Arzthaftung bei Zwillingsschwangerschaft: fehlende Fetometrie ohne Kausalitätsnachweis
KI-Zusammenfassung
Die schwerstbehinderte Klägerin verlangte von Gynäkologe und Beleghebamme Schmerzensgeld und Feststellung der Ersatzpflicht wegen behaupteter Behandlungsfehler bei Schwangerschaftsbetreuung und Geburt. Soweit sich die Berufung gegen die klageabweisende Entscheidung zur Hebamme richtete, wurde sie wegen unzureichender Berufungsbegründung (§ 520 Abs. 2 ZPO) als unzulässig verworfen. Im Übrigen blieb die Berufung erfolglos, weil zwar Dokumentations- bzw. Befunderhebungsdefizite bei Ultraschall/Fetometrie angenommen wurden, aber weder ein grober Behandlungsfehler noch die haftungsbegründende Kausalität (hypothetische Sectio zur Schadensvermeidung) festgestellt werden konnte.
Ausgang: Berufung gegen die Hebamme teilweise als unzulässig verworfen und im Übrigen gegen den Arzt zurückgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Eine Berufung ist unzulässig, soweit die Berufungsbegründung nicht erkennen lässt, aus welchen konkreten Umständen sich eine Rechtsverletzung oder Zweifel an den Tatsachenfeststellungen des Ersturteils ergeben (§ 520 Abs. 2 Nr. 2, 3 ZPO).
Im Arzthaftungsprozess hat der Patient grundsätzlich sowohl den Behandlungsfehler als auch dessen Ursächlichkeit für den geltend gemachten Gesundheitsschaden zu beweisen; verbleibende Aufklärungsunsicherheiten gehen ohne Beweiserleichterungen zu seinen Lasten.
Dokumentationsmängel können beweisrechtlich dazu führen, dass zugunsten des Patienten von einer unterlassenen oder unvollständigen Befunderhebung (hier: Fetometrie) auszugehen ist; sie ersetzen aber nicht den Kausalitätsnachweis.
Ein Unterlassen ist nur dann haftungsrechtlich ursächlich, wenn die gebotene Maßnahme den Schaden verhindert hätte; bei behaupteter Schadensvermeidung durch alternative Therapie ist ein tragfähiger Nachweis des hypothetischen Kausalverlaufs erforderlich.
Beweiserleichterungen wegen unterlassener Befunderhebung kommen unterhalb der Schwelle eines groben Behandlungsfehlers nur in Betracht, wenn mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein so gravierender Befund erhoben worden wäre, dass dessen Verkennung bzw. das Unterlassen gebotener Reaktionen als grob fehlerhaft erscheinen müsste.
Vorinstanzen
Landgericht Krefeld, 3 O 141/00
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das am 10. Oktober 2002 verkündete Urteil der 3. Zivilkammer des Landgerichts Krefeld wird als unzulässig verworfen, soweit sie sich gegen die Klageabweisung gegenüber der Beklagten zu 2) richtet.
Die weitergehende Berufung der Klägerin wird zurückgewiesen.
Die Kosten des Berufungsverfahrens werden der Klägerin auferlegt.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Die Klägerin darf die Vollstreckung der Beklagten durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagten vor der Vollstreckung Sicherheit jeweils in gleicher Höhe leisten
Tatbestand
Die Mutter der Klägerin gebar im Jahre 1988 eine gesunde Tochter. Am 27. September 1988 stellte der Beklagte zu 1), ein niedergelassener Gynäkologe, eine erneute Schwangerschaft fest; den Entbindungstermin errechnete er auf den 2. Mai 1989. Anlässlich einer Untersuchung der Patientin vom 31. Oktober 1988 diagnostizierte der Beklagte zu 1) eine Zwillingsgravidität; Untersuchungen dazu, ob es sich um ein- oder zweieiige Zwillingen handelte, finden sich in den Behandlungsunterlagen nicht. Am 28. November 1988 führte der Beklagte zu 1) eine Sonographie durch und notierte in der Patientenkarte „3,6 x 4,5 um 16. SSW, 4,1 x 4,4 um 18. SSW“. Die genannten Messwerte trug er im Mutterpass in die für den biparietalen Kopfdurchmesser (BIP) vorgesehenen Spalte ein. Nach Anlage einer Cerclage im Dezember 1988 erfolgten am 19. Dezember 1988 eine CTG-Ableitung und eine Ultraschalluntersuchung; dazu heißt es in den Behandlungsunterlagen „ohne Befund“. Anlässlich einer Sonographie vom 16. Januar 1989 dokumentierte der Beklagte zu 1) in den Behandlungsunterlagen folgende Maße: „6,3 x 6,9/5,4 x 7,1 um 25. SSW“; im Mutterpass erscheinen diese Werte wiederum in der Rubrik für den BIP. Die nächsten Ultraschalluntersuchungen erfolgten nach der Dokumentation am 27. Februar und 14. März 1989; die Karteikarte enthält dazu den Vermerk „ohne Befund“. Am 6. April 1989 führte der Beklagte zu 1) letztmalig sonographische Messungen der Feten durch und dokumentierte die Werte 8,9 und 8,2.
In der darauffolgenden Woche, am 13. April 1989, erschien die Mutter der Klägerin gegen 11.00 Uhr mit Wehen in der Praxis des Beklagten zu 1), der die Cerclage entfernte. Um 16.45 Uhr des selben Tages wurde die Mutter der Klägerin im K…- Hospital in W…, in dem der Beklagte zu 1), der auch die Geburt begleiten sollte, als Belegarzt und die Beklagte zu 2) als Beleghebamme tätig waren, zur Entbindung aufgenommen. Kurz darauf traf die Beklagte zu 2) ein. Es wurde eine CTG-Ableitung vorgenommen, auf dem CTG-Streifen sind von 17.00 Uhr bis 17.26 Uhr und von 18.08 Uhr bis 18.30 Uhr jeweils die Herztöne eines Zwillings dokumentiert. Um 18.10 Uhr erfolgte ausweislich der Dokumentation die Sprengung der Fruchtblase. Nach den Eintragungen im Hebammentagebuch wurde die Klägerin um 18.31 Uhr mit einem Gewicht von 2.780 g spontan geboren; um 18.32 Uhr kam ihre Schwester S… mit einem Gewicht von 1.690 g zur Welt. Die Apgarwerte für die Klägerin betrugen 9-10-10. Wegen der Frühgeburtlichkeit wurden die Zwillinge in die Kinderklinik der S… K… K… verlegt. Eine dort noch am 13. April 1989 durchgeführte Blutuntersuchung ergab für die Klägerin einen Hämoglobinwert von 21,9; die Blutgasanalyse war unauffällig. Am 15. April 1989 litt die Klägerin unter Krampfanfällen, die von der Kinderklinik auf eine Hypokalziämie zurückgeführt wurden. Eine am 18. April 1989 vorgenommene Sonographie des Schädels des Kindes ergab einen unauffälligen Befund; das am 5. Mai 1989 abgeleitete EEG erwies sich ebenfalls als normal. Am 5. Mai 1989 konnte die Klägerin aus der Kinderklinik entlassen werden; sie fiel jedoch in der Folgezeit durch einen allgemeinen Entwicklungsrückstand auf. Im Alter von ca. 3 Monaten traten Krampfanfällen auf und man stellte eine schwere frühkindliche Hirnschädigung sowie eine BNS-Epilepsie verbunden mit einer geistigen und statomotorischen Retadierung fest.
Die Klägerin, die schwerstbehindert ist, macht die Beklagten für die Entstehung der Gesundheitsschäden verantwortlich. Sie hat die Hirnschädigung auf eine perinatale Sauerstoffunterversorgung, die nach ihrem Vorbringen auf einem grob fehlerhaften Geburtsmanagement beruhen soll, zurückgeführt und den Beklagten im Wesentlichen folgende Versäumnisse vorgeworfen: Da es sich um eine Risikogeburt gehandelt habe, habe der Beklagte zu 1) die Entbindung von Anfang an selbst leiten müssen; statt dessen habe er sie weitestgehend der Beklagten zu 2) überlassen. Die bereits im Jahre 1989 zum medizinischen Standard gehörende kontinuierliche simultane Überwachung der Feten mittels eines Zwillings-CTG’s sei fehlerhaft unterlassen worden; die Beklagte zu 2) habe die Herztöne der Kinder nicht gleichzeitig, sondern lediglich abwechselnd mit nur einem CTG-Gerät kontrolliert. Das CTG habe frühzeitig einen pathologischen Verlauf gezeigt, der eine Entbindung durch eine Sectio erfordert habe; da der Beklagte zu 1) erst um 18.15 Uhr in der Klinik erschienen sei, sei eine rechtzeitige Schnittentbindung unterblieben. Die Sprengung der Fruchtblase sei unzulässigerweise von der Beklagten zu 2) vor dem Eintreffen des Beklagten zu 1) vorgenommen worden, obwohl ein derartiger Eingriff durch die Hebamme nur im Beisein oder auf Anordnung des Arztes erfolgen dürfe.
Die Klägerin hat beantragt,
1.die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an sie wegen der anlässlich ihrer am 13. April 1989 durchgeführten Geburt erlittenen Schädigungen ein angemessenes Schmerzensgeld zu zahlen, dessen Höhe in das Ermessen des Gerichts gestellt werde, mindestens aber in Höhe von 400.000 DM nebst 4 % Zinsen aus 200.000 DM ab dem 14. Mai 1994 und 4 % Zinsen aus 400.000 DM ab Rechtshängigkeit;
2.festzustellen, dass die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet seien, ihr den materiellen Schaden zu ersetzen, der ihr aufgrund der anlässlich ihrer am 13. April 1989 durchgeführten Geburt erlittenen Schädigen entstanden sei und künftig noch entstehen werde, soweit die Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen seien oder übergingen.
Die Beklagten haben beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie haben Behandlungsfehler in Abrede gestellt. Die Beklagte zu 2) hat vorgetragen, sie habe die Herztöne der Feten regelmäßig überwacht; dabei sei jeweils ein CTG angelegt worden, die Herztätigkeit des anderen Zwillings sei währenddessen mit einem Stethoskop kontrolliert worden. Der Beklagte zu 1) hat behauptet, er sei rechtzeitig erschienen; mit Blick auf den unkomplizierten Geburtsverlauf sei es ausreichend gewesen, ihn in seiner Funktion als Geburtshelfer erst „mit der Blasensprengung eingreifen zu lassen“. Einen pathologischen CTG-Befund sowie eine Sauerstoffunterversorgung unter der Geburt haben die Beklagten bestritten.
Das Landgericht hat die Klage nach Einholung medizinischer Sachverständigengutachten für die Fachgebiete Gynäkologie und Neonatologie abgewiesen, weil keine für die Hirnschädigung ursächlichen Behandlungsfehler festzustellen seien.
Gegen diese Entscheidung richtet sich die Berufung der Klägerin, die ihr erstinstanzliches Vorbringen wiederholt. Mit Blick auf die Ausführungen des in erster Instanz eingeschalten neonatologischen Sachverständigen, die Schädigung sei am ehesten auf ein fetofetales Transfusionssyndrom zurückzuführen, trägt die Klägerin ergänzend vor, dem Beklagten zu 1) seien schwerwiegende Versäumnisse bei der Betreuung der Schwangerschaft zur Last zu legen: Obwohl 1988/1989 die Gefahr des Auftretens eines fetofetalen Transfusionssyndroms bei über nur eine Plazenta versorgten Zwillingen bekannt gewesen sei, habe der Beklagte zu 1) es nach der Diagnose der Mehrlingssgravidität - fehlerhaft - unterlassen, sonographisch die genauen Plazentaverhältnisse zu prüfen, oder - mangels eigener Möglichkeiten - die Mutter zu einer derartigen Abklärung in ein Perinatalzentrum einzuweisen. Die nach den Mutterschaftsrichtlinien geforderten Ultraschalluntersuchungen habe der Beklagte zu 1) nicht in ausreichender Zahl durchgeführt; die gebotene Messung des Thoraxquerdurchmessers (ThQ) der Feten sei anlässlich der vorgenommenen Sonographien unterblieben. Bei einer ordnungsgemäßen Betreuung der Schwangerschaft wäre die Hirnschädigung vermieden worden: Die Wachstumsdiskrepanz der Kinder wäre frühzeitig vor dem Eintritt der Hirnschädigung erkannt worden; dies hätte zu einer Einweisung der Mutter in ein Perinatalzentrum führen müssen; dort wäre die Schwangerschaft sodann durch eine Sectio vor der Entstehung des Hirnschadens beendet worden. Eventuelle Unsicherheiten hinsichtlich des Kausalverlaufs müssten zu Lasten der Beklagten gehen, weil ihr, der Klägerin, insoweit Beweiserleichterungen zuzubilligen seien. Die Betreuung der Schwangerschaft und der Geburt sei als grob fehlerhaft zu werten.
Die Klägerin beantragt,
1.die Beklagten unter Abänderung des angefochtenen Urteils alsGesamtschuldner zu verurteilen, an sie wegen der anlässlich ihrer am 13. April 1989 durchgeführten Geburt und den Wochen zuvorerlittenen Schädigungen ein angemessenes Schmerzensgeldzu zahlen, dessen Höhe in das Ermessen des Gerichts gestelltwerde, mindestens aber in Höhe von 204.498,97 € nebst 4 % Zinsen aus 102.249,48 € ab dem 14. Mai 1994 und 4 % Zinsen aus 204.498,97 € ab Rechtshängigkeit;
2.
festzustellen, dass die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet seien, ihr denjenigen materiellen Schaden zu ersetzen, welcher ihr aufgrund der anlässlich ihrer am 13. April 1989 durchgeführten Geburt erlittenen Schädigungen entstanden sei und künftig noch entstehen werde, soweit die Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen seien oder übergingen.
Die Beklagten beantragen,
die Berufung zurückzuweisen.
Die Beklagte zu 2) hält die gegen sie gerichtete Berufung mangels einer den Voraussetzungen des § 520 Abs. 2 ZPO entsprechenden Begründung für unzulässig.
Der Beklagte zu 1) verteidigt die Entscheidung des Landgerichts und bestreitet eine fehlerhafte Betreuung der Schwangerschaft sowie eine Kausalität der behaupteten Versäumnisse für die Entstehung des Hirnschadens.
Der Senat hat durch Anhörung der Sachverständigen Prof. Dr. W…, Prof.
Dr. L.. und Prof. Dr. H… Beweis erhoben; wegen des Ergebnissesder Beweisaufnahme wird auf die Berichterstattervermerke vom 13. Oktober 2003 (Bl. 470 ff. GA), 6. Mai 2004 (Bl. 588 ff. GA) und 29. November 2004
(Bl. 713 ff. GA) verwiesen.
Wegen des Sachverhalts im übrigen wird auf den Inhalt der eingereichten Schriftsätze nebst Anlagen und die Behandlungsunterlagen Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
A.
I.
Die Berufung der Klägerin ist unzulässig, soweit ihr Rechtsmittel die Abweisung der gegen die Beklagte zu 2) gerichteten Klage betrifft. Es fehlt an einer genügenden Begründung der Berufung (§ 520 Abs. 2 Nr. 2, 3 ZPO). Nach§ 520 Abs. 2 Nr. 2 ZPO hat der Rechtsmittelführer die Umstände zu bezeichnen, aus denen sich die geltend gemachte Rechtsverletzung und deren Erheblichkeit für die angefochtene Entscheidung ergeben. Die Klägerin hat in ihrer Berufungsbegründung derartige Umstände, die die Verneinung einer Haftpflicht der Beklagten zu 2) durch das Landgericht als rechtsfehlerhaft erscheinen lassen könnten, nicht dargelegt. Sie hat auch keine konkreten Anhaltspunkte angeführt, die Zweifel an der Richtigkeit und Vollständigkeit der Tatsachenfeststellungen in dem angefochtenen Urteil begründen und deshalb erneute Feststellungen im Rahmen der gegen die Beklagte zu 2) gerichteten Klage gebieten. Die bloße Erwähnung der Beklagten zu 2) als an der Geburt beteiligten Hebamme reicht zur Bejahung der formellen Anforderungen an die Berufungsbegründung nicht aus.
II.
Die weitergehende Berufung, die sich gegen die Abweisung der gegen den Beklagten zu 1) gerichteten Klage wendet, ist zulässig, aber nicht begründet.
Das Landgericht hat eine Haftpflicht des Beklagten zu 1) zu Recht verneint. Bei dieser Entscheidung hat es auch nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme im Berufungsverfahren zu verbleiben.
1.
Das auf die Verurteilung des Beklagten zu 1) zur Zahlung von Schmerzensgeld sowie auf die Feststellung der Verpflichtung zum Ausgleich entstandener und zukünftiger materieller Schäden gerichtete prozessuale Begehren der Klägerin hat auch im zweiten Rechtszug keinen Erfolg.
Nach dem Ergebnis der von dem Landgericht begonnenen und von dem Senat fortgesetzten Beweisaufnahme lassen sich die tatbestandlichen Voraussetzungen der in Betracht zu ziehenden vertraglichen und deliktsrechtlichen Anspruchsgrundlagen (§§ 611, 276,242, 823, 847 BGB a.F.) nicht feststellen.
2.Es kann davon ausgegangen werden, dass die Betreuung der Schwangerschaft bis zur Geburt der Zwillinge durch den Beklagten zu 1) nicht in jeder Hinsicht dem für die damalige Zeit (1988/1989) zu fordernden geburtshilflichen Standard entsprochen hat. Dennoch bleibt das Klagebegehren ohne Erfolg, weil sich nicht feststellen lässt, dass der bedauerliche Zustand der Klägerin, der auf einer pränatalen Schädigung des Gehirns beruht, auf anzunehmende Defizite zurückzuführen ist, die die Schwangerschaftsbetreuung durch den Beklagten zu 1) aufweist. Dieses Ergebnis der Aufklärung des medizinisch relevanten Sachverhaltes gereicht der Klägerin prozessual zum Nachteil, weil sie nach den allgemeinen Regeln des Beweisrechts, die auch im Arzthaftungsprozess gelten (vgl. BGH NJW 1987, 1582 ständige Rechtsprechung), nicht nur einen haftungsbegründenden Behandlungsfehler, sondern auch dessen Ursächlichkeit für den geltend gemachten Körper- oder Gesundheitsschaden zu beweisen hat. Beweiserleichterungen, die die Klägerin für sich in Anspruch nimmt, sind nicht gerechtfertigt.
3.
Die Ursache der Hirnschädigung (a) ist nicht restlos geklärt. Darüber hinaus ist nicht sicher festzustellen, zu welchem Zeitpunkt vor der Geburt der Klägerin die Schädigung verursacht worden ist (b). Möglicherweise hat das entscheidende Ereignis nicht akut und einmalig stattgefunden, sondern am Ende eines chronischen Verlaufs gestanden, was angesichts der Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. H… über die möglichen Auswirkungen von Gefäßverbindungen zwischen den beiden Kindern über die Plazenta denkbar ist.
a)In diesem Rechtsstreit haben Geburtshelfer, Neuropädiater und Neonatologen den Versuch unternommen, die Ursache der Hirnschädigung der Klägerin festzustellen. Es können zwar bestimmte mögliche Ursachen mit einiger Sicherheit ausgeschlossen werden; danach verbleibt aber kein sicherer Nachweis, wie es zu der Hirnschädigung gekommen ist. Der am ehesten anzunehmenden Ursache lässt sich nur ein erheblicher Grad an Wahrscheinlichkeit beimessen.
aa)Angesichts der Dokumentation des raschen Geburtsverlaufs und vor allem des Zustandes, den die Klägerin nach den Befunden aufgewiesen hat, die unmittelbar im Anschluss an die Geburt erhoben worden sind, ist ein Sauerstoffmangel unter der Geburt als Ursache der Hirnschädigung äußerst unwahrscheinlich. Insoweit kommt der Kritik, die die Klägerin an dem Verhalten des Beklagten zu 1) am 13. April 1989, nämlich anlässlich der Untersuchungen am Morgen in den Praxisräumen und mit Blick auf die Geburtsleitung am späten Nachmittag, übt, haftungsrechtlich keine Bedeutung zu. Da auszuschließen ist, dass die Hirnschädigung durch den Geburtsvorgang selbst verursacht worden ist, kommt es auch nicht darauf an, ob der Beklagte zu 1) die Schwangerschaft am Tage der Geburt der Klägerin durch eine Schnittentbindung hätte beenden müssen.
bb)Prof. Dr. L… hat unter Hinweis auf den deutlichen Unterschied, den die Klägerin im Gewicht und in der Größe im Vergleich zu ihrer Schwester bei der Geburt aufwies, und der Tatsache, dass es nur eine Plazenta zur Versorgung beider Kinder gegeben hat, die Ursache der Hirnschädigung am ehesten in den Auswirkungen eines fetofetalen Transfusionssyndroms gesehen. Prof. Dr. S… hat aus der Sicht des Neuropädiaters dieser Erklärung zugestimmt, wobei er allerdings auch die Mitursächlichkeit einer gewissen Geburtsasphyxie – diese ist nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme indessen äußerst unwahrscheinlich – in Betracht gezogen hat. Prof. Dr. H…, der über besondere Erfahrungen mit Transfusionssyndromen bei Mehrlingen verfügt, hat zwar gewisse Zweifel daran geäußert, dass ein klassisches Transfusionssyndrom vorgelegen hat. Auch er hat die Hirnschädigung, die bei der Klägerin besteht, aber am ehesten auf die Auswirkungen von Gefäßverbindungen bei gemeinsamer Plazenta zurückgeführt.
Für die Beurteilung der Haftungsvoraussetzungen soll davon ausgegangen werden, dass die Schädigung darauf beruht, dass das Gehirn der Klägerin wegen der Gefäßverbindungen in den Plazentaanteilen beider Kinder zeitweilig nicht ausreichend durchblutet war.
b)Auch bei dieser Erklärung, wie es zu der Schädigung gekommen ist, kann aber die Frage nach dem Zeitpunkt des Eintritts der Schädigung nicht hinreichend sicher beantwortet werden. Nach Ansicht von Prof. Dr. L…, der Prof. Dr. S… beipflichtet, hat das schädigende Ereignis in einem Zeitraum von bis zu 3 Wochen vor dem Geburtstermin stattgefunden. Prof. Dr. L… hat diese Annahme auf den Befund der ersten postnatalen Schädelsonographie gestützt, der als unauffällig beschrieben worden ist. Ob die damalige Beurteilung der Sonographie hinreichend zuverlässig war, was angesichts der Ausführungen von Prof. Dr. H…, der die Möglichkeit einer älteren Schadensursache begründet hat, nicht unzweifelhaft ist, bedarf keiner näheren Prüfung. Auch dann, wenn der erwähnte Sonographiebefund zutreffend war und er darauf schließen lässt, dass die Hirnschädigung nicht schon früher als bis zu drei Wochen vor der Geburt entstanden sein kann, wirkt sich diese Annahme haftungsrechtlich nicht zugunsten der Klägerin aus, weil der Nachweis des haftungsbegründenden Kausalzusammenhangs zwischen den festzustellenden ärztlichen Versäumnissen und dem Gesundheitsschaden der Klägerin nicht geführt ist.
4.Den Gutachten der beteiligten Geburtshelfer ist zu entnehmen, dass es dem Beklagten zu 1) haftungsrechtlich nicht zum Vorwurf gereicht, dass er das Vorhandensein nur einer Plazenta allem Anschein nach nicht festgestellt hat. Angesichts der Möglichkeiten der Ultraschalluntersuchungen, die dem Beklagten zu 1) damals zur Verfügung standen, konnte von ihm die Feststellung der genauen Plazentaverhältnisse nicht erwartet werden. Es stellt auch kein haftungsbegründendes Versäumnis dar, dass der Beklagte zu 1) die Patientin nicht zur Abklärung der Plazentaverhältnisse in ein Perinatalzentrum überwiesen hat. Die Aufzeichnungen des Beklagten zu 1) ergeben, dass er die nach den Mutterschaftsrichtlinien geforderten sonographischen Untersuchungen vorgenommen, mit den Sonographien vom 14. März und 6. April 1989 sogar über die vorgesehene Anzahl hinausgehende Untersuchungen durchgeführt hat. Weil entsprechende Eintragungen in der Karteikarte und im Mutterpass fehlen, muss allerdings zugunsten der Klägerin davon ausgegangen werden, dass bei diesen Untersuchungen die gebotenen Fetometrien zum Teil unterblieben oder nicht vollständig vorgenommen worden sind. Weitere haftungsrechtlich möglicherweise relevante Versäumnisse im Rahmen der Schwangerschaftsbetreuung sind demgegenüber nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme aber nicht festzustellen. Nach dem Verlauf der Schwangerschaft, wie er sich nach der Dokumentation darstellt, war von dem Beklagten zu 1) weder zu fordern, die Patientin vor der Geburt in eine größere Klinik mit angeschlossenem Perinatalzentrum einzuweisen noch die Schwangerschaft durch eine Schnittentbindung zu beenden oder eine solche Schnittentbindung zu veranlassen.
5.Weil es an der insoweit gebotenen Dokumentation fehlt, ist beweisrechtlich zugunsten der Klägerin davon auszugehen, dass im Rahmen der Ultraschalluntersuchungen in der Zeit vom 27. Februar bis zum 6. April 1989 die erforderlichen Fetometrien, die Aufschluss über eine diskordante Entwicklung eines der Kinder hätten bringen können, unterblieben oder nur unvollständig durchgeführt worden sind.
a)Die Untersuchungen vom 27. Februar und 14. März 1989 sind zwar mit dem Vermerk „o B“ dokumentiert. Den Aufzeichnungen lässt sich aber nicht entnehmen, ob im Rahmen dieser Untersuchungen Fetometrien zur Erhebung der maßgeblichen Parameter stattgefunden haben. Auf die Untersuchung vom 27. Februar 1989 braucht allerdings nicht weiter eingegangen zu werden, weil auch nach Prof.Dr. H… die Diskordanz zu diesem Zeitpunkt – vor der 32. SSW – noch nicht hätte festgestellt werden können. Es bleibt nach der Erörterung der Bedeutung der Fetometrien mit den Sachverständigen Prof. Dr. W… und Prof. Dr. H… aber festzustellen, dass das Fehlen von Aufzeichnungen über die Ergebnisse einer Fetometrie am 14. März 1989 – auch der Mutterpass enthält keine Angaben – das Unterbleiben der Messung indiziert und für den 6. April 1989 infolge der Unklarheit der Dokumentation davon auszugehen ist, dass der Thoraxquerdurchmesser (ThQ) nicht bestimmt worden ist.
b)Dieses ärztliche Versäumnis kann aber haftungsrechtlich nicht ohne weiteres als für den Körperschaden der Klägerin ursächlich angesehen werden. Ein Unterlassen, um das es hier geht, ist im Rechtssinne nur dann ursächlich, wenn die Vornahme der gebotenen Handlung den Schaden verhindert hätte. Die Vornahme der Fetometrien, insbesondere die Bestimmung des Thoraxquerdurchmessers im Rahmen der letzten Ultraschalluntersuchung hätte allein zweifellos die Hirnschädigung nicht verhindert. Die Schädigung des Gehirns der Klägerin hätte nur dadurch verhindert werden können, dass die schädigenden Auswirkungen der Gefäßverbindungen in der gemeinsamen Plazenta vermieden worden wären. Dazu hätte es der vorzeitigen Beendigung der Schwangerschaft – durch eine Sectio – bedurft und zwar zu einem Zeitpunkt, zu dem die entscheidende Versorgungsstörung im Gehirn der Klägerin noch nicht aufgetreten war.
6.Weil nicht feststeht, dass die Bestimmung der kindlichen Maße, insbesondere der Werte des Thoraxquerdurchmessers einen Verlauf in Gang gesetzt und an dessen Ende die Entbindung durch Sectio ohne Hirnschädigung gestanden hätte, ist die Klägerin für den Kausalitätsnachweis auf die Zubilligung von Beweiserleichterungen angewiesen. Entgegen der Ansicht der Klägerin ist die Zubilligung von Beweiserleichterungen aber nicht gerechtfertigt.
a)Die aufgrund der Dokumentationsmängel anzunehmenden Versäumnisse des Beklagten zu 1) im Rahmen der durchgeführten Ultraschalluntersuchungen sind als Nachlässigkeiten und ein Zurückbleiben hinter dem zu fordernden medizinischen Standard zu werten, rechtfertigen aber nicht die Bejahung eines groben Behandlungsfehlers, dessen Feststellung voraussetzt, dass der Arzt elementare Behandlungsregeln und grundlegende medizinische Erkenntnisse missachtet und objektiv einen Fehler begangen hat, der einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf. Dies trifft auf das zu kritisierende ärztliche Verhalten des Beklagten zu 1) nicht zu. Prof. Dr. T… hat, was die Schwangerschaftsbetreuung angeht, überhaupt keine Defizite angenommen. Auch Prof. Dr. W… hat das Vorgehen im Rahmen der Schwangerenbetreuung bis zur Geburt insgesamt nicht für kritikwürdig gehalten, wobei er allerdings zu der Untersuchung vom 6. April 1989 angemerkt hat, dass zu diesem Zeitpunkt verpasst worden sei, einen zu diesem Zeitpunkt vorhandenen Unterschied bei einem Vergleich der Entwicklung beider Kinder festzustellen. Demgegenüber hat Prof. Dr. H… zwar den Verzicht auf die Bestimmung des Thoraxquerdurchmessers im Hinblick auf seine besondere Bedeutung für den Nachweis einer Retadierung als Regelwidrigkeit gewertet. Er hat aber zuletzt auf Nachfrage deutlich gemacht, dass eine Bewertung als unverständliches, grobes Versäumnis nur dann gerechtfertigt erscheint, wenn besondere Anforderungen an die Kenntnisse und die Sorgfalt des behandelnden Gynäkologen gestellt werden, die über den zugrunde zu legenden medizinischen Standard hinausgehen. Dabei mag die Schätzung, die Prof. Dr. H… mit Blick auf die Häufigkeit eines Verzichts auf die Bestimmung des Thoraxquerdurchmessers vorgenommen hat, zu hoch gegriffen sein. Dies ändert aber nichts daran, dass bei objektiver Betrachtung von einem Fehler, der einem sorgfältigen und gewissenhaft vorgehenden Frauenarzt in einer derartigen Behandlungssituation schlechterdings nicht unterlaufen darf, für den damaligen Zeitpunkt nicht gesprochen werden kann.
b)Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs können dem klagenden Patienten bei einem Verstoß des Arztes gegen die Pflicht zur Befunderhebung/-sicherung auch unterhalb der Schwelle eines groben Behandlungsfehlers Beweiserleichterungen für den Kausalitätsnachweis zuzubilligen sein, wenn zugleich auf einen groben Fehler zu schließen ist, weil sich bei der unterlassenen Abklärung mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein so deutlicher und gravierender Befund ergeben hätte, dass sich dessen Verkennung als fundamental oder die Nichtreaktion auf ihn als grob fehlerhaft darstellen würde (zuletzt BGH NJW 2004, 2011, 2013).
Auch mit Rücksicht auf diese Rechtsprechung sind der Klägerin wegen der erwähnten Versäumnisse des Beklagten zu 1) im Rahmen der Ultraschalluntersuchungen Beweiserleichterungen für den Kausalitätsnachweis nicht zuzubilligen.
Die Unklarheit, wann und wodurch es zu der Hirnschädigung gekommen ist und insbesondere, ob eine Beendigung der Schwangerschaft durch eine Schnittentbindung den Eintritt des Schadens verhindert, nämlich überhaupt und darüber hinaus zu einem – so frühen – Zeitpunkt stattgefunden hätte, zu dem die Hirnschädigung noch nicht verursacht worden war, beruht nicht darauf, dass es der Beklagte zu 1) versäumt hat, die genauen Maße der Kinder, vor allem bei der Untersuchung am 6. April 1989, zu bestimmen. Die Unklarheit, die die Entstehung des Körperschadens der Klägerin betrifft, beruht vielmehr darauf, das ungewiss ist, wie die Geburtshelfer den Verlauf im Rahmen einer stationären Behandlung, die wegen des Nachweises der Retadierung der Schwester der Klägerin veranlasst worden wäre, eingeschätzt und auf ihn reagiert hätten. Dabei ist nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme, insbesondere nach dem Ergebnis der Anhörung der Sachverständigen Prof. Dr. W… und Prof. Dr. L…, aber auch nach dem Gutachten von Prof. Dr. H… keineswegs sicher, dass die Schwangerschaft in jedem Fall durch eine Sectio beendet worden wäre. Noch weit weniger gesichert ist, dass eine Schnittentbindung zu einem Zeitpunkt stattgefunden hätte, zu dem es noch nicht zu den tragischen Auswirkungen der Gefäßverbindungen in den Plazentaanteilen der Kinder gekommen war. Diese tatsächlichen Unklarheiten, die die denkbaren hypothetischen Verläufe betreffen, können nicht dem Fehlverhalten des Beklagten zu 1) zugerechnet werden, das es deshalb allein auch nicht rechtfertigt, dem Beklagten zu 1) wegen seines „einfachen“ Verstoßes gegen die Pflicht zur Befunderhebung den Beweis dafür aufzubürden, dass die Klägerin auch dann mit der irreversiblen Hirnschädigung zur Welt gekommen wäre, wenn der Beklagte zu 1) die Fetometrien in jeder Hinsicht regelgerecht vorgenommen hätte. Denn auch im Rahmen möglicher Beweiserleichterungen wegen eines Verstoßes gegen die Pflicht zur Befunderhebung/-sicherung kommt es darauf an, ob gerade das ärztliche Fehlverhalten das Spektrum der für die Schädigung in Betracht kommenden Ursachen besonders verbreitert oder verschoben hat. Daran fehlt es, was die Defizite im Rahmen der Ultraschalluntersuchungen angeht.
aa)Prof. Dr. H… hat den Standpunkt vertreten, dass die Retardierung der Schwester der Klägerin ab der 32. SSW bei Bestimmung der maßgeblichen Parameter hätte erkannt werden können. Prof. Dr. W… hat diesen Zeitpunkt nicht nur deutlich näher an die Geburt heranverlegt, sondern auch die Wahrscheinlichkeit des Nachweises der Diskordanz zum Zeitpunkt der letzten Ultraschalluntersuchung (6. April 1989) nicht höher als 50 % eingeschätzt. Es kann dahingestellt bleiben, ob der Einschätzung von Prof. Dr. H… der größere Beweiswert beizumessen und davon auszugehen ist, dass schon die Bestimmung des Thoraxquerdurchmessers im Rahmen der Sonographie vom 14. März 1989 mit hinreichender Wahrscheinlichkeit einen auffälligen Unterschied in der körperlichen Entwicklung der beiden Kinder gezeigt hätte.
bb)Es braucht auch nicht entschieden zu werden, ob allein aufgrund der gutachterlichen Äußerungen von Prof. Dr. H… der Verzicht auf eine Klinikeinweisung der Patientin nach dem Nachweis der Diskordanz als grober ärztlicher Fehler zu werten wäre. Denn dieser allein würde es nicht rechtfertigen, der Klägerin Beweiserleichterungen für den Kausalitätsnachweis zuzubilligen, da die auch nach Einschätzung von Prof. Dr. H… rein theoretische Möglichkeit, dass die Klägerin ohne die Hirnschädigung zur Welt gekommen wäre, eine Schnittentbindung voraussetzte und zwar vorgenommen zu einem so frühen Zeitpunkt, dass sich die Gefäßverbindungen in den Plazentaanteilen der Kinder noch nicht schädlich ausgewirkt hatten.
In diesem Zusammenhang fehlt es aber bereits an der erforderlichen Sicherheit, dass es nach einer Klinikeinweisung der Patientin überhaupt zu einer Sectio gekommen wäre. Auch nach den Ausführungen von Prof. Dr. H… war die Beendigung der Schwangerschaft durch eine Sectio keineswegs allein wegen des Nachweises einer Diskordanz zwingend, wenngleich Prof. Dr. H… die Beendigung der Schwangerschaft durch eine Sectio zwar nicht gleich nach der Feststellung der Diskordanz, also schon in der 32. SSW, wohl aber zu einem späteren Zeitpunkt für den wahrscheinlicheren Verlauf gehalten hat. Demgegenüber hat Prof. Dr. W… den Standpunkt vertreten, es hätte durchaus sein können, dass der Geburtshelfer in einer Klinik auch noch in der 34./35. SSW eine abwartende Haltung eingenommen hätte, was sich mit Blick auf die Risiken der Frühgeburtlichkeit erklärt.
Weil es bei der Bewertung des hypothetischen Verlaufs nicht allein auf die Klinikeinweisung, sondern vor allem darauf ankommt, ob die Feststellung der Diskordanz zu einer Beendigung der Schwangerschaft durch eine Schnittentbindung geführt hätte, diese Feststellung indessen nicht getroffen werden kann, es erst recht – auch nach dem Gutachten von Prof. Dr. H… – nicht gerechtfertigt ist, eine zwingende Sectio-Indikation anzunehmen und einen fiktiven Verzicht auf die Sectio als groben Behandlungsfehler zu werten, wirkt sich der „einfache“ Verstoß des Beklagten zu 1) gegen die Pflicht zur Befunderhebung nicht dahin aus, dass der Klägerin für den Kausalitätsnachweis Beweiserleichterungen zuzubilligen sind.
7.Auf die Vorgänge am Tag der Geburt, die die Klägerin als haftungsbegründend wertet, braucht nicht näher eingegangen zu werden, weil nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme zur Überzeugung des Senats feststeht, dass die Vorgänge in der Praxis des Beklagten zu 1) und das eigentliche Geburtsgeschehen auf die Entstehung der Hirnschädigung der Klägerin keinen Einfluss gehabt haben.
8.
Da sich aus den oben bereits angeführten Gründen nicht feststellen lässt, dass die Hirnschädigung der Klägerin durch eine Sectio verhindert worden wäre, bedarf die Frage, ob der Beklagte zu 1) die Mutter über die Möglichkeit einer Schnittententbindung hätte aufklären müssen, keiner Entscheidung.
B.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 97 Abs. 1 ZPO; die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf den §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Die Revisionszulassung ist nicht veranlasst.
Die Beschwer der Klägerin liegt über 20.000 €.
R… S… T…