Arzthaftung: Keine Haftung für Cortisoninjektion und Klinikbehandlung bei Knieinfekt

Oberlandesgericht Düsseldorf · I-8 U 131/09 · 30.03.2011

KI-Zusammenfassung

Der Patient verlangte von niedergelassenem Chirurgen und Krankenhausträger Schmerzensgeld und Schadensersatz wegen behaupteter Behandlungs- und Hygienefehler im Zusammenhang mit Kniepunktionen, Cortisoninjektion und einer späteren Staphylokokken-Infektion. Der Senat wies die Berufung gegen die klageabweisende Entscheidung zurück. Nach sachverständiger Begutachtung war die Cortisoninjektion nicht kontraindiziert; ein Hygieneverstoß bei Injektion/Punktion oder in der Klinik ließ sich nicht feststellen. Auch ein Aufklärungsfehler scheiterte an fehlendem Vortrag zu einem plausiblen Entscheidungskonflikt trotz Berufung auf hypothetische Einwilligung; ein Operationsverzug in der Klinik lag ebenfalls nicht vor.

Ausgang: Berufung des Klägers gegen die klageabweisende Entscheidung in der Arzthaftungssache zurückgewiesen.

Abstrakte Rechtssätze

Im Arzthaftungsprozess trägt der Patient grundsätzlich die Beweislast für einen zumindest fahrlässigen Behandlungsfehler und dessen Kausalität für den geltend gemachten Gesundheitsschaden.

Eine intraartikuläre Corticoidinjektion ist nicht als behandlungsfehlerhaft anzusehen, wenn nach den objektivierbaren Befunden keine Hinweise auf eine bakterielle Infektion vorliegen und das Präparat für die differentialdiagnostisch in Betracht kommenden Erkrankungen geeignet ist.

Aus dem bloßen Eintritt einer nosokomialen Infektion folgt nicht ohne Weiteres der Nachweis eines Hygieneverstoßes; der Patient muss konkrete, beweisgeeignete Tatsachen für eine Abweichung von sterilen Kautelen vortragen und unter Beweis stellen.

Beruft sich der Behandelnde bei behauptetem Aufklärungsversäumnis auf hypothetische Einwilligung, muss der Patient substantiiert darlegen, aus welchen Gründen er bei ordnungsgemäßer Aufklärung in einen Entscheidungskonflikt geraten und die Maßnahme abgelehnt hätte; die bloße Behauptung fehlender Einwilligung genügt nicht.

Ein notfallmäßiges operatives Eingreifen wegen Verdachts auf Gelenkinfekt ist nur indiziert, wenn die hierfür maßgeblichen klinischen Kriterien in ihrer Kombination vorliegen; ist die Befundlage differentialdiagnostisch offen, kann zunächst ein konservatives Vorgehen vertretbar sein.

Vorinstanzen

Landgericht Düsseldorf, 3 O 319/06

Bundesgerichtshof, VI ZR 135/11 [NACHINSTANZ]

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das am 12.11.2009 verkündete Urteil der 3. Zivilkammer des Landgerichts Düsseldorf wird zurückgewiesen.

Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt der Kläger.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Der Kläger darf die Zwangsvollstreckung der Beklagten gegen Sicher-heitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckba-ren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagten vor der Vollstre-ckung in gleicher Höhe Sicherheit leisten.

Gründe

A.

Der am 31.12.1939 geborene Kläger begab sich am 01.04.2005 auf Überweisung seines Hausarztes erstmals in die Praxis des in Mettmann als Chirurg niedergelassenen Beklagten zu 1), weil er unter einer unklaren Schwellung im Bereich des linken Beins litt. Durch eine Doppleruntersuchung konnte der Beklagte zu 1) die befürchtete Beinvenenthrombose ausschließen; bei ergänzenden Untersuchungen stellte er eine Varusfehlstellung im Knie und eine Metatarsalgie im linken Fuß fest, zu deren Behebung er eine Einlagenversorgung empfahl. Am 06.04.2005 erschien der Kläger erneut in der Praxis; der Beklagte zu 1) fand wiederum keinen Anhalt für eine tiefe Venenthrombose, bemerkte aber einen deutlichen Erguss im linken Kniegelenk; er hielt diesen Befund nicht für operationswürdig, sondern empfahl, das Gelenk regelmäßig zu kühlen und verordnete das Medikament Ibuprofen. Bei der nächsten Vorstellung am 20.06.2005 führte der Beklagte zu 1) eine Sonographie durch, bei welcher der Erguss erneut festzustellen war; er punktierte das Knie, entnahm 60 ml einer serösen Flüssigkeit und injizierte das Cortisonpräparat Lipotalon. Als der Kläger am 23.06.2005 mit anhaltenden Beschwerden wieder erschien, musste ein massiver Erguss punktiert werden; dabei gewann der Beklagte zu 1) 175 ml einer serösen Flüssigkeit, welche er zu einer laborchemischen Kontrolle an ein auswärtiges Labor übersandte; diese Untersuchung ergab keine Anhaltspunkte für ein Wachstum streng anaerober Keime, wohl aber eine den Normalwert übersteigende Harnsäurekonzentration und erhöhte Entzündungsparameter. Im schriftlichen Laborbefund vom 27.06.2005 heißt es: "Der Befund entspricht einem deutlich entzündlichen Erguss wie bei deutlich aktivierten Arthrosen und Arthritiden verschiedener Genese z.B. im Rahmen einer Psoriasis, eines Morbus Bechterew u.a. Die hohe Harnsäurekonzentration ist allerdings auch ohne den Nachweis pathognomonischer Kristalle hochverdächtig auf ein Geschehen auf dem Boden einer Gicht". Am 24.06.2005 leitete der Beklagte zu 1) zur Behandlung der vermuteten Gichterkrankung eine medikamentöse Therapie mit Felden und Allopurinol ein. Am späten Abend des 27.06.2005 (22.04 Uhr) erschien der Kläger als Notfall in der chirurgischen Ambulanz des Krankenhauses G….., dessen Trägerin die Beklagte zu 2) ist; man stellte eine deutliche Ödembildung und Schwellung im Bereich des linken Knies und Unterschenkels fest und nahm den Patienten stationär auf. Da man ein Kniegelenksempyem befürchtete, empfahl man eine diagnostische Arthroskopie, die der Chirurg Dr. A..... am 28.06.2005 gegen 13.40 Uhr durchführte. Dabei entleerte sich massenhaft trüb-eitrige Flüssigkeit; die Synovia war ausgeprägt gerötet mit mäßigem Fibrinbelag. Das Gelenk wurde ausgiebig gespült und mit einer Redondrainage versehen. Die Aufarbeitung des entnommenen Abstrichs ergab eine vereinzelte Besiedlung mit dem bakteriellen Erreger Staphylokokkus aureus; eine antibiotische Behandlung wurde eingeleitet. Am 15.07.2005 führte man eine zweite Arthroskopie durch, weil sich wieder ein Erguss im linken Kniegelenk gebildet hatte; bei der Untersuchung des bei dieser Gelegenheit entnommenen Abstrichs wurde erneut der Erreger Staphylokokkus aureus nachgewiesen. Im weiteren Verlauf zeigte sich der Patient mit der Versorgung in dem Krankenhaus unzufrieden; er wurde deshalb auf seinen Wunsch am 01.08.2005 in das evangelische Krankenhaus R..... verlegt, wo er bis zum 08.09.2005 stationär behandelt wurde.

Der Kläger macht Ersatzansprüche geltend. Er hat behauptet, der Beklagte zu 1) habe ein Cortisonpräparat injiziert, obwohl zu diesem Zeitpunkt ein Entzündungsherd vorgelegen habe und für den Arzt erkennbar gewesen sei. Außerdem habe ihn der Beklagte zu 1) weder über Behandlungsalternativen noch über die mit seinem Vorgehen verbundenen Risiken aufgeklärt. Im Krankenhaus der Beklagten zu 2) habe man sich nicht an die sterilen Kautelen gehalten; die Steckverbindungen der Spülschläuche seien defekt gewesen; das Personal habe ohne Handschuhe an den Verbindungen manipuliert, die Infusionsständer seien nicht gereinigt worden. Aufgrund dieser Verstöße sei es zu einer bakteriellen Infektion gekommen. Infolge der Behandlungsfehler leide er unter einer dauerhaften Beinversteifung und könne sich nur mit Hilfe von Gehstützen fortbewegen; der Grad seiner Behinderung liege bei 80 %. Angesichts seiner Gesamtsituation leide er ferner unter Depressionen und Schlafstörungen. Zum Ausgleich seiner immateriellen Beeinträchtigungen sei ihm ein Schmerzensgeld von mindestens 35.000 € zuzubilligen. Ferner habe er für Medikamentenzuzahlungen, Fahrtkosten und Pflegeleistungen insgesamt 7.017,67 € aufgewendet. Da er den zuvor überwiegend allein versorgten ehelichen Haushalt nicht mehr in der gewohnten Weise führen könne, stehe ihm für die Zeit von Juni 2005 bis Juli 2007 ein Gesamtbetrag von 20.999,68 € und ab August 2007 eine monatliche Rente von 807,68 € zu. Außerdem sei er infolge des ärztlichen Fehlverhaltens nicht mehr imstande, seine Schwiegermutter zu pflegen; insoweit sei ihm in der Zeit von November 2005 bis Juli 2007 ein Schaden von 16.714,11 € entstanden; ab August 2007 belaufe sich der zu erstattende Betrag auf monatlich 795,91 €. Schließlich seien die Beklagten zum Ersatz aller weitergehenden Schäden verpflichtet.

Die Beklagten haben Versäumnisse bestritten. Der Beklagte zu 1) hat behauptet, als er dem Kläger am 20.6.2005 – zur Linderung seiner Beschwerden – ein Cortisonpräparat verabreicht habe, habe keine bakterielle Entzündung vorgelegen; über die mit der Medikation verbundenen Risiken habe er den Patienten zuvor aufgeklärt; abgesehen davon wäre der Kläger mit dem Vorgehen in jedem Fall einverstanden gewesen, da es ihm sehr wichtig gewesen sei, an einem geplanten Fahrradurlaub teilzunehmen. Für den weiteren Verlauf könne er – der Beklagte zu 1) - nicht verantwortlich gemacht werden, zumal die Untersuchung der von ihm entnommenen Punktate keinen Nachweis eines bakteriellen Erregers erbracht habe. Vorsorglich hat er den Umfang der geltend gemachten Ansprüche beanstandet.

Die Beklagte zu 2) hat Verstöße gegen die einschlägigen Hygienebestimmungen in Abrede gestellt, die Entwicklung des Krankheitsbildes als schicksalhaft bezeichnet und die geltend gemachten Forderungen nach Grund und Höhe bestritten.

Die 3. Zivilkammer des Landgerichts Düsseldorf hat den Beklagten zu 1) angehört und durch Vernehmung einer Zeugin, durch Einholung schriftlicher Gutachten sowie durch Anhörung des Sachverständigen Dr. B..... Beweis erhoben und sodann die Klage durch Urteil vom 12.11.2009 (299 ff GA) abgewiesen.

Gegen diese Entscheidung richtet sich die Berufung des Klägers, mit welcher er sein erstinstanzliches Begehren in vollem Umfang weiter verfolgt. Er behauptet, die Cortisoninjektion vom 20.6.2005 sei kontraindiziert gewesen, da in dem Gelenk relevante Knorpelschäden vorhanden gewesen seien; auch habe er – wie dem Beklagten zu 1) bekannt gewesen sei – unter Neurodermitis gelitten; bei solchen Hauterkrankungen sei von einer Cortisongabe abzusehen. Durch das injizierte Mittel sei die Infektionsgefahr deutlich erhöht worden. Über das mit dem Präparat verbundene Risiko sei er – der Kläger – nicht in der gebotenen Weise aufgeklärt worden; der Beklagte zu 1) habe im Rahmen seiner Anhörung selbst eingeräumt, sich an das diesbezügliche Gespräch nicht erinnern zu können. Der Beklagten zu 2) sei vorzuwerfen, dass man auf die Infektion nicht rechtzeitig reagiert habe; bereits am Abend des 27.06.2005 sei offensichtlich gewesen, dass das Gelenk von einem entzündlichen Prozess betroffen war; bei einer solchen Diagnose sei ein sofortiges Eingreifen unumgänglich; dass der arthroskopische Eingriff erst am 28.06.2005 gegen 13.40 Uhr stattgefunden habe, sei als Versäumnis zu werten. Zudem habe man die Spüldrainage nicht ordnungsgemäß angebracht und überwacht; es sei deutlich mehr Flüssigkeit in das Knie geflossen als wieder herausgetreten; dem Pflegebericht sei zudem zu entnehmen, dass die Schläuche undicht gewesen seien; ob die Hygienebestimmungen eingehalten worden seien, sei nicht festzustellen.

Der Kläger beantragt,

unter Abänderung des angefochtenen Urteils

1.

die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an ihn ein angemessenes Schmerzensgeld zu zahlen, dessen Festsetzung der Höhe nach in das pflichtgemäße Ermessen des Gerichts gestellt werde, nebst 8 % Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit;

2.

die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an ihn Schadensersatz in Höhe von 7.017,67 € zu zahlen nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit;

3.

die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an ihn eine Geldrente wegen Beeinträchtigung der Führung des Haushaltes für die Zeit von Juni 2005 bis Juli 2007 in Höhe von 20.999,68 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen;

4.

die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an ihn eine Geldrente wegen eines Pflegemehraufwandes für die Zeit von November 2005 bis Juli 2007 in Höhe von 16.714,11 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen;

5.

festzustellen, dass die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet seien, ihm den in Zukunft entstehenden Haushaltshilfeschaden in Form einer monatlichen Geldrente in Höhe von 807,68 € ab dem 01.08.2007 zu zahlen;

6.

festzustellen, dass die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet seien, ihm den in Zukunft entstehenden Pflegemehraufwand in Form einer monatlichen Geldrente in Höhe von 795,51 € ab dem 01.08.2007 zu zahlen;

7.

festzustellen, dass die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet seien, ihm die aus der fehlerhaften Behandlung resultierenden materiellen und nicht vorhersehbaren immateriellen Zukunftsschaden zu ersetzen, soweit diese Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergingen.

Die Beklagten beantragen,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigen die Entscheidung der Kammer.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Parteivortrages wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie das angefochtene Urteil Bezug genommen. Der Senat hat durch Anhörung des Sachverständigen Dr. B..... Beweis erhoben; wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf den Berichterstattervermerk vom 20.01.2011 (Bl. 511-520 GA) verwiesen.

B.

Die Berufung ist zulässig; sie hat in der Sache allerdings keinen Erfolg. Der Kläger kann von den Beklagten weder die Zahlung eines Schmerzensgeldes verlangen, noch steht ihm ein Anspruch auf Ersatz entstandener oder künftiger materieller Schäden zu.

Nach allgemeinen Grundsätzen hat ein Patient im Rahmen eines Arzthaftungsprozesses zu beweisen, dass dem in Anspruch genommenen Arzt und/oder Krankenhausträger ein zumindest fahrlässiges Versäumnis bei der medizinischen Versorgung zur Last zu legen ist, das eine bestimmte gesundheitliche Beeinträchtigung hervorgerufen hat. Diesen Nachweis hat der Kläger nach dem Ergebnis der vor dem Landgericht begonnenen und vor dem Senat fortgesetzten Beweisaufnahme nicht geführt:

I.

Das sachverständig beratene Landgericht ist zutreffend zu dem Ergebnis gelangt, dass sich dem Beklagten zu 1) zurechenbare Versäumnisse im Zusammenhang mit der am 20.06.2005 durchgeführten Cortisoninjektion oder den Punktionen nicht feststellen lassen. Nach den Ausführungen des Sachverständigen Dr. B..... spricht zwar einiges dafür, dass die später in der Klinik der Beklagten zu 2) diagnostizierte Staphylokokken-Infektion auf die Punktion des Kniegelenkes vom 23.06.2005 zurückzuführen ist, der Gutachter hat aber betont, dass es keinerlei Hinweise auf ein fehlerhaftes ärztliches Vorgehen, das für die eingetretene Schädigung verantwortlich sein könnte, gibt:

1.

Die Injektion des Cortisonpräparates Lipotalon am 20.06.2005 war nicht kontraindiziert:

a)

Wie Dr. B..... deutlich gemacht hat, hätte man allerdings von einer Behandlung mit Cortison absehen müssen, wenn eine bakterielle Infektion bestanden hätte. Dies hat der Beklagte zu 1) zwar zuvor nicht abgeklärt; ob er vor der Injektion eine entsprechende Kontrolle durch eine Laboruntersuchung des Punktates vom 20.06.2005 hätte vornehmen müssen, bedarf aber keiner Entscheidung: Die später durchgeführte Untersuchung der am 23.06.2005 abgezogenen Flüssigkeit ergab nämlich keine Anzeichen für einen bakteriellen Befall; nach der Beurteilung des Sachverständigen ist mit Blick hierauf davon auszugehen, dass auch am 20.06.2005 keine bakterielle Infektion vorlag, so dass eine vorherige Kontrolle keine Kontraindikation ergeben hätte. Zwar zeigten sich ausweislich des Laborberichtes vom 27.6.2005 bei der Untersuchung des späteren Punktats vom 23.06.2005 Hinweise auf eine aktivierte Arthrose sowie ein Verdacht auf eine Gicht; auch ein solcher – vor der Injektion erhobener – Befund hätte aber eine Medikation mit Lipotalon nicht gehindert, weil dieses Medikament nach den Erläuterungen des Gutachters für beide Anwendungsgebiete geeignet ist.

b)

Soweit der Kläger in der Berufungsbegründung erstmals behauptet, die Behandlung mit Cortison sei deswegen nicht indiziert gewesen, weil er nicht unter derartigen Erkrankungen gelitten habe und die vorbehandelnden Ärzten niemals eine Arthrose oder eine Gicht festgestellt hätten, handelt es sich um neues Vorbringen, das mangels Vorliegens der Voraussetzungen des § 531 ZPO nicht zuzulassen ist. Der Kläger hat nicht dargelegt, warum er sich nicht bereits in erster Instanz mit den von dem Beklagten zu 1) bereits vor der Beweisaufnahme vorgelegten Laborergebnissen vom 27.06.2005 – die für das Vorliegen einer aktivierten Arthrose oder Gicht sprachen - befasst hat. Überdies fehlt auch jeder Vortrag des Klägers dazu, aus welchen Gründen die Befunde der Laborärzte Dres. S….. und Kollegen fehlerhaft sein sollen. Die Behauptung des Klägers, er habe nicht unter einer Arthrose gelitten, steht schließlich auch in Widerspruch zu seinem sonstigen Vorbringen in der Berufungsbegründung, in der es an anderer Stelle heißt, am 28.06.2005 sei in der Klinik der Beklagten zu 2) eine Arthrose festgestellt worden; dies gehe mit einem erheblichen Knorpelschaden einher mit der Folge, dass die Therapie mit Cortison kontraindiziert gewesen sei.

c)

Ob das ebenfalls neue Vorbringen des Klägers, bei relevanten Knorpelschäden dürfe das Medikament Lipotalon nicht eingesetzt werden, gemäß § 531 ZPO zugelassen werden kann, mag dahinstehen; seine Berücksichtigung führt jedenfalls nicht zur Annahme einer Kontraindikation. Aus der von dem Kläger für seine Auffassung herangezogenen "Literaturstelle" – nämlich den von Dr. B..... an letzter Stelle des Literaturverzeichnisses genannten "Fachinformationen Merckle-Recordati Lipotalon", die der Senat auf der Internetseite der Fa. Merckle-Recordati überprüft hat – ergibt sich nämlich kein diesbezüglicher Hinweis.

d)

Eine Kontraindikation wegen des Vorliegens von Hautschäden, hat der Kläger nicht schlüssig dargelegt:

Ausweislich der Unterlagen der Beklagten zu 2) (Notfall-/Vertretungsschein) litt der Patient zwar unter einer Neurodermitis, die zu Hautschäden führen kann; nach der Leitlinie 029/006 des Arbeitskreises "Krankenhaus- & Praxishygiene" stellen Hautschäden und Hauterkrankung in der Umgebung der Injektionsstelle auch eine Kontraindikation dar; der Kläger hat aber nichts dazu vorgetragen, dass sich zum Zeitpunkt der Injektion aufgrund der Neurodermitis Hautschäden im Bereich des Knies und der Umgebung der Injektionsstelle zeigten.

2.

Dass bei der Injektion oder der Punktion die Hygienevorschriften nicht eingehalten wurden, lässt sich nicht feststellen; der Kläger hat für seine diesbezügliche Behauptung keinen zulässigen Beweis angeboten. Seine Parteivernehmung kommt nicht Betracht, weil es an der erforderlichen Voraussetzung, dass schon einiger Beweis erbracht ist, fehlt. Die Tatsache, dass es zu einer Infektion gekommen ist, lässt für sich genommen nicht den Schluss auf eine Vernachlässigung der sterilen Kautelen zu. Wie Dr. B..... hervorgehoben hat und dem Senat aus zahlreichen anderen Verfahren bekannt ist, lässt sich auch bei Einhaltung der erforderlichen Hygiene eine Keimeinschleppung nicht sicher vermeiden.

3.

Eine Haftung des Beklagten zu 1) wegen einer unzureichenden Patientenaufklärung kommt ebenfalls nicht in Betracht:

Ob eine sachgemäße Belehrung über die Risiken der Therapie mit Cortison und mögliche Behandlungsalternativen erfolgt ist, bedarf keiner Entscheidung; die Behauptung eines Aufklärungsversäumnisses kann der Klage deshalb nicht zum Erfolg zu verhelfen, weil sich der Beklagte zu 1) auf eine hypothetische Einwilligung des Klägers beruft. Es wäre daher Aufgabe des Patienten gewesen, konkret darzulegen, aus welchen Gründen er im Falle der – von ihm vermissten – Informationen der Cortison-Injektion nicht zugestimmt hätte. An einem entsprechenden Vortrag fehlt es jedoch: Die alleinige Behauptung, er hätte seine Einwilligung nicht erteilt, reicht angesichts der Tatsache, dass die vorherigen konservativen Maßnahmen nicht zu einer Besserung geführt hatten und der Kläger von seinen Beschwerden befreit werden wollte, um einen Fahrradurlaub durchführen zu können, nicht aus, um einen Entscheidungskonflikt schlüssig zu belegen. Weil es an diesem Erfordernis fehlt, bedurfte es keiner persönlichen Anhörung des Klägers, die lediglich dann vorzunehmen ist, wenn es darum geht die Plausibilität eines schlüssig vorgetragenen Entscheidungskonfliktes zu beurteilen.

II.

Die Behandlung in der Klinik der Beklagten zu 2) ist nicht zu beanstanden.

1.

Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme kann entgegen der Auffassung des Klägers nicht davon ausgegangen werden, dass die erste Arthroskopie (28.06.2005) zu spät vorgenommen wurde; gemäß den Ausführungen des Sachverständigen war ein sofortiges operatives Eingreifen schon am Abend des 27.06.2005 nicht erforderlich: Dr. B..... hat deutlich gemacht, dass ein solcher notfallmäßiger Eingriff nur dann indiziert gewesen wäre, wenn zu diesem Zeitpunkt massive Verdachtsmomente für ein Kniegelenksempyem vorgelegen hätten. Das lässt sich nicht feststellen: Aufgrund der Vorgeschichte des Patienten – frühere Ergussbildung, Punktion, erhöhte Harnsäurekonzentration – musste man differentialdiagnostisch drei Möglichkeiten in Betracht ziehen, nämlich einen Gichtanfall, eine aktivierte Gonarthrose und eine Infektion. Der erhöhte CRP-Wert, der bei der Laboruntersuchung in der Klinik der Beklagten am 27.06.2005 ermittelt wurde, deutete zwar auf ein entzündliches Geschehen hin; daraus ließ sich allerdings noch keine Diagnose eines Empyems ableiten, weil alle drei genannten Krankheitsbilder mit einer Erhöhung des Wertes einhergehen können. Auch die im Notfallschein dokumentierte Überwärmung und Schwellung des Knies sowie die Spannung der Haut können bei jedem dieser Krankheitsbilder auftreten; die Ödembildung wies lediglich auf die vorangegangene Punktion hin. Ein Knieerguss als typisches Anzeichen für eine bakterielle Infektion im Gelenk – bei dessen Vorliegen nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie betreffend bakterielle Infektionen ein unverzügliches operatives Eingreifen erforderlich ist – lag nach den Behandlungsunterlagen am Abend des 27.06.2005 hingegen gerade nicht vor, er wird im Notfallschein ausdrücklich verneint. Ob der Kläger Fieber hatte, lässt sich der Dokumentation zwar nicht entnehmen; es bedarf aber entgegen der Ansicht des Patienten keiner Entscheidung, ob dem Personal der Beklagten insoweit ein Versäumnis anzulasten ist, weil keine diesbezügliche Messung stattgefunden hat. Selbst wenn eine erhöhte Körpertemperatur, die auf einen Entzündungsvorgang hindeuten kann, vorgelegen hätte, wäre deswegen keine Notfalloperation indiziert gewesen. Nach den oben erwähnten Leitlinien wird ein unverzüglicher Eingriff wegen einer bakteriellen Infektion nur dann verlangt, wenn "typische klinische Anzeichen und (Fettdruck durch den Senat) ein Erguss" diagnostiziert werden. Letzteres war – wie bereits ausgeführt – nicht der Fall; mit Blick darauf war es nach der Beurteilung der Gutachters sachgerecht, den Patienten zunächst konservativ mit Hochlagerung des Beins sowie den Medikamenten Allupurinol (gegen Gicht) und Voltaren (gegen Weichteilschwellungen und Entzündungen) zu behandeln und sicherheitshalber zur Bekämpfung einer möglichen bakteriellen Infektion eine Antibiose mit Sobelin einzuleiten.

2.

Die Anlage einer Saug-Spüldrainage hat Dr. B..... als sachgerecht erachtet; es handelt sich um eine gängige Maßnahme zur Reduzierung der Keimzahl.

3.

a)

Dass nicht mit der zunächst angeordneten Menge gespült wurde, lässt nach der Beurteilung des Sachverständigen nicht den Schluss auf ein fehlerhaftes Verhalten des Pflegepersonals der Beklagten zu 2) zu: Wie Dr. B..... erläutert hat, soll zwar mit möglichst viel Flüssigkeit gespült werden; es kann aber immer nur die Menge eingeleitet werden, die durch die in das Knie eingelegten Leitungen verabreicht werden kann. Wenn mit diesen Leitungen statt mit 10 l oder 6 l nur mit 3 l gespült werden kann, ist es richtig, die Menge zu reduzieren.

b)

Auch Input und Output der Saug-Spüldrainage können nach den Ausführungen des Gutachters nicht stets übereinstimmen, weil die gebräuchlichen Spülanlagen niemals vollkommen dicht sind mit der Folge, dass ein Teil der Spülflüssigkeit in den Verband oder sogar die Bettdecke sickert.

4.

Der Vorwurf, die Steckverbindungen der Spülschläuche seien defekt gewesen und das Personal habe ohne Handschuhe an den Verbindungen manipuliert, ist nicht gerechtfertigt. Aus den Behandlungsunterlagen ergeben sich dafür keine Anhaltspunkte. Nach den Ausführungen des Sachverständigen wurden die Drainagen ärztlicherseits in der Dokumentation als unauffällig dokumentiert; der Wechsel der Drainagen fand nach den Behandlungsunterlagen unter aseptischen Bedingungen statt. Zwar ist in den Pflegeberichten vom 28.06.2005 und 02.07.2005 eine Undichtigkeit der "Spülung" und eine Neuanlage der "Verbindung" vermerkt; dass dabei die hygienischen Vorkehrungen nicht eingehalten wurden mit der Folge, dass Keime in das Knie eindringen konnten, lässt sich allerdings nicht feststellen. Der Kläger hat seine diesbezügliche Behauptung nicht in zulässiger Weise unter Beweis gestellt. Seine Parteivernehmung kommt nicht Betracht, weil es an der erforderlichen Voraussetzung, dass schon einiger Beweis erbracht ist, fehlt. Die Tatsache, dass die Staphylokokken-Infektion nicht zum Stillstand gebracht werden konnte, lässt nach der Beurteilung des Sachverständigen schon deswegen nicht den Schluss auf eine Keimeinschleppung durch die Saug-Spüldrainage zu, weil der Befall mit dem bakteriellen Erreger Staphylokokkus aureus bereits vor dem Eingriff vom 28.06.2005 stattgefunden hatte. Überdies lässt sich – wie oben erörtert – auch bei Einhaltung der erforderlichen Hygiene eine Keimeinschleppung nie sicher vermeiden.

C.

Die Nebenentscheidungen folgen aus den §§ 97 Abs. 1, 708 Nr. 10, 711 ZPO.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.

Die Beschwer des Klägers liegt über 20.000 €.

Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf (bis zu) 186.000 € festgesetzt.