Arzthaftung: Keine Beweiserleichterung für Lagerungsschaden bei wehrhafter Sedierung
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin verlangte Schmerzensgeld und Feststellung weiterer Ersatzpflicht wegen behaupteter Nervenläsionen nach Beatmung/Sedierung in einer Klinik. Sie berief sich auf unsachgemäße Lagerung und begehrte Beweiserleichterungen wegen voll beherrschbaren Risikos. Das OLG wies die Berufung zurück, weil ein Behandlungsfehler und die Kausalität einer Lagerung für die Läsionen nicht bewiesen seien und eine Vorschädigung als Ursache nicht ausgeschlossen werden könne. Eine (unterstellte) Verzögerung der neurologischen Diagnostik sei zudem nicht als schadensursächlich dargelegt.
Ausgang: Berufung gegen klageabweisendes Urteil zurückgewiesen; Ansprüche auf Schmerzensgeld und Feststellung mangels Behandlungsfehler/Kausalität verneint.
Abstrakte Rechtssätze
Im Arzthaftungsprozess trägt der Patient grundsätzlich die Darlegungs- und Beweislast für einen (zumindest fahrlässigen) Behandlungsfehler und dessen Kausalität für den geltend gemachten Gesundheitsschaden.
Beweiserleichterungen wegen eines voll beherrschbaren Risikos kommen bei Lagerungsschäden nur in Betracht, wenn eine mit typischer Gefahr der Nervenschädigung verbundene, vom Behandler vollständig beherrschbare Situation vorliegt; eine wehrhafte und bettflüchtige Sedierungssituation ist damit nicht ohne Weiteres vergleichbar.
Selbst bei Annahme eines voll beherrschbaren Risikos greifen Beweiserleichterungen nicht ein, wenn nicht feststellbar ist, dass der Primärschaden im Gefahrenbereich dieses Risikos eingetreten ist und alternative Ursachen (insbesondere Vorschädigungen) nicht ausgeschlossen werden können.
Eine bloß mögliche ("könnte") Ursache in einem Arztbericht genügt für den Nachweis der haftungsbegründenden Kausalität nicht, wenn das Sachverständigengutachten einen entsprechenden Ursachenzusammenhang als sehr unwahrscheinlich bewertet und andere Ursachen naheliegen.
Ein behaupteter Diagnose- oder Befunderhebungsfehler begründet ohne Darlegung eines hierdurch verursachten (weiteren) Gesundheitsschadens keine Ersatzpflicht.
Vorinstanzen
Landgericht Wuppertal, 5 O 30/05
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das am 21. November 2006 verkündete Urteil der 5. Zivilkammer des Landgerichts Wuppertal wird zurückgewiesen.
Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt die Klägerin.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Die Klägerin darf die Zwangsvollstreckung der Beklagten gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung in gleicher Höhe Sicherheit leistet.
Rubrum
Gründe
A.
Die am 19.03.1950 geborene Klägerin befand sich seit Dezember 1997 in der Behandlung der Orthopäden Dres. B… in S…-O…. Im Oktober 2000 litt sie nach den Behandlungsunterlagen der Orthopäden unter Ausfallerscheinungen und Taubheit im rechten Fuß sowie unter zunehmender Taubheit im rechten Bein und Krämpfen in der Fußsohle; eine Untersuchung ergab am 11.10.2000 folgenden Befund: „Facettensyndrom L4-5-S1 bds; Blockierung re ISG; V.a. claudicatio spinalis“.
Am 16.07.2004 erlitt die Klägerin während des Abendessens in einem Restaurant einen Asthmaanfall. Sie wurde von dem Notarzt, der wegen lebensbedrohlicher Atemstörungen eine künstliche Beatmung nach Gabe von Beruhigungsmitteln vornahm, in kreislaufinstabilem Zustand in die Klinik der Beklagten eingeliefert und auf der Intensivstation des Zentrums für innere Medizin aufgenommen. Die künstliche Beatmung wurde fortgesetzt. Nach den Behandlungsunterlagen der Beklagten zeigte sich die Patientin sehr unruhig: „In der Nacht ist Pat. ohne Vorwarnung abrupt aus dem Bett gestiegen. Konnte sofort wieder ins Bett transportiert werden, da Pflegeperson am Nachbarbett stand. Mit Hilfe von .... (unleserlich) 10 ml Propofol ... (unleserlich) konnte Pat. erst beruhigt werden, da sie sich gegen alles wehrte. Erst nach 03.00 Uhr war Pat. gut sediert. Händefixierung trotzdem belassen zur Sicherheit des Pat. und dessen Therapie.“ Die Unruhezustände bestanden auch am 17.07.2004 fort; nach der Dokumentation erwachte die Klägerin mehrfach spontan und zeigte sich dann sehr agitiert. Gegen 22.00 Uhr versuchte sie trotz der Handfixierung aus dem Bett zu steigen; daraufhin erhielt sie eine Bolusgabe von 15 ml Propofol. Der Nachtdienst vermerkte in den Behandlungsunterlagen: „Wenn Patientin nur minimal wach bettflüchtig. Mit Propofol auf 15 ml/h vermehrt ruhig.“ Am 18.07.2004 wurde die Klägerin extubiert und die sedierende Medikation abgesetzt. Am 20.07.2004 war die Klägerin nach der Dokumentation beschwerdefrei, orientiert und kooperativ. Am nächsten Tag, dem 21.07.2004, klagte sie über Sensibilitätsstörungen im Bereich des seitlichen Fußrandes und der Fußsohle des rechten Fußes;
die daraufhin durchgeführte Untersuchung ergab seitengleiche Muskeleigenreflexe, keine Parästhesien und keine Paresen; die Hirnnerven waren regelrecht. In den Behandlungsunterlagen wurde der Verdacht auf periphere Hautnervenläsionen vermerkt und ein neurologisches Konsil angeordnet. Nach der Verlegung auf die Normalstation verließ die Patientin die Klinik der Beklagten am 22.07.2004 gegen ärztlichen Rat auf eigenen Wunsch. Am 26.07.2004 unterzog die Klägerin sich in der neurologischen Klinik der Beklagten einer Untersuchung durch den Chefarzt Dr. V…. Dieser diagnostizierte eine sensible Teilstörung des Nervus peronaeus mit leichter Schwäche der Fuß- und Zehensenkermuskulatur rechts sowie eine deutlichere, auch die Motorik leicht betreffende Teilschädigung des Nervus tibialis rechts. In seinem Arztbrief vom 26.07.2004 führte er aus, die Schädigung des Nervus tibialis „könnte“ im Rahmen einer lagerungsbedingten Druckstörung im Bereich der Kniekehle eingetreten sein; differentialdiagnostisch sei bei Schilderung jahrelanger Wirbelsäulenbeschwerden und wegen des rechts positiven Lasègue’schen Zeichens eine Wurzelschädigung nicht auszuschließen. Er empfahl vorsorglich eine MRT-Untersuchung der Lendenwirbelsäule.
Die Klägerin, die die Zahlung eines Schmerzensgeldes – das sie mit 40.000 € für angemessen hält – und die Feststellung der Ersatzpflicht der Beklagten für entstandene und noch entstehende materielle sowie zukünftige immaterielle Schäden begehrt, lastet diesen Verlauf der Beklagten an. Sie hat geltend gemacht, die Nervenläsionen seien durch eine unsachgemäße Lagerung während der Intubation verursacht worden; während dieses Zeitraumes habe sie, die Patientin, aufgrund der sedierenden Medikamente „starr wie der Tod“ im Bett gelegen. Auf ihre bereits am 18. und 20.07.2004 gegenüber dem Personal der Beklagten geäußerten Beschwerden – Taubheitsgefühle am rechten Fuß sowie Gehstörungen – sei seitens der behandelnden Ärzte nicht reagiert worden; die gebotene Diagnostik zur Klärung der Ursache ihrer Beschwerden sei fehlerhaft unterblieben. Sie leide nach wie vor unter Sensibilitäts- und Funktionsstörungen im rechten Bein sowie zeitweiligen blitzartigen Krämpfen; die Beschwerden führten zu einer Schonhaltung, die Schmerzen in der Wirbelsäule hervorrufe. Sie sei ganz erheblich in ihrer Bewegungsfähigkeit eingeschränkt und könne ihren Haushalt nicht mehr führen.
Die Beklagte hat Versäumnisse in Abrede gestellt, Klagen der Patientin über eine Taubheit im rechten Fuß sowie Gehprobleme bestritten und vorgetragen, die behaupteten Nervenschäden seien nicht auf die Lagerung zurückzuführen.
Das Landgericht hat durch Einholung eines neurologischen Fachgutachtens Beweis erhoben und sodann die Klage abgewiesen.
Gegen diese Entscheidung richtet sich die Berufung der Klägerin, mit der sie ihr erstinstanzliches Begehren weiterverfolgt. Sie rügt die Beweiswürdigung der Kammer und macht geltend, das Landgericht habe verkannt, dass ihr, der Patientin, Beweiserleichterungen zuzubilligen seien, da es sich bei der Lagerung um ein seitens des Krankenhausträgers voll beherrschbares Risiko handele.
Die Klägerin beantragt,
1.
das angefochtene Urteil „aufzuheben“,
2.
die Beklagte zu verurteilten, an sie ein angemessenes Schmerzensgeld zu zahlen, dessen Höhe in das pflichtgemäße Ermessen des Gerichts gestellt werde, nebst Zinsen in Höhe von 5 %-Punkten über dem Basiszinssatz seit Klagezustellung,
3.
festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet sei, ihr den materiellen Schaden zu ersetzen, der ihr aus der Fehlbehandlung entstanden sei bzw. entstehen werde, soweit diese Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen seien bzw. übergingen,
4.
festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet sei, ihr sämtliche immateriellen Schäden für die Zukunft zu ersetzen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verteidigt die Entscheidung des Landgerichts.
B.
Die Berufung ist zulässig; sie hat in der Sache aber keinen Erfolg. Der Klägerin steht gegenüber der Beklagten weder ein Anspruch auf Zahlung eines Schmerzensgeldes (§§ 823 ff., § 253 Abs. 2 BGB) zu, noch kann sie gemäß §§ 280 Abs. 1 Satz 1, 278 Satz 1 BGB Ersatz schon entstandener oder zukünftiger materieller Schäden verlangen.
Nach allgemeinen prozessualen Grundsätzen hat ein Patient im Rahmen eines Arzthaftungsprozesses darzulegen und zu beweisen, dass dem in Anspruch genommenen Krankenhausträger ein zumindest fahrlässiger Behandlungsfehler zur Last zu legen ist, der eine bestimmte gesundheitliche Beeinträchtigung hervorgerufen hat. Diesen Nachweis hat Klägerin nicht geführt.
I.
1.
Es lässt sich nicht feststellen, dass die aufgetretenen Beeinträchtigungen des Nervus tibialis und des Nervus peronaeus durch ein fehlerhaftes Vorgehen in der Klinik der Beklagten verursacht wurden. Beweiserleichterungen für den Nachweis einer Nervenlä-sion aufgrund einer unsachgemäßen Lagerung während der Zeit der Intubation/Sedierung aus dem Gesichtspunkt eines vollbeherrschbaren Risikos können der Klägerin nicht zugebilligt werden:
a)
Die Qualifizierung der Lagerung eines Patienten als voll beherrschbares Risiko ist für die Fälle anerkannt, in denen anlässlich einer Narkose muskelrelaxierende Medikamente verabreicht werden, so dass die Widerstandsfähigkeit der Muskulatur vollständig ausgeschaltet wird. Dies birgt die Gefahr, dass einzelne Gliedmaße in einer Weise gelagert werden, die Nervenüberdehnungen hervorrufen können; dieses Risiko muss zum Schutze des Patienten beherrscht werden.
Eine damit vergleichbare Situation bestand bei der Klägerin während der Zeit der künstlichen Beatmung und Sedierung nicht. Nach der Beurteilung des Sachverständigen Dr. E… kann schon deswegen nicht von einer typischerweise mit dem Risiko von Nervenbeeinträchtigungen verbundenen „Lagerung“ ausgegangen werden, weil die Patientin zwar bettlägerig war, aber keine länger anhaltenden „Lagerung“ unter völliger Ausschaltung der Widerstandskraft der Muskulatur stattfand. Ausweislich ihrer in den Behandlungsunterlagen dokumentierten Wehrigkeit und Bettflüchtigkeit war die Klägerin vielmehr durchaus in der Lage zu reagieren und sich zu bewegen.
b)
Selbst wenn man aber von einem voll beherrschbaren Risiko ausgeht, kommen Beweiserleichterungen nicht in Betracht, weil sich nicht feststellen lässt, dass der Primärschaden im Gefahrenbereich des voll beherrschbaren Risikos gesetzt worden ist:
aa)
Der Sachverständige Dr. E… hat einen Ursachenzusammenhang zwischen einerLagerung und den Nervenläsionen auch wegen der Art der neurologischen Beeinträchtigungen als sehr unwahrscheinlich bezeichnet: Er hat darauf hingewiesen, dass beide Nerven – sowohl der Nervus tibialis als auch der Nervus peronaeus – tangiert wurden und deswegen die Störungsursache in der Kniekehle gelegen haben muss. Bei der Kniekehle handelt es sich nach den Erläuterungen des Sachverständigen aber um einen geschützten Bereich, so dass ein Lagerungsschaden „kaum vorstellbar ist“. Nach den Ausführungen des Gutachters spricht auch ein weiterer Aspekt gegen einen solchen Schädigungsmechanismus. Wie Dr. E… deutlich gemacht hat, ist bei einem Lagerungsschaden zu erwarten, dass der Nerv in seiner Geschwindigkeit verlangsamt ist;
dies ist anlässlich der neurologischen Untersuchung durch Dr. V… jedoch nicht festgestellt worden. Ausweislich der Auswertung der Untersuchungsergebnisse vonDr. V… durch den Sachverständigen Dr. E… waren die Nervenleitgeschwindigkeiten regelrecht. Die von Dr. V… beschriebene Schädigung ist nach der Beurteilung des Gutachters gerade dann, wenn die Klägerin – gemäß ihrem Vorbringen – längere Zeit ruhig im Bett lag, „sehr unwahrscheinlich, fast unmöglich“.
bb)
Die Diagnose des Neurologen Dr. V… steht dieser Einschätzung nicht entgegen: Auch Dr. V… hat – anders als die Klägerin meint – keineswegs eine lagerungsbedingte Schädigung beider Nerven festgestellt, sondern in seinem Bericht lediglich ausgeführt, dass eine Teilschädigung des Nervus tibialis vorliege, die „im Rahmen einer lagerungsbedingten Druckstörung im Bereich der Kniekehle eingetreten sein könnte“, differentialdiagnostisch aber wegen der Schilderung jahrelanger Wirbelsäulenbeschwerden und des rechtsseitig positiven Ischiasdehnungszeichens eine Wurzelschädigung nicht auszuschließen sei. Diese Möglichkeit einer Verursachung der Nervenbeeinträchtigungen aufgrund einer Vorschädigung liegt angesichts der gesundheitlichen Probleme, unter denen die Klägerin bereits in der Vergangenheit litt, durchaus nahe. Ausweislich der Behandlungsunterlagen des Orthopäden Dr. B… war bei der Patientin bereits am 29.11.1999 eine leichte Spinalkanalstenose festgestellt worden. Nachdem sie im Oktober 2000 über ganz ähnliche Beschwerden wie später nach der Intubation geklagt hatte, nämlich über Taubheitserscheinungen im rechten Fuß und Bein sowie Lähmungserscheinungen, wurde am 11.10.2000 ein Facettensyndrom nebst Blockierung des rechten Iliosacralgelenkes diagnostiziert und der Verdacht auf eine claudicatio spinalis geäußert. Vor diesem Hintergrund ist auch der SachverständigeDr. E… in Einklang mit dem Untersucher Dr. V… zu dem Ergebnis gelangt, dass als Ursache für die Nervenbeeinträchtigungen auch eine erneute Thematisierung oder Verschlechterung bereits vorhandener neurologischer Vorschäden in Betracht zu ziehen ist.
cc)
Die von der Klägerin erstmals im Schriftsatz vom 16.04.2007 aufgestellte Behauptung, „dass ein Lagerungsschaden und die Verringerung der Nervenleitgeschwindigkeit nicht sofort bzw. nicht so früh auftreten“, begründet keine Zweifel an der Richtigkeit und Vollständigkeit der – auf der Beurteilung des Sachverständigen beruhenden – erstinstanzlichen Feststellungen und gebietet keine weitere Sachaufklärung. Zum einen steht das Vorbringen im Widerspruch zu der vorherigen eigenen Darlegung der Klägerin, ein Lagerungsschaden könne auch bei geringem Druck schon nach kurzer Zeit auftreten; zum anderen erschöpft sich ihr Vortrag darin, die gutachterliche Bewertung, dass bei einem Lagerungsschaden eine Verringerung der Nervenleitgeschwindigkeit zu erwarten gewesen wäre, als unrichtig zu qualifizieren, ohne dies näher zu begründen oder mit medizinischen Fakten und/oder Erkenntnissen zu belegen. Schließlich verbleibt es aber auch dann, wenn man zugunsten der Klägerin davon ausgeht, dass eine Verringerung der Nervenleitgeschwindigkeit sich erst später gezeigt hätte, dabei, dass sich ein Kausalzusammenhang des Primärschadens mit der „Lagerung“ auch deswegen nicht feststellen lässt, weil eine – davon unabhängige – Verursachung der Nervenbeeinträchtigungen aufgrund einer bereits bestehenden Vorschädigung nicht ausgeschlossen werden kann.
2.
Die nachweisbare Schädigung des Nervus suralis (Fußkantennerv) ist nach den Ausführungen des Sachverständigen Dr. E… auf einen Stoß oder eine ähnliche Einwirkung zurückzuführen, die der Beklagten allerdings nicht angelastet werden kann, weil eine diesbezügliche Schädigung der Fußaußenkante aufgrund der dokumentierten Bewegungsunruhe der Klägerin nicht zu vermeiden war.
II.
Ob die postoperative neurologische Diagnostik zu beanstanden ist – was Dr. E.. sowohl hinsichtlich der Art als auch des Zeitpunktes verneint hat – mag dahinstehen. Die Klägerin hat selbst nicht geltend gemacht, dass ihr durch die von ihr behauptete Verzögerung der neurologischen Diagnostik ein gesundheitlicher Schaden entstanden ist.
III.
Der Feststellungsantrag ist mangels Nachweises eines Behandlungsfehlers sowie mangels Darlegung eines Schadens aufgrund einer angeblich verzögerten neurologischen Befunderhebung unbegründet.
C
Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO; die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus den §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Die gesetzlichen Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.
Die Beschwer der Klägerin liegt über 20.000 €.