Arzthaftung: Unterlassene rektale Untersuchung bei Bartholin-Abszess führt zu Haftung
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin nahm den behandelnden Gynäkologen wegen einer nach Abszessinzision entstandenen Rektum‑Vaginal‑Fistel auf Schmerzensgeld und Schadensersatz in Anspruch. Streitentscheidend war, ob Behandlungsfehler für Fistel und Folgeschäden ursächlich waren. Das OLG bejahte einen haftungsbegründenden Fehler, weil eine rektale Untersuchung als dokumentationspflichtige Standardmaßnahme unterblieben sei und dadurch eine rechtzeitige antibiotische Behandlung unterblieb. Der Beklagte wurde zu Schmerzensgeld (25.000 DM) und materiellem Ersatz verurteilt sowie zur künftigen Schadensersatzpflicht festgestellt; im Übrigen wurde die Klage abgewiesen.
Ausgang: Berufung überwiegend erfolgreich; Arzt zu Schmerzensgeld, materiellem Ersatz und Feststellung verurteilt, im Übrigen Klage abgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Eine rektale Untersuchung vor, während oder im Zusammenhang mit der operativen Eröffnung eines Bartholinischen Abszesses kann als zwingende Standardmaßnahme geboten sein, wenn sie der Abklärung einer Darmbeteiligung und des Entzündungsausmaßes dient.
Unterbleibt eine medizinisch gebotene und dokumentationspflichtige Untersuchungsmaßnahme und ist sie in den Behandlungsunterlagen nicht vermerkt, trägt der Behandelnde die Darlegungs- und Beweislast dafür, dass die Maßnahme gleichwohl durchgeführt wurde.
Ein Befunderhebungsfehler ist haftungsbegründend, wenn bei ordnungsgemäßer Befunderhebung die Gefahr einer Komplikation erkannt worden wäre und eine unverzügliche sachgerechte Behandlung mit hoher Wahrscheinlichkeit den Schaden verhindert hätte.
Für die Bemessung des Schmerzensgeldes sind insbesondere Dauer und Gewicht der Gesundheitsbeeinträchtigung, die Anzahl und Schwere invasiver Folgeeingriffe sowie erhebliche Einschränkungen der Lebensführung maßgeblich.
Ein Feststellungsantrag auf Ersatz künftiger materieller und immaterieller Schäden ist begründet, wenn aufgrund der Verletzungsfolgen weitere Schäden nicht fernliegend sind.
Tenor
Auf die - nach Rücknahme ihres gegenüber dem Beklagten zu 2) eingeleg-ten Rechtsmittels verbliebene - Berufung der Klägerin wird das am 14. Dezember 2000 verkündete Urteil der 3. Zivilkammer des Landgerichts Düsseldorf unter Zurückweisung des Rechtsmittels im übrigen teilweise ab-geändert und wie folgt neu gefasst:
Der Beklagte zu 1) wird verurteilt, an die Klägerin 13.218,84 EUR
(= 25.853,80 DM) nebst 4 % Zinsen seit dem 5. August 1999 zu zahlen.
Es wird festgestellt, dass der Beklagte zu 1) verpflichtet ist, der Klägerin jeglichen künftigen materiellen und immateriellen Schaden zu ersetzen, der ihr aus der Entstehung der Rektum-Vaginal-Fistel nach dem Eingriff vom 25. März 1998 erwächst.
Die weitergehende Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreites erster Instanz werden wie folgt verteilt:
Von den Gerichtskosten haben die Klägerin 5/8 und der Beklagte zu 1) 3/8 zu tragen.
Die Klägerin hat die dem Beklagten zu 2) entstandenen, 5/8 ihrer eigenen sowie 1/8 der dem Beklagten zu 1) entstandenen außergerichtlichen Kos-ten zu tragen.
Der Beklagte zu 1) hat 7/8 seiner eigenen sowie 3/8 der der Klägerin ent-standenen außergerichtlichen Kosten zu tragen.
Von den im Berufungsrechtszug entstandenen Kosten trägt die Klägerin die Gerichtskosten zu 1/4, die gesamten dem Beklagten zu 2) entstandenen au-ßergerichtlichen Kosten sowie die außergerichtlichen Kosten des Beklagten zu 1) zu 1/8 und ihre eigenen zu 1/4.
Der Beklagte zu 1) trägt die Gerichtskosten des Berufungsverfahrens sowie die außergerichtlichen Kosten der Klägerin zu jeweils 3/4 und seine eigenen zu 7/8.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Tatbestand
Die Beklagten betreiben seit dem 1. Juli 1998 eine zuvor von dem Beklagten zu 1) alleine geführte gynäkologische Gemeinschaftspraxis. Die Klägerin war seit 1996 Patientin des Beklagten zu 1). Am 24. März 1998 suchte sie ihn wegen akuter Unterleibsschmerzen auf. Der Beklagte zu 1) diagnostizierte einen Bartholinischen Abszess und riet zu dessen Eröffnung, die am Folgetag in seiner Praxis ambulant erfolgen sollte.
Am 25. März 1998 führte der Beklagte zu 1) wie geplant den Eingriff durch. In seinem Operationsbericht heißt es hierzu u.a.:
"Indikation: Bartholinischer Abszess links = Rezidiv nach Abszessinzision extern (Barth. 1995).
...
Inzision mit CO²-Laser - Übergang v. Vagina z. Vulva -
Es entleerte sich sofort foetider Pus/Nach Entleerung Spülung mit Betaisad. - Erweiterung der Inzision nach causal/Einlegung einer Me'che/wegen leichter Nachblutung aus der Haut wird eine Umstechung vorgenommen, um Hautnekrosen durch Kauterisat zu vermeiden./Anlegung eines Sleek-Verbandes/Augmentaninfusion/Hinweis auf Hygiene der Wunde; O: Betaisad. und Sitzbäder.
Zur Nachsorge suchte die Klägerin die Praxis der Beklagten am 26. März sowie am 30. März 1998 auf. Bei der Kontrolluntersuchung am 26. März dokumentierte der Beklagte zu 1) einen unauffälligen postoperativen Befund und rezeptierte eine desinfizierende Jod-Lösung als Sitzbadzusatz. Am 30. März wurde die Klägerin von dem Beklagten zu 2), der den Beklagten zu 1) urlaubsbedingt vertrat, untersucht. Dieser ging ebenfalls einen normalen Wundheilungsverlauf aus.
Am 6. April stellte die Klägerin bei der Blasenentleerung einen gleichzeitigen Abgang von Blut und Kot aus der Wunde fest. Sie suchte daraufhin die Praxis der Beklagten erneut auf, wo sie wiederum von dem Beklagten zu 2) behandelt wurde. Der stellte nunmehr eine Entzündung der Wunde fest und verordnete ein Abführmittel. Weil eine Befundbesserung nicht eintrat, suchte die Klägerin am Nachmittag erneut die Praxis auf. Nunmehr diagnostizierte der Beklagte zu 2) eine Rektum-Scheiden-Fistel, verneinte aber zunächst einen akuten Handlungsbedarf. Wegen der Fortdauer der Beschwerden suchte die Klägerin am Folgetag ihren Hausarzt auf, der sie in das M.-H. in D.überwies. Dort wurde die Diagnose einer Rektum-Vaginal-Fistel bestätigt. Ein Primärverschluss der Fistel erfolgte wegen der ungünstigen lokalen Verhältnisse nicht. Um eine Heilung zu ermöglichen, wurde bei der Klägerin am 16. April 1998 ein künstlicher Darmausgang gelegt, dessen Entfernung für die Zeit nach einem Fistelverschluss geplant war. Die Klägerin befand sich bis zum 28. April 1998 in stationärer und anschließend in ambulanter Behandlung.
Weil es wider erwartend zu keinem Verschluss der Fistel kam, musste die Klägerin mit fortbestehendem künstlichen Darmausgang am 6. Oktober 1998 erneut stationär aufgenommen werden. Dabei wurde eine erhöhte Thrombosegefahr festgestellt und hierwegen am 8. Oktober 1998 eine endoskopische Perforandisektion vorgenommen. Am 15. Oktober 1998 erfolgte ein operativer Fistelverschluss, der wegen einer erneuten Wundöffnung am selben Tag eine Revisionsoperation erforderlich machte. In den folgenden Tagen wurde die Klägerin künstlich ernährt; nach einer Befundbesserung konnte sie am 26. Oktober 1998 aus der stationären Behandlung entlassen werden.
Erst im Januar 1999 wurde nach entsprechender Wundheilung der künstliche Darmausgang operativ entfernt.
Die Klägerin macht Ersatzansprüche geltend. Sie hat vorgetragen, die Beklagten seien für die Entstehung der Rektum-Vaginal-Fistel und die damit verbundenen Komplikationen verantwortlich. Sie hat behauptet, der Beklagte zu 1) habe bei der Eröffnung des Abszesses den Darm verletzt, so dass Kot in die Wunde habe eindringen können. Zudem sei die Nachbehandlung fehlerhaft gewesen, da die Fistel zunächst nicht erkannt und mithin nicht die erforderliche rechtzeitige Behandlung veranlasst worden sei.
Die Klägerin hat im Hinblick auf die durch die langjährigen Behandlungen und zahlreichen Operationen eingetretenen körperlichen und psychischen Beeinträchtigungen neben der Feststellung der Ersatzpflicht der Beklagten die Zahlung eines angemessenen Schmerzensgeldes von mindestens 30.000 DM sowie 853,80 DM an materiellen Schadenersatz verlangt.
Die Klägerin hat beantragt,
1.
die Beklagten zu verurteilen, an sie aus Anlass der am 25. März 1998 durchgeführten Operation sowie aus Anlass der Nachbehandlung für den Zeitraum bis zur letzten mündlichen Verhandlung ein angemessenes Schmerzensgeld, mindestens aber in Höhe von 30.000,- DM nebst 4 % Zinsen seit Rechtshängigkeit, zu zahlen;
2.
die Beklagten weiter zu verurteilen, an sie Schadensersatz in Höhe von 853,80 DM nebst 4 % Zinsen seit Rechtshängigkeit zu zahlen;
3.
festzustellen, dass die Beklagten verpflichtet sind, ihr jedweden zukünftigen materiellen und immateriellen Schaden aufgrund des vorgenannten Eingriffs zu ersetzen.
Die Beklagten haben beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagten haben bestritten, dass der Beklagte zu 1) bei der ambulanten Operation den Darm verletzt hat und vorgetragen, daß Ursache der eingetretenen Beschwerden eine schicksalhafte Fistelbildung gewesen sei. Die Beklagten haben ferner geltend gemacht, die Kontrolluntersuchungen seien regelgerecht vorgenommen worden; zunächst habe eine Spontanheilung abgewartet werden dürfen.
Das Landgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines gynäkologischen Sachverständigengutachtens des Chefarztes der Frauenklinik der Kliniken St. Antonius in Wuppertal Prof. Dr. R.. Durch das am 14. Dezember 2000 verkündete Urteil hat die 3. Zivilkammer des Landgerichts Düsseldorf die Klage abgewiesen.
Gegen die Entscheidung wendet sich die Klägerin mit der Berufung, mit der sie
- nach Rücknahme ihres zunächst auch gegenüber dem Beklagten zu 2) eingelegten Rechtsmittels - ihre Anträge nur noch gegenüber dem Beklagten zu 1) verfolgt. Den Vorwurf einer Darmverletzung hält sie nicht mehr aufrecht. Sie verweist nunmehr auf Unzulänglichkeiten des operativen Eingriffs, weil der Beklagte zu 1) die von dem Sachverständigen im vorliegenden Fall als richtig angesehene Operationsmethode der Marsupialisation nicht vorgenommen, sondern sich mit einer einfachen Inzision begnügt habe. Hierdurch sei ein ausreichender Eiterabfluss verhindert worden. Im übrigen wirft die Klägerin dem Beklagten zu 1) vor, sie nicht ausreichend über den Rezidiv-Charakter des Abszesses sowie die weiteren Therapiemöglichkeiten aufgeklärt zu haben. Bei entsprechender Aufklärung hätte sie sich für eine Entfernung der Bartholinischen Drüse entschieden, wodurch ihr der eingetretene Leidensweg erspart worden wäre.
Die Klägerin beantragt,
das am 14. Dezember 2000 verkündete Urteil des Landgerichts Düsseldorf teilweise abzuändern und
1.
den Beklagten zu 1) zu verurteilen, einen in das Ermessen des Senats gestelltes Schmerzensgeld, das indes 30.000,- DM nicht unterschreiten sollte, nebst 4 % Zinsen seit Rechtshängigkeit an sie zu zahlen;
2.
den Beklagten zu 1) zu verurteilen, an sie Schadensersatz in Höhe von 853,80 DM nebst 4 % Zinsen seit Rechtshängigkeit zu zahlen;
3.
festzustellen, dass der Beklagte zu 1) verpflichtet ist, ihr jeglichen künftigen materiellen und immateriellen Schaden aufgrund des Eingriffs vom 25. März 1998 zu ersetzen.
Der Beklagte zu 1) beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Der Beklagte zu 1) wiederholt und vertieft seinen erstinstanzlichen Vortrag, wonach weder in der Operationsmethode durch Abszessinzision noch in der Nachbehandlung Fehler zu sehen sind. Einer Aufklärung über alternative Therapien habe es nicht bedurft.
Der Senat hat durch Anhörung des Sachverständigen Prof. Dr. R. ergänzend Beweis erhoben.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der von den Parteien eingereichten Schriftsätze sowie den Behandlungsunterlagen Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
A.
Die zulässige Berufung ist überwiegend begründet. Der Beklagte zu 1) ist verpflichtet, der Klägerin neben dem verlangten materiellen Schadenersatz ein Schmerzensgeld zu zahlen, das der Senat in Höhe von 25.000 DM als angemessen ansieht. Darüber hinaus ist antragsgemäß die Haftung des Beklagten zu 1) für den der Klägerin künftig möglicherweise entstehenden weiteren materiellen und immateriellen Schaden festzustellen. Aufgrund der von dem Landgericht begonnenen und von dem Senat durch Anhörung des Sachverständigen Prof. Dr. R. fortgesetzten Beweisaufnahme steht fest, dass dem Beklagten zu 1) Fehler in der Behandlung der Klägerin zur Last fallen, die für die Entstehung der Rektum-Vaginal-Fistel und der sich daraus ableitenden Komplikationen und Beeinträchtigungen verantwortlich waren. Damit sind die tatbestandlichen Voraussetzungen der deliktischen Anspruchsgrundlagen (§§ 823 Abs. 1, 847, 249 BGB) erfüllt; für materielle Schäden haftet der Beklagte zu 1) darüber hinaus nach den Grundsätzen der positiven Forderungsverletzung des mit der Klägerin geschlossenen Behandlungsvertrages (§§ 611, 278, 249 BGB).
I.
Nicht abschließend zu entscheiden ist die Frage, ob es bereits fehlerhaft war, dass der Beklagte zu 1) im Anschluss an die ohne Zweifel indizierte operative Eröffnung des Abszesses zur Ableitung von vorhandenem Eiter und weiteren Flüssigkeitsansammlungen lediglich eine von ihm als Me'che bezeichnete Lasche einlegte und eine Marsupialisation unterließ. Prof. Dr. R. hat deutlich gemacht, dass die Vornahme einer solchen Marsupialisation nach der Eröffnung eines Bartholinischen Abszesses der geeignete und sichere Weg ist, um den erforderlichen Sekretabfluss zu gewährleisten; dies wiederum führt - statistisch gesehen - zu weniger Rezidivfällen, als sie im Falle einer einfachen Inzision anzutreffen sind. Prof. Dr. R. hat aufgrund dessen die Technik der Marsupialisation als Goldstandard nach der Eröffnung eines Bartholinischen Abszesses bezeichnet. Dabei ist er dem Einwand der Beklagten, diese Technik führe zu einer Entstellung im Vaginalbereich, überzeugend entgegengetreten und hat nachvollziehbar erläutert, daß die Einlegung einer Lasche (Me'che) gegenüber dieser Technik ein wesentlich unsichereres Verfahren darstellt, weil nicht in jedem Fall eine ausreichende Flüssigkeitsableitung gewährleistet ist und es auch zu einem Verlust dieser Lasche kommen kann. Andererseits hat Prof. Dr. R. den Ermessensspielraum des behandelnden Arztes bei der Methodenwahl betont und darauf hingewiesen, dass jedenfalls in Fällen, in denen in hochentzündliches Gewebe operiert wird, der einfachere Weg der Einbringung einer Lasche als vertretbar angesehen werden kann.
II.
Prof. Dr. R. hat allerdings keinen Zweifel daran gelassen, dass die Durchführung einer rektalen Untersuchung vor und während des operativen Eingriffs zur Abszesseröffnung zwingend erforderlich war und ihr Unterlassen daher als fehlerhaft zu bewerten ist. Nachvollziehbar hat der Sachverständige beschrieben, dass diese Untersuchung standardgemäß zu erfolgen hat, um den Umfang des Abszesses festzustellen und - was im Falle der Klägerin von besonderer Bedeutung war - eine Beteiligung des naheliegenden Darms beurteilen zu können. Die rektale Untersuchung war hier auch deshalb besonders wichtig, weil - was der Beklagte zu 1) wusste - bereits ein Rezidiv vorlag und er auch von der sicheren Flüssigkeitsableitung durch Marsupialisation absah. Prof. Dr. R. hat in diesem Zusammenhang darauf hingewiesen, dass die Marsupialisation auch deshalb standardmäßig Anwendung findet, um Komplikationen wie sie hier bei der Klägerin eingetreten sind, zu vermeiden.
Es ist davon auszugehen, dass der Beklagte zu 1) eine rektale Untersuchung bei der Klägerin unterlassen und damit - wie dargestellt - insoweit fehlerhaft gehandelt hat. In dem Operationsbericht des Beklagten zu 1) sowie in seiner Behandlungskartei ist eine entsprechende rektale Untersuchung nicht vermerkt. Weil es sich
- gerade angesichts der Bedeutung dieser Diagnosemethode - nach Darstellung des Sachverständigen um eine dokumentationspflichtige Maßnahme handelt, obliegt dem Beklagten der Nachweis, eine solche Untersuchung tatsächlich vorgenommen zu haben. Diesen Nachweis hat er nicht geführt.
III.
Das pflichtwidrige Unterlassen einer rektalen Untersuchung hat eine rechtzeitige sachgerechte Behandlung der postoperativ auftretenden Komplikationen verhindert und war ursächlich für das Entstehen der Rektum-Vaginal-Fistel. Prof. Dr. R. hat deutlich gemacht, dass im Falle einer rektalen Untersuchung vor, während oder nach der Abszessöffnung die Entstehung einer zum Darm verlaufenden Fistel und die sich daraus ergebenden Komplikationen mit hoher Sicherheit vermieden worden wären: Die rektale Untersuchung hätte nämlich Aufschluss über den Umfang der vorhandenen Entzündung, die Infiltration des zum Darm führenden Gewebes und damit die Gefahr einer Fistelentstehung gegeben. Der Sachverständige hat aufgrund der Entwicklung bei der Klägerin keinen Zweifel daran gelassen, dass ein rektaler Befund zu einer unverzüglichen antibiotischen Behandlung hätte führen müssen, die einen Rückgang des Entzündungsgeschehens bewirkt und die Entstehung einer Fistel verhindert hätte.
IV.
Gemäß § 847 BGB ist der Beklagte zu 1) verpflichtet, der Klägerin wegen der behandlungsbedingt eingetretenen gesundheitlichen Schäden ein Schmerzensgeld zu zahlen, das der Senat in Höhe von 25.000 DM als angemessen aber auch als ausreichend ansieht.
Das Schmerzensgeld soll dem Verletzten einen angemessenen Ausgleich für diejenigen Schäden bieten, die nicht vermögensrechtlicher Art sind und zugleich dem Gedanken Rechnung tragen, dass der Schädiger dem Geschädigten Genugtuung schuldet. Dabei steht - von Ausnahmen abgesehen - die Ausgleichsfunktion im Vordergrund mit der Folge, dass die Höhe des Schmerzensgeldes in erster Linie vom Umfang und von den Auswirkungen der körperlich oder gesundheitlichen Schädigung selbst abhängt. Von Bedeutung sind damit die Schmerzen, die der Verletzte zu tragen hat, die Dauer des Schadens und die verletzungsbedingten Beeinträchtigungen solcher Funktionen, die sich, wenn sie gestört oder negativ betroffen werden, ungünstig auf die Lebensführung, die Lebensqualität und damit das persönliche Schicksal des Verletzten auswirken.
Unter Berücksichtigung dieser Umstände steht zum einen im Vordergrund, dass bei der Klägerin die Legung eines über rund 9 Monate beibehaltenen künstlichen Darmausganges erforderlich wurde. Darüber hinaus wurde die Klägerin durch mehrere stationäre Krankenhausaufenthalte verbunden mit mehrfachen erheblichen operativen Eingriffen belastet. Ferner ist schmerzensgelderhöhend der Umstand zu berücksichtigen, dass die Lebensführung der Klägerin angesichts der mehrfachen invasiven Eingriffe sowie der Krankenhausaufenthalte erheblich beeinträchtigt war. Bei der gebotenen Abwägung der Gesamtumstände erscheint daher ein Schmerzensgeld von 25.000 DM angemessen, aber auch ausreichend, um die immateriellen Schäden der Klägerin auszugleichen.
V.
Die Klägerin hat in Höhe von insgesamt 853,80 DM Anspruch auf Ersatz materieller Schäden. Hierbei handelte es sich um aufgrund der langwierigen Behandlung entstandene Fahrtkosten (126 DM), im Rahmen der stationären Behandlung getätigte Auslagen (139,80 DM), Kosten der wegen des künstlichen Darmausgangs benötigten Beutel (350 DM) sowie die Selbstbeteiligung an den Kosten des Krankenhausaufenthaltes im April 1998 (238 DM).
VI.
Der Feststellungsantrag ist zulässig und begründet. Es ist in Anbetracht der eingetretenen körperlichen Beeinträchtigungen der Klägerin nicht fernliegend, dass ihr auch zukünftig materielle und immaterielle Schäden entstehen können, die auf das ärztliche Fehlverhalten des Beklagten zurückzuführen sein werden.
VII.
Der Zinsanspruch der Klägerin ergibt sich aus den §§ 291, 288 Abs. 1 BGB.
B.
Die Kostenentscheidung beruht auf den §§ 92 Abs. 1, 269 Abs. 3 Satz 2 ZPO.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus den §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO.
Die gesetzlichen Voraussetzungen zur Zulassung der Revision liegen nicht vor.
Die Beschwer der Klägerin und des Beklagten zu 1) liegt unter 60.000 DM.
Richterin am OLG S.-B. ist erkrankt und kann des- halb nicht unterschreiben.
- Richterin am OLG S.-B. ist erkrankt und kann des- halb nicht unterschreiben.
S. B.
- S. B.