Arzthaftung nach Schlaganfall: Keine Pflicht zu Thrombolyse-Aufklärung 1998

Oberlandesgericht Düsseldorf · I-8 U 120/02 · 08.10.2003

KI-Zusammenfassung

Die Klägerin verlangte Schmerzensgeld und Schadensersatz wegen angeblich fehlerhafter Akutbehandlung eines Schlaganfalls 1998 und unterlassener Aufklärung über Thrombolyse bzw. Dekompressionsoperation. Das OLG Düsseldorf wies die Berufung gegen die klageabweisende Entscheidung zurück. Eine Thrombolyse mit rt-PA entsprach damals nicht dem medizinischen Standard und begründete weder einen Behandlungs- noch einen Aufklärungsfehler. Hinsichtlich der Dekompressionsoperation scheiterte die Haftung jedenfalls am nicht mit hinreichender Sicherheit geführten Kausalitätsnachweis; Beweiserleichterungen (grober Behandlungsfehler) griffen nicht.

Ausgang: Berufung gegen klageabweisendes Urteil zurückgewiesen; keine Haftung wegen fehlenden Behandlungs-/Aufklärungsfehlers bzw. fehlender Kausalität.

Abstrakte Rechtssätze

Im Arzthaftungsprozess hat der Patient grundsätzlich Behandlungsfehler und haftungsbegründende Kausalität darzulegen und zu beweisen.

Die Wahl der Behandlungsmethode obliegt primär dem Arzt; ein Abweichen vom Standard ist nur geboten, wenn neue Methoden risikoärmer oder erfolgversprechender und in der medizinischen Wissenschaft im Wesentlichen unumstritten sind.

Über diagnostische oder therapeutische Verfahren, die sich noch in der Erprobung befinden und nur in wenigen spezialisierten Einrichtungen verfügbar sind, ist der Patient ohne Nachfrage regelmäßig nicht aufzuklären, wenn sie keine reale Behandlungsalternative im Sinne einer echten Wahlmöglichkeit eröffnen.

Selbst wenn die Indikation einer (nicht etablierten) Behandlungsalternative zweifelhaft ist, begründet dies ohne gesicherten Nachweis eines günstigeren Behandlungserfolgs keine Haftung; bloße Wahrscheinlichkeitsüberlegungen genügen für den Kausalitätsbeweis nicht.

Beweiserleichterungen wegen groben Behandlungsfehlers kommen nicht in Betracht, wenn das Unterlassen einer Maßnahme angesichts des damaligen medizinischen Erkenntnisstands objektiv nicht als völlig unverständlich erscheint.

Tenor

hat der 8. Zivilsenat des Oberlandesgerichts Düsseldorf auf die mündliche Ver-handlung vom 11. September 2003 durch den Vorsitzenden Richter am Oberlan-desgericht R., den Richter am Oberlandesgericht S. und die Richterin am Ober-landesgericht S.-B.

für R e c h t erkannt:

Die Berufung der Klägerin gegen das am 16. Oktober 2002 verkün-dete Urteil der 2. Zivilkammer des Landgerichts Kleve wird zurück-gewiesen.

Die Klägerin hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Die Klägerin darf die Vollstreckung der Beklagten wegen der Kosten durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte zuvor in gleicher Höhe Sicherheit leistet.

Tatbestand

Die am 20. Mai 1955 geborene Klägerin erlitt am Abend des 8. Oktober 1998 einen Schlaganfall mit - wie sich später zeigte - einer kompletten Infarzierung des Versorgungsgebietes der Arteria cerebri media rechts. Durch den von ihrem Ehemann gerufenen Notarztwagen wurde die Klägerin etwa 20 Minuten später - gegen 19.50 Uhr - in die Neurologische Abteilung des St. J. Krankenhauses in M., dessen Träger die Beklagte ist, eingeliefert. Bei der somnolenten Patientin zeigte sich eine durchgehende Linksseitensymptomatik mit Halbseitenlähmung und Sprachstörung. Der diensthabende Assistenzarzt leitete nach Durchführung mehrerer Untersuchungsmaßnahmen (Blutuntersuchung, diagnostische Lumbalpunktion, EKG, cerebrale Computertomographie sowie Dopplersonographie der hirnzuführenden Gefäße) bei Verdacht auf eine embolische Genese des diagnostizierten Hirninfarktes eine Heparinbehandlung durch eine Injektion von 500 i.E. sowie im weiteren durch Gabe von 25.000 i.E. mittels Perfusor ein.

Die Klägerin wurde bis zum 10. November 1998 stationär behandelt und danach zur Rehabilitation in die Neurologische Fachklinik H. entlassen.

Die Klägerin macht Ersatzansprüche geltend. Sie hat behauptet, die Erstbehandlung in der Klinik der Beklagten sei fehlerhaft gewesen. Es sei unzureichend gewesen, lediglich eine Heparinbehandlung vorzunehmen. Der sie behandelnde, offenbar unerfahrene Assistenzarzt habe vorwerfbar eine zur Gerinnselauflösung indizierte Thrombolyse, die lediglich innerhalb der ersten Stunden nach dem Eintritt des Schlaganfalls möglich gewesen wäre, unterlassen. Jedenfalls hätte es - bei Undurchführbarkeit dieser Behandlung in der Klinik der Beklagten - ihrer

Überstellung in ein naheliegendes Schlaganfallzentrum bedurft, wo darüberhinaus die Durchführung einer Dekompressionsoperation zur Reduzierung des infarktbedingt erhöhten Hirndruckes hätte erwogen werden können. Die Klägerin hat ferner beanstandet, dass sie über die Möglichkeit entsprechender Behandlungsmethoden nicht einmal aufgeklärt worden ist. Sie hat behauptet, aufgrund der ihres Erachtens unzureichenden Behandlung habe sich die Hemiparese verfestigt. Sie leide noch heute an einer linksseitigen Lähmung, an Konzentrationsstörungen, einer depressiven Verstimmung sowie einer leichten Gesichts- und Augenlähmung mit heftigen Schmerzattacken im Bereich des linken Arms. Wegen dieser Beeinträchtigungen sei sie nicht mehr in der Lage, ihren früheren Beruf als Verwaltungsangestellte auszuführen; auch ihre Lebensführung im übrigen sei in erheblicher Weise beeinträchtigt.

Die Klägerin hat neben der Feststellung der Ersatzpflicht der Beklagten, die Zahlung eines angemessenen Schmerzensgeldes von mindestens 100.000 DM sowie Ersatz von Verdienstausfall insgesamt 4.430 DM verlangt. Darüber hinaus hat sie einen bezifferten Haushaltsführungsschaden - neun Monate - von insgesamt 21.600 DM - monatlich 2.400 DM - geltend gemacht.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an sie ein in das Ermessen des Gerichts gestelltes Schmerzensgeld, jedoch nicht unter 51.129,19 EUR (= 100.000 DM) nebst 4 % Zinsen seit dem 1.4.1999 zu zahlen; die Beklagte zu verurteilen, ihr Schadenersatz in Höhe von 4.430 DM nebst 4 % Zinsen seit Rechtshängigkeit zu zahlen; die Beklagte zu verurteilen, ihr einen Haushaltshilfeschaden von 21.600 DM nebst 4 % Zinsen seit Rechtshängigkeit zu zahlen; festzustellen, dass die Beklagte für allen künftigen materiellen und immateriellen Schaden haftet, der ihr aus der fehlerhaften ärztlichen Behandlung vom 8.10.1998 noch entsteht.

1. die Beklagte zu verurteilen, an sie ein in das Ermessen des Gerichts gestelltes Schmerzensgeld, jedoch nicht unter 51.129,19 EUR (= 100.000 DM) nebst 4 % Zinsen seit dem 1.4.1999 zu zahlen;
2. die Beklagte zu verurteilen, ihr Schadenersatz in Höhe von 4.430 DM nebst 4 % Zinsen seit Rechtshängigkeit zu zahlen;
3. die Beklagte zu verurteilen, ihr einen Haushaltshilfeschaden von 21.600 DM nebst 4 % Zinsen seit Rechtshängigkeit zu zahlen;
4. festzustellen, dass die Beklagte für allen künftigen materiellen und immateriellen Schaden haftet, der ihr aus der fehlerhaften ärztlichen Behandlung vom 8.10.1998 noch entsteht.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte hat Versäumnisse bei der Behandlung der Klägerin bestritten und behauptet, der nach der regelgerecht durchgeführten Untersuchung zutreffend diagnostizierte Hirninfarkt sei dem damaligen medizinischen Standard entsprechend durch eine Heparintherapie behandelt worden. Eine Lysebehandlung sei nicht in Betracht gekommen, weil diese zu dem damaligen Zeitpunkt nicht allgemein anerkannt und nur zu Forschungszwecken in bestimmten Großkliniken durchgeführt worden sei. Eine Lysebehandlung wäre im übrigen wegen des mit ihr verbundenen Blutungsrisikos im Falle der Klägerin angesichts des ausgedehnten medialen Territorialinfarktes kontraindiziert gewesen. Tatsächlich wären die Thromben auch nur unzureichend auflösbar gewesen. Aus diesem Grunde wäre auch in einem Schlaganfallzentrum keine andere Behandlung erfolgt. Im übrigen hat die Beklagte geltend gemacht, dass sich selbst bei Durchführung einer Thrombolyse keine günstigeren Entwicklung ergeben hätte. Die Beklagte hat schließlich die von der Klägerin behaupteten Schäden bestritten und ist der Anspruchsberechnung entgegengetreten.

Die 2. Zivilkammer des Landgerichts Kleve hat Beweis erhoben durch Einholung von insgesamt vier schriftlichen Gutachten des Oberarztes der Neurologischen Klinik des U. D. Prof. Dr. S.; ferner hat das Landgericht den Sachverständigen zweimal mündlich angehört. Durch das am 16. Oktober 2002 verkündete Urteil hat die Kammer die Klage abgewiesen. Zur Begründung führt sie unter Bezugnahme auf die Begutachtung des Sachverständigen aus, die Schlaganfallbehandlung bei der Klägerin sei regelrecht erfolgt. Es sei weder eine Thrombolyse noch eine Dekompressionsoperation vorzunehmen gewesen. Weder über deren Möglichkeit noch über die Möglichkeit einer Behandlung in einem Schlaganfallzentrum sei die Klägerin aufzuklären gewesen, weil es sich bei diesen Maßnahmen um seinerzeit noch nicht etablierte Behandlungsmethoden gehandelt habe.

Gegen die Entscheidung wendet sich die Klägerin mit der Berufung. Sie ist weiterhin der Auffassung, dass sie jedenfalls über die bereits zum damaligen Zeitpunkt gegebene Möglichkeit einer - ihrer Behauptung zufolge im Ergebnis erfolgversprechenden - Thrombolysebehandlung in einem kurzzeitig erreichbaren Schlaganfallzentrum hätte unterrichtet werden müssen. Im übrigen macht sie erneut geltend, dass es fehlerhaft gewesen sei, die zur Minderung des Hirndrucks mögliche Dekompressionsoperation zu unterlassen.

Die Klägerin beantragt,

unter Abänderung des angefochtenen Urteils die Beklagte entsprechend den erstinstanzlich gestellten Klageanträgen zu verurteilen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagte verteidigt das Urteil des Landgerichts unter Hinweis auf das erstinstanzliche Beweisergebnis.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der von den Parteien eingereichten Schriftsätze sowie auf die beigezogenen Behandlungsunterlagen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

A.

Die zulässige Berufung ist unbegründet. Der Klägerin steht weder aus dem Gesichtspunkt einer unerlaubten Handlung im Sinne der §§ 823, 847, 831 BGB (a.F.) noch nach den Grundsätzen der positiven Forderungsverletzung gemäß den §§ 611, 276, 242, 249 ff. BGB (a.F.) ein Anspruch auf Ersatz der geltend gemachten materiellen und immateriellen Schäden zu.

Nach allgemeinen prozessualen Grundsätzen hat ein Patient im Rahmen eines Arzthaftungsprozesses darzulegen und zu beweisen, dass dem in Anspruch genommenen ärztlichen Personal ein zumindest fahrlässiges Fehlverhalten vorzuwerfen ist, welches eine bestimmte gesundheitliche Beeinträchtigung hervorgerufen hat.

Zu Recht ist das Landgericht aufgrund der durchgeführten Beweisaufnahme zu dem Ergebnis gelangt, dass die Klägerin diese Anspruchsvoraussetzungen nicht mit der für eine Haftung erforderlichen Sicherheit bewiesen hat. Nach den überzeugenden und nicht ergänzungsbedürftigen Feststellungen des Sachverständigen Prof. Dr. S., der als leitender Oberarzt der N. K. des U. D. über umfassende Kenntnisse zur Beurteilung des streitgegenständlichen medizinischen Sachverhaltes verfügt, lässt sich nicht feststellen, dass dem ärztlichen Personal der Beklagten Versäumnisse bei der Behandlung des am 8. Oktober 1998 bei der Klägerin aufgetretenen Schlaganfalls vorzuwerfen sind, die sich ursächlich für die vorgetragenen Beeinträchtigungen ausgewirkt haben.

I.

Die unmittelbar nach der Diagnose des Schlaganfalls eingeleitete Heparinbehandlung war gemäß der Darstellung des Sachverständigen nach dem damaligen medizinischen Standard sachgerecht. Dass die Klägerin nicht - gegebenenfalls nach Überstellung in eine mit einem sogenannten Schlaganfallzentrum ausgestattete Großklinik - einer gerinnselauflösenden Behandlung (Thrombolyse) mit dem Wirkstoff rt-PA unterzogen und auch nicht über die Möglichkeit einer solchen Therapie aufgeklärt worden ist, ist nicht zu beanstanden.

Nach der Rechtsprechung des BGH ist die Wahl der Behandlungsmethode primär Sache des Arztes. Er braucht deshalb auch nicht das jeweils neuste Therapiekonzept zu verfolgen. Eine bestimmte Behandlungsmethode genügt lediglich dann nicht mehr dem einzuhaltenden Qualitätsstandard, wenn es neue Methoden gibt, die risikoärmer oder für den Patienten weniger belastend sind und/oder bessere Heilungschancen versprechen und in der medizinischen Wissenschaft im wesentlichen unumstritten sind (BGH, NJW 1992, 754, 755).

Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze war es nicht fehlerhaft, die Frage der Durchführung einer Thrombolyse nicht in Erwägung zu ziehen. Obwohl nach den Ausführungen von Prof. Dr. S. die Wirksamkeit der seinerzeit alleine in sog. Schlaganfallzentren von Großkliniken angewandten Lysebehandlung mit rt-PA innerhalb von drei Stunden nach einem akuten Schlaganfall nachgewiesen ist und die Klägerin bei rechtzeitiger Überstellung in eine solche Großklinik - hier: K., E. oder D. - vermutlich einer solchen Behandlung unterzogen worden wäre, entsprach die Lysetherapie nicht dem damals maßgebenden, bei der Behandlung zu beachtenden medizinischen Standard. Prof. Dr. S. hat deutlich gemacht, dass es sich bei der Thombolyse um ein zum damaligen Zeitpunkt in Deutschland zur Behandlung von Schlaganfallpatienten (noch) nicht anerkanntes und sogar als kontraindiziert bewertetes Verfahren handelte. Zum Verständnis hat der Sachverständige darauf hingewiesen, dass die bei der Thrombolyse verwendete Medikation mit Alteplase (rt-PA) - einem in Deutschland seinerzeit nicht zugelassenen Präparat - zu schwerwiegenden und in ungünstigen Fällen auch lebensbedrohlichen Komplikationen durch Blutungen führen kann. Im Hinblick darauf, dass der mit einem Schlaganfall verbundene akute Gewebeuntergang das Auftreten von Blutungen im Gehirn begünstigt, sah man seinerzeit ein nicht vertretbares Risiko bei der Thrombolysebehandlung von Schlaganfallpatienten. Aus diesem Grunde - so Prof. Dr. S. - wurde diese damals noch in der Erforschung befindliche Therapie lediglich in Schlaganfallzentren bereits zu medizinischen Zwecken eingesetzt.

Danach steht fest, dass die Thrombolyse mit rt-PA ein seinerzeit in der Erprobungsphase befindliches und in der medizinischen Wissenschaft nicht allgemein anerkanntes Verfahren darstellte, dessen Unterlassen daher nicht als fehlerhaft und haftungsbegründendzu bewerten ist. Die die Klägerin behandelnden Ärzte waren angesichts der dem damaligen medizinischen Standard entsprechenden Akutbehandlung auch nicht verpflichtet, sie oder ihren Ehemann über das noch in der Erforschungsphase befindliche Behandlungskonzept der Thrombolyse aufzuklären; denn diese eröffnete trotz ihrer Anwendung in einigen Großkliniken keine echte Wahlmöglichkeit. Es ist daher auch anerkannt, dass ein Patient nicht ungefragt über neue diagnostische und therapeutische Verfahren, die sich - wie hier - erst in der Erprobung befinden und erst in einigen Großkliniken zur Verfügung stehen, zu unterrichten ist (BGH, NJW 1988, 763, 764).

Eine haftungsbegründende Pflichtverletzung läßt sich entgegen der Ansicht der Klägerin auch nicht im Hinblick auf eine allgemeine vertragliche Nebenpflicht, den Vertragsgegner vor Schaden zu bewahren, begründen. Es geht nämlich auch in diesem Zusammenhang darum, ob eine Lysebehandlung hätte veranlaßt werden oder die Klägerin jedenfalls auf die Möglichkeit einer solchen Therapie hätte eingewiesen werden müssen, was bereits verneint worden ist.

II.

Eine Haftung der Beklagten lässt sich auch nicht auf das Unterbleiben einer sog. Dekompressionsoperation stützen.

1. Prof. Dr. S. hat die Bedeutung dieses in der Regel wenige Tage nach einem Schlaganfall möglichen Eingriffs dahingehend beschrieben, dass durch eine Öffnung der Schädeldecke ein durch den Hirninfarkt entstehender - auch bei der Klägerin festgestellter - mit einer Kompression der Hirnkammern verbundener Druck vermindert werden kann. Die Frage, ob nach dem damaligen medizinischen Standard ein solcher Eingriff indiziert war und/oder ob die Möglichkeit einer solchen Operation mit der Klägerin bzw. mit ihrem Ehemann hätte erörtert werden müssen, erscheint dem Senat aufgrund der bislang vorliegenden sachverständigen Stellungnahmen nicht überzeugend geklärt. Die Annahme des Landgerichts, die Operation habe keine echte Behandlungsalternative dargestellt, weil es sich hierbei nicht um eine ausreichend erforschte und anerkannte Methode zur Behandlung von Schlaganfallpatienten handelte, mag möglicherweise zutreffen; aufgrund von unterschiedlichen Bewertungsansätzen des Sachverständigen in seinen Gutachten bedürfte dies - sofern es für die Entscheidung darauf ankäme - allerdings einer ergänzenden Befragung des Gutachters:

Prof. Dr. S. ist im Rahmen seiner Begutachtung einerseits zu dem Ergebnis gelangt, dass das Unterlassen einer Entlastungsoperation nicht ("schuldhaft") fehlerhaft gewesen sei, zumal dieser Eingriff seinerzeit - anders als bei traumatischen Hirnverletzungen - zur Behandlung von Schlaganfällen nicht allgemein anerkannt gewesen sei. Andererseits hat der Sachverständige deutlich gemacht, dass der Eingriff aus seiner Sicht hätte erfolgen sollen und dass er in einem Schlaganfallzentrum wohl auch durchgeführt worden wäre. Unter diesem Aspekt liegt es nahe, die Fehlerfrage erneut zu beleuchten, zumal sich Prof. Dr. S. zu der Frage, ob die Klägerin über die Möglichkeit einer entsprechenden Operation aufzuklären war, nicht einheitlich geäußert hat: Bei seiner Anhörung vom 28. Februar 2001 (GA 295) hat er ausgeführt, dass über die ernsthaft in Betracht kommende Behandlungsalternative der Dekompressionsoperation hätte aufgeklärt werden müssen; dem gegenüber hat er bei seiner weiteren Anhörung am 25. September 2002 (GA 450 R) ausgeführt, eine Aufklärungsverpflichtung habe nicht bestanden, weil die Dekompressionsoperation nach Schlaganfällen seinerzeit kein Standard in der medizinischen Behandlung von Schlaganfallpatienten gewesen sei.

2. Einer weitergehenden Beweiserhebung zur Frage der Indikation des Eingriffs und der Notwendigkeit einer Aufklärung der Klägerin über dessen Möglichkeit bedarf es allerdings nicht. Denn es lässt sich nicht mit der für eine Verurteilung der Beklagten erforderlichen Gewissheit feststellen, dass eine solche Operation - hätte die Klägerin sie vornehmen lassen - zu einem besseren Ergebnis geführt und Spätfolgen verhindert hätte.

Prof. Dr. S. hat sich umfassend mit der Frage der Erfogsaussicht einer Dekompressionsoperation befaßt und dabei deutlich gemacht, dass aufgrund des von der Klägerin erlittenen Infarktes die neurologische Schädigung mit einer linksseitiger Halbseitenlähmung unabhängig von der Durchführung einer solchen Entlastungsoperation eingetreten wäre. Allerdings hätte sich bei Vornahme eines entsprechenden Eingriffs wahrscheinlich - der Sachverständige spricht von einer Möglichkeit von etwas mehr als 50 % - das Ausmaß der verbliebenen neurologischen Schäden sowohl hinsichtlich der Willkürbeweglichkeit des Armes im Schulter- und Ellenbogengelenk als auch hinsichtlich der Gehfähigkeit als etwas geringer erwiesen. Sichere Feststellungen lassen sich insoweit allerdings nicht treffen; der Sachverständige hat deutlich gemacht, dass bei der Beurteilung deshalb Zurückhaltung geboten ist. Dies gilt umsomehr, als - so der Sachverständige - bei der Klägerin davon auszugehen ist, dass tiefe Gefäßbahnensysteme bereits aufgrund des - nicht beeinflussbaren - Hirninfarktes und nicht erst aufgrund einer sekundären Hirnschädigung als Folge des erhöhten Hirndruckes zerstört waren. Die deshalb nur möglichen Wahrscheinlichkeitserwägungen erbringen nicht den zu fordernde Beweis dafür, dass eine entsprechende operative Behandlung der Klägerin tatsächlich zu einem meßbar besseren Ergebnis geführt hätte.

Die Klägerin kann hinsichtlich des Kausalitätsnachweises auch keine Beweiserleichterungen für sich in Anspruch nehmen. Auch unter Berücksichtigung des Umstandes, dass zur Frage der Indikation der Dekompressionsoperation und der Erforderlichkeit einer Aufklärung der Klägerin über diese Möglichkeit der operativen Behandlung ergänzend Beweis zu erheben wäre, ist bereits aufgrund der bisherigen Ausführungen des Sachverständigen auszuschließen dafür, dass den behandelnden Ärzten im Krankenhaus der Beklagten in diesem Zusammenhang ein aus objektiver ärztlicher Sicht völlig unverständliches Verhalten im Sinne eines groben Behandlungsfehlers vorgeworfen werden könnte. Fest steht nämlich, dass es sich bei diesem Operationsverfahren seinerzeit um kein zur Behandlung von Schlaganfallpatienten etabliertes Verfahren handelte. Deshalb könnte, selbst wenn die Außerachtlassung dieser Operationsmöglichkeit zu beanstanden wäre, in einem solchen Versäumnis kein Grund gesehen werden, der es rechtfertigen könnte, die Klägerin von ihrer Verpflichtung zur Führung des Kausalitätsnachweises zu entbinden.

B.

Die Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 97 Abs. 1, 708 Nr. 10, 711 Satz 1 ZPO.

Die Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision liegen nicht vor. Die Sache ist weder von grundsätzlicher Bedeutung, noch noch erfordert sie eine Entscheidung des Revisionsgerichts zur Rechtsfortbildung oder zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung.

Die Beschwer der Klägerin liegt über 20.000 EUR.

.-B.

1. .-B.