Arzthaftung HNO-OP: Beweislastumkehr bei unterlassener Befunderhebung nach OP
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangt nach einer Nasennebenhöhlenoperation Schadensersatz und Schmerzensgeld wegen späterer Liquorfistel und Meningitis. Streitpunkt war, ob die Komplikationen auf Behandlungsfehler und unterlassene postoperative Diagnostik zurückzuführen sind. Das OLG bestätigt das Grundurteil: Zwar war die OP indiziert und kein Operationsfehler feststellbar, der Beklagte unterließ aber trotz auffälliger postoperativer Kopfschmerzen zwingende Befunderhebungen (Sekretuntersuchung/CT). Wegen dieser unterlassenen Befunderhebung greift eine Beweislastumkehr zur Kausalität; die Berufung wird zurückgewiesen.
Ausgang: Berufung des Beklagten gegen das stattgebende Grundurteil zur Arzthaftung als unbegründet zurückgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Die Indikation zu einem operativen Eingriff schließt eine Haftung wegen fehlerhafter postoperativer Behandlung und Überwachung nicht aus.
Auffällige postoperative Symptome können bei risikobehafteten intraoperativen Verhältnissen eine zwingende Pflicht zur weitergehenden diagnostischen Abklärung begründen; die bloße endoskopische Kontrolle kann hierfür unzureichend sein.
Unterbleibt schuldhaft eine zweifelsfrei gebotene Befunderhebung und wäre bei ihrer Vornahme mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein Befund erhoben worden, dessen Verkennung oder Nichtreaktion fundamental fehlerhaft wäre, kann dies zu Beweiserleichterungen bis hin zur Umkehr der Beweislast für die Kausalität führen.
Ein als Befunderhebungsfehler zu qualifizierendes Unterlassen liegt vor, wenn auf postoperativ relevante Beschwerden ohne Diagnosestellung nicht reagiert und deshalb gebotene Untersuchungen nicht veranlasst werden.
Ein zeitlicher Abstand zwischen Eingriff und Schadenseintritt schließt die haftungsrechtliche Zurechnung nicht aus, wenn der Sachverhalt medizinisch plausibel einen späteren Wiederaufbruch eines zunächst verschlossenen Defekts erklärt.
Vorinstanzen
Landgericht Duisburg, 2 O 311/04
Tenor
Die Berufung des Beklagten gegen das am 23. November 2005 verkündete Grundurteil der 2. Zivilkammer des Landgerichts Duisburg wird zurückgewiesen.
Der Beklagte hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Der Beklagte darf die Vollstreckung des Klägers durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Kläger vor der Vollstreckung in gleicher Höhe Sicherheit leistet.
Rubrum
Gründe
A.
Bei dem aus M. stammenden, am 5. Mai 1951 geborenen Kläger wurden anlässlich seiner stationären Behandlung im Evangelischen Krankenhaus M zur Einstellung des bei ihm vorliegenden Diabetes mellitus Auffälligkeiten im Bereich der Nase und der Nebenhöhlen festgestellt und eine fachärztliche Abklärung empfohlen. Deshalb stellte sich der Kläger am 28. September 1999 in der Hals-Nasen-Ohren-ärzlichen Praxis des Beklagten vor, der auch als Belegarzt im Evangelischen Krankenhaus M. tätig ist. Er klagte über eine Behinderung der Nasenatmung und erhebliche Kopfschmerzen. Die durch den Beklagten vorgenommene Untersuchung ergab die Diagnose einer beidseitigen Kieferhöhlenentzündung (Sinusitis maxillaris) sowie einer Polyposis nasi beidseits. Der Beklagte ordnete eine radiologische Untersuchung (CT) an, die seine Diagnose bestätigte (GA 24). Ausweislich der Karteikarte des Beklagten wurde am 4. Oktober 1999 ein operatives Vorgehen mit dem Kläger besprochen. Hierzu wurde der Kläger am 8. November 1999 im Evangelischen Krankenhaus M. stationär aufgenommen. Der Eingriff selbst erfolgte durch den Beklagten am 9. November 1999 in Form einer endonasalen Siebbein- und Kieferhöhlenoperation sowie einer beidseitigen Conchotomie (Muschelkappung). Postoperativ klagte der Kläger zunächst über Übelkeit und Schwindel sowie – andauernd bis zum 11./12. November 1999 – über zum Teil starke Kopfschmerzen, gegen die er Schmerzmittel erhielt. Der Kläger wurde am 12. November 1999 aus der stationären Behandlung entlassen. Er stellte sich am 16., 19. und 25. November 1999 zu Kontrolluntersuchungen in der Praxis des Beklagten vor, wobei in der Karteikarte des Beklagten unter dem 16. November 1999 noch ein leichter Kopfschmerz vermerkt ist. Insgesamt erachtete der Beklagte den Befund als unauffällig („sieht gut aus, keine Beschwerden“) und sah keine Veranlassung zu weitergehenden diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen. Am 18. Januar 2001 suchte der Kläger wegen eines beidseitigen Laufens der Nase erneut den Beklagten auf. Der Befund ergab Sekret und zähen Schleim; der Beklagte diagnostizierte eine „Rhinitis“. Eine letzte Vorstellung bei dem Beklagten erfolgte am 2. April 2001. Dabei äußerte der Kläger ausweislich der Dokumentation des Beklagten eine Beschwerdefreiheit.
Während eines Heimataufenthaltes in M. im Dezember 2001 erkrankte der Kläger an einer Meningitis. Nach einer Erstbehandlung folgte die weitere stationäre Versorgung vom 14. Dezember 2001 bis 7. Januar 2002 im S. M.-Hospital in M. unter dem Verdacht auf das Vorliegen einer Liquorfistel. Dieser Verdacht konnte allerdings weder durch ein CT noch durch ein MRT bestätigt werden. Erst aufgrund einer in der Neurochirurgischen Universitätsklinik Essen durchgeführten Cisternographie bestätigte sich der Verdacht einer Liquorfistel. Es erfolgte am 10. Januar 2002 eine operative Revision mit einer front-basalen Deckung. Wegen einer danach erneut auftretenden Rhinoliquorrhoe und einer Zustandsverschlechterung mit einer intracraniellen Luftansammlung und einer kompletten rechtsseitigen Oculomotoriusparese folgte eine – jetzt erfolgreiche – operative Revision, bei der zur Deckung der Fistel ein Temporalismuskeltransplantat verwendet wurde.
Der Kläger macht geltend, er sei infolge der entstandenen Liquorfistel und der Meningitis gesundheitlich schwer geschädigt. Wegen der Einzelheiten wird auf seinen Vortrag in der Klageschrift (S. 4 Bis 6 = GA 4 bis 6) verwiesen. Diese Entwicklung führt der Kläger auf Versäumnisse des Beklagten zurück. Er hat behauptet, es sei bei der am 9. November 1999 erfolgten Operation zu einer frontalen Perforation der Schädelbasis gekommen, die auf Fehler des Beklagten zurückzuführen sei. In der Folge habe sich die Liquorfistel gebildet. Ferner sei dem Beklagten vorzuwerfen, dass er im Rahmen der postoperativen Kontrollen die Liquorfistel nicht festgestellt habe. Der Kläger macht im übrigen geltend, von dem Beklagten nicht über die mit dem Eingriff verbundenen Risiken aufgeklärt worden zu sein. In Kenntnis der Risiken hätte er die Möglichkeit gehabt, die Durchführung der Operation überdenken zu können. Auch hätte er dann angesichts des Sekretflusses aus der Nase einen Liquorausfluss erahnen können.
Mit der Klage verlangt der Kläger neben der Feststellung der Ersatzpflicht des Beklagten für künftige Schäden die Zuerkennung eines angemessenen Schmerzensgeldes sowie den Ausgleich des ihm entstandenen und fortlaufend entstehenden materiellen Schadens (Verdienstausfall, Rentenbeiträge).
Der Kläger hat beantragt,
1.
den Beklagten zu verurteilen, an ihn eine monatliche Rentenzahlung in Höhe von 962,18 € beginnend mit dem Monat Juli 2004 zum 3. eines jeden Monats im voraus zu zahlen;
2.
den Beklagten zu verurteilen, eine rückständige Geldrente für den Zeitraum von Januar 2002 bis Juni 2004 von 28.865,40 € zu zahlen;
3.
den Beklagten zu verurteilen, beginnend mit dem Monat Januar 2002 fortlaufend nach einem Jahresbruttoeinkommen des Klägers in Höhe von 30.572,43 € die Arbeitgeber- und Arbeitnehmerbeiträge zur Rentenversicherung an die B. B. zur Versicherungsnummer des Klägers zu zahlen bis zum Renteneintritt des Klägers im Mai 2016;
4.
den Beklagten zu verurteilen, an ihn ein angemessenes Schmerzensgeld, dessen Höhe in das Ermessen des angerufenen Gerichts gelegt wird, mindestens aber 10.000,- €, zu zahlen;
5.
den Beklagten zu verurteilen, an ihn Schadenersatz in Höhe von 205,66 € für entstandene Krankheitskosten zu zahlen;
6.
festzustellen, dass der Beklagte verpflichtet ist, sämtliche zukünftigen aus der Operation vom 9. November 1999 entstehenden materiellen oder immateriellen Schäden, soweit diese nicht abgegolten wurden, auszugleichen.
Der Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Der Beklagte ist den Vorwürfen des Klägers entgegengetreten. Er hat behauptet, die von ihm vorgenommene Operation sei lege artis und komplikationslos erfolgt. Die später diagnostizierte Liquorfistel sei nicht infolge des Eingriffs, sondern möglicherweise wegen der später aufgetretenen Meningitis entstanden. Die von ihm durchgeführten postoperativen Kontrolluntersuchungen seien ausreichend, unauffällig und insgesamt nicht zu beanstanden gewesen. In Bezug auf die Aufklärungsrüge hat der Beklagte vorgetragen, eine Risikoaufklärung des Klägers sei anhand eines – allerdings in der Klinik in Verlust geratenen – Aufklärungsformulars mündlich erfolgt. Im übrigen hat er sich darauf berufen, dass der Eingriff zwingend gewesen sei und der Kläger ihm in jedem Fall zugestimmt hätte.
Die 2. Zivilkammer des Landgerichts Duisburg hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen HNO-ärztlichen Gutachtens des Sachverständigen Prof. Dr. S.-C., den die Kammer auch mündlich angehört hat.
Durch das am 23. November 2005 verkündete Grundurteil hat die Kammer die Klage dem Grunde nach für gerechtfertigt erklärt.
Gegen die Entscheidung hat der Beklagte Berufung eingelegt. Er wendet sich gegen die Annahme, es sei aufgrund der von ihm durchgeführten Operation zu der Entwicklung der bei dem Kläger später diagnostizierten Liquorfistel gekommen. Dagegen spreche bereits die postoperativ beschriebene, lang anhaltende Beschwerdefreiheit. Er ist der Ansicht, der Sachverständige habe die damaligen Befunde nicht ausreichend und insgesamt unzutreffend bewertet und verweist auf die abweichende Darstellung von Prof. S. in dem Bescheid der von dem Kläger angerufenen Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler. Der Beklagte macht geltend, es sei unwahrscheinlich, dass eine intraoperativ herbeigeführte Liquorfistel nach 2 Jahren eine Meningitis verursache. Ferner ist er der Ansicht, dass die Voraussetzungen für die Zuerkennung von Beweiserleichterungen zugunsten des Klägers nicht vorliegen. Ihm sei nicht vorzuwerfen, eine erforderliche Befunderhebung unterlassen zu haben. Bei dem Kläger habe kein atypischer, abklärungsbedürftiger Kopfschmerz bestanden. Gegen das von dem Sachverständigen angenommene Pneumencephalon spreche bereits das Fehlen einer Bewusstseinsstörung bei dem Kläger. Im übrigen wäre ihm allenfalls ein einfacher Diagnoseirrtum vorzuwerfen, der nicht zu einer Beweislastumkehr führe.
Der Beklagte beantragt,
in Abänderung des angefochtenen Urteils die Klage abzuweisen.
Der Kläger beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Der Kläger verteidigt das Urteil des Landgerichts unter Vertiefung seines erstinstanzlichen Sachvortrages.
Der Senat hat in der mündlichen Verhandlung am 2. November 2006 ergänzend Beweis erhoben durch Anhörung des Sachverständigen Prof. Dr. L.. Wegen des Beweisergebnisses wird auf den Berichterstattervermerk vom 14. November 2006 (GA 365 bis 382) Bezug genommen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die von den Parteien eingereichten Schriftsätze nebst Anlagen sowie auf die beigezogenen Behandlungsunterlagen verwiesen.
B.
Die zulässige Berufung ist unbegründet. Zu Recht hat das Landgericht die Klage dem Grunde nach für gerechtfertigt erklärt. Der Kläger kann nach den Grundsätzen der positiven Vertragsverletzung gemäß den §§ 611, 276, 242, 249 ff. BGB (a.F.) sowie aus dem Gesichtspunkt einer unerlaubten Handlung im Sinne von § 823 BGB (a.F.) Ersatz seines materiellen Schadens verlangen; auch steht ihm gemäß § 847 BGB (a.F.) ein angemessenes Schmerzensgeld zu. Die Voraussetzungen für den Erlass eines Zwischenurteils über den Grund (§ 304 ZPO) liegen vor, weil die Anspruchshöhe noch der weiteren Aufklärung bedarf.
I.
Die von dem Landgericht begonnene und von dem Senat ergänzte Beweisaufnahme lässt keinen Zweifel daran, dass dem Beklagten bei der Hals-Nasen-Ohren-ärztlichen Behandlung des Klägers im November 1999 Versäumnisse unterlaufen waren, bei denen davon auszugehen ist, dass sie für die im Dezember 2001 aufgetretene Meningitis verantwortlich waren.
1.
Allerdings war die Indikation zu der von dem Beklagten am 9. November 1999 vorgenommenen endonasalen Siebbein- und Kieferhöhlenoperation mit einer beidseitigen Muschelkappung aufgrund der damaligen Beschwerdesituation des Klägers nicht in Frage zu stellen. Daran hat keiner der mit dem vorliegenden medizinischen Sachverhalt befassten Gutachter Zweifel geäußert. Es gibt auch keinen Hinweis darauf, dass dem Beklagten bei der Durchführung des Eingriffs, selbst wenn es dabei zu einer Verletzung der Hirnhaut (Dura) gekommen sein sollte, Fehler unterlaufen waren. Nach Darstellung des mit der erstinstanzlichen Begutachtung befassten Sachverständigen Prof. Dr. S.-C. stellt die in Folge einer Duraverletzung bedingte Bildung einer Liqourfistel eine typische und gefährliche Komplikation im Bereich der Nasennebenhöhlenchirurgie dar, die nicht immer vermeidbar ist. Auch der von dem Senat mit der ergänzenden Begutachtung beauftragte Sachverständige Prof. Dr. L. hat bei seiner Anhörung diese Beurteilung bestätigt.
2.
Wie die umfassende sachverständige Begutachtung ergeben hat, war demgegenüber die postoperative Versorgung des Klägers durch den Beklagten nicht in jeder Hinsicht einwandfrei erfolgt. Aufgrund des intaoperativen Befundes begründete die bei dem Kläger nach der Operation aufgetretene Schmerzsymptomatik den Verdacht auf die Entwicklung von Komplikationen, weshalb zwingend eine weitere diagnostische Abklärung erforderlich war, die der Beklagte fehlerhaft unterließ.
a)
Prof. Dr. L., der als Chefarzt einer Klinik für Hals-Nasen- und Ohrenheilkunde über umfassende wissenschaftliche und praktische Erfahrungen zur Beurteilung des streitgegenständlichen medizinischen Sachverhaltes verfügt, hat zunächst deutlich gemacht, dass die intraoperativen Verhältnisse während des von dem Beklagten am 9. November 1999 vorgenommenen Eingriffes das operative Vorgehen erheblich erschwerten und besonders risikovoll gestalteten. Dies führt der Sachverständige darauf zurück, dass ausweislich des Operationsberichtes weder der Siebbeinzugang noch die mittlere Nasenmuschel identifiziert werden konnte und dass es zu massiven Blutungen gekommen war. Der Sachverständige hat hierzu erläutert, dass die mittlere Nasenmuschel für den Eingriff besonders bedeutsam ist, weil sie dem Operateur die Orientierung für sein Vorgehen erlaubt. Bei nicht eindeutiger Identifikation der Muschel – wie hier von dem Beklagten beschrieben – war das weitere operative Vorgehen deshalb schwierig und gefährlich, weil es unbemerkt zu weitergehenden Verletzungen – mit der Gefahr der Eröffnung der Dura - kommen konnte. Dies wird durch die Begutachtung von Prof. S.-C. bestätigt, der darauf hinweist, dass bei ungünstigen anatomischen Strukturen ein immanentes Risiko einer Duraverletzung besteht. Darüber hinaus stellten nach Darstellung von Prof. L. die von dem Beklagten selbst als ungewöhnlich beschriebenen massiven Blutungen eine weitere Schwierigkeit bei der Durchführung des Eingriffs dar und erhöhten dessen Risiko weiter. Prof. L. kommt deshalb auch unter Berücksichtigung des Einwandes des Beklagten, er habe sämtliche Blutungen vor der Beendigung der Operation zum Stillstand gebracht, zusammenfassend und überzeugend zu dem Ergebnis, dass sich der Beklagte aufgrund des dokumentierten intraoperativen Befundes nicht sicher sein durfte, dass es nicht zu einem Defekt im Bereich der Schädelbasis gekommen war und dass er deshalb der postoperativen Symptomatik besondere Aufmerksamkeit schenken musste.
b)
Deshalb, so der Sachverständige, war der nach dem Eingriff bei dem Kläger aufgetretenen Schmerzsymptomatik, die auch der Vorgutachter Prof. S.-C. als außergewöhnlich auffällig bezeichnet, besondere Beachtung zu schenken. Ausweislich der Behandlungsdokumentation klagte der Kläger postoperativ – auch nach der Entfernung der eingesetzten Tamponade – bis zum 11./12. November 1999 über zum Teil starke Kopfschmerzen, gegen die er „Voltaren-Zäpfchen“ - am 10. November und am 11. November jeweils 3 x 1 - sowie „Benuron“ erhielt. Prof. Dr. L. hat aufgrund der beschriebenen Schmerzsymptomatik und unter Berücksichtigung der von ihm als erheblich angesehenen Schmerzmedikation keinen Zweifel daran gelassen, dass sich die postoperativen Verhältnisse nicht so darstellten, wie sie im Normalfall nach einem solchen Eingriff zu erwarten waren. Ebenso wie Prof. S.-C. hat er deutlich gemacht, dass die nach dem Eingriff geäußerten Kopfschmerzen deshalb ein deutliches Zeichen dafür waren, dass gerade angesichts intraoperativ schwieriger Verhältnisse die Heilung nicht problemlos verlief und dass ein abklärungsbedürftiger ernster Befund vorliegen konnte, wenn der Beklagte auch nicht in erster Linie an eine Perforation der Schädelbasis mit der Entwicklung eines Pneumencephalon denken musste. Dabei geht auch Prof. L. davon aus, dass es bei dem Kläger infolge einer Duraverletzung sehr wahrscheinlich zu einer für den beschriebenen Kopfschmerz mitverantwortlichen Luftansammlung im Liquorraum (Pneumencephalon) gekommen war. Anders als Prof. S.-C. meint er allerdings, dass ein Pneumencephalon nicht zwingend Auslöser des Kopfschmerzes gewesen sein muss, wenngleich dies nahe liege. Die Größe des Pneumencephalon sei, so Prof. L., nämlich letztlich nicht mehr beurteilbar, weshalb nicht sicher ausgeschlossen werden kann, dass die beschriebenen Schmerzen doch auf eine andere Ursache zurückzuführen waren, wobei auch eine Verletzung der Dura selbst als Schmerzursache in Betracht kam.
Die Entwicklung eines Pneumencephalon bei dem Kläger kann auch nicht aufgrund des Fehlens neurologischer Auffälligkeiten ausgeschlossen werden. Prof. L. hat überzeugend deutlich gemacht, dass sich neurologische Auffälligkeiten nur bei einer besonders ausgeprägten Luftansammlung im Liquorraum entwickeln. Das Fehlen einer Bewusstseinstrübung spricht daher, so der Sachverständige, entgegen der Darstellung von Prof. S. nicht gegen den Befund eines Pneumencephalon. Der Senat folgt dem Sachverständigen auch in diesem Punkt. Er hat sich eingehend mit der Beurteilung durch Prof. Dr. S., der davon ausgeht, dass eine – im Falle des Klägers nicht gegebene – Bewusstseinstrübung charakteristisch für ein Pneumencephalon sei, auseinandergesetzt. Prof. L. hat dies zwar bestätigt, er hat allerdings nachvollziehbar deutlich gemacht, dass eine Bewusstseinstrübung ein ausgeprägtes Pneumencephalon voraussetzt, welches bei dem Kläger nicht vorgelegen haben muss, weil eine Schmerzsymptomatik bereits bei einem nur gering ausgeprägten Pneumencephalon auftreten kann.
Die bei dem Kläger postoperativ aufgetretenen Schmerzen durften entgegen der Darstellung von Prof. S. auch nicht deshalb als unauffällig angesehen werden, weil er bereits vor der Operation an Kopfschmerzen gelitten hatte. Auch Prof. Dr. L. geht davon aus, dass bei dem Kläger eine präoperative Schmerzsymptomatik vorlag, der er allerdings eine andere Bedeutung beimisst, als den nach dem Eingriff geäußerten Beschwerden. Dies überzeugt gerade angesichts des Umstandes, dass die Schmerzen nach der Operation trotz einer erheblichen Schmerzmedikation zunächst andauerten, worauf Prof. S. in seinem Gutachten nicht ausdrücklich eingeht. Der Begutachtung von Prof. S. kann auch deshalb keine entscheidende Bedeutung beigemessen werden, weil sie sich nicht damit auseinandergesetzt, dass den von dem Kläger postoperativ geklagten Kopfschmerzen gerade angesichts der intraoperativ auffälligen Befunde eine besondere Bedeutung zukam, weil sie Hinweis auf die Entwicklung von Komplikationen sein konnten.
Der Beklagte durfte auch angesichts der Tatsache, dass der Kläger bereits bei seiner Entlassung am 12. November 1999 über keine nennenswerten Kopfschmerzen mehr klagte, nicht davon ausgehen, dass kein abklärungsbedürftiger Befund vorlag. Prof. Dr. L. hat hierzu deutlich gemacht, dass eine Zurückgehen der Schmerzsymptomatik kein Hinweis auf einen regelgerechten Befund war, weil es im Falle einer Duraverletzung zu einem vorübergehenden Druckausgleich kommen konnte. Im übrigen hat der Sachverständige darauf hingewiesen, dass bei der Kontrolluntersuchung am 16. November 1999 erneut leichte Kopfschmerzen und nunmehr auch ein Sekretfluss bestanden, was – erneut – Veranlassung zur Einleitung weitergehender Untersuchungsmaßnahmen gab.
c)
Zu der Frage, welche Untersuchungen aufgrund der dokumentierten Kopfschmerzen erforderlich waren, hat Prof. L. ausgeführt, dass außer der von dem Beklagten vorgenommenen – alleine nicht ausreichenden - endoskopischen Diagnostik die Untersuchung von Nasensekret zur Prüfung eines Abgangs von Hirnwasser sowie die Fertigung eines Computertomogramms zum Ausschluss einer Duraverletzung zwingend erforderlich waren. Das Unterbleiben dieser Diagnosemaßnahmen ist dem Beklagten als Behandlungsfehler anzulasten; daran haben sowohl Prof. L. als auch Prof. S.-C. keinen Zweifel gelassen.
3.
Haftungsrechtlich ist davon auszugehen, dass bei Vornahme der von dem Sachverständigen für erforderlich gehaltenen ergänzenden Diagnosemaßnahmen ein Duradefekt erkannt und operativ versorgt worden wäre, was die im Dezember 2001 bei dem Kläger aufgetretene Meningitis verhindert hätte. Dieser Kausalverlauf lässt sich nach der Darstellung von Prof. L. zwar nicht mit letzter Gewissheit feststellen. Dem Kläger kommen in Bezug auf den Kausalitätsnachweis allerdings Beweiserleichterungen zugute. Wenn dem Beklagten auch nicht vorzuwerfen ist, sich bei der postoperativen Versorgung des Klägers aus fachärztlicher Sicht völlig unverständlich verhalten zu haben, so dass Beweiserleichterungen aus dem Gesichtspunkt des groben Behandlungsfehlers nicht in Betracht kommen, rechtfertigt sich eine Umkehr der den Kausalitätsverlauf betreffenden Beweislast aus dem Gesichtspunkt des Unterlassens einer zwingenden Befunderhebung. Es ist in der höchstrichterlichen Rechtsprechung anerkannt, dass dem Patienten auch dann Beweiserleichterungen bis hin zur Umkehr der Beweislast zugute kommen, wenn die schuldhaft unterbliebene zweifelsfrei gebotene Befunderhebung hinreichend wahrscheinlich einen Status ergeben hätte, dessen Verkennung oder die Nichtreaktion auf ihn fundamental fehlerhaft gewesen wäre (BGH NJW 1987, 1482; 1996, 1589). So ist die vorliegende Fallgestaltung zu beurteilen: Wie dargestellt ist dem Beklagten vorzuwerfen, die angesichts der postoperativen Schmerzsymptomatik zwingend erforderlichen Diagnosemaßnahmen in Form der Entnahme und Untersuchung von Nasensekret und der Veranlassung eines CT fehlerhaft unterlassen und damit bedeutsame Befunde nicht erhoben zu haben.
Der Beklagte kann insoweit nicht mit Erfolg einwenden, es handele sich hierbei jedenfalls nicht um einen Befunderhebungs- sondern allenfalls um einen bloßen Diagnosefehler. Der Beklagte hatte aufgrund der von dem Kläger postoperativ geäußerten Schmerzsymptomatik keine Diagnose gestellt. Vielmehr schenkte er den Beschwerden des Klägers keine Beachtung und unterließ deshalb die gebotenen, für eine Diagnosestellung erforderlichen Untersuchungsmaßnahmen.
Nach dem Beweisergebnis ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass bei Vornahme der erforderlichen Diagnosemaßnahmen ein Duradefekt festgestellt worden wäre. Prof. L. hat bei seiner Anhörung deutlich gemacht, dass es bei der von dem Beklagten durchgeführten Operation sehr wahrscheinlich zu einem für die spätere Meningitis verantwortlichen Duradefekt gekommen war und dass es für eine andere Entwicklung keine vernünftige Erklärung gibt. Dabei kann, worauf auch Prof. S.-C. hinweist, aufgrund des präoperativen Befundes einer chronischen Nasennebenhöhlenentzündung zwar nicht ausgeschlossen werden, dass die knöchernen Strukturen im Bereich der Dura bereits vor dem Eingriff aufgebrochen waren, ohne dass dies zuvor erkannt werden konnte. In diesem Fall spricht viel dafür, dass durch das operative Vorgehen die den knöchernen Defekt überdeckende Gewebestruktur durch den Beklagten unbemerkt geöffnet wurde, so dass es zu einem Ausfluss von Liquor und der Gefahr des Aufsteigens von Keimen kommen konnte. Dagegen spricht auch nicht der Umstand, dass die Meningitis bei dem Kläger erst rund zwei Jahre nach der Operation aufgetreten war. Prof. Dr. L. hat hierzu überzeugend ausgeführt, dass sich die operativ herbeigeführte Perforation der Dura vermutlich zunächst durch Granulationsgewebe verschlossen hatte. Es ist anzunehmen, dass dieses Gewebe zu einem wesentlich späteren Zeitpunkt – möglicherweise aufgrund des Druckausgleichs während des Fluges des Klägers nach M im Dezember 2001 – wieder aufgebrochen war, so dass es aufgrund eines Keimaufstiegs zu der Meningitis kommen konnte.
Prof. Dr. L. hat keinen Zweifel daran gelassen, dass der Duradefekt bei Vornahme der gebotenen Diagnostik durch eine Untersuchung von Nasenflüssigkeit und durch Vornahme eines Computertomogramms sehr wahrscheinlich erkannt und sofort – zwingend - operativ behandelt worden wäre, weil das Unterbleiben der Versorgung eines solchen Defekts ein völlig unverständliches ärztliches Verhalten dargestellt hätte. Dagegen spricht auch nicht, dass es nach dem Auftreten der Meningitis sehr schwierig war, die Entstehung einer Liquorfistel zu diagnostizieren. Prof. L. hat hierzu nachvollziehbar darauf hingewiesen, dass die Situation zu diesem Zeitpunkt anders zu beurteilen war, als unmittelbar nach der Operation durch den Beklagten, weil sich – wie bereits dargestellt - ein operativ verursachter Duradefekt durch narbiges Gewebe verschließen konnte und es zu einem späteren Zeitpunkt zu einer nur minimalen und damit schwer zu diagnostizierenden erneuten Öffnung kommen musste.
C.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus den §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Die Revisionszulassung ist nicht veranlasst.
Die Beschwer des Beklagten liegt über 20.000 €.
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf (bis zu) 105.000 € festgesetzt.