Arzthaftung: Beckenkammspanentnahme und Aufklärung über Behandlungsalternativen

Oberlandesgericht Düsseldorf · I-8 U 26/10 · 17.11.2010

KI-Zusammenfassung

Die Klägerin verlangte Schmerzensgeld und Feststellung der Ersatzpflicht wegen behaupteter Behandlungs- und Aufklärungsfehler bei einer Fußarthrodese mit Beckenkammspanentnahme sowie einer späteren Osteosynthese einer Beckenschaufelfraktur. Das OLG verneinte sowohl eine fehlende Einwilligung in die Spanentnahme links als auch einen Behandlungsfehler; die Beckenschaufelfraktur sei eine seltene, auch bei fehlerfreiem Vorgehen mögliche Komplikation ohne relevante Risikoerhöhung durch die Voroperation. Für die Osteosynthese bejahte der Senat zwar eine unzureichende Aufklärung über Behandlungsalternativen, hielt den Eingriff aber wegen hypothetischer Einwilligung für nicht rechtswidrig, da kein plausibler Entscheidungskonflikt dargelegt wurde. Die Berufung wurde insgesamt zurückgewiesen.

Ausgang: Berufung der Klägerin gegen die klageabweisende Entscheidung vollständig zurückgewiesen.

Abstrakte Rechtssätze

Eine auf eine bestimmte Entnahmestelle begrenzte Einwilligung ist nur anzunehmen, wenn der Patient eine solche Einschränkung erklärt oder sie sonst zuverlässig feststellbar ist; die bloße Erwähnung eines früheren Eingriffs genügt dafür nicht.

Auf ein dem Patienten bereits bekanntes Risiko muss der Arzt im Rahmen der Risikoaufklärung nicht nochmals gesondert hinweisen; maßgeblich ist, dass der Patient das sich verwirklichende Risiko bei seiner Einwilligung kennt.

Eine Aufklärung über eine Risikoerhöhung ist nur geschuldet, wenn die konkrete Wahl der Vorgehensweise nach sachverständiger Bewertung das Komplikationsrisiko tatsächlich steigert.

Über Behandlungsalternativen ist aufzuklären, wenn mehrere medizinisch vertretbare Methoden mit unterschiedlichen Risiken, Belastungen oder Erfolgschancen bestehen, damit der Patient eine eigenverantwortliche Abwägung treffen kann.

Fehlt es an ordnungsgemäßer Alternativaufklärung, ist der Eingriff gleichwohl nicht rechtswidrig, wenn der Arzt die hypothetische Einwilligung beweist und der Patient keinen in seiner persönlichen Situation nachvollziehbaren Entscheidungskonflikt plausibel macht.

Vorinstanzen

Landgericht Düsseldorf, 3 O 47/06

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das am 03.12.2009 verkündete Urteil der 3. Zivilkammer des Landgerichts Düsseldorf (3 O 47/06) wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Die Klägerin darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagten vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leisten.

Gründe

I.

Die Klägerin stellte sich am 01.02.2005 erstmals in der orthopädischen Ambulanz des J… E… Krankenhauses in N…, dessen Trägerin die Beklagte zu 3) ist, vor, weil sie im Bereich des rechten Fußes unter einer mit erheblichen Beschwerden verbundenen Arthrose des Sprunggelenks litt. Angesichts der Schmerzsymptomatik empfahl man ihr eine Versteifung der betroffenen Gelenkabschnitte. Zu diesem Zweck wurde die Klägerin am 24.04.2005 stationär aufgenommen; an diesem Tag unterzeichnete sie eine Einwilligungserklärung. Am folgenden Tag führte der als Oberarzt in der Klinik beschäftigte Beklagte zu 1) den Eingriff in Form einer Triple-Arthrodese durch; dabei entnahm er dem vorderen linken Beckenkamm Knochenmaterial, um mit Hilfe des Spans die knöcherne Einsteifung des Gelenks zu erleichtern. Postoperativ stellte sich ein Abriss der vorderen Beckenschaufel heraus; diese Fraktur wurde am 30.04.2005 von dem Beklagten zu 2) durch eine offene Reposition und Osteosynthese unter Verwendung von zwei kannelierten Zugschrauben operativ versorgt. Nach dem Eingriff kam es zu einem erneuten Abriss der Beckenschaufel; diese Refraktur wurde am 12.05.2005 durch eine Plattenosteosynthese behandelt. Am 16.06.2005 konnte die Patientin aus der stationären Behandlung entlassen werden.

Die Klägerin macht Ersatzansprüche geltend. Sie hat behauptet, der Beklagte zu 1) habe das für die Arthrodese benötigte Spongiosamaterial abredewidrig dem linken Beckenkamm entnommen; unmittelbar vor dem Eingriff habe sie ausdrücklich darauf bestanden, diese Seite zu schonen, da dort bereits bei einer im Jahre 1996 durchgeführten Bandscheibenenoperation Knochenspäne entnommen worden seien. Wegen des Verstoßes gegen die Absprache sei es zu einer übermäßigen Schwächung der Hüfte und dem Abriss der vorderen Beckenschaufel gekommen. Auch habe der Beklagte zu 1) bei diesem Eingriff fehlerhaft die Sehnen der zweiten und der dritten Zehe im rechten Fuß durchtrennt, wodurch die Beweglichkeit der Zehen beeinträchtigt worden sei. Auch die Revisionsoperation vom 30.04.2005 sei fehlerhaft durchgeführt worden, da sich der Beklagte zu 2) mit einer Osteosynthese durch zwei Zugschrauben begnügt habe; bereits bei dieser Gelegenheit hätte eine Platte zur Stabilisierung des Bruchs eingesetzt werden müssen. Zudem sei die Aufklärung vor beiden Eingriffen zu beanstanden: Über die möglichen Folgen einer Spongiosaentnahme am Beckenkamm und insbesondere über die Risikoerhöhung bei Entnahme aus dem linken voroperierten Bereich sei sie nicht aufgeklärt worden; in Kenntnis dieses Risikos hätte sie gewünscht, dass ihr Material aus der Knochenbank des Krankenhauses eingesetzt werde. Zu der Operation des Beckenschaufelabrisses sei die konservative Behandlung durch Ruhigstellung des Beckens eine echte Alternative gewesen, über die man sie – die Klägerin – hätte aufklären müssen; in Kenntnis des Risikos eines erneuten Abrisses der Beckenschaufel hätte sie sich für ein konservatives Vorgehen entschieden. Aufgrund der ärztlichen Versäumnisse habe sich ihre Rekonvaleszenz um mehrere Monate verzögert. Zudem leide sie unter ständigen Schmerzen, die sie medikamentös behandeln müsse. Zum Ausgleich der immateriellen Beeinträchtigungen stehe ihr ein Schmerzensgeld von mindestens € 25.000 zu; auch seien die Beklagten zum Ersatz aller künftig eintretenden Schäden sowie zur Erstattung vorgerichtlicher Anwaltsgebühren in Höhe von € 649,02 verpflichtet.

Die Beklagten haben Versäumnisse bestritten. Zwar sei es ursprünglich beabsichtigt gewesen, das zur Arthrodese benötigte Knochenmaterial der rechten Seite zu entnehmen; die Patientin habe aber im Rahmen des präoperativen Gesprächs auf eine dort vorhandene Narbe hingewiesen, so dass man übereingekommen sei, den Span aus dem linken Beckenkamm zu entfernen; tatsächlich habe sich in diesem Bereich kein Substanzdefekt gezeigt, der dem Vorgehen entgegen gestanden hätte. Der Abriss der vorderen Beckenschaufel sei als die Verwirklichung einer mit dem Eingriff schicksalhaft zusammenhängenden Komplikation zu werten. Zu einer Durchtrennung von Sehnen sei es bei dem Eingriff nicht gekommen; die aufgetretenen Lähmungserscheinungen seien eine unvermeidbare Folge der Arthrodese. Die am 30.04.2005 vorgenommene Osteosynthese sei ebenfalls einwandfrei gewesen; insbesondere habe man zutreffend von einer mit besonderen Risiken verbundenen Plattenosteosynthese abgesehen. Die Klägerin sei vor den Eingriffen jeweils über umfassend über die damit verbundenen Risiken belehrt worden; die Risiken seien ihr im Übrigen auch aufgrund ihrer beruflichen Tätigkeit als Krankenschwester bekannt gewesen. Nach dem Abriss der Beckenschaufel sei eine konservative Behandlung keine gleichwertige Alternative gewesen, weil dabei mit einer Dysfunktion des Hüftgelenks zu rechnen war; angesichts dieses sicher zu erwartenden Ergebnisses sei es nicht plausibel, dass sich die Klägerin gegen den Rat der behandelnden Ärzte nicht hätte operieren lassen.

Die 3. Zivilkammer des Landgerichts Düsseldorf hat die Klägerin angehört, durch Parteivernehmung des Beklagten zu 1), Vernehmung eines Zeugen, Einholung schriftlicher Gutachten sowie durch Anhörung der Sachverständigen Dr. M… und Prof. Dr. E… Beweis erhoben und sodann die Klage durch Urteil vom 03.12.2009 abgewiesen. Wegen der Einzelheiten des erstinstanzlichen Vorbringens der Parteien wird auf die tatsächlichen Feststellungen im angefochtenen Urteil Bezug genommen.

Gegen diese Entscheidung richtet sich die Berufung der Klägerin, mit welcher sie nunmehr ein Mindestschmerzensgeld von € 35.000 begehrt und im Übrigen ihr erstinstanzliches Begehren – mit Ausnahme der vorgerichtlichen Anwaltsgebühren – weiter verfolgt. Der Eingriff vom 25.04.2005 sei schon deshalb rechtswidrig gewesen, weil sie – die Klägerin – nicht in die Entnahme von Spongiosamaterial aus dem linken Beckenkamm eingewilligt habe. Zu Unrecht sei das Landgericht hinsichtlich der über die Entnahmestelle getroffenen Vereinbarung der Schilderung des Beklagten zu 1) gefolgt; dieser habe nämlich eingeräumt, sich erst während der Operation für die linke Seite entschieden zu haben. Diese Entscheidung hätte er – ungeachtet des von ihr geäußerten Widerspruchs – nicht treffen dürfen, ohne zuvor zuverlässig abzuklären, an welcher Seite bei der früheren Operation bereits Knochenspan entnommen worden sei. Außerdem sei sie – die Klägerin – über das Vorgehen nicht sachgerecht aufgeklärt worden; durch das unterzeichnete – weitgehend nichtssagende - Formular werde ein den Anforderungen genügendes Gespräch nicht bewiesen, insbesondere ergebe sich daraus nicht, dass sie über das Risiko einer Beckenschaufelfraktur belehrt worden sei. Bei einer einwandfreien Unterrichtung hätte sie sich gegen die Entnahme von Knochenmaterial aus dem Beckenkamm entschieden. Zu beanstanden sei ferner der Zeitpunkt des Aufklärungsgesprächs; der Beklagte zu 1) habe sie erst unmittelbar vor dem Operationssaal über die Problematik der Entnahmestelle informiert. Bei seiner Beweiswürdigung habe das Landgericht nicht hinreichend beachtet, dass sich der Sachverständige zu der Frage, ob die Entnahme von Beckenkammspan aus der linken Seite für die spätere Beckenschaufelfraktur ursächlich gewesen sei, widersprüchlich geäußert habe: Einerseits habe er gesagt, dass es zu der Fraktur gekommen sei, weil durch die Spanentnahme der linke Beckenkamm geschwächt worden sei; andererseits habe er die Fraktur als schicksalhaft bezeichnet. Dem Beklagten zu 2) sei ebenfalls ein Aufklärungsversäumnis vorzuwerfen: Der Sachverständige habe deutlich gemacht, dass der Eingriff nur relativ indiziert gewesen sei, weshalb sie – die Klägerin – vor der operativen Osteosynthese über die Alternative einer konservativen Behandlung hätte belehrt werden müssen. Eine hypothetische Einwilligung habe das Landgericht nicht annehmen dürfen, ohne sie – die Klägerin – hierzu persönlich anzuhören.

Die Klägerin beantragt,

unter Abänderung des am 03.12.2009 verkündeten Urteils des Landgerichts Düsseldorf

1.              die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an sie ein Schmerzensgeld von mindestens € 35.000, dessen genaue Höhe in das Ermessen des Gerichts gestellt werde, nebst Zinsen in Höhe von 5 %-Punkten über dem Basiszinssatz seit dem 25.10.2005 zu zahlen;

2.              festzustellen, dass die Beklagten verpflichtet sind, ihr als Gesamtschuldner alle gegenwärtigen und zukünftigen materiellen und immateriellen Schäden ab Klageerhebung aus der fehlerhaften Behandlung vom 24.04. bis zum 16.06.2005 zu ersetzen, soweit die Ansprüche nicht auf einen Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen sind.

Die Beklagten beantragen,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigen die angefochtene Entscheidung. Die Fraktur der Beckenschaufel beruhe nicht auf einem ärztlichen Fehlverhalten; vielmehr handele es sich um ein für das Vorgehen typisches, nicht immer zu vermeidendes Risiko; die Gefahr hätte sich auch verwirklichen können, wenn man das Knochenmaterial der anderen Seite entnommen hätte. Die Klägerin habe bei ihrer Anhörung selbst angegeben, dass sie die Entscheidung, von welcher Seite das Material entnommen werde, dem Arzt überlassen habe. Über die mögliche Komplikation sei präoperativ gesprochen worden; auch habe die Klägerin als Krankenschwester insoweit bereits berufsbedingt über die erforderlichen Kenntnisse verfügt. Eine Risikoerhöhung sei durch den Voreingriff am linken hinteren Beckenkamm nicht eingetreten. Abgesehen davon hätte sie sich in jedem Fall für das ihr ärztlich empfohlene Vorgehen entschieden; von einer Verwendung körperfremden Materials hätten ihr die Ärzte auf jeden Fall abgeraten. Eine konservative Behandlung der Beckenschaufelfraktur sei keine gleichwertige Behandlungsalternative gewesen, über die die Klägerin hätte aufgeklärt werden müssen; angesichts dessen, dass dabei ein deutlich schlechteres Ergebnis und Funktionsbeeinträchtigungen zu erwarten gewesen wären, könne sich die Klägerin auch insoweit nicht darauf berufen, dass sie sich nicht aufklärungsrichtig verhalten hätte.

Wegen der Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

Der Senat hat Beweis erhoben durch Anhörung des Sachverständigen Prof. Dr. E…. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf den Inhalt des Berichterstattervermerks vom 06.10.2010 (Bl. 511 ff. GA) verwiesen.

II.

Die zulässige Berufung hat in der Sache keinen Erfolg. Die Klägerin kann im Zusammenhang mit der am 25.04.2005 durchgeführten Arthrodese und der am 30.04.2005 durchgeführten Osteosynthese von den Beklagten weder die Zahlung eines Schmerzensgeldes noch Ersatz sonstiger Schäden verlangen. Die Eingriffe waren weder rechtswidrig, noch lässt sich feststellen, dass sie fehlerhaft durchgeführt wurden.

A. Arthrodese vom 25.04.2005

1.

Die Feststellung des Landgerichts, dass die Klägerin wirksam in die Arthrodese eingewilligt hat, ist im Ergebnis nicht zu beanstanden:

a)

Dass die Klägerin einer Entnahme von Knochenspan auf der linken Seite ausdrücklich widersprochen hat, ist nicht anzunehmen: Zum einen findet sich für eine derartige Einschränkung der Einwilligung kein Anhalt in der von ihr unterschriebenen Einwilligungserklärung; zum anderen hat sie nach ihrer eigenen Einlassung vor dem Landgericht zwar auf die zuvor auf der linken Seite erfolgte Spanentnahme hingewiesen, aber keine Vorgabe dahingehend gemacht, dass das Material nunmehr nur aus dem rechten Beckenkamm entnommen werden dürfe. Die Klägerin hat die Entscheidung, von welcher Seite das für die Arthrodese benötigte Material gewonnen wird, vielmehr ausdrücklich dem Arzt überlassen. Soweit sie diese Angaben bei ihrer Anhörung vor dem Senat relativiert hat, ist das nicht glaubhaft; abgesehen davon fehlt es auch an einem Beweisantritt für ihre diesbezügliche Behauptung.

b)

Es kann dahin stehen, ob, wie das Landgericht meint, sich bereits aus der schriftlichen Einwilligungserklärung unter Berücksichtigung der Aussagen des Zeugen Dr. P und des Beklagten zu 1) ergibt, dass die Klägerin hinreichend über die Risiken des Eingriffs und insbesondere über das sich hier verwirklicht habende Risiko einer Beckenschaufelfraktur aufgeklärt worden ist. Aus der schriftlichen Einwilligungserklärung ergibt sich zwar, dass über „Beckenkammspan“ gesprochen wurde, so dass davon auszugehen ist, dass mit der Klägerin über die Hauptkomplikation des Eingriffs, das Nichtzusammenwachsen der Knochen, das durch die Anlagerung von Knochenspan gerade verhindert werden soll, gesprochen worden ist; dass in diesem Zusammenhang auch die Möglichkeit einer Beckenschaufelfraktur angesprochen wurde, lässt sich indessen der Aussage des Zeugen Dr. P…, der an den Inhalt des Aufklärungsgesprächs keine konkrete Erinnerung hatte, nicht entnehmen. Auch der Beklagte zu 1) hat nicht bekundet, dass er mit der Klägerin vor dem Eingriff – unmittelbar vor der Operation vor dem Operationssaal – noch über Risiken der Beckenkammspanentnahme gesprochen hat. Das ist indessen unschädlich, denn der Klägerin war das Risiko nach ihrer eigenen schriftsätzlichen Darstellung aufgrund ihrer beruflichen Tätigkeit als Krankenschwester bekannt, was für sie der Grund gewesen sei, bereits bei dem Gespräch am Vortag der Operation auf die Entnahme von Knochenmaterial im Jahre 1996 hinzuweisen. Auf ein dem Patienten bereits bekanntes Risiko muss der Arzt nicht gesondert hinweisen. Ob daneben über weitere Risiken aufgeklärt werden musste, die sich hier nicht verwirklicht haben, ist von untergeordneter Bedeutung; entscheidend ist, dass die Klägerin in den Eingriff in Kenntnis des Risikos, das sich bei ihr letztlich verwirklicht hat, eingewilligt hat.

Entgegen der Auffassung der Klägerin war mit der Entnahme von Beckenkammspan aus der linken (voroperierten) Seite auch keine Risikoerhöhung verbunden, über die sie hätte aufgeklärt werden müssen. Der Sachverständige Prof. Dr. E… hat vielmehr nachvollziehbar erläutert, dass die Frage der Entnahmestelle für die Komplikation, die eingetreten ist, nämlich die Abrissfraktur des vorderen Anteils des Beckenkamms, keine Bedeutung hat. Die Fraktur entsteht durch Muskelzug an der durch die Spanentnahme geschwächten Region, was in gleicher Weise auf der rechten wie auf der linken Seite eintreten kann; die vorher erfolgte hintere Spanentnahme links spielt dabei kein Rolle, denn zwischen den beiden Entnahmestellen besteht – wie der Sachverständige unter Auswertung der vorliegenden Röntgenaufnahmen festgestellt hat – ein so weiter Abstand, dass die Voroperation auf das Eintreten der Komplikation keinen Einfluss hat, zumal zwischen beiden Entnahmen ein Zeitraum von neun Jahren liegt.

Die Klägerin musste schließlich auch nicht über die Möglichkeit, Knochenersatzmaterial zu verwenden oder den Beckenkammspan hinten zu entnehmen, aufgeklärt werden. Wie der Sachverständige Prof. Dr. E… erläutert hat, entspricht es bei Arthrodesen im Fußbereich dem Standard, eigenes Knochenmaterial aus dem vorderen Beckenkamm zu entnehmen. Der Grund für die Verwendung von eigenem Knochenmaterial liegt darin, dass die osteogene Potenz beim eigenen Knochen am höchsten ist, d.h. das Einwachsverhalten ist besser als bei der Verwendung von autologem Material; in diesem Zusammenhang hat der Sachverständige darauf hingewiesen, dass wegen der hohen Belastung im Fußbereich eine Arthrodese mit Fremdmaterial häufig nicht funktioniert hat, so dass man heute diesen Weg überwiegend verlassen hat. Da die Arthrodese in Rückenlage erfolgt, wird das Knochenersatzmaterial auch standardmäßig vom vorderen Beckenkamm entnommen, auch wenn das Risiko einer Abrissfraktur bei der Entnahme vom hinteren Beckenkamm möglicherweise etwas geringer ist. Der Nachteil der Entnahme von hinten ist, dass ein erweiterter Zugang benötigt wird, da die Entnahmestelle wesentlich tiefer sitzt, und dass hierdurch das Risiko einer Schädigung der Muskulatur, die zur Seite gehalten werden muss, erhöht ist; außerdem müsste man die Patientin in Narkose umlagern, was immer ein Risiko für den Tubus darstellt. Auch ist der Knochen hinten eher spongiös, d.h. er enthält nicht so viel kortikalen (harten) Anteil, der für die Arthrodese besser geeignet ist. Angesichts dieser Nachteile stellten weder die Verwendung von Knochenersatzmaterial noch die Entnahme des Beckenkamms von hinten eine echte Alternative dar, über die die Klägerin hätte aufgeklärt werden müssen. Das gilt auch unter Berücksichtigung der vorangegangenen Knochenspanentnahme vom hinteren Beckenkamm, die im Hinblick auf den nunmehr vorgesehenen Eingriff am vorderen Beckenkamm keine Probleme erwarten ließ. Was die Verwendung von Knochenersatzmaterial angeht, war der Klägerin im übrigen nach ihren eigenen Angaben bekannt, dass das Krankenhaus der Beklagten zu 3) über eine Knochenbank verfügte; wenn sie diesbezüglich weitere Informationen wünschte, hätte sie dies vor dem Eingriff ansprechen können.

2.

Im Ergebnis lässt sich auch nicht feststellen, dass es durch Behandlungsfehler zu einer Schädigung der Klägerin gekommen ist:

a)

Die Entnahme von Beckenkammspan aus der linken Hüfte stellt keinen Behandlungsfehler dar. Prof. Dr. E… hat darauf hingewiesen, dass es Argumente dafür gibt, den Span von der gleichen Seite zu nehmen, auf der auch die Arthrodese erfolgen soll, und Argumente dafür, die kontralaterale Seite zu nehmen: Für die Entnahme von der gleichen Seite kann angeführt werden, dass der Patient die Seite ohnehin entlasten muss und dass er dann nur an einer Seite Schmerzen hat; für die Entnahme des Beckenkamms auf der Gegenseite spricht, dass auf der operierten Seite die Krankengymnastik durchgeführt werden muss, bei der Ober- und Unterschenkel trainiert werden. Allerdings haben die Beklagten selbst vorgetragen, dass im Krankenhaus der Beklagten zu 3) die Entnahme des Knochenmaterials standardisiert auf der gleichen Seite vorgenommen werde, auf der der Haupteingriff erfolge, so dass hier an sich die Entnahme von rechts vorgesehen war. Der Sachverständige hat es jedoch für nachvollziehbar gehalten, dass der Operateur intraoperativ aufgrund einer auf der rechten Seite vorhandenen Narbe Zweifel hatte, ob die vorangegangene Spanentnahme tatsächlich von hinten links erfolgt ist. Zwar ergibt sich die Entnahmestelle (dorsale Beckenschaufel) aus dem Operationsbericht über die frühere Bandscheibenoperation, der jedenfalls nach Darstellung der Klägerin auch den Beklagten vorlag; es ist aber letztlich nicht zu klären, welche Angaben die Klägerin diesbezüglich gegenüber den Ärzten gemacht hat. Sie hat nämlich noch bei ihrer Anhörung durch den Senat die Auffassung vertreten, der Beckenkammspan sei damals von vorne durch die Bauchmuskulatur entnommen worden; auch vor dem Landgericht hat sie erklärt, die Narben von der damaligen Operation befänden sich nach ihrer Auffassung vorne („auf dem Bauch“). In Anbetracht dessen lässt sich nicht mit der für eine Verurteilung erforderlichen Sicherheit feststellen, dass der Beklagte zu 1) vorwerfbar fehlerhaft die Möglichkeit in Betracht gezogen hat, dass zuvor bereits Beckenkammspan von vorne rechts entnommen worden war. Der Sachverständige Prof. Dr. E… hat deutlich gemacht, dass es bei vorhandenen Zweifeln richtig war, die Spanentnahme auf der linken Seite durchzuführen; die Anfertigung einer Beckenübersichtsaufnahme war in dieser Situation nicht veranlasst. Für die eingetretene Komplikation spielte es auch unter Berücksichtigung der zuvor erfolgten Spanentnahme von hinten keine Rolle, ob man den Beckenkammspan vorne links oder rechts entnimmt. Eine Risikoerhöhung wegen der Voroperation war mit diesem Vorgehen – wie bereits im Rahmen der Aufklärungspflicht erörtert – nicht verbunden. Die Entnahme des Beckenkammspans durch den Beklagten zu 1) erfolgte auch ausweislich der von den Sachverständigen ausgewerteten Röntgenbildern entsprechend den Regeln der ärztlichen Kunst mit ausreichendem Abstand von der Spina. Dass es letztlich zu der Fraktur gekommen ist, stellt einen schicksalhaften Verlauf dar. Entgegen der Auffassung der Klägerin ist das Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. E… insoweit nicht widersprüchlich. Die Beckenschaufelfraktur stellt eine typische, wenn auch mit einer Häufigkeit unter 1 % recht seltene Komplikation der Spanentnahme vom vorderen Beckenkamm dar, die auch bei einem in jeder Hinsicht fehlerfreien Vorgehen nicht sicher zu vermeiden ist.

b)

Dass es bei der Arthrodese – wie die Klägerin in erster Instanz behauptet hat (und nicht, wie im Tatbestand des landgerichtlichen Urteils wiedergegeben, bei der Osteosynthese vom 30.04.2005) – fehlerhaft zu einer Durchtrennung der Sehnen der 2. und 3. Zehe des rechten Fußes gekommen ist, hat das Landgericht auf der Grundlage der sachverständigen Äußerungen von Prof. Dr. E… nicht festgestellt. Dies hat die Klägerin mit der Berufung nicht angegriffen.

B. Osteosynthese vom 30.04.2005

1.

Eine Haftung der Beklagten wegen eines Aufklärungsmangels im Zusammenhang mit der operativen Behandlung der Beckenschaufelabrissfraktur am 30.04.2005 hat das Landgericht im Ergebnis mit Recht verneint. Es durfte die Frage, ob die Klägerin vor dem Eingriff über die Möglichkeit einer konservativen Behandlung hätte aufgeklärt werden müssen, allerdings nicht mit der Begründung offen lassen, die Klägerin hätte sich „als verständige Patientin“ für das angewandte Verfahren entschieden. Die Beklagten haben zwar in erster Instanz insoweit eine hypothetische Einwilligung behauptet; einen Entscheidungskonflikt konnte das Landgericht aber nicht ohne Anhörung der Klägerin verneinen. Aufgrund der vom Senat ergänzend durchgeführten Beweisaufnahme ist davon auszugehen, dass die Aufklärung vor dem Eingriff unzureichend war (a); die Klägerin hat jedoch bei ihrer Anhörung nicht nachvollziehbar darlegen können, dass sie sich im Falle einer ordnungsgemäßen Aufklärung in einem Entscheidungskonflikt befunden hätte (b).

a)

Die Klägerin ist vor dem Eingriff nicht hinreichend aufgeklärt worden. Es bestanden zu der operativen Refixierung mittels kannelierter Schrauben Alternativen, über die die Klägerin hätte aufgeklärt werden müssen. Über mögliche Behandlungsalternativen muss der Arzt aufklären, wenn im konkreten Fall mehrere Behandlungsmethoden zur Verfügung stehen, die zu jeweils unterschiedlichen Belastungen des Patienten führen oder unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen bieten, damit der Patient abwägen kann, was er an Belastungen und Risiken im Hinblick auf möglicherweise unterschiedliche Erfolgschancen auf sich nehmen will. Ein solcher Fall lag hier nach den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. E… bei seiner Anhörung vor dem Senat vor: Für die Refixierung des Bruchstücks bestand nur eine relative Operationsindikation; als mögliche Behandlungsalternative kam die konservative Behandlung in Betracht; bei dem operativen Vorgehen bestand zudem die Möglichkeit, den Bruch sogleich – wie später bei der Revisionsoperation vom 12.05.2005 erfolgt – mit einer Rekonstruktionsplatte zu versorgen. Der Vorteil der konservativen Behandlung liegt darin, dass damit das bei einem operativen Vorgehen bestehende Risiko einer Nervenschädigung mit der Ausbildung eines chronischen Schmerzsyndroms vermieden werden kann; dem steht als gravierender Nachteil eine fast sicher zu erwartende Dysfunktion der Hüfte entgegen, wodurch die Beinhebung im Hüftgelenk behindert wird, so dass es zu einem Hinken, Schwierigkeiten beim Treppensteigen und Problemen beim Aufstehen aus dem Sitzen kommen kann. Wie der Sachverständige Prof. Dr. E… dargelegt hat, ist das Auftreten derartiger Beeinträchtigungen bei der konservativen Behandlung sehr wahrscheinlich, weil der für die Beinhebung verantwortliche Muskel keinen Ansatz mehr findet; deshalb ist diese Behandlung eher für ältere Patienten geeignet, die nicht mehr so sehr auf die Funktion der Beinhebung angewiesen sind. Ein funktionell gutes Ergebnis ist nur mit einer Refixierung zu erreichen, bei der allerdings das Risiko einer Irritation des Nervus cutaneus femoris lateralis besteht, die zur Entstehung eines Neurinoms oder chronischer Schmerzen führen kann. Dieses Risiko ist bei der Versorgung mit der Rekonstruktionsplatte wegen des erforderlichen größeren Zugangs höher, als bei der Osteosynthese mittels kannelierter Schrauben; bei letzterer besteht allerdings ein gewisses Risiko, dass es erneut zu einem Abriss kommt, weil der Knochen in diesem Bereich sehr dünn ist. Im Prinzip standen aber alle drei Methoden zur Verfügung und hätten im Rahmen der Eingriffsaufklärung mit der Klägerin besprochen werden müssen, was unstreitig nicht geschehen ist.

b)

Danach fehlt es zwar an einer wirksamen Einwilligung der Klägerin in den vorgenommenen Eingriff. Dieser ist gleichwohl nicht rechtswidrig, weil davon auszugehen ist, dass die Klägerin in die tatsächlich durchgeführte Operation nach ordnungsgemäßer Aufklärung eingewilligt hätte. Der von der Arztseite erhobene Einwand der hypothetischen Einwilligung ist grundsätzlich beachtlich; ihm kann der Patient entgegensetzen, er hätte sich bei ordnungsgemäßer Aufklärung in einem Entscheidungskonflikt darüber befunden, ob er die Operation – wie tatsächlich durchgeführt – vornehmen lassen solle. Dabei kommt es nicht darauf an, wie sich ein „vernünftiger“ Patient verhalten hätte; der Patient muss vielmehr den Entscheidungskonflikt in seiner konkreten persönlichen Situation plausibel, d.h. nachvollziehbar machen. Das ist der Klägerin indessen nicht gelungen. Sie hat zwar bei ihrer Anhörung vor dem Senat erklärt, da sie bereits die Beeinträchtigungen des rechten Beins sehr behindert hätten, sei „mit Laufen sowieso nicht mehr viel gewesen“ und Sport habe sie auch nicht viel betrieben, weshalb sie vielleicht gesagt hätte, man solle es erst einmal mit konservativer Behandlung versuchen. Das ist aber vor dem Hintergrund, dass die Klägerin sich der Versteifungsoperation am rechten Fuß unterzogen hat, um die dort seit langem vorhandenen Beeinträchtigungen durch die Arthrose zu beseitigen, nicht nachvollziehbar. Die Arthrodese diente gerade dazu, die Funktionalität des rechten Beins wieder zu verbessern; bei konservativer Behandlung der Beckenschaufelabrissfraktur wäre es – wie der Sachverständige Prof. Dr. E… ausgeführt hat – mit großer Wahrscheinlichkeit zu erheblichen funktionellen Beeinträchtigungen auf der linken Seite gekommen. Man hätte auch nicht – wie die Klägerin sich vorgestellt haben mag – zunächst die konservative Behandlung versuchen und später noch operieren können; einer späteren Refixierung steht entgegen, dass der Muskel mit der Zeit atrophiert und das abgerissene Stück Beckenkamm u.U. absorbiert wird. Andererseits war das Risiko einer Nervschädigung durch das operative Vorgehen gering – bei der Refixierung mit Zugschrauben sogar noch geringer als bei der Versorgung mit einer Rekonstruktionsplatte. Prof. Dr. E… hat deshalb deutlich gemacht, dass man der Klägerin in der gegebenen Situation die Refixierung mittels Zugschrauben – wie geschehen – empfehlen durfte. Die Klägerin konnte auf direkte Nachfrage nicht nachvollziehbar darlegen, dass eine entsprechende ärztliche Empfehlung in Kenntnis der verschiedenen Möglichkeiten und ihrer Vor- und Nachteile sie ernsthaft vor die Frage gestellt hätte, ihre Einwilligung zu dem vorgeschlagenen Eingriff zu erteilen oder nicht. Ihre Ausführungen waren vielmehr deutlich von der tatsächlich eingetretenen Beeinträchtigung – dem dauerhaften Schmerz mit der Einschränkung der Beweglichkeit des Beins – geprägt; sie hat mehrfach zum Ausdruck gebracht, wenn sie dies alles vorher gewusst hätte, hätte sie ihre Einwilligung nicht erteilt. Das genügt nicht, um einen Entscheidungskonflikt plausibel zu machen, denn in der damaligen Entscheidungssituation war der Eintritt einer Nervschädigung keineswegs gewiss oder auch nur sehr wahrscheinlich; es bestand lediglich ein – nach Darstellung des Sachverständigen geringes – Risiko für das Eintreten einer derartigen Komplikation. Ganz abgesehen davon lässt sich – wie Prof. Dr. E… ebenfalls ausgeführt hat – nicht einmal mit Sicherheit feststellen, dass die Nervschädigung tatsächlich Folge der operativen Behandlung des Beckenschaufelabrisses ist; hierzu kann es vielmehr auch bereits bei der Beckenkammspanentnahme gekommen sein.

2.

Fehler bei der Durchführung des Eingriffs hat das Landgericht nicht festgestellt. Insbesondere war nach den Ausführungen der Sachverständigen Prof. Dr. E…/Dr. M… die Durchführung einer Schraubenosteosynthese aus der Sicht ex ante ausreichend und als weniger invasive Maßnahme der Verwendung einer Rekonstruktionsplatte vorzuziehen. Das hat die Klägerin mit der Berufung nicht angegriffen.

III.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus den §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.

Die Revisionszulassung ist nicht veranlasst.

Die Beschwer der Klägerin liegt über € 20.000.

Streitwert: (bis zu) € 45.000.

G…	S…	T…