Geburts- und Neugeborenenfehler: Grober Behandlungsfehler bei metabolischer Azidose

Oberlandesgericht Düsseldorf · I-8 U 108/09 · 16.03.2011

KI-Zusammenfassung

Nach schwerer Schädigung eines Neugeborenen verlangte die Klägerin Schmerzensgeld und Feststellung weiterer Ersatzpflicht wegen fehlerhafter Geburtsbetreuung und Erstversorgung. Das OLG bejahte eine grob fehlerhafte Reaktion der verantwortlichen Oberärztin auf eine um 20:24 Uhr festgestellte massive metabolische Azidose und bejahte Beweiserleichterungen zur Kausalität. Der Krankenhausträger und die Oberärztin haften gesamtschuldnerisch auf 200.000 € Schmerzensgeld sowie Feststellung materieller und weiterer immaterieller Folgeschäden; die Assistenzärztin wurde mangels persönlicher Vorwerfbarkeit freigestellt. Ein Feststellungsinteresse besteht auch für bereits entstandene materielle Schäden, wenn weitere Schäden zu erwarten sind.

Ausgang: Berufungen teils erfolgreich: Haftung von Krankenhausträger und Oberärztin bestätigt/erweitert, Klage gegen Assistenzärztin abgewiesen, weitergehende Forderungen der Klägerin zurückgewiesen.

Abstrakte Rechtssätze

Eine anhaltende Blässe eines Neugeborenen kann ein ernstzunehmendes Warnzeichen sein und erfordert nach Ablauf der Anpassungszeit eine unverzügliche diagnostische Abklärung, insbesondere durch Bestimmung von Hämoglobin und Hämatokrit.

Ergibt eine Blutgasanalyse beim Neugeborenen eine massive metabolische Azidose, ist ohne Zuwarten ein unmittelbares therapeutisches Einschreiten bzw. die sofortige Hinzuziehung pädiatrischer Hilfe geboten, wenn die Geburtshelfer die Behandlung nicht selbst sicherstellen können.

Ordnet eine fachverantwortliche Oberärztin trotz hochpathologischer Befundlage lediglich weitere Diagnostik an und unterlässt dringend gebotene Notfallmaßnahmen, kann dies einen objektiv groben Behandlungsfehler darstellen.

Liegt ein grober Behandlungsfehler vor und ist nicht gänzlich unwahrscheinlich, dass der Patient bei regelgerechtem Vorgehen besser gestanden hätte, trifft den Behandler die Beweislast dafür, dass der Schaden auch ohne den Fehler in gleicher Weise eingetreten wäre.

Ein Feststellungsinteresse für Ersatz bereits entstandener materieller Schäden besteht, wenn bei Klageerhebung weitere Schadensentwicklung zu erwarten ist; eine Aufspaltung in Leistungs- und Feststellungsklage ist dann regelmäßig nicht erforderlich.

Vorinstanzen

Landgericht Mönchengladbach, 6 O 470/04

Tenor

Auf die Berufung der Klägerin und der Beklagten zu 3) wird das am 21.10.2009 verkündete Urteil der 6. Zivilkammer des Landgerichts Mönchengladbach unter Zurückweisung des weitergehenden Rechtsmittels der Klägerin teilweise abgeändert und insgesamt wie folgt neu gefasst:

Die Beklagten zu 1) und zu 2) werden als Gesamtschuldner verurteilt, an die Klägerin 200.000,- € nebst Zinsen in Höhe von 5 %-Punkten über dem Basiszinssatz seit dem 1. Juni 2003 zu zahlen.

Es wird festgestellt, dass die Beklagten zu 1) und 2) gesamtschuldnerisch verpflichtet sind, der Klägerin allen materiellen Schaden zu ersetzen, der ihr in der Vergangenheit entstanden ist oder zukünftig noch entstehen wird durch die fehlerhafte Geburtsbetreuung am 18.01.2000, soweit die Ansprüche nicht auf Dritte oder sonstige Sozialversicherungsträger übergegangen sind oder noch übergehen werden;

es wird ferner festgestellt, dass die Beklagten zu 1) und zu 2) gesamtschuldnerisch verpflichtet sind, der Klägerin allen weiteren, derzeit nicht absehbaren immateriellen Folgeschaden aus der fehlerhaften Geburtsbetreuung und Neugeborenen-Erstversorgung zu ersetzen, soweit diese Ansprüche auf Dritte oder sonstige Sozialversicherungsträger übergegangen sind oder noch übergehen werden.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Klägerin hat die der Beklagten zu 3) in beiden Rechtszügen entstandenen außergerichtlichen Kosten zu tragen.

Von den Gerichtskosten beider Rechtszüge haben die Klägerin 55% und die Beklagten zu 1) und 2) 45% zu tragen.

Die Klägerin hat 55% der ihr und 35% der den Beklagten zu 1) und 2) in beiden Rechtszügen entstandenen außergerichtlichen Kosten zu tragen.

Die Beklagten zu 1) und 2) haben 45% der der Klägerin und 65% der ihnen in beiden Rechtszügen entstandenen außergerichtlichen Kosten zu tragen.

Die Beklagten zu 1) und 2) dürfen die Zwangsvollstreckung der Klägerin durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Klägerin vor der Vollstreckung in gleicher Höhe Sicherheit leistet.

Die Klägerin darf die Zwangsvollstreckung der Beklagten durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagten vor der Vollstreckung in gleicher Höhe Sicherheit leisten.

Gründe

A.

Die am 28.8.1968 geborene Mutter der Klägerin war nach einer Fehlgeburt im Jahre 1990 und zwei komplikationslosen vaginalen Entbindungen in den Jahren 1991 und 1992 im Jahre 1999 erneut schwanger. Der sie betreuende Frauenarzt ermittelte als voraussichtlichen Geburtstermin den 16.1.2000. Am 12.1.2000 stellte sich die Patientin erstmals in der geburtshilflichen Abteilung des H.Hospitals in E…., dessen Trägerin die Beklagte zu 1) ist, vor. Die als Assistenzärztin angestellte Beklagte zu 3) leitete ein Cardiotokogramm ab und führte eine vaginale Untersuchung durch; die dabei erhobenen Befunde waren unauffällig, so dass sie der Patientin, die eine ambulante Geburt anstrebte, empfahl, bei einer regelmäßigen Wehentätigkeit oder dem Auftreten sonstiger Besonderheiten wieder zu kommen. Am 18.1.2000 erschien die Mutter der Klägerin erneut in der Klinik, weil ihr Frauenarzt bei der Ableitung eines Cardiotokogramms Auffälligkeiten bemerkt hatte. Man nahm sie um 12.20 Uhr stationär auf und schloss einen Cardiotokographen an, der bei einer kindlichen Herzfrequenz von 160 SpM spitze Dezelerationen zeigte. Bei einer klinischen Untersuchung stellte sich heraus, dass die Patientin unter einer Hypotonie von 90/55 mm HG litt; nach Anlage einer Infusion stieg der Blutdruck auf 110/75 mm HG; auch zeigte sich eine deutliche Besserung des Cardiotokogramms. Da der errechnete Geburtstermin bereits geringfügig überschritten war, führte man ab 13.40 Uhr einen „Oxytocinbelastungstest, gegebenenfalls im Sinne einer Einleitung“ durch, der um 15.30 Uhr zu einem suspekten Ergebnis („nach Hamacher 3 Punkte“) führte. Nach Rücksprache mit der in der Abteilung als Oberärztin tätigen Beklagten zu 2) empfahl man zur Beschleunigung der vaginalen Entbindung eine Prepedil-Gel-Einlage, welche um 16.20 Uhr vorgenommen wurde; der Muttermund war zu diesem Zeitpunkt für zwei Finger durchgängig. Um 17.00 Uhr übernahm die Beklagte zu 2) die Geburtsleitung; die fetale Herzfrequenz war durch angedeutete Dezelerationen eingeengt, der Muttermund auf 5 cm dehnbar; nach einer Amniotomie entleerte sich grünes Fruchtwasser. Die Beklagte zu 2) hielt es angesichts des raschen Geburtsfortschritts für angebracht, weiter eine vaginale Entbindung anzustreben, und legte eine Kopfschwartenelektrode an. Zur Schmerzlinderung erhielt die Patientin von einer hinzugezogenen Anästhesistin eine Periduralanästhesie. Um 18.00 Uhr war der Muttermund bis auf einen Saum vollständig geöffnet; die fetale Herzfrequenz war durch tiefe Dezelerationen beeinträchtigt. Ab 18.30 Uhr trat der kindliche Kopf tiefer; um 18.50 Uhr befand er sich nach dreimaligem Pressen auf dem Beckenboden. Um 18.58 Uhr wurde die Klägerin nach einer medialen Episiotomie mit einer Nabelschnurumschlingung um den Hals aus I. Schädellage geboren. Das Kind wurde abgesaugt und erhielt wegen des grünen Fruchtwassers eine Sauerstoffdusche. Die Apgar-Noten lagen bei 7/9 und 9, wobei das Hautkolorit als „etwas blass“ beschrieben ist. Der um 19.02 Uhr ermittelte pH-Wert aus der Nabelschnurarterie lag bei einem Base-Excess von – 12 bei 7,11. Die makroskopisch sehr ödematös wirkende Plazenta wurde zur histologischen Untersuchung eingesandt. Da das Kind erschöpft wirkte, ordnete die Beklagte zu 2) eine sorgfältige Überwachung  in einem Wärmebett mit einem Monitor sowie Kontrollen des pH-Wertes an. Um 19.55 Uhr wurde die Klägerin in das Kinderzimmer verlegt und der weiteren Betreuung durch die Beklagte zu 3) überlassen, die zuvor die bei der Mutter angelegte Episiotomie durch eine Naht verschlossen hatte.  Das Kind, das weiter blass wirkte, wurde in einen Inkubator gelegt und an einen Monitor angeschlossen; die Herzfrequenz lag bei 160 bis 170 SpM; man gab Sauerstoff in einer Dosis von 4 l/min. Um 20.24 Uhr war der klinische Status unverändert; der pH-Wert lag bei einem Base-Excess von – 21 mmol bei 7,27, der Blutzucker bei 45 mg %. Die über den Verlauf informierte Beklagte zu 2) ordnete ein Blutbild mit Ermittlung des CRP-Wertes an. Um 20.45 lag die Sauerstoffsättigung bei 80-82 %; um 21.00 Uhr wurde der pH-Wert erneut kontrolliert; er lag bei einem Base-Excess von – 20 mmol bei 7,13, der Blutzucker bei 30 mg %. Da die Klägerin zunehmend blass wirkte, verständigte die Beklagte zu 3) die Kinderklinik R…. mit der Bitte um Übernahme. Um 21.30 Uhr lag das Ergebnis des Blutbilds vor : Es lagen der Hämoglobinwert bei 5,9, der Hämatokritwert bei 18,6, die Leukozyten bei 70.800, die Thrombozyten bei 198.000 und der CRP-Wert bei 11. Um 21.30 Uhr trafen die Ärzte der Kinderklinik R… ein und übernahmen die weitere Versorgung (Übernahmebericht, 409 GA); sie stellten eine ausgeprägte Azidose fest; das Hautkolorit blieb trotz maximaler Sauerstoffgabe blass; noch im Kreißsaal erhielt das Kind eine Transfusion von 100 ml Erytrozytenkonzentrat und Humanalbumin; es wurde am 3.2.2000 aus der stationären Behandlung entlassen.

Die Klägerin macht im Anschluss an verschiedene Privatgutachten (Prof. Dr. K…. vom 8.1.01, 79 ff GA; Prof. Dr. S…. vom 17.2.03, 82 ff GA; Prof. Dr. Z…. vom 18.2.03, 116 ff GA; Prof. Dr. P…. vom 26.10.06, 238 ff GA) Ersatzansprüche geltend. Sie hat den Beklagten zu 2) und 3) grobe Fehler bei der Geburtsleitung und der postpartalen Versorgung vorgeworfen. Spätestens gegen 17.00 Uhr hätte man eine Entbindung durch Kaiserschnitt in Erwägung ziehen und mit den Eltern erörtern müssen; um 17.37 Uhr wäre der Entschluss zu einer Notsectio angebracht gewesen. Wegen des Abgangs von grünem Fruchtwasser und der pathologischen Cardiotokogramme hätte man zudem bereits zu der Entbindung einen Kinderarzt hinzuziehen müssen; auch wären angesichts der anhaltenden Blässe des Kindes und des ungünstigen pH-Wertes weitergehende Maßnahmen erforderlich gewesen (vgl. Leitlinien, 272 ff GA); ein vernünftiges Notfallmanagement habe es in der Klinik der Beklagten zu 1) nicht gegeben. Aufgrund der Versäumnisse sei sie – die Klägerin – schwer geschädigt; sie habe eine Cerebralparese erlitten, die zu einer psychomotorischen Entwicklungsverzögerung, feinmotorischen Problemen, einer Beeinträchtigung der Sprachentwicklung  sowie zu einer Mikrocephalie geführt hätten; auch gebe es Hinweise auf eine Epilepsie; sie sei seit September 2004 in die Pflegestufe 1 eingruppiert, der Grad der Behinderung liege bei 60 %. Zum Ausgleich der immateriellen Beeinträchtigungen stehe ihr ein Schmerzensgeld von mindestens 350.000 € zu; auch seien die Beklagten verpflichtet, die künftig eintretenden immateriellen Beeinträchtigungen sowie die bereits entstandenen und noch entstehenden materiellen Schäden zu ersetzen.

Die Beklagten haben eigene Versäumnisse bestritten; die eingetretene Hirnschädigung beruhe zudem nicht auf einem Vorgang im Zusammenhang mit der Geburt des Kindes.

Die 6. Zivilkammer des Landgerichts Mönchengladbach hat durch Einholung schriftlicher Gutachten (Gynäkologe Prof. Dr. G…. vom 15.7.06, 197 ff GA; Neonatologe Dr. H…. vom 25.3.09, 323 ff GA; Kinderneurologin Dr. S…. vom 17.12.08, 375 ff GA) sowie durch Anhörung der Sachverständigen (Prof. Dr. G…., 258 ff GA; Dr. H… und Dr. S…, 422 ff GA) Beweis erhoben und sodann durch Urteil vom 21.10.2009 (439 ff GA) unter Abweisung der weitergehenden Klage die Beklagten zu 1) und 3) zur Zahlung eines Schmerzensgeldes von 200.000 € sowie zum Ersatz der künftig eintretenden materiellen und immateriellen Schäden verpflichtet.

Gegen diese Entscheidung richten sich die Berufungen der Klägerin sowie der Beklagten zu 1) und 3).

Die Klägerin verfolgt ihr erstinstanzliches Begehren in vollem Umfang weiter. Zu Unrecht habe das Landgericht die gegen die Beklagte zu 2) gerichtete Klage abgewiesen : Sie habe auf die pathologischen Cardiotokogramme nicht einwandfrei reagiert  und von der zwingend indizierten Mikroblutuntersuchung abgesehen. Darüber hinaus seien ihr die von dem Neonatologen Dr. H.... festgestellten Versäumnisse anzulasten. Ausweislich des Geburtsprotokolls habe sie das Krankenhaus erst gegen 19.55 Uhr verlassen; anschließend habe sie sich zur notwendigen Aufrechterhaltung des Facharztstandards in Rufbereitschaft befunden. Bereits unmittelbar nach der Entbindung habe es auffällige Befunde gegeben, die darauf hindeuteten, dass das Kind nicht gesund und lebensfrisch war; es war grünes Fruchtwasser abgegangen, die letzten Cardiotokogramme waren nicht unauffällig, der pH-Wert war pathologisch verändert, die Plazenta wirkte ödematös, das Kolorit wurde als blass eingestuft. Da die weiße Farbe der Haut auf eine Anämie hindeutete, hätte ihre Ursache unverzüglich durch Bestimmung des Hämoglobin- und des Hämatokritwertes abgeklärt werden müssen; eine solche Kontrolle wäre wegen er anhaltenden Blässe der Klägerin jedenfalls um 19.55 Uhr unumgänglich gewesen. In der Zwischenzeit sei das Kind ausweislich der Dokumentation überhaupt nicht überwacht worden. Der der Beklagten zu 2) um 20.24 Uhr mitgeteilte Base-Excess von – 21 mmol/l sei hochpathologisch gewesen; angesichts dessen hätte sie sich nicht mit der Anfertigung eines Blutbilds begnügen dürfen, sondern die sofortige Verständigung der Kinderklinik anordnen müssen; auch wäre es angebracht gewesen, eine Bluttransfusion zu veranlassen. Die Versäumnisse der Beklagten zu 2) seien für die eingetretene Schädigung, die auf einem intrauterin allmählich eingetretenen Blutverlust durch fetomaternale Transfusion beruhe, zumindest mitursächlich geworden. Bei einem einwandfreien Vorgehen wären die von dem Kinderarzt nach seinem Eintreffen veranlassten lebensrettenden Maßnahmen ergriffen worden, bevor die körpereigenen Kompensationsmechanismen, die eine Schädigung zunächst verhindert hätten, aufgebraucht worden seien. Das Landgericht hätte zudem den den bereits eingetretenen materiellen Schaden erfassenden Feststellungsantrag nicht abweisen dürfen; anerkannt sei nämlich, dass man die – grundsätzlich vorrangige – Leistungsklage nicht erheben müsse, wenn ein Schaden – wie hier – im Zeitpunkt der Klageerhebung noch in der Entwicklung begriffen sei. Schließlich werde das zuerkannte Schmerzensgeld den immateriellen Beeinträchtigungen nicht gerecht. Neben einer beinbetonten spastischen Tetraparese, die zu einer Störung aller normalen Bewegungsabläufe führe, liege eine erhebliche geistige Behinderung mit einer deutlichen Verzögerung der Sprachentwicklung vor; auch komme es regelmäßig zu cerebralen Krampfanfällen.

Die Klägerin beantragt,

unter teilweiser Abänderung des angefochtenen Urteils

1.

die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an sie ein angemessenes Schmerzensgeld, dessen Höhe in das Ermessen des Gerichts gestellt wird, mindestens jedoch 350.000,- € nebst Zinsen in Höhe von 5 %-Punkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 01.06.2003 zu zahlen;

2.

festzustellen, dass die Beklagten gesamtschuldnerisch verpflichtet sind, ihr allen materiellen Schaden zu ersetzen, der ihr in der Vergangenheit entstanden ist oder zukünftig noch entstehen wird durch die fehlerhafte Geburtsbetreuung am 18.01.2000, soweit die Ansprüche nicht auf Dritte oder sonstige Sozialversicherungsträger übergegangen sind oder noch übergehen werden;

3.

festzustellen, dass die Beklagten gesamtschuldnerisch verpflichtet sind, ihr allen weiteren, derzeit nicht absehbaren immateriellen Folgeschaden aus der fehlerhaften Geburtsbetreuung und Neugeborenen-Erstversorgung zu ersetzen, soweit diese Ansprüche nicht auf Dritte oder sonstige Sozialversicherungsträger übergegangen sind oder noch übergehen werden.

Die Beklagten beantragen,

              die Berufung der Klägerin zurückzuweisen.

Die Beklagten zu 1) und 3) beantragen mit dem von ihnen eingelegten Rechtsmittel darüber hinaus,

das angefochtene Urteil abzuändern und die Klage in vollem Umfang abzuweisen.

Die Beklagten zu 1) und 3) wenden sich gegen die sie betreffende Verurteilung. Zu Unrecht habe das Landgericht angenommen, dass das ärztliche Vorgehen ab 20.24 Uhr grob fehlerhaft gewesen sei : Der Sachverständige Dr. H.... habe zwar deutlich gemacht, dass zu diesem Zeitpunkt eine – teilweise respiratorisch kompensierte – Azidose vorgelegen habe; er habe aber betont, dass die Einleitung von Notfallmaßnahmen erst nach dem Vorliegen des Blutbilds um 21.20 Uhr erforderlich geworden sei, da zuvor die Diagnose einer massiven Anämie nicht habe gestellt werden können. Auch sei es nicht notwendig gewesen, die benachbarte Kinderklinik zu benachrichtigen, da der klinische Zustand der Klägerin nicht besorgniserregend gewesen sei. Nach dem Bekanntwerden des Laborbefunds hätte man den Versuch unternehmen können, dem Kind Volumen durch eine Transfusion zuzuführen; insoweit sei es aber auch vertretbar gewesen, auf das alsbaldige Eintreffen der verständigten Kinderärzte zu warten. Die eingetretene Schädigung könne nicht mit der erforderlichen Sicherheit auf das Vorgehen in der geburtshilflichen Klinik zurückgeführt werden. Dr. H.... habe darauf hingewiesen, dass die Beeinträchtigungen mit großer Wahrscheinlichkeit nur verhindert worden wären, wenn bereits unmittelbar nach der Geburt eine Schockbehandlung durch eine Transfusion eingeleitet worden wäre. Prof. Dr. P.... habe ferner deutlich gemacht, dass in der Kinderklinik nach der Übernahme eine massive Überbeatmung stattgefunden habe, die geeignet sei, Schäden der bei der Klägerin vorliegenden Art zu verursachen. Vorsorglich wenden sich die Beklagten zu 1) und 3) gegen den Umfang des zuerkannten Schmerzensgeldes; das Landgericht habe unberücksichtigt gelassen, dass die massive Anämie aufgrund einer fetomaternalen Transfusion schicksalhaft eingetreten sei.

Die Beklagte zu 2) tritt dem gegen sie gerichteten Rechtsmittel entgegen. Zutreffend habe das Landgericht die präpartale Behandlung nicht beanstandet; eine Sectioindikation habe nicht bestanden. Die nachgeburtliche Betreuung des Kindes habe sie ohne weiteres der Beklagten zu 3) überlassen dürfen; bis zu ihrem Verlassen der Klinik sei der Zustand nicht bedrohlich gewesen. Um 20.24 Uhr habe sie sich mit der Anordnung, ein Blutbild zu erheben, begnügen können, da sich an dem klinischen Befinden nichts geändert habe.

Der Senat hat durch Anhörung der Sachverständigen Prof. Dr. G.... undDr. H.... Beweis erhoben. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf den Berichterstattervermerk vom 08.12.2010 (GA 704-726) verwiesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird die auf die von den Parteien gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie auf das angefochtene Urteil Bezug genommen.

B.

Die zulässigen Rechtsmittel der Klägerin und der Beklagten zu 3) haben in dem aus der Entscheidungsformel ersichtlichen Umfang Erfolg. Die Beklagten zu 1) und zu 2) sind verpflichtet, wegen der ihnen haftungsrechtlich zur Last zu legenden ärztlichen Versäumnisse bei der Behandlung der Klägerin ein Schmerzensgeld in Höhe von 200.000,- € zu zahlen; ferner ist ihre Haftung in dem von der Klägerin beantragten Umfang – auch hinsichtlich bereits entstandener materieller Schäden – festzustellen. Auf die Berufung der Beklagten zu 3) ist die gegen sie gerichtete Klage abzuweisen. Das weitergehende Rechtsmittel der Klägerin ist unbegründet.

I.

Die von dem Landgericht begonnene und von dem Senat fortgesetzte Beweisaufnahme hat ergeben, dass der Beklagten zu 2) schwerwiegende und der Beklagten zu 1) als Krankenhausträger haftungsrechtlich zuzurechnende ärztliche Versäumnisse bei der postnatalen Versorgung der Klägerin unterlaufen sind (2.); ob das Vorgehen bei der Geburtsleitung ebenfalls zu beanstanden ist, bedarf keiner abschließenden Entscheidung, weil sich mögliche Versäumnisse nicht feststellbar nachteilig für die Klägerin ausgewirkt haben (1.).

1.

a)

Sowohl der von der Klägerin mit der Begutachtung der damaligen Geburtsleitung vorprozessual beauftragte Sachverständige Prof. Dr. K.... als auch der Gerichtsgutachter Prof. Dr. G.... haben deutlich gemacht, dass sich bei der nach der Aufnahme der Kindesmutter erfolgten CTG-Überwachung Auffälligkeiten ergaben: Ab 17.09 Uhr veränderte sich der Charakter der Herzfrequenz, so dass bei einer basalen Herzfrequenz von 160 Schlägen/Minute ein typisches Herzfrequenzmuster nicht mehr darstellbar war. Ab 17.19 Uhr kam es zu regelmäßigen tiefen Spikes, die zum Teil wehensynchron und zum Teil verspätet auftraten. Bei diesen Auffälligkeiten verblieb es – mit Verlängerung der einzelnen Dezelerationen - bis 18.58 Uhr. Die Erholung erfolgte zwar meist rasch, teilweise jedoch deutlich verzögert und nicht mehr auf die normale Ausgangsfrequenz zurückgehend (Gutachten Prof. Dr. G.... vom 15.07.2006, Seite 9 = GA 206). Prof. Dr. K.... hat aufgrund dessen die Auffassung vertreten, dass ab 17.37 Uhr eindeutige Hinweise auf eine Hypoxie vorlagen, weshalb eine Schnittentbindung indiziert gewesen sei. Demgegenüber hat Prof. Dr. G.... deutlich gemacht, dass wegen der festgestellten Dezelerationen eine möglichst schnelle Geburt zwar wünschenswert war, dass es aufgrund des Geburtsverlaufs indes vertretbar war, von dem Entschluss zu einer Sectio abzusehen. Nachvollziehbar hat er darauf hingewiesen, dass die Geburtshelfer bei der drittgebärenden Schwangeren aufgrund des Geburtsverlaufs mit einem um 18.00 Uhr bis auf einen Saum vollständig geöffneten Muttermund und der Entwicklung der Klägerin um 18.58 Uhr mit Recht von einem raschen Geburtsfortschritt ausgehen durften, weshalb aus damaliger Sicht der Vorwurf eines fehlerhaften Vorgehens nicht gerechtfertigt sei.

Letztlich erfordert die Frage nach der Berechtigung des damaligen Vorgehens bei der Geburtsleitung keine abschließende Klärung. Selbst wenn das abwartende Verhalten zu beanstanden wäre, kann nicht festgestellt werden, dass die eingetretene Verzögerung Einfluss auf die weitere Entwicklung der Klägerin hatte. Der Sachverständige Dr. H.... hat aus neonatologischer Sicht deutlich gemacht, dass die Probleme bei der Klägerin auf einer Anämie beruhten, die sich erst nach ihrer Geburt ausgewirkt und im weiteren Verlauf derart gravierend war, dass sie zu der späteren Hirnschädigung führte.

Die Klägerin kann sich in diesem Zusammenhang  nicht mit Erfolg auf Erleichterungen beim Nachweis des Kausalverlaufs berufen: Im Hinblick darauf, dass die Geburtshelfer bei der Kindesmutter von einem raschen Geburtsfortschritt ausgehen durften, war es – selbst wenn man diesbezügliche Versäumnisse annehmen wollte – jedenfalls nicht grob fehlerhaft, auf eine Sectio zu verzichten und die – bereits um 18.58 Uhr erfolgte – Spontangeburt anzustreben.

b)

Ohne Erfolg macht die Klägerin ferner geltend, ein Pädiater hätte bereits bei der Entbindung hinzugezogen werden müssen. Ein solches Erfordernis hat Prof. Dr. G.... überzeugend verneint. Alleine die während der Austreibungsphase aufgetretenen Dezelerationen rechtfertigten nicht bereits die Besorgnis, es könne zu einer nachhaltigen Beeinträchtigung des Kindes kommen; auch gab es keine Hinweise auf eine Risikoschwangerschaft oder das Auftreten anderweitiger Komplikationen. Anhaltspunkte dafür, dass es während der Schwangerschaft bzw. während der Geburt zu einer fetomaternalen Transfusion – also der Übertragung kindlichen Blutes durch die Plazenta auf die Mutter – gekommen war, lagen nicht vor.

2.

Den Beklagten ist allerdings vorzuwerfen, den nachgeburtlichen Auffälligkeiten nicht genügend Aufmerksamkeit geschenkt und – hinsichtlich der Beklagten zu 2 - auf die spätestens um 20.24 Uhr höchst bedrohliche Befundlage nicht sachgerecht reagiert zu haben.

a)

Obwohl die Klägerin ausweislich des Geburtsprotokolls lebensfrisch geboren wurde und die ermittelten Apgar-Werte von 7, 9 und 9 für eine unauffällige Entwicklung sprachen, hätte die anhaltende Blässe des Kindes dem betreuenden Klinikpersonal als Zeichen einer sich anbahnenden Komplikation auffallen müssen. Prof.Dr. G.... hat zwar darauf hingewiesen, dass es aufgrund des zunächst im wesentlichen unauffälligen Erscheinungsbildes des Neugeborenen aus der Sicht der Geburtshelfer nicht erforderlich war, bereits unmittelbar nach seiner Geburt ein Blutbild zu fertigen. Für die Richtigkeit dieser Beurteilung spricht, dass es für die behandelnden Ärzte mangels erkennbaren Blutungsgeschehens zunächst keinen Anhalt für die Entwicklung einer Anämie als Ursache der auffallend blassen Haut gab. Geht man mit Dr. H.... und dem Privatsachverständigen Prof. Dr. S…. davon aus, dass bei der Klägerin ein sog. fetomaternales Transfusionssyndrom vorlag, entwickelte sich die Versorgungsstörung in der Tat nur allmählich; die Probleme des Neugeborenen stellten sich erst mit seiner Geburt ein, als es sich außerhalb des Mutterleibes eigenständig entwickeln musste. Ungeachtet dessen hat Dr. H.... keinen Zweifel daran gelassen, dass aufgrund der um 19.55 Uhr immer noch anhaltenden Blässe und der Steigerung der Herzfrequenz auf 160 bis 170 Schläge pro Minute ein Blutbild zur Prüfung der Sauerstoffversorgung angebracht war. Zu diesem Zeitpunkt war die in Betracht zu ziehende Anpassungszeit verstrichen; wenn das Kind jetzt – nachdem es bereits um 19.08 Uhr als „blass und erschöpft“ – beschrieben war – immer noch anhaltend blass war, musste – auch ohne erkennbaren Anlass - eine Komplikation in Erwägung gezogen und diagnostisch abgeklärt werden. Dies gilt gerade vor dem Hintergrund, dass die anhaltende Blässe eines Neugeborenen ein ernstzunehmendes Zeichen darstellt, weil hierdurch - so Dr. H.... - eine lebensbedrohliche Blutarmut zum Ausdruck kommen kann. Dass auf diese Auffälligkeiten in keiner Weise adäquat reagiert wurde und die gebotene diagnostische Abklärung unterblieb, ist als ärztliches Versäumnis zu bewerten, das der Beklagten zu 3), die zu dieser Zeit für die ärztliche Betreuung der Klägerin verantwortlich war, anzulasten ist.

b)

Als völlig unverständlich ist es anzusehen, dass auf das Ergebnis der von der Beklagten zu 3. um 20.24 Uhr veranlassten Blutgasanalyse, die angesichts eines Base-Excess von -21 mmol eine massive Übersäuerung des Blutes (metabolische Azidose) zeigte, nicht sofort durch Einleitung jetzt zwingend erforderlicher Maßnahmen reagiert wurde. Dr. H.... hat deutlich gemacht, dass sich die Klägerin in dieser Situation – sie wurde weiter als anhaltend blass beschrieben – in höchster Gefahr befand. Selbst wenn die betreuenden Ärzte die akute Blutarmut und die damit verbundene dringende Notwendigkeit einer Volumenzufuhr nicht sofort erkennen mussten, war es in dieser Situation unabdingbar, zur weiteren diagnostischen Abklärung des pathologischen Befundes und zur Einleitung therapeutischer Maßnahmen pädiatrische Hilfe in Anspruch zu nehmen. Dr. H.... und Prof. Dr. G.... haben übereinstimmend darauf hingewiesen, dass, sofern die Geburtshelfer nicht selbst in der Lage waren, die erforderliche Behandlung zu übernehmen, unmittelbar ein Kinderarzt zur Hilfe zu rufen war.

Dass dies unterblieben war und lediglich die Fertigung eines Blutbildes veranlasst wurde, ist haftungsrechtlich der Beklagten zu 2) als der in der damaligen Situation verantwortlichen Oberärztin anzulasten. Als sie von der als Ärztin im Praktikum tätigen und mit der Versorgung der Klägerin zunächst befassten Beklagten zu 3) telefonisch über das Ergebnis der Blutgasanalyse in Kenntnis gesetzt wurde, übernahm sie durch die Anordnung eines Blutbildes die Entscheidung über das weitere Vorgehen. Aufgrund der ihr nunmehr bekannten massiven metabolischen Azidose kann sie sich nicht mit Erfolg darauf berufen, keine Kenntnis von weiteren klinischen Auffälligkeiten gehabt zu haben. Alleine die festgestellte Übersäuerung des Blutes gab dringenden Anlass zur sofortigen Heranziehung eines mit der Behandlung eines Neugeborenen in einer solch kritischen Situation versierten Pädiaters; sollte aus ihrer Sicht für die Entscheidung über das weitere Vorgehen überhaupt noch der klinische Befund bedeutsam gewesen sein, hätte die Beklagte zu 2) danach fragen müssen, sofern die Beklagte zu 3) ihn nicht von sich aus schilderte. Es entlastet die Beklagte zu 2) deshalb nicht, wenn sie von einer weiter anhaltenden Blässe des Neugeborenen keine Kenntnis gehabt haben sollte.

Entgegen der Auffassung des Landgerichts ist der Beklagten zu 3) insoweit kein Vorwurf zu machen. Die Beklagte zu 3) war aufgrund ihres damaligen Ausbildungsstandes noch nicht in der Lage war, die in einer solch komplexen Situation, in der sich die Befundlage nach einer komplikationslosen Geburt zunehmend verschlechterte und die Blutgasanalyse jetzt einen bedrohlichen Wert ergab, die richtigen medizinischen Schlussfolgerungen zu ziehen. Deshalb ist es nicht als fehlerhaft anzusehen, dass sie die Oberärztin anrief, um ihr die Entscheidung über das weitere Vorgehen zu überlassen; sie durfte deshalb  auf die ärztliche Beurteilung und auf die Anweisung der ihr vorgesetzten Beklagten zu 2) vertrauen. So hat auch Prof. Dr. G.... die Auffassung vertreten, dass die Beklagte zu 3), als sie die Beklagte zu 2) anrief und um Rat fragte, die Verantwortung für das weitere Vorgehen auf diese (zurück-)übertrug, weshalb die Beklagte zu 2) als Oberärztin in dieser Situation den Facharztstandard zu gewährleisten und die erforderlichen Maßnahmen in die Wege zu leiten hatte.

II.

Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme ist davon auszugehen, dass es bei einem regelgerechten ärztlichen Vorgehen nach der Entbindung nicht zu der Schwerstschädigung der Klägerin gekommen wäre.

Obwohl Dr. H.... bei seiner Anhörung deutlich gemacht hat, dass die Klägerin von einer seines Erachtens erforderlichen Benachrichtigung der Pädiater bereits um 19.55 Uhr sehr wahrscheinlich entscheidend profitiert hätte, weil die dann zügig (gegen 20.30 Uhr) vorgenommene Behebung des Volumenmangels noch vor dem Verlust wesentlicher Vitalfunktionen hätte erfolgen können, ist die Klägerin nicht in der Lage, den entsprechenden Beweis zu führen. Dr. H.... hat nämlich im Ergebnis keinen Zweifel daran gelassen, dass insoweit letztlich nur mit Wahrscheinlichkeitserwägungen argumentiert werden kann. Ebenso wenig lässt sich mit Gewissheit feststellen, ob die Klägerin im Falle einer sachgerechten Intervention nach der Blutgasanalyse um 20.24 Uhr und einem dann etwa 35 Minuten früheren Eintreffen der Pädiater mit einer anschließenden sofortigen Notfallbehandlung schädigungsfrei überlebt hätte.

Die hinsichtlich des Kausalverlaufes verbleibenden Unsicherheiten wirken sich hier, soweit es die Inanspruchnahme der Beklagten zu 1) und zu 2) betrifft, allerdings nicht zu Lasten der grundsätzlich als Anspruchstellerin beweispflichtigen Klägerin aus. Die Erörterung des Geschehensablaufs mit den für die Beurteilung des damaligen ärztlichen Handelns zuständigen gynäkologischen Sachverständigen Prof. Dr. G.... hat ergeben, dass der Beklagten zu 2) ein schwerwiegendes Fehlverhalten vorzuwerfen ist, das die Zuerkennung von Beweiserleichterungen rechtfertigt: Prof. Dr. G.... hat bei seiner Anhörung deutlich gemacht, dass die um 20.24 Uhr vorliegende Blutgasanalyse mit einem Base-Excess von -21 mmol alternativlos ein unmittelbares therapeutisches Einschreiten erforderlich machte. Nur dadurch konnte das Kind in der erkennbaren Gefahrensituation in dem erforderlichen Umfang ausreichend versorgt werden. Die telefonische Anweisung der Beklagten zu 2), ein Blutbild anzufertigen, hat Prof. Dr. G.... deshalb als völlig unverständlich bewertet. Dies entspricht aus neonatologischer Sicht der Beurteilung von Dr. H...., der in Übereinstimmung mit dem Privatsachverständigen Prof. Dr. S.... in der Verkennung der Relevanz der wegen der schweren metabolischen Azidose alarmierenden Blutgasanalyse einen schweren Behandlungsfehler sieht.

Die Beklagten können nicht mit Erfolg einwenden, dass Prof. Dr. G...., der als gynäkologischer Sachverständiger in erster Linie zur Beurteilung der Frage nach etwaigen Versäumnissen der ärztlichen Mitarbeiter der geburtshilflichen Klinik berufen ist, das damalige ärztliche Vorgehen in seinem schriftlichen Gutachten zunächst weniger kritisch beurteilt hat, so dass seine jetzige Einschätzung einen nicht erklärbaren Widerspruch darstelle. Im Rahmen seiner erstinstanzlichen Begutachtung hat der Sachverständige zwar zum Ausdruck gebracht, dass die ärztlichen Maßnahmen in der Sache korrekt und schlüssig waren; er hat aber keinen Zweifel daran gelassen, dass sie deutlich und damit angreifbar verzögert eingeleitet wurden. Dabei hat er insbesondere auf die erst nach 20.00 Uhr durchgeführte Blutgaskontrolle und die Reaktion auf das um 20.24 Uhr vorliegende Ergebnis Bezug genommen. Der Senat hat die Frage der        Einordnung anzunehmender Versäumnisse eingehend mit Prof. Dr. G.... erörtert. Dabei ist deutlich geworden, dass er zwischen persönlich schwerer Schuld des ärztlichen Personals und einem objektiven ärztlichen Versagen unterscheiden möchte. Unter Berücksichtigung des – für die haftungsrechtliche Beurteilung maßgebenden - objektiven medizinischen Standards erachtet er das damalige Vorgehen – jedenfalls um 20.24 Uhr – als grob fehlerhaft, sieht allerdings den persönlichen Schuldvorwurf gegenüber den beteiligten Ärzten als weniger schwerwiegend an. Dabei hat er keinen Zweifel daran gelassen, dass aufgrund der damaligen Befundlage bereits um 19.55 Uhr objektiv hätte gehandelt werden müssen und dass es aufgrund der pathologischen Blutgasanalyse um 20.24 Uhr keine Alternative zu einem sofortigen Handeln gab. Dass Prof. Dr. G.... den behandelnden Ärzten dennoch kein grob fahrlässiges Handeln – also keine im besonderen Maße gravierende persönliche Schuld – unterstellt, stellt die Annahme eines die Beweiserleichterung rechtfertigenden objektiv grob fehlerhaften ärztlichen Vorgehens nicht in Frage.

Es ist auch nicht gänzlich unwahrscheinlich, dass die Klägerin von einer sachgerechten Reaktion auf die um 20.24 Uhr vorliegende Blutgasanalyse profitiert hätte. Nach der Beurteilung von Dr. H.... kann nicht ausgeschlossen werden, dass es erst kurz vor dem Eintreffen der Pädiater um 21.30 Uhr zu einem völligen Zusammenbruch des Kreislaufes mit den sich daraus ergebenden Schadenfolgen gekommen war. Dafür spricht, dass die Beklagte zu 3) eine auffallende Befundverschlechterung erst ab 21.00 Uhr bemerkte und deshalb aus eigenem Antrieb die Kinderklinik mit der Bitte um Hilfe informierte. Dr. H.... nimmt deshalb an, dass der Blutdruck des Kindes bis dahin in der Lage war, die vorhandene Mangelsituation zu kompensieren und dass es erst im weiteren Verlauf zu dem völligen Zusammenbruch des Kreislaufs kam. In Anbetracht dessen gelangt der Sachverständige zu der Erkenntnis, dass bei einem konsequenten Vorgehen noch in der Zeit zwischen 20.45 Uhr und 21.00 Uhr ein schädigungsfreies Überleben der Klägerin – wenn auch spekulativ - durchaus möglich gewesen wäre.

Die der Klägerin unter diesen Umständen zuzubilligenden Beweiserleichterungen haben zur Folge, dass die Beklagten zu 1) und 2) die Beweislast dafür trifft, dass die Schädigung ohne den Behandlungsfehler in gleicher Weise eingetreten wäre. Diesen Beweis haben die Beklagten zu 1. und 2. nicht zu führen vermocht.

III.

Der Senat erachtet wegen der von den Beklagten zu 1) und 2) zu verantwortenden immateriellen Schäden – wie auch das Landgericht – ein Schmerzensgeld in Höhe von 200.000,- € für angemessen. Eine höhere Entschädigung ist nicht gerechtfertigt.

Das Schmerzensgeld soll dem Berechtigten einen angemessenen Ausgleich für diejenigen Schäden bieten, die nicht vermögensrechtlicher Art sind und zugleich dem Gedanken Rechnung tragen, dass der Schädiger dem Geschädigten Genugtuung schuldet. Dabei steht – von Ausnahmen abgesehen – die Ausgleichsfunktion im Vordergrund mit der Folge, dass die Höhe des Schmerzensgeldes in erster Linie vom Umfang und den Auswirkungen der körperlichen Schädigung abhängt. Von Bedeutung sind die Schmerzen, die der Verletzte zu tragen hat, die Dauer des Schadens und Beeinträchtigungen solcher Funktionen, die sich, wenn sie negativ betroffen sind, ungünstig auf die Lebensführung, die Lebensqualität und damit auf das persönliche Schicksal des Geschädigten auswirken.

Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze hat sich der Senat bei der Bemessung des Schmerzensgeldes von folgenden Erwägungen leiten lassen: Die SachverständigeDr. S…., die die Klägerin untersucht hat, beschreibt in ihrem kinderneurologischen Gutachten über die Schadenfolgen bei der Klägerin eine Mikrozephalie, eine spastisch beinbetonte Tetraparese sowie eine geistige Behinderung mit symptomatisch zerebralen Krampfanfällen. Nach ihrer Darstellung handelt es sich bei der Klägerin zum Zeitpunkt ihrer Vorstellung bei der Gutachterin im Alter von fast neun Jahren um ein Kind mit einem Entwicklungsstand eines Zwei- bis Dreijährigen. Die Sachverständige macht deutlich, dass die Klägerin auch in Zukunft ein alleiniges selbständiges Leben nicht wird führen können und dass sie lebenslang einer umfassenden Pflege bedarf. Die Erheblichkeit dieser Beeinträchtigungen erfordert ohne Zweifel die Zuerkennung eines erheblichen Schmerzensgeldes. Andererseits ist zu berücksichtigen, dass die Klägerin durchaus in der Lage ist, Kontakte zu ihrer Umwelt aufzunehmen; auch ist ihr die Teilhabe am täglichen Leben nicht verwehrt. Die Befragung der Kindeseltern durch die Gutachterin hat gezeigt, dass die Klägerin zum Zeitpunkt ihrer Untersuchung im Dezember 2008 eine integrierte Schule besuchte und mittels Logopädie, Physiotherapie und Ergotherapie gefördert wurde. Sie könne selbständig essen, die Mahlzeit müsse ihr allerdings mundgerecht zubereitet werden. Hinsichtlich der Sauberkeitsentwicklung sei sie nachts noch nicht trocken, aber tagsüber. Die Defäkation erfolge tagsüber, wobei sie sich selbst melde und alleine zur Toilette gehe, dort aber Hilfe benötige. Unter diesen Umständen kommt ein höheres Schmerzensgeld, das der Senat in Fällen noch gravierender Beeinträchtigungen – ausgeprägte psychomotorische Retardierung mit Tetraspastik und Blindheit – zuerkannt hat, nicht in Betracht. Aufgrund der Gesamtsituation der Klägerin und unter Berücksichtigung ihre Darstellung, wonach sie auch an einer Epilepsie und einer hochgradigen Sehstörung leidet, hält der Senat bei einer vergleichenden Betrachtung ähnlich gelagerter Fälle zum Ausgleich der Beeinträchtigungen das zuerkannte Schmerzensgeld für angemessen, aber auch ausreichend.

Der Senat hat im Hinblick darauf, dass die Beklagten die alleinige Zuerkennung eines Kapitalbetrages nicht beanstanden, davon abgesehen, das Schmerzensgeld teilweise im Wege der Zahlung einer Schmerzensgeldrente zuzusprechen.

IV.

Das von der Klägerin gegenüber den Beklagten zu 1) und 2) verfolgte Feststellungsbegehren ist insgesamt zulässig und begründet. Zu Unrecht verneint das Landgericht ein rechtsschutzwürdiges Feststellungsinteresse der Klägerin, soweit ihr Antrag die Haftung  für bereits entstandene materielle Schäden zum Gegenstand hat. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (VersR 1991, 788; NJW 1984, 1552, 1554) sowie der ständigen Rechtsprechung des Senats ist ein Kläger grundsätzlich nicht gehalten, seine Klage in eine Leistungs- und eine Feststellungsklage aufzuspalten, wenn bei Klageerhebung ein Teil des Schadens schon entstanden ist, die Entstehung weiteren Schadens aber noch zu erwarten ist. So ist es hier: Es handelt sich um Schäden, die seit der Geburt der Klägerin am 18.01.2000 entstanden sind auch zukünftig entstehen werden. Das Landgericht geht daher zu Unrecht davon aus, dass der Klägerin eine Bezifferung des in der Vergangenheit bereits entstandenen Schadens oblegen hätte. Angesichts des Ausmaßes der Behinderung der Klägerin kann die Entstehung weiterer Schäden auch nicht ausgeschlossen werden.

V.

Der Zinsanspruch ergibt sich aus den §§ 280, 286, 288 Abs. 1 BGB.

C.

Die Kostenentscheidung folgt aus den §§ 92 Abs. 1 Satz 1, 97 Abs. 1, 100 ZPO;die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf den §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.

Die gesetzlichen Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.

Die Beschwer der Klägerin sowie der Beklagten zu 1. und 2. liegt hinsichtlich jeder der Parteien über 20.000,- €.

Streitwert für das Berufungsverfahren:

Insgesamt: 450.000 €.

Berufung der Klägerin gegenüber der Beklagten zu 2):        450.000 €

Berufung der Klägerin gegenüber den Beklagten zu 1), 3): 190.000 €

Berufung der Beklagten zu 1), 3):                                        260.000 €