Arzthaftung: Kontrollintervall bei Frühgeborenenretinopathie nach 1998er Standard
KI-Zusammenfassung
Die Eltern eines frühgeborenen und später erblindeten Kindes verlangten aus übergegangenem Recht Schmerzensgeld wegen angeblich zu später augenärztlicher Verlaufskontrollen bei Frühgeborenenretinopathie. Streitpunkt war, ob nach dem am 29.06.1998 dokumentierten Befund (RPM Stadium 2, ggf. beginnendes Plus-Disease) eine Kontrolle nach einer statt nach zwei Wochen geboten war. Das OLG verneinte einen Behandlungsfehler, weil nach dem 1998 maßgeblichen Facharztstandard ein zweiwöchiges Intervall noch vertretbar war und erst ab 1999 Leitlinien kürzere Abstände empfahlen. Mangels nachgewiesenen Behandlungsfehlers scheiterte auch der Kausalitätsnachweis; die Berufung blieb erfolglos.
Ausgang: Berufung gegen klageabweisendes Urteil zurückgewiesen; kein nachgewiesener Behandlungsfehler bei Kontrollintervall 1998.
Abstrakte Rechtssätze
Im Arzthaftungsprozess trägt der Patient grundsätzlich die Beweislast für einen behandlungsfehlerhaften Verstoß gegen den zum Behandlungszeitpunkt geltenden medizinischen Standard sowie für dessen Kausalität für den Gesundheitsschaden.
Der medizinische Sorgfaltsmaßstab bestimmt sich nach dem im Behandlungszeitpunkt allgemein anerkannten fachärztlichen Standard; abweichende Expertenmeinungen ohne gesicherte Studienbasis begründen für sich genommen keinen verbindlichen Standard.
Bei der Festlegung von Verlaufskontrollen ist auf Befundstadium und Progressionszeichen abzustellen; ist nach damaligem Standard sowohl ein ein- als auch ein zweiwöchiges Intervall vertretbar, stellt die Wahl eines zweiwöchigen Kontrollabstands keinen Behandlungsfehler dar.
Bei Risikopatienten können die Belastungen und Gefahren diagnostischer Maßnahmen in die ärztliche Abwägung zur Terminierung weiterer Kontrollen einbezogen werden, ohne dass dies den fachärztlichen Standard unterschreitet.
Die Wiedereröffnung der mündlichen Verhandlung zur Einholung eines weiteren Gutachtens ist entbehrlich, wenn die angeführte Fachveröffentlichung die entscheidungserhebliche Standardfrage (hier: Kontrollintervalle) nicht konkret beantwortet.
Vorinstanzen
Landgericht Krefeld, 3 O 352/02
Tenor
Die Berufung der Kläger gegen das am 28. Juli 2005 verkündete Urteil der 3. Zivilkammer des Landgerichts Krefeld wird zurückgewiesen.
Die Kosten des Berufungsverfahrens tragen die Kläger.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Die Kläger dürfen die Zwangsvollstreckung der Beklagten zu 1) gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, soweit nicht die Beklagte zu 1) vor der Vollstreckung in gleicher Höhe Sicherheit leistet.
Rubrum
Gründe
A.
Die Kläger sind die Eltern und Erben der am 16.10.2004 verstorbenen früheren Klägerin A.-L. B., die am 07.04.1998 als Frühgeborenes in der 26. Schwangerschaftswoche mit einem Geburtsgewicht von 810 g in der Klinik der Beklagten zu 1) zur Welt gekommen war. Nach der Geburt entwickelte sich u.a. ein Atemnotsyndrom; es kam zu einer Hirnblutung mit einem posthämorrhagischen Hydrocephalus internus, der eine Liquorableitung erforderlich machte. Außerdem musste wegen eines Mekoniumileus ein Anus praeter angelegt werden. Am 25.05.1998 wurde das Kind wegen der Gefahr einer Frühgeborenenretinopathie (RPM) erstmals in der Augenklinik der Beklagten zu 1), die von dem früheren Beklagten zu 2) geleitet wurde, vorgestellt. Weitere augenärztliche Untersuchungen erfolgten am 04.06., 15.06. und 29.06.1998. An diesem Tag wurde in den Behandlungsunterlagen ein RPM-Stadium 2 vermerkt; die nächste Kontrolle sollte nach zwei Wochen stattfinden. Am 13.07. wurde wegen einer Leistenhernie sowie der Zurückverlegung des Anus praeter ein operativer Eingriff durchgeführt; die geplante augenärztliche Untersuchung fand deswegen erst am 16.07.1998 statt. Nunmehr zeigte sich eine beginnende RPM, die am 17.07.1998 zur Verlegung des Kindes in eine Augenklinik in Köln führte. Die dort vorgenommene Lasertherapie sowie eine Cerclage-Operation mit Kryokoagulation blieben erfolglos; es kam zu einer vollständigen Netzhautablösung auf beiden Augen mit der Folge einer Erblindung.
Durch die Eltern der früheren Klägerin, die diesen Verlauf der Beklagten zu 1) anlasten, wurde zunächst ein Verfahren bei der Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler betrieben, in dem der Sachverständige Prof. Dr. B. ein Gutachten erstattete und einen Behandlungsfehler mit der Begründung bejahte, aufgrund des Befundes vom
29.06.1998 hätte bereits nach einer Woche eine weitere Kontrolle stattfinden müssen. Die Kommission schloss sich diesem Gutachten nicht an, sondern verneinte ein fehlerhaftes Vorgehen.
Die Kläger begehren aus übergegangenem Recht ihrer verstorbenen Tochter die Zahlung eines Schmerzensgeldes. Sie haben diagnostische Versäumnisse behauptet und geltend gemacht, spätestens ab dem 04.06.1998 wären wöchentliche augenärztliche Kontrollen erforderlich gewesen. Die RPM wäre dann rechtzeitig entdeckt worden und hätte erfolgreich behandelt werden können.
Die Beklagten sind dem entgegengetreten und haben vorgebracht, die am 29.06.1998 angeordnete Kontrolle nach zwei Wochen sei angesichts des an diesem Tag erhobenen Befundes und nach dem damaligen augenärztlichen Wissensstand sachgemäß gewesen.
Das Landgericht hat nach Einholung eines augenärztlichen Fachgutachtens, das der Sachverständige Prof. Dr. T. schriftlich ergänzt hat, die Klage abgewiesen, weil nicht festzustellen sei, dass eine frühere Kontrolle das Augenlicht der Klägerin hätte retten können wobei den Klägern mangels Vorliegens eines groben Behandlungsfehlers keine Beweiserleichterungen zuzubilligen seien.
Gegen diese Entscheidung richtet sich die Berufung der Kläger, mit der sie ihr Klagebegehren gegenüber der Beklagten zu 1) weiterverfolgen. Sie berufen sich auf einen groben Behandlungsfehler der Augenärzte und machen des weiteren geltend, die Kammer habe verkannt, dass auch ein „einfacher“ Befunderhebungsfehler, der in jedem Fall gegeben sei, Beweiserleichterungen für den Kausalitätsnachweis rechtfertige.
Die Kläger beantragen,
unter Abänderung des angefochtenen Urteils
die Beklagte zu 1) zu verurteilen, an sie ein Schmerzensgeld, dessen Höhe in das Ermessen des Gerichts gestellt werde, nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 25. Juni 2002 zu zahlen.
Die Beklagte zu 1) beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verteidigt die Entscheidung der Kammer.
B.
Die Berufung ist zulässig; sie hat in der Sache aber keinen Erfolg.
Den Klägern steht gegenüber der Beklagten zu 1) kein Anspruch auf Zahlung eines Schmerzensgeldes gemäß §§ 823 ff., 847 BGB a.F. zu.
Nach allgemeinen Grundsätzen hat ein Patient im Rahmen eines Arzthaftungsprozesses zu beweisen, dass dem in Anspruch genommenen Krankenhausträger ein zumindest fahrlässiges Versäumnis seiner Bediensteten bei der medizinischen Versorgung zur Last zu legen ist, das eine bestimmte gesundheitliche Beeinträchtigung hervorgerufen hat. Diese tatsächlichen Voraussetzungen lassen sich nach dem Ergebnis der von dem Landgericht begonnenen und von dem Senat fortgesetzten Beweisaufnahme nicht mit der für eine Verurteilung erforderlichen Sicherheit feststellen. Die Kläger haben nicht den Nachweis erbracht, dass den Augenärzten der Beklagten zu 1) bei der Behandlung ihrer Tochter Fehler unterlaufen sind:
1.
Die augenärztliche Betreuung bis zum 29.06.1998 war sowohl nach der Beurteilung der gerichtlich beauftragten Sachverständigen Prof. Dr. T., Prof. Dr. K. und Prof. Dr. K. als auch des Privatgutachters Prof. Dr. K. und des von der Gutachterkommission bestellten Sachverständigen Prof. Dr. B. einwandfrei; die vorherigen Untersuchungsabstände wurden jeweils korrekt gewählt.
2.
Der Vorwurf, am 29.06.1998 sei die nächste Kontrolle – die nach zwei Wochen stattfinden sollte – zu spät terminiert worden; es hätte bereits eine Woche nach dem 29.06.1998 eine erneute Untersuchung der Augen vorgenommen werden müssen, ist nicht gerechtfertigt:
a)
Der Abstand der Verlaufskontrollen richtet sich danach, in welchem Stadium die RPM sich befindet; je weiter die Netzhautvasuklarisation fortschreitet und sich Gefäßerweiterungen und/oder Gefäßschlängelungen (Plus-Disease) einstellen, umso häufiger und kurzfristiger sind augenärztliche Untersuchungen vorzunehmen.
b)
Im Falle der früheren Klägerin bestand nach den Erläuterungen der Gutachter ausweislich der Dokumentation am 29.06.1998 ein Stadium 2. Die Frage, ob zusätzlich ein Plus-Disease vorlag, haben die Sachverständigen unterschiedlich beantwortet. Während Prof. Dr. B., Prof. Dr. T., Prof. Dr. K. und Prof. Dr. K. ein beginnendes Plus-Disease (Stadium 2 +) angenommen haben, hat sich Prof. Dr. K. dieser Einschätzung – insoweit in Übereinstimmung mit der Gutachterkommission – nicht angeschlossen, sondern die Auffassung vertreten, dass sich dem am 29.06.1998 dokumentierten Befund deswegen nicht eindeutig ein Plus-Zeichen entnehmen lasse, weil zwar Gefäßerweiterungen vorlagen, aber noch keine Dilatationen der Irisgefäße.
Welcher Ansichten zu folgen ist, bedarf keiner Entscheidung. Es lässt sich nämlich nicht feststellen, dass nach dem im Jahre 1998 herrschenden medizinischen Standard der Augenheilkunde bei einem Stadium 2 + bereits nach einer Woche eine weitere Untersuchung hätte stattfinden müssen:
Bereits der von der Kammer eingeschaltete Sachverständige Prof. Dr. T. ist zu dem Ergebnis gelangt, dass der Befund vom 29.06.1998 eine Untersuchung sowohl nach einer als auch nach zwei Wochen erlaubte und die Wahl eines 14-tägigen Intervalls nicht fehlerhaft war. Wie Prof. Dr. T. erläutert hat, entsprach diese Terminierung dem
damaligen Stand der Wissenschaft und den amerikanischen Leitlinien, nach denen man sich damals auch in Europa richtete.
Auch Prof. Dr. K. hat anlässlich seiner Anhörung vor dem Senat deutlich gemacht, dass in der damals verbreiteten Literatur – nämlich in dem Werk von Körner/Bossi „Die Retinopathie des Frühgeborenen“ 1984 sowie in der 1988 veröffentlichen „Cryo-Rop-Studie“ aus den Vereinigten Staaten – bei einem Befund, wie er am 29.06.1998 vorlag,
noch zweiwöchige Kontrollabstände empfohlen wurden. Zwar war damals bei Fortbildungsveranstaltungen schon davon die Rede, dass man bei einem Stadium 2 + „vorsichtig sein müsse“, ein allgemeiner Konsens oder gar Standard, dass bei diesem Stadium in einwöchigem Turnus kontrolliert werden müsse, hatte sich aber noch nicht entwickelt. Wie Prof. Dr. K. betont hat, herrschte gerade im Jahre 1998 hinsichtlich der Diagnostik und der Behandlung der RPM unter den Augenärzten „erhebliche Unruhe“, und es wurden ganz unterschiedliche Auffassungen zu den Untersuchungsabständen publiziert. Verschiedene Experten – wie Boergen, Gerding, Paulmann, Wicharz und auch Prof. Dr. K. – vertraten zwar die Ansicht, dass bei einem Stadium 2 + bereits kürzere Kontrollabstände angebracht seien; diese Expertenmeinungen stellten damals aber keinen allgemein akzeptierten Erkenntnisstand dar, weil für die Empfehlung dieser Autoren keine gesicherte Grundlage anhand von Studien existierte, ihre Ansicht vielmehr nur auf persönlichen Erfahrungen mit dem eigenen Patientengut basierte. Die kontroverse Diskussion über die Kontrollintervalle, die nach den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. K. auch während der Fortbildungsveranstaltungen im Jahre 1998 geführt wurde, fand ihr Ende erst mit der Erstellung der Leitlinien im Jahre 1999, in denen bei Vorliegen eines Plus-Zeichens kürzere Untersuchungsabstände empfohlen wurden.
Prof. Dr. K. hat die Terminierung einer weiteren Untersuchung zwei Wochen nach dem 29.06.1998 ebenfalls nicht als fehlerhaft beurteilt und dies damit begründet, dass 1998 zwar an Universitätskliniken und speziellen Zentren bei einem Stadium 2 + kurzfristigere Kontrollen durchgeführt worden wären, eine solche Vorgehensweise aber damals noch nicht dem gültigen Facharztstandard entsprach. Auch er hat hervorgehoben, dass
damals ein allgemein akzeptierter Erkenntnisstand dahingehend, bei dem Stadium 2 + ein – kurzes – Kontrollintervall von einer Woche einzuhalten, nicht existierte. Wie Prof. Dr. K. erläutert hat, hat auch Prof. Dr. Paulmann als Mitautor einer mit Gerding, Wicharz und Busse publizierten Veröffentlichung aus dem Jahre 1992 – in der ausgeführt wurde, bei einem Plus-Disease „solle“ unabhängig vom Stadium eine wöchentliche Kontrolle vorgenommen werden – auf die am 07.09.2006 bei ihm erfolgte Nachfrage des Sachverständigen ausdrücklich erklärt, man habe in dieser Publikation
bewusst keinen Standard hinsichtlich eines solchen kurzfristigen Untersuchungsabstandes festlegen wolle, weil die Frage der Intervalle sich noch in der Entwicklung befunden habe.
c)
Der Senat folgt der Beurteilung der Sachverständigen T., K. und K.; die abweichenden Ansichten der Gutachter B. und K. – die eine Kontrolle bereits nach einer Woche gefordert haben – rechtfertigt keine abweichende Beurteilung:
Der Einschätzung von Prof. Dr. B. kann gegenüber der Beurteilung der gerichtlich beauftragten Sachverständigen schon deswegen kein entscheidender Beweiswert beigemessen werden, weil er sich mit der Frage, welcher augenärztliche Standard im Jahre 1998 galt, gar nicht befasst hat. Prof. Dr. K. wiederum hat diese Frage zwar angesprochen und im Gegensatz zu Prof. Dr. K. dargelegt, Körner und Bossi hätten bereits im Jahre 1989 bei Veränderungen in Zone I bis II und bei allen Plus-Stadien Kontrollen ein bis zwei Mal pro Woche empfohlen. Diesen Ausführungen vermag der Senat sich aber deswegen nicht anzuschließen, weil sie nicht mit dem damaligen Untersuchungsschema von Körner und Bossi, das der Privatgutachter in Kopie vorgelegt hat, übereinstimmen. Dort wird nur bei einem über das Stadium 2 hinausgehenden Stadium (> 2) im Falle von Veränderungen in Zone I bis II und Plus-Zeichen eine ganz kurzfristige Kontrolle gefordert. Auch dem Sonderdruck aus Sozialpädiatrie in der Pädiatrie für Praxis und Klinik 1993 „Augenärztliche Untersuchung zur Erkennung einer Frühgeborenenretinopathie/Gemeinsame Empfehlung des Arbeitskreises der Neonatalerhebungen der
Bundesländer, der Deutsch-österreichischen Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin, der retinologischen Gesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde“ lässt sich nicht entnehmen, dass bei einem Stadium 2 + bereits nach einer Woche eine Nachuntersuchung stattfinden soll. Dort werden keinerlei Empfehlungen für die Kontrollen abgegeben; im Text heißt es dazu lediglich: „Einzelheiten der Untersuchungstechnik und der Befundbeschreibung sowie Angaben zu den bis zum Abschluss der Netzhautvaskularisation notwendigen wiederholten Kontrollen sind in den angegebenen Referenzen beschrieben. ...“ Der dort unter den Reverenzen angeführte Aufsatz von Gerding, Wicharz, Paulmann und Busse aus dem Jahre 1992 enthält zwar die Empfehlung, dass bei allen Plus-Zeichen unabhängig vom Stadium kürzere Abstände gewählt werden „sollten“, wie Prof. Dr. K. erläutert hat, handelt es sich dabei aber um eine nur auf den eigenen Erfahrungen der Autoren basierenden Expertenmeinung, die im Jahre 1998 noch nicht allgemein akzeptiert war, somit nicht zur Bestimmung des damals zugrunde zu legenden Sorgfaltsmaßstabs herangezogen werden kann. Auch Prof. Dr. K. hat angemerkt, dass diese Empfehlungen keine Leitlinien darstellten, sondern nur die „gut begründete Meinung“ der Autoren. Die von Prof. Dr. K. herangezogenen amerikanischen Veröffentlichungen aus dem Jahre 1997 empfahlen ein- bis zweiwöchige Intervalle; in der von dem Privatgutachter ausdrücklich als wichtig bezeichneten früheren amerikanischen Multicenterstudie aus dem Jahre 1991 wurden zweiwöchige Kontrollen für angebracht erachtet.
d)
Zu berücksichtigen ist nach den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. K. schließlich, dass die RPM sich in den meisten Fällen zurückbildet – nur 5 % -10 % aller Frühgeborenen mit sehr niedrigem Gewicht erreichen das Stadium 3 der RPM – und der Arzt unter Abwägung des Risikos der Weiterentwicklung der RPM einerseits und der sonstigen gesundheitlichen Situation des jeweiligen Patienten andererseits über den Zeitpunkt der nächsten Überprüfung entscheiden muss. Bei der früheren Klägerin waren die Kontrollen mit ganz erheblichen Risiken verbunden; denn für ein sehr früh geborenes und mehrfach geschädigtes Kind stellt eine augenärztliche Untersuchung zur Feststellung einer RPM einen enormen Stress dar, der bis zu Hirnblutungen führen kann. Auch mit Blick auf diese Gefahren kann die Anordnung einer Kontrolle – erst – nach zwei Wochen nach der Beurteilung des Sachverständigen Prof. Dr. K. nicht als
fehlerhaft qualifiziert werden, zumal sich nach der Dokumentation am 29.06.1998 die Symptomatik an einem Auge bereits teilweise zurückgebildet und die Situation an dem anderen Auge sich zwar verändert, aber nicht dramatisch weiterentwickelt hatte, so dass nicht zwingend von einer weiteren Verschlechterung auszugehen war. Zwar war der dokumentierte Befund eines teilweisen Rückgangs sowie einer Gefäßveränderung nur auf der nasalen und nicht auch auf der Schläfenseite ungewöhnlich, entgegen der Auffassung der Kläger kann daraus aber nicht der Schluss gezogen werden, dass dieser Befund unzutreffend und eine Besserung keinesfalls zu erwarten war. Nach den Ausführungen des Sachverständigen kann die RPM bei sehr früh geborenen Kindern
mit multiplen gesundheitlichen Problemen einen atypischen Verlauf nehmen, ohne dass damit „automatisch“ eine Verschlechterung verbunden ist.
3.
Einer Wiedereröffnung der mündlichen Verhandlung zum Zweck der Einholung eines Gutachtens der von den Klägern benannten Sachverständigen Prof. Dr. J. bedurfte es nicht. Aus der vorgelegten Veröffentlichung der Sachverständigen aus dem Jahre 1996, auf die die Kläger ihre diesbezügliche Anregung stützen, ergeben sich keinerlei zeitliche Empfehlungen hinsichtlich der Kontrollabstände; es wird dort vielmehr nur darauf hingewiesen, dass die Häufigkeit und der Abstand von Folgeuntersuchungen vom Befund und weiteren Verlauf der Entwicklung abhänge.
C.
Die Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Die gesetzlichen Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.
Die Beschwer der Kläger liegt über 20.000 €.