Arzthaftung: Keine Kontroll-CT bei gutartigen Leberzysten nach unauffälligem Befund
KI-Zusammenfassung
Die Erben eines verstorbenen Patienten verlangten Schmerzensgeld und Schadensersatz wegen angeblich unterlassener Verlaufskontrollen nach einem CT-Befund mit Leberzysten. Streitpunkt war, ob nach dem CT vom 29.04.1998 weitere Diagnostik bzw. engmaschige Kontrollen zum Ausschluss einer Tumorerkrankung medizinisch geboten waren. Das OLG Düsseldorf wies die Berufung zurück, weil der Sachverständige die Befunde als harmlose Zysten ohne Krebsverdacht bewertete und weitere Maßnahmen als nicht indiziert ansah. Ein Behandlungsfehler und damit auch eine haftungsbegründende Kausalität wurden nicht bewiesen.
Ausgang: Berufung der Kläger gegen die klageabweisende erstinstanzliche Entscheidung zurückgewiesen; Arzthaftungsansprüche nicht bewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Im Arzthaftungsprozess trägt der Patient bzw. dessen Rechtsnachfolger die Beweislast für einen zumindest fahrlässigen Behandlungsfehler und dessen Ursächlichkeit für den geltend gemachten Gesundheitsschaden.
Bei der Zusammenarbeit von Ärzten verschiedener Fachrichtungen gilt ein Vertrauensgrundsatz; eine Pflicht zur Überprüfung fachärztlicher Befunde besteht für den weiterbehandelnden Arzt grundsätzlich nicht, solange keine offensichtlichen Qualitätsmängel oder Fehlleistungen erkennbar sind.
Werden in der Bildgebung Leberveränderungen als gutartige Zysten ohne Anhaltspunkte für Malignität bewertet, ist ohne weitergehende Verdachtsmomente eine zusätzliche Tumordiagnostik (z.B. Biopsie, Szintigraphie) regelmäßig nicht medizinisch indiziert.
Allein der Umstand, dass später mehrere kleine Zysten beschrieben werden, während früher nur eine Zyste festgestellt wurde, begründet für sich genommen keinen hinreichenden Krebsverdacht und löst keine Pflicht zu weitergehender Diagnostik aus.
Eine Verlaufskontrolle nach bestimmten Zeitabständen ist nur dann geboten, wenn nach dem Gesamtbefund konkrete Anhaltspunkte für eine maligne Erkrankung bestehen; fehlt es hieran, liegt in der Nichtanordnung einer Kontrolluntersuchung kein Behandlungsfehler.
Tenor
hat der 8. Zivilsenat des Oberlandesgerichts Düsseldorf auf die mündliche Verhand-lung vom 27. März 2003 durch den Vorsitzenden Richter am Oberlandesgericht B., die Richterin am Oberlandesgericht S.-B. und den Richter am
Oberlandesgericht T.
für R e c h t erkannt:
Die Berufung der Kläger gegen das am 31. Oktober 2001 verkündete Urteil der 10. Zivilkammer des Landgerichts Duisburg wird zurückgewiesen.
Die Kosten des Berufungsverfahrens tragen die Kläger.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Die Kläger dürfen die Zwangsvollstreckung des Beklagten durch Sicherheits-leistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung in gleicher Höhe Si-cherheit leistet.
Tatbestand
Die Kläger sind die Erben (Ehefrau und Kinder) des am 3. Mai 1941 geborenen und am 1. September 1999 verstorbenen Herrn D. R.. Der Erblasser befand sich seit den 80iger Jahren in der internistischen Betreuung des Arztes Dr. E., dessen Praxis Anfang 1998 von dem Beklagten übernommen wurde. Bei dem Patienten wurde im Herbst 1988 ein Hämangiom im rechten Leberlappen festgestellt; anlässlich einer Untersuchung vom 14. September 1995 wurde zusätzlich eine Zyste von 1,1 cm Größe in der Leber diagnostiziert. Im April 1998 überwies der Beklagte den Erblasser zur Vornahme einer computertomographischen Untersuchung des Oberbauches an den Radiologen Dr. M.; nach dessen Befund vom 29. April 1998 zeigten sich neben dem Hämangiom multiple, wenige Millimeter große Zysten im rechten und linken Leberlappen; die Darstellung der übrigen Oberbauchorgane war unauffällig. Im Mai 1999 traten bei dem Patienten Schmerzen im Bereich der linken Flanke auf. Der Beklagte führte daraufhin eine Abdomensonographie durch, äußerte den Verdacht auf eine Lebermetastasierung und veranlasste eine Spiral-CT-Abdomen-Untersuchung, die am 1. Juni 1999 durch die Radiologin Dr. R. vorgenommen wurde. Dabei zeigte sich eine deutlich vergrößerte Leber mit diffusem Tumorbefall des rechten und linken Leberlappens im Sinne einer Lebermetastasierung. Weitere Untersuchungen ergaben ein histologisch gesichertes Karzinom des Colon ascendens als Ursache der Metastasen. Am 1. Juli 1999 unterzog der Erblasser sich einem chirurgischen Eingriff im Evangelischen Krankenhaus Mülheim-Ruhr; nach dem dortigen Operationsbericht fand sich ein Tumor (Coecum-NPL) mit Infiltration der Bauchwand, zusätzlicher Abklatschmetastase, Lymphknotenmetastasen im Mesenterium sowie eine diffuse Lebermetastasierung in beiden Leberlappen. Daraufhin wurde eine Rechtshemikolektomie mit Ileotransversostomie sowie eine arterielle Portimplantation der Arteria hepatica mit Cholicystiktomie vorgenommen. Am 1. September 1999 erlag der Patient seinem Krebsleiden.
Die Kläger machen Ersatzansprüche geltend. Sie werfen dem Beklagten Behandlungsfehler vor und haben behauptet, er habe die Entwicklung des Gesundheitszustandes des Erblassers nicht ausreichend überwacht. Angesichts des Hämangioms sowie der Zysten hätten - insbesondere nach dem Befund der Untersuchung vom 29. April 1998 - engmaschige sono- oder computertomographische Kontrollen der Leber stattfinden müssen. Bei entsprechendem Vorgehen wären die Metastasen in der Leber zu einem Zeitpunkt erkannt worden, als noch eine operative Behandlung möglich gewesen wäre und das Leben des Patienten hätte gerettet, jedenfalls aber verlängert werden können. Die Kläger haben ein Schmerzensgeld von 100.000 DM für angemessen erachtet, einen materiellen Schaden von 9.612,91 DM (Aufstellung Bl. 67 GA) errechnet und beantragt,
1. den Beklagten zu verurteilen, an sie ein in das Ermessen des Gerichts gestelltes Schmerzensgeld nebst 4 % Zinsen seit dem 12. August 1999 zu zahlen;
2. den Beklagten zu verurteilen, an sie 9.612,91 DM nebst 4 % Zinsen seit dem 5. April 2000 zu zahlen.
Der Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Er hat Versäumnisse in Abrede gestellt und vorgetragen, bei dem Hämangiom und den Zysten habe es sich um harmlose Erscheinungen gehandelt, die keinen Anlass zu einer weiteren Diagnostik oder kurzfristigen Kontrollen des Zustandes der Leber des Patienten gegeben hätten. Angesichts der Entwicklung der Erkrankung des Erblassers sei überdies davon auszugehen, dass eine weitere Untersuchung im Frühjahr 1999 nicht zu einem anderen Verlauf geführt hätte.
Das Landgericht hat durch Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens Beweis erhoben und sodann die Klage abgewiesen.
Gegen diese Entscheidung richtet sich die Berufung der Kläger. Sie rügen die Beweiswürdigung des Landgerichts und machen geltend, angesichts der Tatsache, dass bei der Untersuchung im Jahre 1995 nur eine Zyste von 1,1 cm Größe festgestellt worden sei, das CT vom 29. April 1998 aber sodann multiple Zysten gezeigt habe, habe zwingend eine Verlaufskontrolle vorgenommen und der Erblasser auch auf deren Erforderlichkeit hingewiesen werden müssen. Bei Durchführung einer Sonographie oder einer Computertomographie im Oktober oder November 1998, die der Sachverständige Prof. Dr. G. nach Ablauf von 6 Monaten für notwendig erachtet habe, wäre die Metastasierung der Leber aufgefallen und hätte erfolgversprechend behandelt werden können. Mit Blick darauf, dass der Primärtumor im Colon bei der Operation vom 1. Juli 1999 vollständig entfernt worden sei, hätte sich die Prognose für den Erblasser weitaus günstiger gestaltet. Hinsichtlich der diesbezüglichen Kausalität seien ihnen, den Klägern, Beweiserleichterungen zuzubilligen, weil die Versäumnisse des Beklagten als grob zu bewerten seien.
Die Kläger beantragen,
das angefochtene Urteil des Landgerichts abzuändern und den Beklagten zu verurteilen,
1. an sie ein Schmerzensgeld zu zahlen, dessen Höhe in das Ermessen des Gerichts gestellt werde, jedoch mindestens 100.000 DM (51.129,19 EUR) betragen solle, nebst den gesetzlichen Zinsen seit dem 12. August 1999,
2. an die Kläger 9.612,91 DM (4.915 EUR) zu zahlen nebst den gesetzlichen Zinsen seit dem 5. April 2000.
Der Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Er verteidigt unter Vertiefung seines erstinstanzlichen Vorbringens die Entscheidung der Kammer und beruft sich darauf, dass das Vorhandensein von gutartigen Leberzysten keine weitergehende Diagnostik erfordere; unabhängig hiervon habe er dem Erblasser allerdings bereits im Juni 1998 ergänzende Kontrolluntersuchungen empfohlen, welchen dieser sich aber nicht unterzogen habe. Des weiteren bestreitet der Beklagte erneut einen günstigeren Verlauf des Krankheitsgeschehens bei frühzeitiger Feststellung der Metastasen und behauptet, sobald sich Metastasen in der Leber gebildet hätten, gebe es praktisch keine Heilungschance.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die von den Parteien eingereichten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.
Der Senat hat durch Anhörung des Sachverständigen Prof. Dr. G. Beweis erhoben. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf den Berichterstattervermerk vom 27. März 2003 verwiesen.
Entscheidungsgründe
A.
Die zulässige Berufung hat in der Sache keinen Erfolg. Die Kläger können aus übergegangenem Recht des Erblassers weder gemäß § 847 BGB a.F. die Zahlung eines Schmerzensgeldes verlangen, noch steht ihnen nach den Grundsätzen der positiven Vetragsverletzung des Behandlungsvertrages (§§ 611, 242, 249 ff BGB a.F.) oder aus dem Gesichtspunkt der unerlaubten Handlung im Sinne des § 823 BGB a.F. ein Anspruch auf Ausgleich materieller Schäden zu.
Nach allgemeinen prozessualen Grundsätzen hat die klagende Partei im Rahmen des Arzthaftungsprozesses zu beweisen, dass dem in Anspruch genommenen Arzt ein zumindest fahrlässiges Fehlverhalten unterlaufen ist, das eine bestimmte gesundheitliche Beeinträchtigung hervorgerufen hat. Diesen Nachweis hat der Kläger nicht geführt; die von dem Landgericht begonnene und von dem Senat fortgesetzte Beweisaufnahme hat nicht ergeben, dass diese Haftungsvoraussetzungen erfüllt sind.
Der Vorwurf, der Beklagte habe es pflichtwidrig versäumt, nach der Computertomographie vom 29. April 1998 zum Ausschluss einer Krebserkrankung weitere diagnotische Untersuchungen der Leber durchzuführen oder zu veranlassen, ist nicht gerechtfertigt. Die Erörterung mit dem Sachverständigen Prof. Dr. G. - der als Chefarzt einer Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie eines akademischen Lehrkrankenhauses über umfassende wissenschaftliche Kenntnisse und große praktische Erfahrung verfügt - hat ergeben, dass zu derartigen Maßnahmen mangels eines Verdachtes eines bösartigen Krankheitsbildes kein Anlass bestand:
1.)
a)
Nach der Beurteilung des Radiologen Dr. M. hatten sich bei der von ihm im April 1998 vorgenommenen Computertomographie des Abdomens in der Leber des Patienten lediglich multiple kleinste Zysten gezeigt, die gemäß den Ausführungen des Sachverständigen in jedem Organ vorkommen können und grundsätzlich gutartig und harmlos sind.
b)
Auf diesen Befund des Radiologen, der die zur Auswertung einer Computertomographie spezielle fachärztliche Ausbildung besitzt, durfte der Beklagte als Internist sich verlassen. Es entspricht höchstrichterlicher Rechtsprechung, dass bei der Zusammenarbeit der Ärzte verschiedener Fachrichtungen der Vertrauensgrundsatz gilt und keine gegenseitige Überprüfungspflicht besteht, solange keine offensichtlichen Qualitätsmängel oder Fehlleistungen vorliegen. Für letzteres sind keinerlei Anhaltspunkte ersichtlich:
c)
Prof. Dr. G. hat die Computerprogramme aus den Jahren 1998 und 1999 eingehend ausgewertet und ist zu dem Ergebnis gelangt, dass sich aus der Untersuchung vom April 1998 keine Hinweise auf das Bestehen oder die Entwicklung einer Krebserkrankung ergaben. Der Sachverständige hat dies anlässlich seiner Anhörung vor dem Senat anhand der computertomographischen Aufnahmen erläutert und deutlich gemacht, dass die auf den Bildern - zusätzlich zu dem Hämangiom, dessen Harmlosigkeit die Kläger nicht mehr bestreiten - im Lebergewebe sichtbaren dunkleren Areale sowohl aufgrund ihres äußeren Erscheinungsbildes als auch aufgrund der von dem Radiologen Dr. M. bei der Untersuchung vom 29. April 1998 vorgenommenen Messungen ihres Densitätsgrades - nur - als wassergefüllte gutartige Zysten zu qualifizieren sind. Wie der Sachverständige anhand eines Vergleiches mit den Aufnahmen vom 1. Juni 1999 beschrieben hat, zeigen die auf diesen späteren Bildern sichtbaren dunkleren Areale ein ganz anderes Erscheinungsbild. Es handelt sich um im Zentrum zu wässriger Konsistenz eingeschmolzene, in den Randbereichen - wo die maligne Zellen angesiedelt sind - aber vitale Metastasen, die im Gegensatz zu den auf den Voraufnahmen sichtbaren Zysten einen - sich als hellen Schein bemerkbar machenden - Perfusionsrand aufweisen, der auf die vermehrte Gefäßbildung in diesem Bereich der Metastasen zurückzuführen ist.
d)
Der Senat folgt diesen überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen; der Einwand der Kläger im Schriftsatz vom 6. Mai 2003, die Erläuterungen des Gutachters seien widersprüchlich; aus ihnen lasse sich nicht entnehmen, ob im April 1998 Zysten oder bereits Metastasen vorgelegen hätten, entbehrt angesichts der eingangs erörterten genauen Unterscheidung, die Prof. Dr. G. bei seiner Auswertung der Computertomographien aus den Jahren 1998 und 1999 vorgenommenen hat, jeglicher Grundlage und bedurfte deswegen keiner weiteren Aufklärung durch eine erneute Anhörung des Gutachters im Rahmen einer Wiedereröffnung der mündlichen Verhandlung. Die Kläger vermengen - bewußt oder unbewußt - bei ihren Zitaten aus dem Berichterstattervermerk zum Zweck der Darlegung einer angeblichen Diskrepanz in den Darlegungen des Sachverständigen in unzulässiger Weise Äußerungen des Gutachters, ohne den Bezug zu den jeweiligen unterschiedlichen Aufnahmen aus den verschiedenen Jahren zu berücksichtigen.
2.)
Der Befund der Computertomographie vom 29. April 1998 war entgegen der Auffassung der Kläger auch nicht deswegen als auffällig einzustufen, weil sich in dieser Aufnahme multiple kleine Zysten gezeigt hatten, bei der früheren Sonographie vom 14. September 1995 aber nur eine Zyste diagnostiziert worden war. Auch die Feststellung mehrere kleiner Zysten führt gemäß den Ausführungen des Sachverständigen nicht zur Annahme eines Krebsverdachtes, weil es sich bei derartigen Erscheinungen grundsätzlich um ungefährliche Phänomene handelt, die - wie es Prof. Dr. G. bildhaft ausgedrückt hat - "für alle Beteiligten Entwarnung bedeuten".
3.)
Wie Prof. Dr. G. betont hat, gab auch das Ergebnis der Laboruntersuchung vom
17. Februar 1998 keinen Anlass, eine maligne Erkrankung in Betracht zu ziehen; der Befund war im Hinblick auf einen möglichen Tumor nicht richtungsweisend, sondern vielmehr völlig unauffällig.
4.)
a)
Der Sachverständige hat keinen Zweifel daran gelassen, dass vor dem Hintergrund dieses Gesamtbildes sowie der sonstigen Krankengeschichte bei einem Patienten, bei dem keinerlei maligne Vorerkrankungen bekannt waren, die Durchführung einer weiteren Diagnostik - in Form der von den Klägern für erforderlich erachteten Leberszintigraphie oder einer Biopsie von Lebergewebe - medizinisch nicht indiziert war.
b)
Die hiergegen vorgebrachten Einwände der Kläger im Schriftsatz vom 6. Mai 2003 bieten ebenfalls keinen Anlass zur Wiedereröffnung der mündlichen Verhandlung. Der Vorwurf, Prof. Dr. G. habe bei seiner Beurteilung der Bedeutung der Krankengeschichte nicht sämtliche Leiden des Patienten berücksichtigt, geht schon deswegen fehl, weil aus der nunmehr von den Klägern selbst vorgenommenen Aufzählung der Krankheiten maligne Vorerkrankungen - auf die der Sachverständige bei seiner Bewertung abgestellt hat - gerade nicht ersichtlich sind.
Die von den Klägern erneut aufgeworfene Frage, ob eine Biopsie aus der Leber erforderlich war, hat der Sachverständige bei seiner Anhörung erschöpfend beantwortet und deutlich gemacht, dass eine derartige Maßnahme mangels einer medizinischen Indikation aufgrund eines Krebsverdachtes eine "Übertherapie" dargestellt hätte. Dass die Kläger diese Beurteilung des Gutachters nicht teilen, rechtfertigt weder die Einholung eines "Obergutachtens" noch eine erneute Anhörung des Sachverständigen Prof. Dr. G..
5.)
Da bei der Computertomographie vom 29. April 1998 lediglich gutartige Zysten festgestellt worden waren, bei denen gemäß den Erläuterungen des Sachverständigen - in seinem schriftlichen Gutachten und anlässlich der Anhörung vor dem Senat - keine maligne Entartung zu erwarten ist, war es auch nicht erforderlich, nach Ablauf von ca. 6 Monaten zur Kontrolle des Zustandes der Leber eine erneute computertomographische Untersuchung zu veranlassen oder eine Sonographie durchzuführen.
Der Senat folgt auch dieser Beurteilung. Ihrer Richtigkeit steht nicht entgegen, dass der Sachverständige gemäß dem Protokoll seiner erstinstanzlichen Anhörung im Zusammenhang mit der Erörterung einer Tumorerkrankung erklärt hatte, zum Ausschluss einer solchen Erkrankung sei eine engmaschige Kontrolle nach 6 Monaten angezeigt. Prof. Dr. G. hat anlässlich seiner jetzigen Anhörung vor dem Senat ausdrücklich darauf hingewiesen, dass daraus nicht der Schluss gezogen werden dürfe, im Falle des Erblassers sei eine solche Kontrolle notwendig gewesen. Seine diesbezügliche Äußerung habe sich lediglich auf den theoretischen Fall, dass man bei dem Patienten eine Tumorerkrankung hätte in Betracht ziehen müssen, bezogen. Wie der Sachverständige an dieser Stelle erneut betont hat, lagen hierfür bei dem Erblasser indes keinerlei Anhaltspunkte vor.
B.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 97 Abs. 1 ZPO; die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf den §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO:
Zur Zulassung der Revision besteht kein Anlass.
Die Beschwer der Kläger liegt über 20.000 EUR.
S.-B. T.
- S.-B. T.