Arzthaftung: Hüft-TEP bei Schenkelhalspseudoarthrose indiziert, keine Aufklärung über unvertretbare Alternativen
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin verlangte nach Implantation einer Hüft-TEP Schmerzensgeld sowie (im Berufungsrechtszug erweitert) materiellen Schadensersatz und Feststellung weiterer Ersatzpflicht wegen behaupteter Behandlungs- und Aufklärungsfehler. Sie rügte insbesondere fehlende Indikation der TEP, fehlerhafte Durchführung und das Unterlassen einer Rotationskorrektur. Das OLG wies die Berufung zurück, weil nach den eingeholten Gutachten weder ein Behandlungsfehler noch ein Aufklärungsfehler feststellbar sei. Eine gelenkerhaltende Alternative und eine gleichzeitige Korrekturosteotomie seien medizinisch nicht verantwortbar gewesen; über solche Maßnahmen müsse nicht aufgeklärt werden.
Ausgang: Berufung gegen klageabweisendes Urteil in der Arzthaftung vollständig zurückgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Im Arzthaftungsprozess hat der Patient grundsätzlich zu beweisen, dass ein (zumindest fahrlässiger) Behandlungsfehler vorliegt und dieser für den geltend gemachten Gesundheitsschaden ursächlich ist.
Die Einholung eines weiteren Sachverständigengutachtens ist nicht geboten, wenn die bereits beauftragten Sachverständigen den medizinischen Sachverhalt anhand der Behandlungsunterlagen nachvollziehbar und widerspruchsfrei aufgeklärt haben; die bloße abweichende Bewertung des Patienten rechtfertigt kein „Obergutachten“.
Eine endoprothetische Versorgung kann bei ausbleibender Frakturheilung mit Pseudoarthrose und fehlender Erfolgsaussicht weiterer konservativer Maßnahmen indiziert sein, wenn eine Verzögerung das Risiko sekundärer Schäden erhöht.
Eine Korrektur einer knöchernen Rotationsfehlstellung im Zusammenhang mit einer endoprothetischen Versorgung ist nicht indiziert, wenn sie nur durch eine (Re‑)Osteotomie mit erheblichen Risiken erreichbar wäre und die Fehlstellung für das Beschwerdebild nur eine untergeordnete Rolle spielt.
Über Behandlungsalternativen ist nur aufzuklären, soweit es sich um medizinisch indizierte und verantwortbare Standardalternativen handelt; über aus ärztlicher Sicht abzulehnende Maßnahmen besteht keine Aufklärungspflicht.
Vorinstanzen
Landgericht Duisburg, 3 O 342/03
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das am 17. Januar 2007 verkündete Urteil der 3. Zivilkammer des Landgerichts Duisburg wird zurückgewiesen.
Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt die Klägerin.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Die Klägerin darf die Zwangsvollstreckung der Beklagten wegen der Kosten gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagten vor der Vollstreckung in gleicher Höhe Sicherheit leisten.
Gründe
A.
Die Klägerin erlitt aufgrund eines Wegeunfalls als Fußgängerin am 09.12.1999 eine laterale Schenkelhalsfraktur rechts. Zur Erstversorgung wurde sie in die Städtischen Kliniken in B… gebracht, wo der Bruch mit einer Schraubenosteosynthese versorgt wurde. Am 29.12.1999 wurde die Klägerin zur Rehabilitation in die Klinik „…“ nach B… S… verlegt. Die dort durchgeführten Maßnahmen zeigten jedoch keinen Erfolg; die Patientin klagte noch im Januar 2000 über erhebliche Schmerzen im betroffenen Bein- und Hüftbereich. Daraufhin wurde sie am 26.01.2000 erneut in die Städtischen Kliniken in B… aufgenommen; wegen einer Dislokation derSpongiosaschraube sowie einer fehlenden knöchernen Heilungstendenz erfolgte am 31.01.2000 eine valgisierende intertrochantäre Umstellungsosteotomie mit Einbringung einer Winkelplatte, die eine Außenrotationsstellung des rechten Beines von 30 Grad zur Folge hatte. Da die Beschwerden sich trotz einer Rehabilitationsmaßnahme in der Zeit vom 24.02. bis 04.05.2000 nicht besserten und die Gehfähigkeit der Klägerin erheblich eingeschränkt war, begab sie sich im Juli 2000 in die stationäre Behandlung der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik der Beklagten zu 1), deren ärztlicher Direktor der Beklagte zu 2) war. Dort wurde am 09.08.2000 eine Hüft-Totalendoprothese (TEP) implantiert; eine Beseitigung der Rotationsfehlstellung erfolgte nicht. Nach ihrer Entlassung am 08.09.2000 wurde die Patientin physiotherapeutisch behandelt; da die Beschwerden sich nicht besserten, begab sie sich im Jahre 2001 in das Universitätsklinikum H…-E…, wo sie mit analgetischen Infiltrationen der Iliosacral- und Facettengelenke der Wirbelsäule behandelt wurde.
Die Klägerin macht Ersatzansprüche geltend. Sie hat den Beklagten vorgeworfen, die Operation vom 09.08.2000 sei nicht indiziert gewesen und nicht sachgemäß durchgeführt worden. Darüber hinaus sei es fehlerhaft unterlassen worden, die Rotationsfehlstellung anlässlich dieses Eingriffs zu beseitigen. Aufgrund der ärztlichen Versäumnisse sei sie, die Patientin, auch heute noch kaum gehfähig. Die Klägerin hat ein Schmerzensgeld – das sie mit 40.000 € für angemessen erachtet hat – sowie die Feststellung der Ersatzpflicht der Beklagten für zukünftige Heilbehandlungskosten begehrt.
Die Beklagten haben Behandlungsfehler unter Bezugnahme auf einen Bescheid der Gutachterkommission bestritten.
Das Landgericht hat die Klage nach Einholung medizinischer Sachverständigengutachten abgewiesen.
Gegen diese Entscheidung richtet sich die Berufung der Klägerin, mit der sie ihr Schmerzensgeldbegehren weiterverfolgt und zusätzlich Ersatz eines Haushaltsführungsschadens (55.947,04 €) und Verdienstausfalles (9.100 €) sowie die Feststellung der Ersatzpflicht der Beklagten für zukünftige materielle und immaterielle Schäden begehrt. Sie bemängelt die Beweiswürdigung der Kammer und vertritt die Auffassung, das Landgericht hätte ein weiteres Gutachten einholen müssen, da die Sachverständigen Fragen bezüglich des medizinischen Sachverhaltes offen gelassen hätten. Die Klägerin macht erneut geltend, die Operation sei nicht indiziert gewesen, es hätte ein gelenkerhaltender Eingriff mit Beseitigung der Außenrotation durchgeführt werden müssen; jedenfalls hätte man sie über diese Alternative informieren müssen.
Die Klägerin beantragt,
das angefochtene Urteil „aufzuheben“ und
1.
die Beklagten gesamtschuldnerisch zu verurteilen, an sie ein angemessenes Schmerzensgeld zu zahlen, dessen konkrete Höhe in das pflichtgemäße Ermessen des Gerichts gestellt werde, nebst Zinsen in Höhe von5 %-Punkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit,
2.
die Beklagten gesamtschuldnerisch zu verurteilen, an sie 65.047,04 € zu zahlen, nebst Zinsen in Höhe von 5 %-Punkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit,
3.
festzustellen, dass die Beklagten gesamtschuldnerisch verpflichtet seien, ihr sämtliche aus der ärztlichen Fehlbehandlung vom 26.07.2000 bis zum 08.09.2000 resultierenden weiteren materiellen sowie zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht konkret vorhersehbaren immateriellen Zukunftsschäden zu ersetzen, soweit die hierauf gerichteten Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergingen.
Die Beklagten beantragen,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verteidigen die Entscheidung der Kammer und erheben hinsichtlich der Klageerhöhung die Einrede der Verjährung.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die von den Parteien gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie das angefochtene Urteil Bezug genommen.
B.
Die Berufung ist zulässig; sie hat in der Sache aber keinen Erfolg.
I.
Gegen die Zulässigkeit der Klageerhöhung bestehen keine Bedenken. Die nur quantitative Änderung des Klagebegehrens bei gleichem Klagegrund (§ 264 Nr. 2 ZPO) ist nicht an die Voraussetzungen der Einwilligung des Gegners oder der Sachdienlichkeit gemäß § 533 ZPO gebunden; die Klageerweiterung wird von der Klägerin auch auf Tatsachen gestützt, die der Senat seiner Entscheidung ohnehin zugrunde zu legen hat.
II.
Die Klägerin kann weder die Zahlung eines Schmerzensgeldes (§§ 823 ff., 847 BGB a.F.) verlangen noch steht ihr nach den Grundsätzen der positiven Vertragsverletzung oder aus dem Gesichtspunkt der unerlaubten Handlung ein Anspruch auf Ersatz schon entstandener oder zukünftiger materieller Schäden zu.
Nach allgemeinen Grundsätzen hat ein Patient im Rahmen eines Arzthaftungsprozesses zu beweisen, dass dem in Anspruch genommenen Arzt und/oder Krankenhausträger ein zumindest fahrlässiges Versäumnis bei der medizinischen Versorgung zur Last zu legen ist, das eine bestimmte gesundheitliche Beeinträchtigung hergerufen hat (BGH, NJW 1995, 1618 ständige Rechtsprechung). Diesen Beweis hat das Landgericht aufgrund der erstinstanzlichen Beweiserhebung als nicht geführt angesehen. Hieran ist der Senat gemäß § 529 Abs. 1 Nr. 1 ZPO gebunden. Es liegen keine konkreten Anhaltspunkte vor, die Zweifel an der Richtigkeit und Vollständigkeit der entscheidungserheblichen Feststellungen begründen und deshalb erneute Feststellungen gebieten:
1.
Die Kammer hat den medizinischen Sachverhalt umfassend aufgeklärt. Die Auffassung der Klägerin, das Landgericht hätte ein weiteres Gutachten einholen müssen, geht fehl:
Der in erster Instanz mit der schriftlichen Begutachtung beauftragte Sachverständige Prof. Dr. M… und der mit der mündlichen Gutachtenerstattung betraute Sachverständige Dr. V…, die – als Chefarzt bzw. als Erster Oberarzt einer Orthopädischen Klinik – über umfassende Kompetenz zur Beurteilung der streitgegenständlichen medizinischen Fragen verfügen, haben sich unter Auswertung sämtlicher relevanter Behandlungsunterlagen ausführlich mit dem medizinischen Sachverhalt befasst, zu den von der Klägerin aufgeworfenen Fragen im Einzelnen Stellung genommen und ihre von den Behauptungen der Patientin abweichende Sichtweise nachhaltig und überzeugend begründet. Unter diesen Umständen hat die Kammer zu Recht von der Einholung eines weiteren Gutachtens abgesehen; die Voraussetzungen hierfür liegen auch jetzt nicht vor. Die Tatsache, dass ein Patient die Beurteilung des Gutachters für unzutreffend hält, rechtfertigt nicht die Einholung eines „Obergutachtens“.
2.
Das Landgericht ist auf der Grundlage der Stellungnahmen der Sachverständigen zu Recht zu dem Ergebnis gelangt, dass die Behandlung der Klägerin in der Klinik der Beklagten zu 1) nicht zu beanstanden ist:
a)
Der Eingriff vom 09.08.2000 war indiziert:
aa)
Nach den Ausführungen der Gutachter war eine Fortsetzung der konservativen Therapie nicht – mehr – angebracht, weil sich nach der Umstellungsosteotomie statt einer knöchernen Heilung eine Pseudoarthrose entwickelt hatte und es trotz einer entsprechenden 2½-monatigen Reha-Maßnahme nicht gelungen war, den Muskelabbau zu verhindern. Angesichts dessen war nach der Beurteilung der Sachverständigen eine Indikation für ein erneutes operatives Vorgehen mit „absoluter Sicherheit“ gegeben; sechs Monate nach der Umstellungsosteotomie war nämlich eine Frakturheilung – deren Ausbleiben für die von der Patientin geklagten Schmerzen verantwortlich war – nicht mehr zu erwarten, und eine weitere Verzögerung hätte die Risiken sekundärer Schäden im Bereich der rechten Hüfte zunehmend vergrößert.
bb)
Wie Prof. Dr. M… und Dr. V… erläutert haben, standen grundsätzlich zwei Operationsmethoden zur Verfügung, ein gelenkerhaltender Eingriff oder der Gelenkersatz, der in der Klinik der Beklagten zu 1) gewählt wurde.
Diese Wahl war völlig sachgerecht: Die Sachverständigen haben keinen Zweifel daran gelassen, dass eine gelenkerhaltende Versorgung unter Einsatz einer dynamischen Hüftschraube wegen der damit verbundenen und signifikant erhöhten Risiken nicht in Betracht kam. Entgegen der Auffassung der Klägerin haben die Gutachter diese Risiken auch im einzelnen beschrieben: Die stabile Verankerung der Gleitschraube wäre mit
hoher Wahrscheinlichkeit problematisch gewesen, weil die Knochenverhältnisse im Hüftkopf nach den Voreingriffen sowie aufgrund einer Inaktivitätsosteoporose geschwächt waren. Angesichts der erheblich gestörten Durchblutung des Hüftkopfes bestand zudem eine von den Sachverständigen als sehr hoch eingeschätzte Gefahr der Entstehung einer Hüftkopfnekrose. Schließlich konnte auch keine Heilung der Pseudoarthrose garantiert werden, und man hätte beim Fehlschlagen eines gelenkerhaltenden Eingriffs in jedem Fall auf eine endoprothetische Maßnahmen zurückgreifen müssen. Bei dem sofortigen Einsatz ein Prothese war das Problem der Schenkelhalspseudoarthrose hingegen endgültig zu lösen und mit hoher Wahrscheinlichkeit zu erwarten, dass die daraus resultierenden Beschwerden entscheidend zum Besseren würden beeinflusst werden können. Mit Blick auf diese Umstände sind die Gutachter zu dem Ergebnis gelangt, dass eine gelenkerhaltende Operation – auch in Anbetracht der fehlgeschlagenen Voreingriffe – nicht mehr zu verantworten war und die endoprothetische Maßnahme die einzig sinnvolle Methode darstellte.
b)
Es bestehen auch keinerlei Anhaltspunkte dafür, dass der Eingriff nicht sachge-mäß durchgeführt wurde. Weder die Sachverständigen Prof. Dr. M… undDr. V… noch der für die Gutachterkommission tätig gewordene Sachverständige Prof. Dr. Sch…-N… haben den Sitz der Pfanne beanstandet. Die ursprünglich von den Ärzten im Universitätsklinikum H…-E… geäußerte Vermutung, die Hüftpfanne sei zu steil eingebaut worden, hat sich nicht bestätigt. Der dortige Orthopäde Prof. Dr. R… hat seine ursprüngliche Empfehlung, einen Inlay-Wechsel mit Antiluxationsschulter durchzuführen, nicht aufrechterhalten, da sich nach dynamischen Röntgenuntersuchungen kein Hinweis auf eine Luxationstendenz feststellen ließ.
c)
Die Angriffe der Klägerin gegen die Ausführungen der Sachverständigen zur mangelnden Indikation der Beseitigung der Außenrotation und die Auffassung der Patientin, diese sei problemlos zu beseitigen, beruhen auf einem Missverständnis:
Die Außenrotation wurde bei der Umstellungsosteotomie hervorgerufen; sie wurde durch eine Verdrehung der beiden Knochenfragmente – anlässlich der damaligen Trennung des Oberschenkelknochens – verursacht, die dadurch in einer Fehlstellung miteinander verwachsen sind. Dass diese Fehlstellung des Knochens nicht – wie die Patientin meint – durch eine entsprechende Position im Kugelgelenk des künstlichen Schaftes beseitigt werden kann, liegt auf der Hand und ist von Prof. Dr. M… und Dr. V… ausdrücklich bestätigt worden.
Die Außenrotation im Femurknochen hätte nur im Wege einer erneuten Osteotomie beseitigt werden können. Eine derartige Maßnahme war nach den überzeugenden Ausführungen der Gutachter aber wegen der damit verbundenen Risiken – Pseudoarthrose der Osteotomie mit der Notwendigkeit einer weiteren Re-Osteotomie, erneute Fehlstellung und Beinverkürzung, erforderliche Entlastung mit der Folge weiterer muskulärer Probleme, Metallentfernung – und der nur untergeordneten Rolle, die die Fehlstellung im Beschwerdebild spielte, nicht indiziert. Prof. Dr. M… und Dr. V… haben unmissverständlich zum Ausdruck gebracht, dass es geboten war, von einer gleichzeitigen Korrektur der Rotation im Rahmen der endoprothetischen Versorgung abzusehen, weil die Vornahme einer solchen Korrektur wegen der damit verbundenen Gefahren nicht verantwortbar gewesen wäre.
III.
Da weder eine gelenkerhaltende Operation noch eine Beseitigung der Außenrotation in Betracht kam, war die Klägerin über diese Möglichkeiten auch nicht zu belehren; der Patient ist nur über dem Standard entsprechende und medizinisch indizierte sinnvolle Behandlungsalternativen aufzuklären, nicht aber über solche, deren Durchführung aus medizinischer Sicht abzulehnen und nicht zu verantworten ist.
C.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO; die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus den §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Die gesetzlichen Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.
Die Beschwer der Klägerin liegt über 20.000 €.
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 125.047,04 € festgesetzt. Davon entfallen 20.000 € auf den Feststellungsantrag. Da die Klägerin lediglich eine allgemein gehaltene Feststellung begehrt, kommt eine Berechnung nach § 42 GKG (früher § 17 GKG) nicht in Betracht, denn ob ein bestimmter Schaden – Haushaltsführung oder Verdienstausfall – zu ersetzen ist und in welcher Höhe dies stattzufinden hat, wird durch einen allgemeinen Feststellungsausspruch nicht entschieden.