Unfallversicherung: Leistungsfreiheit bei Verweigerung der ärztlichen Untersuchung (AUB 61)
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangte Invaliditätsleistung aus einer privaten Unfallversicherung wegen einer Armfunktionsbeeinträchtigung nach Arbeitsunfall. Die Beklagte verweigerte Leistungen, weil der Kläger wiederholt nicht zu der von ihr angeordneten ärztlichen Begutachtung erschien (§ 15 II (6) a) AUB 61). Das OLG gewährte Wiedereinsetzung in die versäumte Berufungsbegründungsfrist, wies die Berufung jedoch in der Sache zurück. Die nachhaltige Untersuchungsverweigerung begründe nach § 17 AUB 61 i.V.m. § 6 Abs. 3 VVG Leistungsfreiheit; die Vorsatzvermutung sei nicht widerlegt und der Obliegenheitsverstoß sei auch relevant.
Ausgang: Berufung nach gewährter Wiedereinsetzung zurückgewiesen; Versicherer wegen Untersuchungsverweigerung leistungsfrei.
Abstrakte Rechtssätze
Die Obliegenheit des Unfallversicherten, sich auf Verlangen des Versicherers den benannten Ärzten zur Untersuchung zu stellen, besteht auch dann, wenn der Versicherungsnehmer eine gerichtliche Klärung anstrebt.
Verweigert der Versicherungsnehmer eine nach den Unfallversicherungsbedingungen geschuldete ärztliche Untersuchung trotz Belehrung über die Rechtsfolgen nachhaltig, kann der Versicherer wegen Obliegenheitsverletzung leistungsfrei sein.
Bei einer Obliegenheitsverletzung nach den Unfallversicherungsbedingungen gilt die Vermutung vorsätzlichen Handelns; der Versicherungsnehmer hat substantiiert darzulegen und zu beweisen, dass ihn kein Vorsatz trifft.
Ein bloßer Hinweis auf anwaltlichen Rat genügt zur Widerlegung der Vorsatzvermutung nicht, wenn konkrete, beweisbare Umstände hierzu nicht vorgetragen werden.
Die Relevanz einer Untersuchungsverweigerung entfällt nicht allein deshalb, weil im späteren Prozess ein gerichtliches Gutachten eingeholt werden kann; das Privatgutachten kann die Regulierungsbereitschaft beeinflussen und für die Sachaufklärung Bedeutung haben.
Tenor
Dem Kläger wird Wiedereinsetzung wegen der Versäumung der Beru-fungsbegründungsfrist gewährt.
Die Berufung des Klägers gegen das am 13. März 2003 verkündete Urteil der 7. Zivilkammer des Landgerichts Wuppertal wird zurückgewiesen.
Die Kosten des Berufungsverfahrens werden dem Kläger auferlegt.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Dem Kläger wird gestattet, die Zwangsvollstreckung der Beklagten durch Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des vollstreckbaren Urteilsbetrags abzuwenden, sofern nicht die Beklagte ihrerseits Sicherheit in Höhe von 120 % des jeweils von ihr zu vollstreckenden Betrags leistet.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Gründe
I. Der Kläger beansprucht Invaliditätsleistungen aus einer bei der Beklagten abgeschlossenen Unfallversicherung (AUB 61, vgl. GA 7 ff.) mit der Begründung, die bei einem Arbeitsunfall am 26. November 1999 erlittene Speichenfraktur links habe zu einer vollständigen Funktionseinbuße des linken Arms (10/10 Armwert) geführt. Nach Vorlage eines für die Berufsgenossenschaft gefertigten Rentengutachtens (GA 15 ff.) erkannte die Beklagte ihre Leistungspflicht dem Grunde nach an (GA 21). Sie erbrachte eine Vorschusszahlung in Höhe von 1/10 Armwert (6.160 DM) und forderte den Kläger zugleich mit Schreiben vom 10. September 2001 (GA 22) auf, sich einer Begutachtung bei dem Arzt Dr. L... zu stellen (GA 57). Dagegen machte der Kläger mit Anwaltsschreiben vom 27. September 2001 (GA 55) Beanstandungen geltend. Nachdem der Kläger zu den Untersuchungsterminen vom 7. November und 12. Dezember 2001 nicht erschienen war, wies die Beklagte den Kläger mit Schreiben vom 8. Dezember 2001 (GA 52) auf ihre Sicht der Dinge hin. Der Kläger teilte mit Schreiben vom 21. Januar 2002 (GA 27) mit, er wähle gem. § 12 Abs. 2 AUB 61 anstelle der Entscheidung des Ärzteausschusses die gerichtliche Klärung. Die Beklagte verweigerte mit Schreiben vom 11. Februar 2002 (GA 51) Versicherungsschutz, weil der Kläger der Obliegenheit des § 15 II (6) a) AUB 61 ("Der Versicherte ist verpflichtet, sich den von dem Versicherer bezeichneten Ärzten zur Untersuchung zu stellen.") nicht entsprochen habe.
Die auf Zahlung von 28.346,02 EUR gerichtete Klage hat das Landgericht der Argumentation der Beklagten folgend abgewiesen.
Mit seiner Berufung macht der Kläger geltend, zur Zeit der Versagung des Versicherungsschutzes Anfang Februar 2002 sei die von der Beklagten verlangte Begutachtung nicht mehr erforderlich gewesen, weil er zu diesem Zeitpunkt die Entscheidung durch das Gericht verlangt gehabt habe, wo dann ohnehin ein Gutachten habe eingeholt werden müssen. Ein etwaiger Obliegenheitsverstoß rechtfertige Leistungsfreiheit auch unter Relevanzgesichtspunkten nicht. Er habe nur zusätzliche und letztlich unnötige Untersuchungen wegen der für ihn damit verbundenen Belastungen verhindern wollen und zur Klärung überdies beizutragen versucht, indem er das nach Leistungsverweigerung durch die Beklagte nicht mehr weitergeführte selbständige Beweisverfahren eingeleitet habe.
Der Kläger beantragt, die Beklagte unter Abänderung des angefochtenen Urteils zu verurteilen, an ihn 28.346,02 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 % Prozentpunkten über dem Basiszinssatz nach § 1 DÜG seit dem 24. September 2001 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und bestreitet insbesondere, dass der Kläger die von ihm geforderte Untersuchung verweigert habe, nachdem ihm sein Anwalt erläutert gehabt habe, das Verlangen der Beklagten sei rechtlich nicht begründet. Wegen der Einzelheiten wird auf den Akteninhalt Bezug genommen.
II. Dem Kläger ist Wiedereinsetzung zu gewähren. Die fristgerechte Vorlage der Berufungsbegründung ist ohne Verschulden unterblieben (§ 233 ZPO). Der Kläger hat glaubhaft gemacht, dass der Antrag auf Verlängerung der Begründungsfrist bis zum 26. Juni 2003 (vgl. GA 127) am 21. Mai 2003 - also deutlich vor Ablauf der unverlängerten Frist am 26. Mai 2003 - vom zweitinstanzlichen Prozessbevollmächtigten unterzeichnet postfertig in das für den Postausgang bestimmte Ablagefach gelegt und dann zur Post gegeben worden ist. Den Verlust des Schreibens auf dem Postweg hat der Kläger nicht zu vertreten. Dem Verlängerungsgesuch würde stattgegeben worden sein. Die Berufungsbegründung ist dann gleichzeitig mit dem fristgerecht gestellten Wiedereinsetzungsgesuch eingereicht und somit rechtzeitig bei Gericht eingegangen. Der Verwerfungsbeschluss des Senats vom 2. Juni 2003 (GA 27) ist demzufolge gegenstandslos.
III. In der Sache jedoch bleibt die Berufung ohne Erfolg. Die Beklagte ist gem. § 17 AUB 61 leistungsfrei, weil der Kläger sich nachhaltig geweigert hat, der Obliegenheit des § 15 II (6) a) AUB 61 zu entsprechen, sich nämlich den wiederholten Verlangen der Beklagten folgend der Begutachtung durch den Arzt Dr. L... zu stellen. Der Kläger hat die Untersuchungstermine vom 7. November (vgl. GA 136) und 12. Dezember 2001 (vgl. GA 52) nicht wahrgenommen und ist danach auch der Aufforderung, selbst einen Termin mit dem Gutachter zu vereinbaren (GA 52), nicht nachgekommen. Das Ansinnen, sich dem genannten Arzt vorzustellen, war für den Kläger keineswegs von vornherein unzumutbar. Erheblich beeinträchtigende Untersuchungen standen nicht zu erwarten. Die Einbestellung zu einer "chirurgisch/orthopädischen Untersuchung" (so GA 136) konnte der Kläger nicht dahin verstehen, er werde sich einer ihn belastenden Untersuchung unterziehen müssen. Darauf, dass es nicht zwangsläufig erneut zu einer röntgenologischen Abklärung werde kommen müssen, die der Kläger vornehmlich gescheut haben will (vgl. GA 55), ist der Kläger mit Schreiben der Beklagten vom 18. Dezember 2001 (GA 52) ausdrücklich hingewiesen worden. In diesem Schreiben ist der Kläger überdies darüber belehrt worden, seine Weigerung könne Leistungsfreiheit nach sich ziehen.
Es ist dem Kläger nicht gelungen, die Vermutung des § 17 AUB 61 i.V.m. § 6 Abs. 3 VVG, der Obliegenheitsverstoß sei vorsätzlich erfolgt (vgl. Prölss/Knappmann, VVG, 26. Aufl., § 10 AUB 88 Rn 3; Römer in Römer/Langheid, VVG, 2. Aufl, § 6 VVG Rn 121 m.w.N.), zu entkräften. Insbesondere ist nicht bewiesen, dass der Kläger rechtsirrig - dann vorsatzausschließend - angenommen hätte, sich mit seiner Weigerung nicht obliegenheitswidrig zu verhalten. Vor dem Hintergrund des komplizierten Bedingungswerks des § 11 ff. AUB 61 kann dem Kläger zwar abgenommen werden, dass er zunächst im Zweifel war, ob im Schreiben der Beklagten vom 13. September 2001 (GA 21), in dem diese ihre Eintrittspflicht dem Grunde nach anerkannt hat, in Verbindung mit dem Folgeschreiben der Beklagten vom 24. September 2001 (GA 22), mit dem eine Vorschusszahlung in Höhe von 1/10 Armwert avisiert wurde, eine "Erklärung über die Leistungspflicht" i. S. des § 11 AUB 61 zu sehen war. Wäre dem so gewesen, hätte der Kläger in der Tat das Verfahren des § 12 AUB 61 beschreiten und in diesem Rahmen - wie mit seinem Schreiben vom 21. Januar 2002 (GA 27) geschehen - statt der Entscheidung des Ärzteausschusses den Weg der gerichtlichen Klärung wählen können. Auf seine Anfrage vom 27. September 2001 (GA 55/56) hatte ihm die Beklagte jedoch spätestens mit Schreiben vom 18. Dezember 2001 (GA 52) unmissverständlich erläutert, auf die Erfüllung der Untersuchungsobliegenheit des § 15 II (6) a) AUB 61 angewiesen zu sein, um den Invaliditätsgrad überhaupt erst - selbst - bemessen, zu können und dass sich erst daran das Verfahren zur Klärung von Meinungsverschiedenheiten nach § 12 AUB 61 anschließen könne, um das es im derzeitigen Stand noch nicht gehe. Warum der Kläger dieser Rechtsbelehrung nicht Rechnung getragen hat, ist letztlich ungeklärt. Das Vorbringen des Klägers erster Instanz, insbesondere sein Bestehen darauf, mit Blick auf § 12 AUB 61 die von der Beklagten verlangte Begutachtung verweigern zu können (vgl. GA 64/65), lässt daran denken, dass sich der Kläger nach wie vor im Recht glaubte. Denkbar ist aber auch, dass sich der Kläger aus purer Starrköpfigkeit - vielleicht sogar wider besseren Rats seines schon vorgerichtlich und unmittelbar nach Erhalt der Aufforderung, sich der Begutachtung zu stellen (GA 22), mandatierten Anwalts (GA 55) - geweigert hat, einen vom Versicherer beauftragten Gutachter zu akzeptieren. Möglicherweise hat der Anwalt der Weigerung des Klägers nur ein juristisches Mäntelchen umgehängt. Ob das Landgericht die Gründe für die Weigerung mit den Parteien hätte erörtern müssen und dem Kläger daher die Möglichkeit neuen Vortrags in der Berufungsinstanz eröffnet war (vgl. § 531 Abs. 2 Nr. 2 ZPO), kann unentschieden bleiben. Denn im Berufungsrechtszug war dieser Punkt Gegenstand der Erörterung, ohne dass der Kläger Nutzen daraus gezogen hätte. Der Senat hatte im Rahmen seines Vergleichsvorschlags vom 24. September 2003 (GA 157) darauf hingewiesen, dass, sollte der Kläger sich auf anwaltlichen Rat hin geweigert haben, die Verschuldensvermutung des § 17 AUB 61 widerlegt sein könnte. Die Beklagte hat dazu geäußert (GA 164), dies habe der Käger selbst bislang nicht vorgetragen, es handele sich um eine theoretische Sachverhaltsvariante des Senats; gegebenenfalls sei neuer Vortrag gemäß § 531 ZPO nicht mehr zuzulassen und auch verspätet. Darauf hat der Kläger bis zur mündlichen Verhandlung nicht reagiert. Er hat auch im Senatstermin keine konkreten Tatsachen zu den Umständen dargelegt, die ihn zu seinem Verhalten bewogen haben sollen. In der mündlichen Verhandlung hat die Prozessbevollmächtigte des Klägers ausgeführt, aus der zwischen den Parteien geführten Korrespondenz ergebe sich, dass das Verhalten des Klägers gegenüber der Beklagten auf dem anwaltlichen Rat von Rechtsanwalt Tschersich beruhe. Das kann indes allein aus der rechtlichen Argumentation im Schreiben vom 21. Januar 2002 (GA 27), "bezugnehmend auf § 12 Abs. 2 der bei Vertragsschluß gültigen AUB verlangt unser Mandant, daß anstelle des Ärzteausschusses die ordentlichen Gericht entscheiden", aus den bereits genannten Gründen nicht mit der gebotenen Sicherheit gefolgert werden, zumal auch schwer nachvollziehbar wäre, dass sich Rechtsanwalt T... den glasklaren Erläuterungen der Beklagten im Schreiben vom 18. Dezember 2001 verschlossen haben könnte. Den Eindruck, der Senat werde ohne weiteres davon ausgehen, dass er sich auf anwaltliche Empfehlung hin geweigert habe, konnte der Kläger verständigerweise weder aufgrund des Inhalts des Vergleichsvorschlag vom 24. September 2003 (GA 157), noch aufgrund des den Befangenheitsantrag zurückweisenden Beschlusses vom 15. Oktober 2003 (GA 172) gewinnen. Nachdem die Beklagte von einer theoretischen Sachverhaltsvariante des Senats gesprochen hatte, musste der Kläger jedenfalls dem Beweis zugängliche Fakten vortragen. Der Kläger ist für seine zur Widerlegung der Vorsatzvermutung geeignete Behauptung (vgl. dazu BGH VersR 1981, 321) zumindest beweisfällig geblieben. Denn seine nunmehr aufgestellte Behauptung entbehrt nicht nur jeglicher Substantiierung, darüberhinaus ist Rechtsanwalt T... von ihm, möglicherweise nicht ohne Grund, auch nicht als Zeuge benannt worden. Danach bleiben die Hintergründe der Weigerung offen. Die Vorsatzvermutung ist nicht widerlegt (vgl. Römer a.a.O. § 6 VVG Rn 122). Der Obliegenheitsverstoß war auch relevant und rechtfertigt deshalb die Leistungsfreiheit der Beklagten. Es ist zwar richtig, dass ein auf Verlangen des Versicherers eingeholtes (Privat-) Gutachten letztlich, wenn der Versicherungsnehmer auf gerichtliche Klärung dringt, nicht entscheidungserheblich sein muss. Gleichwohl werden die Interessen der Beklagten bei gebotener genereller Betrachtungsweise (vgl. dazu Prölss/Martin, 26. Aufl., § 6 VVG Rdn. 101) durch die Weigerung des Klägers in relevanter Weise betroffen. Denn vom Privatgutachten des Versicherers hängt im allgemeinen dessen Regulierungsbereitschaft ab und damit auch, ob es überhaupt zu einem Rechtsstreit kommt. Ferner können sich daraus Entwicklungen des Krankheitsverlaufs erschließen und gegebenenfalls Einwendungen gegen ein späteres gerichtliches Gutachten herleiten lassen. Das Verschulden des nachhaltig belehrten Klägers kann auch nicht als nur leicht qualifiziert werden. Haltlos ist die Auffassung des Klägers, dadurch, dass die Beklagte ihr Ablehnungsschreiben vom 11. Februar 2002 (GA 51) mit dem Hinweis gemäß § 12 Abs. 3 VVG versehen hat, habe sie sich für die gerichtliche Klärung gemäß § 12 AUB 61 entschieden und sei sozusagen auf seinen Standpunkt eingeschwenkt. Tatsächlich hat sich die Beklagte nicht im Rahmen des § 12 AUB 61 erklärt, sondern endgültig und abschließend ihre Leistungsverweigerung wegen Obliegenheitsverstoßes zum Ausdruck gebracht, gerade weil sie nach wie vor anderer Auffassung als der Kläger war. Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 97, 708 Nr. 10, 711 ZPO. Die gesetzlichen Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision sind nicht erfüllt. Berufungsstreitwert: 28.346,02 EUR
Dr. S... Dr. W... F...