darüber, dass eine sekundär geheilte Narbe empfindlicher ist, als eine primär verschlossene Narbe. Auch die Behandlungsunterlagen geben keinen Hinweis darauf, dass es nach dem zweiten Eingriff vermehrt zu Schmerzen im Bereich der Operationsnarbe gekommen ist. Der Sachverständige hat vielmehr nachvollziehbar dargelegt, dass den Eintragungen in den Pflegeberichten zu entnehmen ist, dass sich das Schmerzgeschehen nach beiden Eingriffen in etwa gleich entwickelt hat; in den Stunden und Tagen nach der Operation sind – erwartungsgemäß – jeweils heftige Schmerzen verzeichnet, die dann langsam abebben. Auch war der Kläger ausweislich der Behandlungsunterlagen bei der Entlassung aus dem Krankenhaus der Beklagten zu 1) weitgehend beschwerdefrei. In einem Bericht des Neurologen Dr. F…. vom 12.07.2002 – knapp ein Jahr nach dem Eingriff – wird festgestellt, dass nur bei Berührung im Narbenbereich der rechten Flanke eine Missempfindung wahrgenommen wird, was nicht dafür spricht, dass zum damaligen Zeitpunkt dort ein dauerhafter starker Schmerz bestand. Eine Untersuchung im Dezember 2003 im St. Josef-Hospital O… (Entlassungsbericht PD Dr. Z…. v. 06.01.2004) hat keine sicheren Hinweise auf eine Verletzung des Nervus iliohypogastricus und insbesondere keine Sensibilitätsstörungen im Bereich von dessen sensiblem Endast (Ramus cutaneus lateralis) ergeben, die ein Schmerzgeschehen im Bereich der Narbe erklären könnten; der Patient wirkte auch nicht schmerzgeplagt.
Der Vorwurf des Klägers, der Sachverständige habe ein unbrauchbares, rein theoretisches Gutachten erstattet, trifft nicht zu. Dr. K.... hat sich vielmehr eingehend mit den beigezogenen Unterlagen auseinandergesetzt und diese aus neurologischer Sicht ausgewertet. Auch die weiteren Unterlagen belegen jedoch nicht einen Zusammenhang des vom Kläger geklagten Schmerzgeschehens mit einem der beiden Eingriffe im Krankenhaus der Beklagten zu 1). Die Tatsache, dass man dem Kläger im Oktober 2004 eine Rippe entfernt hat, spricht vielmehr dafür, dass die dort behandelnden Ärzte die Ursache der Beschwerden nicht in einem Narbenschmerz gesehen haben, sondern damit andere Ziele verfolgt haben; ein Narbenschmerz wurde auch als Operationsindikation nicht erwähnt. Die fachärztliche Bescheinigung des Chefarztes der Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Spezielle Schmerztherapie des St. Marien-Hospitals O vom 03.11.2006, in dem dieser dem Kläger „aus der langjährigen schmerztherapeutischen Erfahrung“ heraus bescheinigt, dass die Schmerzsymptomatik mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit auf die vorausgegangenen operativen Eingriffe im Bereich des Körperstammes zurückzuführen sind, ist ebenso wie dessen über mehrere Jahre erstellte, im Wesentlichen gleichlautenden Arztbriefe medizinisch nicht verwertbar, weil darin ein komplexer Sachzusammenhang in der Art einer Gefälligkeitsbescheinigung in wenigen Zeilen zusammengefasst wird, ohne dass überhaupt ein vernünftiger Befund mitgeteilt oder die durchgeführten Maßnahmen geschildert werden. Der Bescheinigung ist ohnehin nicht zu entnehmen, welchem Eingriff konkret die Beschwerden des Klägers zugeordnet werden; darüber hinaus passt ein in diesen Schreiben beschriebener, bis in die Tiefe empfundener Schmerz nach Darstellung von Dr. K.... auch nicht zu einem Narbenschmerz aufgrund der Eingriffe im Krankenhaus der Beklagten zu 1).
Dem Kläger kommen in Bezug auf den Kausalitätsnachweis auch keine Beweiserleichterungen zugute. Ein grober Behandlungsfehler, der eine Beweislastumkehr zu seinen Gunsten rechtfertigen könnte, ist den Beklagten nicht vorzuwerfen. Ein solcher ist nicht bereits bei zweifelsfreier Feststellung einer Verletzung des maßgeblichen ärztlichen Standards gegeben; er setzt vielmehr neben einem eindeutigen Verstoß gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse die Feststellung voraus, dass der Arzt einen Fehler begangen hat, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf. Der Sachverständige Prof. Dr. Dr. R...., mit dem der Senat diesen Aspekt noch einmal ausführlich erörtert hat, hat deutlich gemacht, dass das Zurücklassen der Markierungsnadel in der Niere zwar fehlerhaft war; dass man die Nadel bei der abschließenden Röntgenkontrolle nicht gesehen hat, ist nur dadurch zu erklären, dass fehlerhaft an der falschen Stelle geröntgt wurde. Ein schwerwiegendes, völlig unverständliches Versäumnis vermochte der Sachverständige darin allerdings nicht zu sehen. Er hat vielmehr darauf hingewiesen, dass nach dem Inhalt des Operationsberichts davon auszugehen ist, dass dem Operateur beim Abschluss der Operation das Fehlen der Nadel bewusst war und dass nach ihr gesucht wurde; ein anderer Grund für die abschließende Bildwandlerkontrolle bestand nämlich im Grunde genommen nicht. Dabei gingen die Ärzte davon aus, an der richtigen Stelle zu röntgen, was sich zwar im Nachhinein als fehlerhaft erwiesen hat, sich aber aus der Sicht in der Operation nicht als schwerwiegender Sorgfaltsverstoß darstellt, weil die Niere selbst nicht röntgendicht ist, so dass man u.U. nicht merkt, dass man etwas zu tief geröntgt hat.
Entscheidend für die Einordnung als (lediglich) einfaches Versäumnis ist hier die Tatsache, dass man sich jedenfalls um den Verbleib der Nadel gekümmert hat. Dabei ist unerheblich, dass nicht dokumentiert ist, dass auf dem Boden oder in den Operationstüchern nach der Nadel gesucht wurde; denn das Durchleuchten stellte eine adäquate Methode zum Auffinden der Nadel dar, bei der man sich, wenn keine Nadel gefunden wird, grundsätzlich darauf verlassen kann, dass keine Nadel im Körper verblieben ist. Soweit der Kläger nunmehr bestreitet, dass überhaupt eine Durchleuchtung stattgefunden hat, hat er hierfür keinen Beweis angetreten. Die Tatsache, dass der Operationsbericht über den Eingriff vom 13.09.2001 offenbar erst am 02.10.2001 – und damit später als der Bericht über den Revisionseingriff vom 25.09.2001 – erstellt wurde, genügt allein nicht, um den Vorwurf einer Manipulation der Behandlungsunterlagen zu rechtfertigen. Der Beklagte zu 4) hat bei seiner informatorischen Anhörung vor dem Landgericht bestätigt, dass der Beklagte zu 3) am Ende der Operation eine Röntgenaufnahme veranlasst hat.
Danach erweist sich auch die Abweisung des Feststellungsantrags durch das Landgericht als zutreffend. Folgeschäden aufgrund des kurzfristigen Verbleibs der Markierungsnadel im Bereich der Niere sind nach der gutachterlichen Bewertung von Prof. Dr. Dr. R.... nicht zu erwarten. Da der Kausalzusammenhang zwischen den behaupteten dauerhaften Schmerzen und dem Behandlungsfehler nicht festzustellen ist, ist auch nicht davon auszugehen, dass der Revisionseingriff vom 25.09.2001 noch zu Folgeschäden führen kann.
2.
Eine Haftung der Beklagten zu 4) und 5) ist nicht gegeben.
Der Beklagte zu 4) war bei dem Ersteingriff nicht der verantwortliche Operateur; er hat lediglich beim Verschluss der Operationswunde assistiert. Zwar wusste auch er, dass die dritte Markierungsnadel fehlte. Nachdem aber der Operateur bereits eine Durchleuchtung veranlasst hatte, musste er nichts Weiteres veranlassen.
Der Beklagte zu 5) war nur an der Revisionsoperation beteiligt; dass es dabei zu einem Fehlverhalten gekommen ist, ist nicht erkennbar. Ein – von dem Kläger vermuteter – Verstoß gegen die sterilen Kautelen ist nicht dargelegt, sondern rein spekulativ; häufig sind postoperative Wundinfektionen auch bei einem äußerst sorgfältigen Vorgehen nicht sicher zu vermeiden.
3.
Der Kläger kann eine Haftung der Beklagten auch nicht mit Erfolg auf ein vermeintliches Aufklärungsversäumnis stützen. Dass die von ihm unterzeichneten Einwilligungserklärungen nicht mit einem Datum versehen sind, ist für ihre Wirksamkeit nicht von Relevanz. Im Übrigen kann dahin stehen, ob die Aufklärung vor den jeweiligen Eingriffen inhaltlich ausreichend war, weil sich schon nicht feststellen lässt, ob überhaupt und wenn ja auf welchen der Eingriffe der vom Kläger geklagte Dauerschmerz zurückzuführen ist. Nach der Beurteilung des Sachverständigen Dr. K.... ist nicht auszuschließen, dass die Schmerzen einen psychosomatischen Hintergrund haben, ohne dass dies unmittelbar und konkret auf einen der beiden streitgegenständlichen Eingriffe zurückzuführen ist.
III.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus den §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Die Revisionszulassung ist nicht veranlasst.
Die Beschwer des Klägers liegt über € 20.000.
Streitwert: € 54.000 für die Berufung gegen die Beklagten zu 1) bis 3) und
€ 60.000 für die Berufung gegen die Beklagten zu 4) und 5).