Arzthaftung: Keine Pflicht zu CT/MRT ohne Anlass bei Oberbauchbeschwerden
KI-Zusammenfassung
Die Witwe begehrte aus ererbtem und eigenem Recht Schadensersatz wegen angeblich verspäteter Diagnose eines Pankreaskarzinoms. Streitig war, ob der Hausarzt aufgrund der geschilderten Symptome weitergehende Diagnostik (u.a. CT/MRT, erweiterte MRT) veranlassen bzw. als Selbstzahlerleistung anbieten musste und ob Ultraschall/MRT-Auswertung fehlerhaft waren. Das OLG stützte sich auf das Sachverständigengutachten und verneinte Behandlungs-, Befunderhebungs- und Aufklärungsfehler: Es seien symptomorientiert vertretbare Diagnosen gestellt und indizierte Untersuchungen durchgeführt worden. Die Berufung wurde zurückgewiesen; die Kosten des Berufungsverfahrens trägt die Klägerin.
Ausgang: Berufung gegen klageabweisendes Urteil im Arzthaftungsprozess zurückgewiesen; Behandlungs- und Aufklärungsfehler nicht feststellbar.
Abstrakte Rechtssätze
Ob die gebotene Diagnostik bei stufenweisem Vorgehen eingehalten ist, bestimmt sich maßgeblich nach den vom Patienten konkret geschilderten Symptomen aus ex-ante Sicht.
Ergeben die anamnestisch und klinisch erhobenen Befunde keine Anhaltspunkte für weitergehende Diagnostik, besteht keine Pflicht, nicht indizierte Zusatzuntersuchungen (z.B. CT/MRT) anzuraten oder als Selbstzahlerleistung anzubieten.
Ist das Pankreas sonografisch wegen Luftüberlagerung nur eingeschränkt beurteilbar und fehlen klinische Hinweise auf ein malignes Geschehen, ist eine sofortige weiterführende Bildgebung nicht regelhaft geboten; eine Wiederholung der Sonografie steht im diagnostischen Ermessen.
Bei horizontaler Arbeitsteilung darf der überweisende Arzt grundsätzlich auf die Befundung des Radiologen vertrauen; eine Pflicht zur eigenen Auswertung oder zur Kontrolle besteht nur bei evidenten Fehlern.
Der Vorwurf unzureichender therapeutischer Aufklärung greift nicht durch, wenn nach Facharztstandard mangels Indikation keine weitergehenden Untersuchungen veranlasst werden mussten und keine konkreten Anhaltspunkte für die in Rede stehende Erkrankung bestanden.
Vorinstanzen
Landgericht Duisburg, 4 O 19/18
Leitsatz
1.
Für die Frage, ob alle gebotenen Untersuchungen durchgeführt und vertretbare Diagnosen gestellt wurden, kommt es bei einem stufenweisen Vorgehen maßgeblich auf die vom Patienten geschilderten Symptome an.
2.
Ergibt sich daraus keine Veranlassung für weitergehende Untersuchungen, ist ein Arzt auch nicht verpflichtet, diese dem Patienten als Selbstzahler anzubieten.
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das am 13.02.2020 verkündete Urteil der 4. Zivilkammer des Landgerichts Duisburg wird zurückgewiesen.
Das angefochtene Urteil ist ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar.
Die Klägerin kann die Vollstreckung gegen Sicherheitsleistung iHvon 120 % des zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Gründe
I.
Die Klägerin macht gegen den beklagten Allgemeinmediziner Schadensersatz aus behaupteter ärztlicher Fehlbehandlung ihres am 10.12.1968 geborenen und am 30.09.2016 verstorbenen Ehemanns A. (im Folgenden: Patient) geltend.
Nach der Behandlungsdokumentation des Beklagten (Anl. B1 = GA 63f) suchte der Patient den Beklagten am 10.02.2016 auf und gab „Magenbeschwerden seit 2 Wochen“ an. Der Beklagte führte eine klinische Untersuchung durch sowie eine Ultraschalluntersuchung des Bauchraumes. Diese waren ohne Befund; zum Pankreas ist allerdings vermerkt: „Pankreas nicht beurteilbar, da luftüberlagert“. Der Beklagte stellte die Diagnose einer Gastritis und verordnete Pantoprazol.
Am 15.02.2016 stellte sich der Patient erneut vor wegen Schmerzen im unteren Bereich des Rückens. Der Beklagte untersuchte diesen und überwies den Patienten mit der Diagnose eines LWS-Syndroms und zum Ausschluss eines Dicusprolaps LWS an die Radiologie zur MRT der LWS, ferner verordnete er Novaminsulfon.
Am 16.02.2016 stellte sich der Patient erneut vor und berichtete, dass es ihm deutlich besser gehe.
Am 19.02.2016 wurde der Patient erneut vorstellig und gab einen unklaren Flankenschmerz an. Eine Urinprobe blieb ohne Befund.
Am 22.02.2016 wurde die vom Beklagten veranlasste MRT der LWS nativ durch den Radiologen B., C. GmbH D.-Stadt, durchgeführt. Diese ergab u.a. einen medianen Prolaps LWK 5/SWK 1 mit Foramenstenose rechts deutlicher als links (Anl. B3 = GA 66f). B. informierte den Beklagten vorab telefonisch noch am selben Tag hierüber und dass er insoweit eine PRT durchführe.
Für den 26.02.2016 und 07.03.2016 wurde jeweils die Verschreibung von Novaminsulfon vermerkt. Am 26.02.2016 berichtete der Patient zudem darüber, dass am 01.03.2016 die zweite PRT anstehe.
Am 14.03.2016 wurde der Patient letztmalig bei dem Beklagten vorstellig und klagte über Völlegefühl und Verdauungsprobleme. Er berichte, dass er die dritte PRT absage, da eine deutliche Besserung eingetreten sei. Der Beklagte stellte die Diagnose Obstipation und verordnete ein leichtes Abführmittel Laxatan.
Das E. Krankenhaus D.-Stadt informierte am 21.03.2016 telefonisch den Beklagten, dass ein CT für Thorax und Abdomen durchgeführt werde; die Einweisung sei vom F. (Internist) wegen des Verdachts auf Lebermetastasen erfolgt. Bei den dortigen weiteren Untersuchungen zeigte sich, dass ein Pankreaskopf-Karzinom vorlag, von dem aus sich bereits Metastasen in der Leber gebildet hatten. Die ersten Untersuchungsbefunde ließen dabei offen, ob das Ausgangskarzinom sich tatsächlich im Pankreas gebildet hatte, oder eventuell in der Lunge. Die endgültige Diagnose ging von einem Pankreas-Karzinom aus. Die Krebserkrankung war bereits so weit fortgeschritten, dass eine Therapie nicht mehr möglich war. Der Patient wurde bis zu seinem Versterben am 30.09.2016 palliativ behandelt.
Die Klägerin hat erstinstanzlich behauptet, der Patient habe bereits bei der Vorstellung am 10.02.2016 über anhaltende Obstipation und Rückenschmerzen im Lendenwirbelbereich geklagt. Die Behandlung des Beklagten sei grob fehlerhaft gewesen. Auf die geschilderten Beschwerden sei nicht adäquat reagiert und keine diesbezüglichen bildgebenden Kontrolluntersuchungen eingeleitet worden. An einen Tumor der Bauchspeicheldrüse sei nicht gedacht worden, trotz darauf hindeutender Symptome wie seit mindestens 2 Wochen bestehender Magenbeschwerden in Kombination mit Problemen mit dem Stuhlgang. Der Beklagte hätte den Patienten über weitere mögliche Diagnosen und die Möglichkeit, weitere Befunde, auch auf eigene Kosten, zu erheben, aufklären müssen. Bei gebotener Befunderhebung hätte sich schon im Februar 2016 der Tumor gezeigt. Überdies habe der Beklagte die MRT-Aufnahme vom 22.02.2016 fehlinterpretiert und sei aufgrund dessen zu einer falschen Diagnose, namentlich einem Bandscheibenvorfall statt eines Tumors der Bauchspeicheldrüse gelangt; dies begründe einen erheblichen Diagnosefehler. Jedenfalls sei es grob fehlerhaft gewesen, dass sich der Beklagte das MRT nicht selbst angesehen hat. Überdies hätte der Beklagte in den Auftrag an den Radiologen auch aufnehmen müssen, dass dieser nach einem tumorösen Geschehen, insbesondere in der Bauchgegend suchen solle; da dies nicht erfolgte, sei ein unvollständiges MRT gefertigt worden. Bei fehlerfreier Behandlung wäre der Patient frühzeitiger behandelt worden, was seine Überlebens- und Heilungschancen signifikant erhöht hätte. Mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit hätte der Schadensverlauf verhindert oder zumindest hinausgezögert werden können, es wäre dem Patienten eine erhöhte Lebensqualität verblieben. Sie, die Klägerin, selbst habe aufgrund des plötzlichen Todes ihres Ehemannes einen Schockschaden erlitten, sie habe den sich zunehmend verschlechternden Zustand ihres Ehemannes unmittelbar miterlebt und sei aufgrund des Todes in ein tiefes Loch gefallen. Der Tod ihres Ehemannes habe starke psychische Probleme ausgelöst.
Erstinstanzlich hat die Klägerin ein in das Ermessen des Gerichts gestelltes Schmerzensgeld aus ererbtem Recht iHvon 18.000,- € und für sich selbst aufgrund des Schockschadens iHvon 5.000,- € begehrt, ferner die Zahlung von 14.598,25 € für behauptete, bereits eingetretene materielle Schäden (Haushaltsführungsschaden von Oktober 2016 bis einschließlich Dezember 2017 iHvon 7.598,52 €, Unterhaltsschaden iHvon pauschal 2.000,- €, sowie für Medikamentenzuzahlungen, Fahrtkosten und ähnliche Schäden pauschal 5.000,- €) sowie die Freistellung von vorgerichtlichen Anwaltskosten in Höhe von 1.543,50 € jeweils nebst Prozesszinsen.
Der Beklagte hat die Klageabweisung begehrt und behauptet, der Patient habe erstmals am 14.03.2016 über ein Verdauungsproblem bzw. Völlegefühl berichtet; am 10.02.2016 habe er nur über Magenbeschwerden geklagt, aber am 15.02.2016 schon nicht mehr. Er, der Beklagte, habe den radiologischen Befund nicht selbst erhoben und auch keinen Anlass gehabt, die Diagnose des Radiologen anzuzweifeln, er habe sich auf die im Befundbericht der MRT-Aufnahme dokumentierte Diagnose verlassen, die auch zu den vom Patienten geklagten Beschwerden gepasst habe. Die am 14.03.2016 erstmals geklagten Verdauungsbeschwerden seien auch durch die vorangegangene Medikamentengabe wegen der Rückenbeschwerden erklärbar gewesen. Auch eine Diagnostizierung des Karzinoms Mitte Februar 2016 hätte am weiteren Kausalverlauf nichts geändert. Versäumnisse im Bereich der therapeutischen Sicherungsaufklärung seien nicht unterlaufen. Dem Patienten sei aufgegeben worden, sich bei Anhalten der Beschwerden wieder vorzustellen. Der Beklagte habe dem Patienten am 10.02.2016 bei Fortbestehen der Beschwerden eine ÖGD (Magenspiegelung) bzw. Koloskopie (Darmspiegelung) in Aussicht gestellt.
Das Landgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Gutachtens des Sachverständigen G. und dessen Anhörung. Mit Urteil vom 13.02.2020, den Prozessbevollmächtigten der Parteien jeweils zugestellt am 17.02.2020, hat es die Klage abgewiesen. Wegen der Begründung wird auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils Bezug genommen.
Hiergegen richtet sich die am 16.03.2020 bei dem Oberlandesgericht eingegangene Berufung, die mit am 14.04.2020 eingegangenem Schriftsatz begründet worden ist. Die Klägerin rügt, das Landgericht habe bei der Anhörung des Sachverständigen das ihr bzw. ihrem Prozessbevollmächtigten zustehende Fragerecht „abgeschnitten“. Das Gericht habe dabei im Hinblick auf die Kausalität übersehen, dass dem Patienten bei früherer Therapie zumindest zusätzliche abgrenzbare Schmerzen erspart geblieben wären; es hätte zumindest eine frühere palliative Behandlung vorgenommen werden können, jedenfalls wäre dem Patienten eine 6-wöchige schmerzerfüllte Leidenszeit erspart geblieben. Erstmals im Berufungsverfahren macht die Klägerin geltend, der Beklagte habe die Oberbauch-Sonografie am 10.02.2016 (grob) fehlerhaft durchgeführt und eine nicht zu vertretende Fehldiagnose gestellt. Bei fehlerfreier Durchführung der Sonografie hätten Metastasen in der Leber, die zu diesem Zeitpunkt vorgelegen haben müssen, festgestellt und weitere Untersuchungen, insbesondere mittels CT durchgeführt werden müssen. Sodann wäre die Krebserkrankung diagnostiziert worden und es hätte eine Chemotherapie erfolgen können. Das Outcome des Patienten wäre in diesem Fall (ohne Behandlungsverzögerung) wesentlich besser gewesen. Zumindest wären ihm zusätzliche abgrenzbare Schmerzen sowie weitere Untersuchungen und Behandlungen erspart geblieben, da unverzüglich nach dem 10.02.2016 zumindest mit einer palliativen Behandlung begonnen worden wäre.
Die Klägerin beantragt sinngemäß,
das Urteil des Landgerichts abzuändern und den Beklagten zu verurteilen
1. an sie als Rechtsnachfolgerin des verstorbenen Herrn A. ein in das Ermessen des Gerichts gestelltes Schmerzensgeld, mindestens jedoch in Höhe von 18.000 €, nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 18.05.2018 zu zahlen,
2. an sie aus eigenem Recht (Schockschaden) ein in das Ermessen des Gerichts gestelltes Schmerzensgeld, mindestens jedoch in Höhe von 5.000 €, nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 18.05.2018 zu zahlen,
3. an sie als Rechtsnachfolgerin des verstorbenen Herrn A. materiellen Schadensersatz in Höhe von 14.598,25 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 18.05.2018 zu zahlen,
4. sie von vorgerichtlichen Anwaltskosten in Höhe von 1.543,50 € nebst Zinsen von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz freizustellen.
Der Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Er verteidigt das angefochtene Urteil unter Wiederholung und Vertiefung seines erstinstanzlichen Vorbringens. Er rügt die Geltendmachung eines Behandlungs- bzw. Diagnosefehlers im Zusammenhang mit der Sonografie am 10.02.2016 als verspätet. Ferner trägt er vor, er habe bei der Sonografie am 10.02.2016 wie auch bei derjenigen am 15.02.2016 insgesamt acht Standbilder gefertigt, die auf seinem Sonografiegerät gespeichert seien und ausgedruckt werden könnten; einfache Kopien davon hat er der Berufungserwiderung beigefügt (GA 223 bis 226), ferner in der Sitzung am 10.06.2021 im Original übergeben (GA 242), und Neuausdrucke vorgelegt (vgl. GA 247, 271, 275).
Der Senat hat ergänzenden Beweis erhoben gem. Auflagen- und Beweisbeschluss v. 10.06.2021 (GA 244f) durch Einholung eines schriftlichen Ergänzungsgutachtens des Sachverständigen G. vom 20.01.2022 (GA 276ff) sowie dessen Anhörung in der Sitzung am 04.12.2023 (vgl. Protokoll und Berichterstattervermerk, GA 439ff).
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die in der Berufungsinstanz gewechselten Schriftsätze Bezug genommen.
II.
Die Berufung der Klägerin gegen das am 13.02.2020 verkündete Urteil der 4. Zivilkammer des Landgerichts Duisburg ist zulässig, jedoch unbegründet. Es ist auch nach ergänzender Beweisaufnahme durch den Senat nicht zu beanstanden, dass das Landgericht die auf immateriellen und materiellen Schadensersatz gerichtete Klage abgewiesen hat. Es kann nicht festgestellt werden, dass der Klägerin die aus ererbtem Recht und eigenem Recht geltend gemachten Klageansprüche zustehen.
Aus den nachvollziehbaren, widerspruchsfreien und überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen G., an dessen Expertise keine Zweifel bestehen, ergibt sich, dass auf die wechselnden Beschwerden, die der Patient ausweislich der Behandlungsdokumentation des Beklagten bei seinen jeweiligen Vorstellungen angab – initial Magenbeschwerden, danach Rückschmerzen, danach Verstopfung – aus ex ante Sicht die gebotenen symptomorientierten adäquaten Untersuchungen zeitnah und fehlerfrei durchgeführt, vertretbare Diagnosen gestellt und nicht zu beanstandende Therapien eingeleitet wurden. Darüber hinaus gehende Untersuchungen wären bei ausbleibendem Therapieerfolg indiziert gewesen, waren hier aber im Rahmen des zeitlichen Behandlungsverlaufes nicht geboten. Auf die Möglichkeit solcher Untersuchungen hätte auch nicht hingewiesen werden müssen. Im Einzelnen:
1. Vorstellung am 10.02.2016
Es ist davon auszugehen, dass der Patient am 10.02.2016 gegenüber dem Beklagten lediglich seit zwei Wochen bestehende Magenschmerzen angab. Soweit die Klägerin erstinstanzlich behauptet hat, der Patient sei an diesem Tag wegen einer lang anhaltenden Obstipation und Rückenschmerzen im Lendenwirbelbereich vorstellig geworden (GA 4, 71) und dies unter Beweis der Behandlungsdokumentation und ihrer eigenen Parteivernehmung gestellt hat, ist dies von dem Beklagten unter Verweis auf die Behandlungsdokumentation bestritten worden (GA 48). Ob die Klägerin ihre Behauptung auch in der Berufungsinstanz aufrechterhalten will, erscheint angesichts ihrer Berufungsbegründung, die entsprechenden Vortrag nicht mehr enthält, zweifelhaft. Selbst wenn dies so wäre, ergibt sich aus der Behandlungsdokumentation jedoch nur, dass der Patient dem Beklagten gegenüber über „Magenbeschwerden seit 2 Wochen“ klagte. Dass er darüber hinaus auch Verdauungsprobleme (Verstopfung) angab, hat die Klägerin nach ihren eigenen Angaben in der Senatssitzung am 04.12.2023 nicht bestätigen können. Sie hat erklärt, sie wisse nicht, was ihr Mann Herrn H. gesagt habe, da sei sie natürlich nicht dabei gewesen. Sie sei davon ausgegangen, dass ihr Mann die anhaltende Verstopfung in der Praxis angegeben habe. Sie könne nur sagen, dass ihr Mann eine anhaltende Verstopfung gehabt habe und Rückenschmerzen, auch im Februar schon, und dass es ihm sehr schlecht gegangen sei (BEV, S. 8ff).
a.
Nach den Ausführungen des Sachverständigen G. erfolgten auf die am 10.02.2016 geklagten Magenbeschwerden die gebotene klinische Untersuchung und die gebotene Sonografie des Abdomens zum Ausschluss eines akuten Abdomens.
Die Sonografie war vorliegend gem. der grundsätzlichen Leitlinie zur Diagnostik bei Oberbauchbeschwerden und auch gem. der Leitlinie des Pankreaskarzinoms eine der ersten Untersuchungen. Falls die Sonografie keine aussagekräftigen Befunde ergebe, die die Beschwerden erklärten, würden im Regelfall weitergehende Untersuchungen in Abhängigkeit von den Symptomen des Patienten veranlasst.
Weitere Untersuchungen im Hinblick auf ein Pankreas-Karzinom waren vorliegend indes nicht geboten, weil hierfür keinerlei Anhaltspunkte bestanden. Der Sachverständige hat ausgeführt, dass das Symptom Magenschmerzen häufig auf Magenverstimmungen oder Entzündungen zurückzuführen ist, und nur selten auf ein Pankreas-Karzinom. Die auf dem einzelnen Standbild der Sonografie des Pankreas vom 10.02.2016 zu erkennende hyperdense Organstruktur beschreibe nur, dass die Schallwellen stärker von dem Organ reflektiert werden, etwa weil vermehrt Fett im Gewebe sei. Dieser Befund weise auf eine Lipomatose des Pankreas hin, sei aber kein pathologischer Befund, auch nicht im Zusammenhang mit den an diesem Tag geklagten Oberbauchschmerzen. Aus diesem lediglich beschreibenden Befund folgte keine Konsequenz für eine weitere Behandlung.
Vor diesem Hintergrund war die Verdachtsdiagnose einer akuten Gastritis vertretbar. Aufgrund derer wurde die Durchführung einer Magen- und Darmspiegelung erwogen, aber in nicht zu beanstandender Weise zunächst ein Therapieversuch mit Pantoprazol unternommen. Dieser führte offenbar dazu, dass der Patient am 15.02.2016 keine Magenschmerzen mehr beklagte und am 16.02.2016 sogar angab, es gehe ihm deutlich besser. Dies steht auch im Einklang dazu, dass der Patient anlässlich der MRT am 22.02.2016 ausweislich des Arztbriefes (Anl. B3 = GA 66) lediglich angab, „seit 1 Woche Rückenschmerzen“ zu haben, nicht aber, dass er auch (noch) Magenschmerzen habe.
b.
Soweit die Klägerin dem Beklagten erstmals in der zweiten Instanz einen Behandlungsfehler bei der Durchführung der Sonografie am 10.02.2016 vorwirft, mag dahinstehen, ob es sich hierbei um neues Vorbringen in der Berufungsinstanz handelt, weil es auch dann gem. § 531 Abs. 2 Nr. 3 ZPO zuzulassen wäre. Die zugrunde liegenden Tatsachen – namentlich die Durchführung der Sonografie durch den Beklagten und das Nichterkennen von Metastasen in der Leber - sind unstreitig. Die Frage, ob sich daraus ein Behandlungsfehler ergibt, hängt davon ab, ob zu diesem Zeitpunkt schon Metastasen in der Leber vorhanden waren, die hätten erkannt werden müssen. Diese medizinische Frage ist bereits auf Befragen des Klägervertreters in erster Instanz mit dem Sachverständigen mündlich erörtert worden (Protokoll S. 5, GA 158), so dass sich der „neue“ Behandlungsfehlervorwurf der Klägerin in der Berufungsinstanz letztlich als Konkretisierung ihres erstinstanzlichen Vortrags darstellt. Wenn man dies anders sehen wollte, beruhte es jedenfalls nicht auf Nachlässigkeit, dass die Klägerin nicht noch im Rahmen der „kurzen Erörterung“ nach der Beweisaufnahme und vor Schluss der mündlichen Verhandlung erster Instanz näher vorgetragen hat. Insoweit war ihr angesichts der komplexen Ausführungen des Sachverständigen zuzugestehen, zunächst das Protokoll der Beweisaufnahme abzuwarten und zu prüfen.
Es kann jedoch nicht festgestellt werden, dass der Beklagte bei der Sonografie behandlungsfehlerhaft die Bauchspeicheldrüse nicht wie geboten überprüft oder eine Metastase in der Leber übersehen hätte. Der Sachverständige hat zwar ausgeführt, dass man bei einer Ultraschalluntersuchung des Abdomens u.a. auch die Leber und, soweit man sie sehen kann, auch die Bauchspeicheldrüse untersuchen würde. Er hat aber auch wiederholt darauf hingewiesen, dass es sich bei der Sonografie – wie die vom Beklagten durchgeführte – um eine dynamische Untersuchung handelt, bei der tausende von Bildern in einem fließenden Bild erzeugt werden, von denen einzelne abfotografiert und gespeichert würden. Anhand dieser einzelnen Bilder könne man nicht die Gesamtuntersuchung nachbefunden, sondern nur den kleinen Bruchteil, der auf den einzelnen Bildern festgehalten ist.
Aufgrund des Vorwurfs der Klägerin, die Oberbauch-Sonografie am 10.02.2016 sei (grob) fehlerhaft durchgeführt und eine nicht zu vertretende Fehldiagnose gestellt worden, ist der Sachverständige in der Berufungsinstanz mit einem ergänzenden Gutachten zu den als Originalausdruck vorliegenden während der Sonografie gefertigten einzelnen Standbildern beauftragt worden. Der Sachverständige G. verfügt für die hier zu beurteilende Frage, ob von dem Beklagten als Allgemeinmediziner im Rahmen der Sonografie Auffälligkeiten des Pakreas oder der Leber hätten festgestellt werden müssen, auch über eine ausreichende fachliche Expertise. Nach dem Grundsatz der fachgleichen Beurteilung kommt es hier auf die Sicht des Beklagten als Allgemeinmediziner an. Die Kompetenz des Sachverständigen geht sogar darüber hinaus; er ist Facharzt für Innere Medizin, Gastroenterologie, Spezielle internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin und Chefarzt der entsprechenden Klinik im I. Hospital in J.-Stadt. Der Beklagte war auch für die Durchführung einer Sonografie kompetent, da – so der Sachverständige – die Sonografie nicht mit Einsatz ionisierender Strahlen sondern Ultraschallwellen erfolgt, von Ärzten aller Fachrichtungen ausgeführt und von deren Ausbildung umfasst werde.
Dem Sachverständigen haben zur Beurteilung Originalausdrucke eines handelsüblichen Thermoprinters für Sonografiegeräte mit Datum vom 10.02.2016 vorgelegen, unter anderem 4 bzw. 5 Bilder von Leber und Gallenblase sowie 1 Bild mit Darstellung des Pankreaskorpus (Anlage 275 und 325, die mitsamt der Akte nach Gutachtenerstellung auf dem Rücksendeweg vom Sachverständigen an das OLG verlustig gegangen sind).
(1).
Zum Pankreas hat der Sachverständige ausgeführt, dass sich auf den Originalausdrucken lediglich eine hyperdense Organstruktur als Hinweis auf eine Lipomatose des Pankreas finde, aber keine Hinweise auf eine maligne Erkrankung.
Weiter hat der Sachverständige ausgeführt, dass das Pankreas aufgrund seiner Lage im Retroperitoneum im Ultraschall oft bzw. im Regelfall sehr schlecht zu beurteilen sei, weil es oft durch eine Darmschlinge überlagert und durch Darmgase überdeckt werde, so dass es schwierig sei, es im Wege des Ultraschalls näher zu überprüfen, da es den Schallwellen nicht gut zugänglich sei. Der Beklagte hat insoweit – wie vom Sachverständigen gefordert – dokumentiert, was er gesehen hat, und auch was er nicht gesehen hat, namentlich das Pankreas, das sich luftüberlagert zeigte. Eine Pflicht, den Patienten darauf hinzuweisen, dass man als Behandler mittels der Sonografie das Pankreas nicht hat einsehen können, bestehe regelmäßig nicht, sondern nur auf Nachfrage.
Es war auch nicht geboten, nach der Untersuchung am 10.02.2016 eine nochmalige Sonografie-Untersuchung durchzuführen. Eine Wiederholung der Untersuchung lag nach den Ausführungen des Sachverständigen vielmehr im diagnostischen Ermessen des Beklagten. Danach bestehe eine generelle bzw. regelhafte Indikation zur Wiederholung der Untersuchung bei schlecht bzw. unzureichend zu beurteilendem Pankreas nicht, da nicht zu erwarten sei, dass das Pankreas in einer Wiederholungsuntersuchung besser zu beurteilen sei. Eine Wiederholung der Untersuchung finde dann statt, wenn der Behandler denke, dass sich an dem Befund etwas verändert haben könnte. Sie hänge mithin vom klinischen Verlauf und dem Ermessen des Untersuchers im Rahmen seines diagnostischen Pfades ab. Man gehe dann in Abhängigkeit der Symptome stufenweise vor. Wenn bei der Sonografie nichts herauskomme oder die Beschwerden nicht erklärt werden könnten oder stärker werden, werden im Regelfall weitere Untersuchungen veranlasst. Bei nicht geklärten Magenschmerzen werde dann eine Magen- / Darmspiegelung gemacht. Eine strahlenbelastende Untersuchung stehe immer am Ende der Untersuchungskette, nicht am Anfang.
(2).
Im Hinblick auf die Leber hat der Sachverständige ausgeführt, dass man auch anhand der vorliegenden Orginalausdrucke von den Standbildern der Leber nicht mehr nachvollziehen könne, ob die Metastasen, die sich 4 Wochen später in der Hausarztpraxis F. zeigten, zum Zeitpunkt der Ultraschalluntersuchung durch den Beklagten am 10.02.2016 schon zu sehen waren. Es hänge von den Umständen ab, ob man bei einer Sonografie vorhandene Metastasen sehen könne, namentlich der Größe, der konkreten Lage und der Ausprägung des Randsaums der Metastase sowie der Qualität des Ultraschallgerätes. Es könne sein, dass die Metastasen in der Leber am 10.02.2016 bereits vorhanden waren, aber sich in der Schallreflexion der Sonografie nicht vom Lebergewebe abhoben, wie vier Wochen später, als die Metastase weiter gewachsen und deren Gewebestruktur sich weiter verdichtet hatte. Es komme manchmal vor, dass bei Patienten mit einem unauffälligen Ultraschallbefund der Leber sich im MRT lauter Lebermetastasen zeigten, die im Ultraschall nicht gesehen wurden, weil sie die Schallreflexion nicht anders wiedergäben als das Lebergewebe. Dies sei auch nicht völlig ungewöhnlich. Das Pankreaskarzinom sei ein schnellwachsendes Karzinom und könne sich schnell entwickeln. Es gebe das Phänomen, dass wenn sich das Gewebe verdichtet, d.h. die Metastase weiter wächst, man sie plötzlich sieht, auch wenn man sie vorher nicht gesehen hat.
2. Vorstellung am 15.02.2016
Auf die am 15.02.2016 geklagten Rückenbeschwerden ist nach den Ausführungen des Sachverständigen G. ebenfalls zeitnah und adäquat eine ausreichende Diagnostik durchgeführt und die vertretbare Diagnose LWS-Syndrom gestellt worden, Behandlungsfehler mithin nicht feststellbar. Obwohl nach der nationalen Versorgungsleitlinie „Nicht-spezifischer-Kreuzschmerz“ eine bildgebende Diagnostik nur bei Vorliegen sog. „red-flags“ – wie etwa Lähmungserscheinungen oder sonstigen neurologischen Ausfällen, die hier nicht vorlagen – indiziert ist, wurde hier überobligationsmäßig sofort eine MRT der LWS veranlasst und auch schon sehr zeitnah am 22.02.2016 durchgeführt. Diese ergab auch eine für die Rückenbeschwerden nachvollziehbare Diagnose, namentlich eine temporäre, muskuläre Instabilität bei OS sacrum arcuatum im Liegen und Spondylarthrosen im lumbosakralen Übergang sowie einen medialen Bandscheibenvorfall LWK 5/SWK 1 mit Formenstenose rechts deutlicher als links.
Eine darüber hinausgehende Diagnostik war nach den Ausführungen des Sachverständigen G. nicht veranlasst, insbesondere keine Erweiterung des Auftrages für eine MRT auf das Pankreas, das bei der MRT der LWS nicht routinemäßig erfasst wird. Der Beklagte hatte aus der maßgeblichen Sicht ex-ante zu diesem Zeitpunkt keinerlei Veranlassung für ein differential-diagnostisch auszuschließendes Pankreas-Karzinom. Pankreas-Karzinome verursachten – so der Sachverständige - zwar auch Rückenschmerzen, die jedoch erst im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung aufträten, wenn die Erkrankung das Organ überschreite und in andere Organe einwachse, weil das Pankreas selbst nicht über Nerven verfüge. Die Differentialdiagnose eines Pankreaskarzinoms bei Rückenschmerzen sei aber eher selten, so dass eine gezielte Diagnostik nicht unmittelbar beim Auftreten erstmaliger Rückenschmerzen durchzuführen sei. Da 80% der Deutschen an Rückenbeschwerden litten, könne aus dem Vorliegen von Rückschmerzen nicht der Rückschluss auf eine Erkrankung der Bauchspeicheldrüse gezogen werden. Überdies zeigte hier die am 15.02.2016 verordnete – und laut Sachverständigen im Rahmen der zunächst konservativen Therapie nicht zu beanstandende – Medikation ja auch Wirkung, da es dem Patienten am 16.02.2016 ausweislich der Dokumentation schon „deutlich besser“ ging.
Eine weitergehende Diagnostik war auch nicht etwa – wie die Klägerin meint - aufgrund der Kombination von Rückenschmerzen und einer nachhaltig sich mit nichts behandeln lassenden Verstopfung geboten. Es kann nicht festgestellt werden, dass der Patient dem Beklagten gegenüber am 15.02.2016 oder in der Zeit danach bis zum 14.03.2016 von einer lang anhaltenden Obstipation oder sonstigen Verdauungsproblemen berichtet hätte. Der Vortrag ist streitig. Aus der Behandlungsdokumentation ergibt sich, dass der Patient erstmals am 14.03.2016 über Verdauungsprobleme (Verstopfung) und Völlegefühl geklagt habe. Dass der Patient diese Beschwerden dem Beklagten gegenüber schon bei einer vorherigen Vorstellung angegeben hätte, hat die Klägerin nach ihren eigenen Angaben in der Senatssitzung am 04.12.2023 nicht bestätigen können. Sie hat erklärt, sie wisse nicht, was ihr Mann Herrn H. gesagt habe, da sei sie natürlich nicht dabei gewesen. Sie sei davon ausgegangen, dass ihr Mann die anhaltende Verstopfung in der Praxis angegeben habe. Sie könne nur sagen, dass ihr Mann eine anhaltende Verstopfung gehabt habe und Rückenschmerzen, auch im Februar schon, und dass es ihm sehr schlecht gegangen sei (BEV, S. 8ff).
3. Vorstellung am 19.02.2016
Anhaltspunkte für einen Behandlungsfehler im Zusammenhang mit der Vorstellung des Patienten am 19.02.2016, an dem dieser ausweislich der Behandlungsdokumentation unklare Flankenschmerz bds. sowie die Einnahme von 6-8 Tabletten Novalmin angab, sind nicht ersichtlich. Insoweit war es nicht behandlungsfehlerhaft, die bereits veranlasste MRT der LWS, die am 22.02.2016 erfolgen sollte, abzuwarten.
4. MRT am 22.02.2016
Behandlungsfehler des Beklagten im Zusammenhang mit der Auswertung der am 22.02.2016 gefertigten MRT hat das Landgericht zu Recht nicht feststellen können. Nach den Ausführungen des Sachverständigen obliegt die Auswertung von MRT-Aufnahmen nicht dem Hausarzt – wie dem Beklagten -, sondern dem Radiologen, der sie angefertigt hat, da dieser aufgrund einer mehrjährigen Ausbildung über eine spezielle Expertise verfügt und überdies mit speziellen Befundungsmonitoren ausgestattet ist. Bei – wie hier – horizontaler Arbeitsteilung besteht auch grundsätzlich keine gegenseitige Überwachungspflicht der beteiligten Ärzte, es sei denn, der Fehler eines von ihnen ist evident (vgl. BGH, Urteil v. 26.05.2020 – VI ZR 213/19 –, Rn. 13 mwN, juris). Konkrete Anhaltspunkte für Letzteres gibt es hier nicht.
Die nachfolgende Verordnung von Novaminsulfon am 26.02.2016 und 07.03.2016 ist nicht zu beanstanden vor dem Hintergrund, dass der Radiologe B. bei dem Patienten aufgrund der Diagnose u.a. eines medialen Bandscheibenvorfalls LWK 5/SWK 1 mit Formenstenose eine PRT (Periradikuläre Schmerztherapie) durchführte; der 2. Termin fand am 01.03.2016 statt.
5. Letzmalige Vorstellung am 14.03.2016
Behandlungsfehler des Beklagten sind auch bei der letztmaligen Vorstellung des Patienten am 14.03.2016 nicht festzustellen. Ausweislich der Dokumentation erklärte der Patient, dass er die 3. PRT zur Therapie seiner Rückenbeschwerden absage, da eine deutliche Besserung eingetreten sei. Die anlässlich dieses Termins ausweislich der maßgeblichen Behandlungsdokumentation (s.o.) erstmals berichteten Verdauungsprobleme (Verstopfung) und Völlegefühl sind nach den Ausführungen des Sachverständigen häufig auf Entzündungen im Verdauungsbereich zurückzuführen, und selten auf eine Erkrankung der Bauchspeicheldrüse.
Anhaltspunkte für eine Erkrankung der Bauchspeicheldrüse waren auch zu diesem Zeitpunkt für den Beklagten nicht ersichtlich, weder aus den an diesem Tag angegebenen Verdauungsbeschwerden, noch in einer Gesamtschau mit den am 10.02.2016 geklagten Magenbeschwerden, die schon am 15.02.2016 nicht mehr geäußert wurden, oder den am 15.02.2016 geklagten Rückenbeschwerden, die am 22.02.2016 zu einer diese nachvollziehbar erklärenden Diagnose führten und adäquat behandelt wurden, oder dem am 19.02.2016 geklagten Flankenschmerz, der ebenfalls nachvollziehbar bis zur unmittelbar bevorstehenden MRT in Zusammenhang mit der Rückenproblematik gebracht werden konnte. Daher ist die zunächst eingeleitete medikamentöse Therapie mit Laxatan aus Sicht des Sachverständigen auch nicht zu beanstanden. Weiterer Handlungsbedarf ergab sich aus Sicht des Beklagten nicht, da der Patient sich nach dem 14.03.2016 nicht mehr bei ihm vorstellte.
6. Aufklärungsversäumnis
Soweit die Klägerin erstinstanzlich eine Aufklärungspflichtverletzung geltend gemacht hat, handelt es sich in der Sache um den Vorwurf einer unzureichenden therapeutischen Aufklärung (§ 630c Abs. 1 BGB). Ein über die geltend gemachten Befunderhebungs- und Diagnosefehler hinausgehender Behandlungsfehlervorwurf ist hierin im Streitfall aber nicht zu sehen, da sich der diesbezügliche Vortrag der Klägerin darauf beschränkt hat, der Patient sei über die richtige Diagnose und über weitere Untersuchungsmöglichkeiten nicht aufgeklärt worden.
Soweit die Klägerin in der Berufungsinstanz geltend macht, der Patient hätte über die begrenzte Aussagekraft der Sonografie aufgeklärt und ihm hätte zumindest eine MRT oder CT, notfalls auch auf eigene Kosten, angeboten werden müssen, kann dem nicht gefolgt werden. Nach den Ausführungen des Sachverständigen war der Beklagte nach dem medizinischen Facharztstandard nicht verpflichtet, den Patienten auf die Möglichkeit weiterer, hier aber aus medizinischer Sicht nicht indizierte Untersuchungen, namentlich auf eine CT oder MRT, hinzuweisen oder ihm diese Untersuchungen gar anzuraten. Wie bereits im Einzelnen dargelegt, bestanden aus der maßgeblichen Sicht ex-ante im Verlauf der Behandlung durch den Beklagten keine Anhaltspunkte für ein sich im Pankreas entwickelndes malignes Geschehen, so dass er auch nach dem medizinischen Standard nicht verpflichtet sein konnte, hierauf hinzuweisen.
7. Obergutachten
Das von der Klägerin im Nachgang zum Beweisaufnahmetermin vor dem Senat beantragte Obergutachten ist nicht einzuholen. Die Voraussetzungen des § 412 ZPO liegen nicht vor. Aus Sicht des Senates sind die Ausführungen des Sachverständigen G. in sich schlüssig und widerspruchsfrei, sie lassen keine entscheidungsrelevanten Fragen unbeantwortet und begründen auch keine Zweifel an der – bereits oben dargelegten - Expertise des Sachverständigen. Insbesondere hat der Sachverständige auch die Frage nachvollziehbar und aufgrund eigner Erfahrungen beantwortet, weshalb es sein kann, dass man - wie hier F. - mittels einer Sonografie 7cm große Lebermetastasen sieht, wenn vier Wochen zuvor – wie der Beklagte - noch keine Metastasen sichtbar gewesen sein sollen.
III.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 97 Abs. 1 ZPO, die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit aus §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Gründe für eine Zulassung der Revision gem. § 543 Abs. 2 ZPO sind nicht ersichtlich.
Streitwert der Berufung: 37.598,25 €
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Am 03.04.2024 erging nachfolgender Berichtigungsbeschluss:
| I-8 U 130/204 O 19/18Landgericht Duisburg |  |
Oberlandesgericht DüsseldorfBeschluss
In dem Rechtsstreit
pp.
wird der Tenor des Urteils des 8. Zivilsenats des Oberlandesgerichts Düsseldorf vom 21.03.2024 gemäß § 319 ZPO wegen offenbarer Unrichtigkeit dahingehend berichtigt, dass in den Tenor aufgenommen wird:
"Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt die Klägerin."
Der Tenor ist um den Kostenausspruch zu ergänzen. Dies erfolgt im Wege der Berichtigung gem. § 319 ZPO, da hierdurch ein Widerspruch zwischen Tenor und Entscheidungsgründen des Urteils beseitigt wird. Aus den Entscheidungsgründen des Urteils unter Ziff. III geht hervor, dass der Senat eine Kostenentscheidung getroffen hat und die Kosten der gesetzlichen Regelung des § 97 Abs. 1 ZPO entsprechend der unterlegenen Berufungsklägerin auferlegt hat. Dies hat er irrtümlich nicht im Tenor zum Ausdruck gebracht.
Düsseldorf, 03.04.20248. Zivilsenat
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