Arzthaftung: Keine Kausalität für Schmerzen nach Caldwell/Luc-Operation
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangte Schmerzensgeld und Feststellung der Ersatzpflicht wegen behaupteter Nervschädigung nach einer HNO-Operation (Caldwell/Luc) 1992. Streitentscheidend war, ob ein Behandlungsfehler vorlag und ob die geltend gemachten chronischen Schmerzen kausal auf den Eingriff zurückzuführen sind. Das OLG verneinte einen nachweisbaren Ursachenzusammenhang und sah zudem keinen (groben) Behandlungsfehler, da die Indikation nach mehrfach erfolglosen endonasalen Eingriffen medizinisch vertretbar war. Die Berufung wurde daher zurückgewiesen; auf Aufklärungsrügen kam es mangels Kausalität nicht an.
Ausgang: Berufung gegen klageabweisendes Urteil zurückgewiesen, da Kausalität und Behandlungsfehler nicht bewiesen sind.
Abstrakte Rechtssätze
Im Arzthaftungsprozess trägt der Patient die Darlegungs- und Beweislast für einen (zumindest fahrlässigen) Behandlungsfehler und dafür, dass dieser Fehler den geltend gemachten Gesundheitsschaden verursacht hat.
Lässt sich ein Ursachenzusammenhang zwischen ärztlichem Eingriff und späteren Beschwerden medizinisch nicht mit der erforderlichen Gewissheit feststellen, sind Ansprüche auf Schmerzensgeld und Schadensersatz nicht begründet.
Beweiserleichterungen bis hin zur Beweislastumkehr kommen nur in Betracht, wenn ein grober Behandlungsfehler feststeht; fehlt es bereits an der Feststellung eines Behandlungsfehlers, scheiden sie aus.
Ist der haftungsbegründende Kausalzusammenhang nicht nachweisbar, kommt es auf behauptete Aufklärungsmängel regelmäßig nicht entscheidungserheblich an.
Eine Operationsmethode ist nicht als grober Behandlungsfehler zu qualifizieren, wenn sie nach medizinischem Standard bei der konkreten Befundlage als indiziert und vertretbar angesehen wird und nicht als schlechthin unverständlich erscheint.
Vorinstanzen
Landgericht Kleve, 2 O 540/00
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das am 12.11.2003 verkündete Urteil der 2. Zivilkammer des Landgerichts Kleve wird zurückgewiesen.
Die Kosten des Berufungsverfahrens hat der Kläger zu tragen.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet .
Gründe
I.
Der Kläger nimmt den Beklagten auf Zahlung eines von ihm in Höhe von mindestens DM 100.000 für angemessen gehaltenen Schmerzensgeldes sowie Feststellung der Ersatzpflicht für sämtliche materiellen und künftigen immateriellen Schäden aus einer HNO-Behandlung im Oktober 1992 in Anspruch. Nachdem bei ihm bereits 1991 mehrfach wegen einer diagnostizierten Kieferhöhlenvereiterung eine endonasale Fensterung beider Sinus maxillaris erfolgt war, suchte der Kläger den Beklagten wegen erneut aufgetretener, starker rechtsseitiger Gesichtsschmerzen Anfang Oktober 1992 auf. Der Beklagte diagnostizierte eine chronische Entzündung der Nebenhöhlen, akut exazerbiert, mit Vereiterung der Nebenhöhle rechts. Er nahm daraufhin eine erneute Fensterung der rechten Nebenhöhle vor, wobei er mit dem Einverständnis des Klägers einen Zugang vom Mundvorhof aus wählte (Methode Caldwell/Luc). Der Kläger hat dem Beklagten vorgeworfen, er habe durch die Anwendung der bereits seit Ende der 70er Jahre veralteten und für die vorgesehene Behandlung nicht indizierten Operationsmethode nach Caldwell/Luc grob fehlerhaft den Trigeminusnerv derartig geschädigt, dass sich ein schweres chronisches Schmerzsyndrom mit rezidivierend auftretenden Gesichtsschmerzattacken und einer Dauerschmerzkomponente bei episodischem Cluster-Kopfschmerz und einer Trigeminusneuralgie entwickelt habe. Die Nervschädigung mit der Gefahr einer dauerhaften starken Gesichtsschmerzsymptomatik stelle ein besonderes Risiko der gewählten Operationsmethode dar, über das der Beklagte ihn, den Kläger, auch nicht aufgeklärt habe. Der Beklagte ist dem entgegengetreten und hat behauptet, etwaige Beschwerden des Klägers seien nicht auf den Eingriff zurückzuführen. Wegen der Einzelheiten des erstinstanzlichen Vorbringens der Parteien wird auf die tatsächlichen Feststellungen im angefochtenen Urteil Bezug genommen.
Das Landgericht hat die Klage nach Einholung eines Sachverständigengutachtens abgewiesen. Hiergegen richtet sich die Berufung des Klägers, mit der er rügt, das Landgericht habe zu Unrecht entgegen den Ausführungen des Sachverständigen eine Indikation für die Operation nach der Methode Caldwell/Luc angenommen; auch bei der Frage der Kausalität habe sich das Landgericht über die Ausführungen des Sachverständigen hinweggesetzt. Zumindest die festgestellte Irritation des Nervus infraorbitalis sei Folge der zu Unrecht gewählten Operationsmethode. Schließlich sei der in der schriftlichen Einwilligungserklärung enthaltene Hinweis auf eine Gesichtsnervenlähmung für eine ordnungsgemäße Risikoaufklärung nicht ausreichend gewesen, weil für den Patienten nicht erkennbar gewesen sei, dass bei der Methode nach Caldwell/Luc es mit großer Wahrscheinlichkeit zu schwerwiegenden Schädigungen komme.
Der Kläger beantragt,
unter Abänderung des angefochtenen Urteils
1 den Beklagten zu verurteilen, an ihn ein angemessenes Schmerzensgeld wegen des ärztlichen Behandlungsfehlers im Zusammenhang mit der HNO-Operation im Oktober 1992 zu zahlen, dessen Höhe in das Ermessen des Gerichts gestellt werde, den Betrag von € 51.129,19 nebst 9,26 % Zinsen seit dem 26.2.2000 jedoch nicht unterschreiten solle,
2 festzustellen, dass der Beklagte verpflichtet ist, ihm, dem Kläger, sämtliche materiellen und zukünftigen immateriellen Schäden im Zusammenhang mit dem ärztlichen Behandlungsfehler bei der HNO-Operation im Oktober 1992 zu erstatten, soweit entsprechende Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergehen oder übergegangen sind.
Der Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Er verteidigt das angefochtene Urteil.
Wegen der Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.
Der Senat hat Beweis erhoben durch Vernehmung des Beklagten als Partei und durch Einholung eines mündlichen HNO-ärztlichen Gutachtens des Leitenden Oberarztes der Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde der Universität zu Köln, Prof. Dr. M…. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf den Inhalt des Berichterstattervermerks vom 24.11.2004 nebst Anlage (Bl. 550 ff. GA) verwiesen.
II.
Die zulässige Berufung bleibt im Ergebnis erfolglos. Dem Kläger stehen gegen den Beklagten wegen des streitgegenständlichen Eingriffs im Jahre 1992 weder vertragliche Ansprüche auf Ersatz materieller Schäden nach den Grundsätzen der positiven Vertragsverletzung, noch deliktische Ansprüche auf Zahlung von Schmerzensgeld und Schadensersatz gemäß den §§ 823 Abs. 1, 847 Abs. 1 BGB (a.F.) zu. Nach allgemeinen Grundsätzen hat ein Patient im Rahmen eines Arzthaftungsprozesses darzulegen und zu beweisen, dass dem in Anspruch genommenen Arzt ein zumindest fahrlässiger Behandlungsfehler zur Last zu legen ist, der eine bestimmte gesundheitliche Beeinträchtigung hervorgerufen hat. Diese tatsächlichen Voraussetzungen für eine Haftung lassen sich nicht feststellen. Auch nach der vom Senat durchgeführten ergänzenden Beweisaufnahme hat der Kläger nicht den ihm obliegenden Beweis geführt, dass die von ihm geltend gemachten Beschwerden ursächlich auf den im Oktober 1992 durchgeführten Eingriff zurückzuführen sind:
Der Kläger leidet ausweislich seiner Angaben gegenüber dem vom Landgericht beauftragten Sachverständigen Dr. E… einerseits unter einem permanenten ziehenden Druckschmerz mit gelegentlichem Brennen im Bereich der rechten Wangenregion sowie über der rechten Gesichtshälfte, andererseits unter zeitweise auftretenden starken Gesichtsschmerzattacken von 2 – 3 Stunden mit Augentränen und Naselaufen. Es besteht eine deutliche Druckschmerzhaftigkeit der Nervenaustrittspunkte Trigeminus II rechts. Wie die Erörterung mit dem Sachverständigen Prof. Dr. M…, der als Leitender Oberarzt einer Universitätsklinik und -Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde über eine umfassende wissenschaftliche und praktische Erfahrung auf dem Gebiet der HNO-Heilkunde verfügt und daher in besonderem Maße geeignet ist, die entscheidungserheblichen medizinischen Fragen zu beantworten, ergeben hat, lässt sich nicht nachweisen, dass dieser Zustand auf die Operation nach Caldwell/Luc im Oktober 1992 zurückzuführen ist. Zwar hat der Sachverständige darauf hingewiesen, dass das Eintreten einer Trigeminusschwäche oder –neuralgie eine bekannte Spätkomplikation der Operation nach Caldwell/Luc ist. Insofern hält er es für theoretisch möglich, dass der beim Kläger vorliegende Dauerschmerz auf dem Eingriff beruht; andererseits spricht der Umstand, dass der Kläger ausweislich der beigezogenen Behandlungsunterlagen der nachbehandelnden Ärzte bis 1996 – also für annähernd vier Jahre – schmerzfrei gewesen ist, eher gegen einen Zusammenhang mit dem vom Beklagten vorgenommenen Eingriff. Dies gilt erst recht für die ausgeprägten Schmerzattacken, die als Folge eines Eingriffs nach Caldwell/Luc extrem ungewöhnlich wären, zumal nicht zu erwarten wäre, dass ein solcher Schmerz nach einem langen Intervall ohne entsprechende Brückensymptome auftritt. Auch sind nach Prof. Dr. M… der vom Kläger geschilderte Augendruck und das Augentränen nicht in Einklang zu bringen mit Beschwerden nach einer Operation nach Caldwell/Luc.
Die vom Kläger eingereichte Stellungnahme aus schmerztherapeutischer Sicht von Dr. H… vom 06.12.2004 gibt dem Senat keine Veranlassung, erneut in die Beweisaufnahme einzutreten. Dr. H… hält einen ursächlichen Zusammenhang zwischen dem aufgetretenen Krankheitsbild beim Kläger und dem Eingriff für „sehr wahrscheinlich“ bzw. „höchstwahrscheinlich“. Er geht dabei jedoch erkennbar davon aus, dass der jetzige Zustand unmittelbar nach dem Eingriff aufgetreten ist. Hierfür findet sich in den beigezogenen Unterlagen jedoch kein Anhaltspunkt. So hat der Kläger bei seiner Aufnahme in das Evangelische Krankenhaus D… am 18.09.1996 angegeben, er leide seit zwei Monaten unter starken Kopfschmerzen, besonders im Bereich des rechten Auges; von einem seit dem Eingriff im Oktober 1992 bestehenden Dauerschmerz und von seitdem bestehenden Schmerzattacken war zu diesem Zeitpunkt nicht die Rede. Gegenüber dem Neurologen Dr. L… hat der Kläger im September 1996 angegeben, er sei seit 1992 beschwerdefrei gewesen und leide seit drei Wochen unter nahezu täglich auftretenden stärksten Schmerzen hinter dem rechten Auge. Auch in der neurologischen Klinik und Poliklinik des Universitätsklinikums E… hat der Kläger im Oktober 1997 angegeben, von 1992 bis 1996 sei er schmerzfrei gewesen; nach seinen damaligen Angaben, die sich entsprechend auch in dem Bericht der BG-Kliniken B… in B… vom 18.11.1999 finden, trat der chronische Schmerzzustand in seiner jetzigen Form erst nach der 5. Kieferhöhlenoperation im August 1996 auf. Selbst bei der Untersuchung für ein BfA-Gutachten im Oktober 1999 hat der Kläger keine Angaben gemacht, die darauf schließen lassen, dass es durch den Eingriff des Beklagten zu einer Auslösung eines dauerhaften Schmerzzustandes oder Verstärkung eines bereits bestehenden Schmerzzustandes gekommen ist. Vielmehr hat er angegeben, im Oktober 1992 sei es zu einer Zuspitzung der rechtsseitigen Gesichtsschmerzen gekommen, weshalb ihm der HNO-Arzt Dr. Sch… das Schmerzmittel Tramadol verordnet habe, welches jedoch zu keiner Linderung der Schmerzsymptomatik geführt habe. Deshalb habe er den Beklagten aufgesucht, jedoch sei es auch nach der von diesem durchgeführten Operation zu keiner wesentlichen Befundverbesserung der rechtsseitigen Gesichtsschmerzen gekommen. Auf den zeitlichen Abstand zwischen dem Eingriff und dem Auftreten der jetzigen Beschwerden geht Dr. H… nicht ein. Das gilt in gleicher Weise für die Sensibilitätsstörungen, von denen ebenfalls nicht dokumentiert ist, dass sie beim Kläger vor 1996 vorgelegen haben. Der Vorwurf, der Sachverständige Prof. Dr. M…, der wegen des Fehlens unmittelbar aufgetretener Sensibilitätsstörungen – im Übrigen in Übereinstimmung mit dem erstinstanzlich tätig gewordenen Sachverständigen Dr. E… – eine direkte Schädigung des Nervus trigeminus durch den Eingriff ausschließt, gehe von falschen Voraussetzungen aus, entbehrt daher jeglicher Grundlage. Soweit sich Dr. H… zu der Indikation und zur Durchführung des Eingriffs äußert, weist er selbst zu Recht darauf hin, dass dies nicht in sein Fachgebiet fällt und von ihm letztlich nicht beurteilt werden kann.
Entgegen der Auffassung des Klägers fehlt dem Sachverständigen Prof. Dr. M… auch nicht die Kompetenz zur Beurteilung des Kausalzusammenhangs zwischen dem Eingriff und den Schmerzzuständen. Es handelt sich insoweit nicht um eine schmerztherapeutisch zu beantwortende Fragestellung. Dabei kann dahin stehen, ob bei dem Kläger neben der Trigeminusneuralgie oder –neuropathie auch ein Clusterkopfschmerz vorliegt, wie dies sowohl der niedergelassene Neurologe Dr. L… in seinem Befundbericht vom 23.09.1996 als auch die Neurologen der Rheinischen Kliniken B…-H…, K… und Dr. Sch…, im Rahmen der Erstellung eines BfA-Gutachtens im Oktober 1999 aufgrund der von ihnen jeweils durchgeführten neurologischen Untersuchungen diagnostiziert haben. Eine wissenschaftliche Auseinandersetzung mit diesen Befunden lässt die Stellungnahme von Dr. H… vermissen, der sich im Wesentlichen darauf beschränkt, den Gutachtern und Ärzten, die einen Clusterkopfschmerz diagnostiziert haben, die Kompetenz abzusprechen. Es besteht aber auch kein Anlass, dieser Frage weiter nachzugehen. Der Sachverständige hat nämlich bei seiner Anhörung auf Vorhalt des Klägers bereits unmissverständlich darauf hingewiesen, dass letztlich nicht entscheidend ist, ob die Diagnose „Clusterkopfschmerz“ von den Neurologen zutreffend gestellt worden ist, denn jedenfalls würde die durchgeführte Operation die schweren Kopfschmerzattacken nicht erklären. Selbst wenn, wie Dr. H… ohne nähere Begründung annimmt, die Kopfschmerzattacken allein Folge der Trigeminusneuralgie wären, ließe sich aufgrund des zeitlichen Ablaufs der Zusammenhang mit dem Eingriff – wie bereits dargelegt – gleichwohl nicht mit der erforderlichen Gewissheit feststellen.
Dem Kläger kommen insoweit auch keine Beweiserleichterungen zugute. Nach dem Gutachten von Prof. Dr. M… kann schon nicht festgestellt werden, dass das Vorgehen des Beklagten bei dem Eingriff überhaupt fehlerhaft war; erst recht liegt ein grober Behandlungsfehler, der zu einer Beweislastumkehr führen könnte, nicht vor. Der Sachverständige hat die Indikation des Vorgehens nach Caldwell/Luc nach den mehrfach durchgeführten endonasalen Fensterungen eindeutig bejaht. In Übereinstimmung mit den vom Beklagten eingeschalteten Privatgutachtern Prof. K… und Prof. E… hat er dargelegt, dass die in dem Standardwerk der Allgemeinen und Speziellen Operationslehre von 1992 vertretene Auffassung, eine Kieferhöhlenoperation vom Mundvorhof aus sei u.a. nach erfolglosem endoskopischen Vorgehen indiziert, auch heute noch dem medizinischen Standard entspricht und hierzu auf die aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie verwiesen. Angesichts dessen vermögen die gegenteiligen Ausführungen des erstinstanzlich tätig gewordenen Sachverständigen Dr. Engelke in dieser Hinsicht nicht zu überzeugen. Es ist nicht ersichtlich, dass diesem eine höhere Kompetenz bei der Beantwortung dieser Frage zukommt, als dem Sachverständigen Prof. Dr. M…. Auf keinen Fall war das Vorgehen nach Caldwell/Luc ein unverständliches Fehlverhalten, das einem Facharzt in der Lage des Beklagten nicht unterlaufen durfte.
Angesichts dessen, dass ein Ursachenzusammenhang zwischen dem Eingriff und den Beschwerden des Klägers nicht festgestellt werden kann, kommt es auf die Rüge der mangelnden Aufklärung nicht an. Im übrigen hat aber auch der Sachverständige Prof. Dr. M… erklärt, dass die Eingriffsaufklärung so, wie sie der Beklagte bei seiner Parteivernehmung vor dem Senat geschildert hat, das Risikospektrum des Eingriffs abgedeckt hat und damit nicht zu beanstanden war. Soweit Dr. H… den Hinweis auf Komplikationen des Eingriffs nach Caldwell/Luc vermisst, berücksichtigt er nicht das Ergebnis der vom Senat durchgeführten Beweisaufnahme. Unzutreffend ist sein Hinweis, die Einverständniserklärung, die sich nur auf die rechte Seite bezieht, umfasse nicht den gesamten Eingriff; bereits Dr. E… hat klargestellt, dass nach dem radiologischen Befund von Prof. G… eine linksseitige Caldwell/Luc-Operation nachweislich nicht durchgeführt wurde.
III.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus den §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Die Revisionszulassung ist nicht veranlasst .
Die Beschwer des Kläger s liegt über € 20.000.