PKV: Wirksame GOZ-Honorarvereinbarung; 75%-Kürzung für Zahnersatz (Gnathologie)

Oberlandesgericht Düsseldorf · 4 U 112/17 · 22.09.2022

KI-Zusammenfassung

Die Versicherungsnehmerin verlangte aus privater Krankenversicherung weitere Erstattung umfangreicher Zahnarztrechnungen mit über dem 2,3-fachen GOZ-Satz. Das OLG hielt die individuelle Gebührenvereinbarung nach § 2 Abs. 2 GOZ für wirksam und verneinte eine Kürzung nach § 192 Abs. 2 VVG mangels substantiierten Marktvergleichs. Eine 25%-Kürzung blieb jedoch für Positionen bestehen, die tariflich dem Zahnersatz (einschließlich funktioneller Gebissanalyse/Gnathologie und Vor-/Nachbehandlung) zuzuordnen sind; insoweit blieb die Klägerin beweisfällig und ihr neues Beweisangebot war präkludiert. Der Klage wurde überwiegend stattgegeben; im Übrigen blieb sie erfolglos.

Ausgang: Berufung überwiegend erfolgreich; weitere Versicherungsleistungen zugesprochen, im Übrigen Klageabweisung (u.a. 25%-Kürzung für Zahnersatzpositionen).

Abstrakte Rechtssätze

Eine Honorarvereinbarung nach § 2 Abs. 2 GOZ, die den GOZ-Gebührenrahmen überschreitet, ist wirksam, wenn sie nach persönlicher Erörterung für die konkret vorgesehene Behandlung als Individualabrede schriftlich vor Behandlungsbeginn getroffen wird; vorformulierte Vertragsmuster schließen Individualität nicht aus.

Auf § 192 Abs. 2 VVG kann sich der private Krankenversicherer nur stützen, wenn er ein auffälliges Missverhältnis zwischen Aufwand und objektivem Wert der Leistung substantiiert darlegt; maßgeblich ist regelmäßig ein Marktvergleich unter Anbietern mit vergleichbaren Rahmenbedingungen.

Behauptet der Versicherer bei insgesamt unstreitig medizinisch notwendiger Heilbehandlung eine Übermaßbehandlung i.S.d. § 5 Abs. 2 MB/KK, trägt er für deren Voraussetzungen die Darlegungs- und Beweislast.

Die tarifliche Abgrenzung zwischen Zahnbehandlung (100% Erstattung) und Zahnersatz/Kieferorthopädie (reduzierte Erstattung) konkretisiert den Leistungsumfang; der Versicherungsnehmer hat darzulegen und zu beweisen, dass streitige Positionen der höher erstatteten Leistungsgruppe zuzuordnen sind.

Die Klausel, die Kronen, die damit in Zusammenhang stehende Vor- und Nachbehandlung sowie die funktionelle Gebissanalyse (Gnathologie) dem Zahnersatz zuordnet, ist weder überraschend (§ 305c Abs. 1 BGB) noch intransparent (§ 307 Abs. 1 S. 2 BGB), wenn sie in den Bedingungen übersichtlich und eindeutig geregelt ist.

Vorinstanzen

Landgericht Düsseldorf, 9 O 46/15

Tenor

Auf die Berufung der Klägerin wird das am 10. April 2017 verkündete Urteil der Einzelrichterin der 9. Zivilkammer des Landgerichts Düsseldorf, Az. 9 O 46/15, unter Zurückweisung des weitergehenden Rechtsmittels überwiegend abgeändert und insgesamt wie folgt neu gefasst:

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin

‑ weitere € 9.066,79 nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus € 9.288,99 vom 13. März 2015 bis zum 7. April 2015 und aus restlichen € 9.066,79 seit dem 8. April 2015 sowie

‑ weitere € 3.220,31 nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus € 4.040,58 vom 17. April bis zum 22. Juni 2015 und aus restlichen € 3.220,31 seit dem 23. Juni 2015

zu zahlen.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits erster Instanz sowie die Kosten des Rechtsstreits zweiter Instanz einschließlich der nach seinem mit Schriftsatz vom 29. Mai 2017 erklärten Beitritt entstandenen außergerichtlichen Kosten des Streithelfers trägt die Beklagte zu 76%; im Übrigen werden die außergerichtlichen Kosten des Streithelfers nicht erstattet. Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits erster und zweiter Instanz zu 24%.

Dieses Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe

A.

Die Klägerin begehrt Leistungen aus einer privaten Krankenversicherung.

I.

Die Klägerin unterhält bei der Beklagten seit dem 1. Juli 1984 einen privaten Krankenversicherungsvertrag. Der Versicherungsschutz umfasst unter anderem den Tarif 001. Bei Abschluss des Versicherungsvertrages lagen diesem die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskostenversicherung, Teil I Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 76) und Teil II Tarifbedingungen der Krankheitskostenversicherung (Tarife 70, 71, 72, 73, 74, (Anl. K2), zugrunde.

Die Versicherungsbedingungen beinhalten folgende Regelungen:

„§ 1              Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes

(1)              Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er gewährt im Versicherungsfall

a)      in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen,

b)      (…)

(…)

(3)              Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Musterbedingungen, Tarif mit Tarifbedingungen) sowie den gesetzlichen Vorschriften.

(…)

§ 4              Umfang der Leistungspflicht

(1)               Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif mit Tarifbedingungen.

(2)               (…)

(3)               (…)

(4)               (…)

(5)               (…)

II

(1)               (…)

(2)               (…)

(3)               Tarife für zahnärztliche Behandlung

Es werden die Aufwendungen für medizinisch notwendige zahnärztliche Behandlung einschließlich diagnostischer Maßnahmen mit den tariflichen Sätzen erstattet. Hierzu gehören, auch wenn sie von einem Arzt ausgeführt werden

a)      Zahnbehandlung

Als Zahnbehandlung gelten konservierende Leistungen (z.B. Wurzelbehandlung und Füllungen) sowie zahnärztlich-operative Leistungen (z.B. Extraktionen, Wurzelspitzenresektionen, Cysten-operationen, Ausmeißelung verlagerter Zähne), ferner Behand-lungen bei Erkrankung des Parodontiums und der Mundschleim-haut.

b)      Zahnersatz, Kieferorthopädie

Als Zahnersatz gelten prothetische Leistungen (z.B. Prothesen, Stiftzähne, Brücken) einschließlich Kronen (auch bei Versorgung eines Einzelzahnes) sowie die hiermit in Zusammenhang stehende Vor- und Nachbehandlung. Als Zahnersatz gilt auch funktionelle Gebissanalyse (Gnathologie).

              (…).“

Unter der Überschrift „Tarife 74 für zahnärztliche Behandlung“ heißt es in den Versicherungsbedingungen sodann:

„Die Aufwendungen für Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie (§ 4 Teil II Abs. 3 AVB) werden mit nachstehenden Prozentsätzen erstattet.

Zahnbehandlung                                          Zahnersatz und Kieferorthopädie

(§ 4 Teil II Abs. 3a) AVB)                                          (§ 4 Teil II Abs. 3b) AVB)

Tarif 002              75%ige Erstattung                            Tarif 002              50%ige Erstattung

Tarif 001              100%ige Erstattung                            Tarif 001              75%ige Erstattung“

Auf den weiteren Inhalt der Versicherungsbedingungen wird Bezug genommen.

Streitig ist, ob nachträglich die von der Beklagten als Anlage B1 auszugsweise zur Gerichtsakte gereichten Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung und Teil II ‑ Tarife mit Tarifbedingungen, Tarife 002, 001 für zahnärztliche Heilbehandlung Einzelversicherung B0 00 000, in das Vertragsverhältnis einbezogen worden sind.

II.

Am 14. Mai 2013 begab sich die Klägerin in die zahnärztliche Behandlung des Streithelfers.

1.

Der Streithelfer betreibt in A.-Stadt eine Zahnarztpraxis, in der er ausschließlich Privatpatienten behandelt. Pro Behandlungstag behandelt er nach eigenen Angaben ohne jede Hektik, mit maximaler Zuwendung und Intensität und äußerst beratungsintensiv durchschnittlich etwa vier Patienten, manchmal auch nur einen Patienten acht oder neun Stunden lang. Seine Betriebskosten liegen seinen Angaben zufolge bei € 300,00 pro Behandlungsstunde. Etwa seit dem Jahre 2000 verwendet er das keine Schmerzen verursachende Anästhesie-System „The Wand/STA“.

2.

Noch am 14. Mai 2013 unterzeichneten die Klägerin und der Streithelfer eine dreiseitige Gebührenvereinbarung (Anl. K3), in der „gemäß § 2 Absatz 1 und 2 der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) für die in Aussicht genommene privatzahnärztliche Behandlung“ 101 Gebühren nach der GOZ mit einem Steigerungssatz von 3,6 bis 8,2, davon

45 Gebühren mit einem Steigerungssatz von 5,9,

27 Gebühren mit einem Steigerungssatz von 8,2,

24 Gebühren mit einem Steigerungssatz von 7,0 und

jeweils eine Gebühr mit einem Steigerungssatz von 3,6, 3,8, 4,0, 5,0 und 6,0

vereinbart wurden und der zweiseitige Erläuterungen beigefügt waren.

Auf den Inhalt der Gebührenvereinbarung (Anl. K3) wird Bezug genommen wird.

Hinsichtlich der Hintergründe dieser Gebührenvereinbarung wird auf das vom Streithelfer verfasste Erläuterungsblatt, seine diesbezüglichen Erläuterungen in dem als Anlage K31 zur Gerichtsakte gereichten Schreiben vom 4. Juli 2015 und auf seine diesbezügliche Stellungnahme vom 24. Februar 2019 (Bl. 629-642 d. GA) Bezug genommen.

III.

Der Streithelfer behandelte die Klägerin in der Zeit vom 14. Mai 2013 bis zum 22. Juli 2014 sodann unstreitig medizinisch notwendig in mehreren Behandlungsschritten zahnärztlich und stellte ihr unter dem 29. Juli 2014 einen Betrag in Höhe von € 23.406,78 in Rechnung (Anl. K4).

Mit Schreiben vom 3. August 2014 forderte die Klägerin die Beklagte zur Erstattung des Rechnungsbetrages auf. Mit Schreiben vom 4. September 2014 mahnte die Klägerin die Erstattung an und verlangte eine sofortige Abschlagszahlung gemäß §14 Abs. 2 VVG sowie Verzugszinsen seit dem 2. September 2014.

Mit Leistungsabrechnung vom 11. September 2014 (Anl. K5) rechnete die Beklagte die ihr eingereichte Rechnung ab und erstattete der Klägerin einen Teilbetrag in Höhe von € 10.216,44. Im Abrechnungsschreiben der Beklagten heißt es unter anderem wörtlich:

„Weil uns weder eine Honorarvereinbarung noch eine Begründung vorliegt, konnten wir die betreffenden Gebührenpositionen vorerst nur bis zum 2,3-fachen Faktor bei der Erstattung berücksichtigen.

(…)

Sofern Ihnen die Honorarvereinbarung vorliegt, können Sie uns diese nachreichen. Fügen Sie bitte eine nachvollziehbare, patientenbezogene medizinische Begründung Ihres behandelnden Zahnarztes zu jeder einzelnen Position, deren Honorar über dem 3,5-fachen Satz liegt, bei.“

Mit Schreiben vom 29. Oktober 2014 (Anl. K6) erläuterte der Streithelfer der Beklagten den Grund für den Abschluss der Gebührenvereinbarung vom 14. Mai 2013.

Bezüglich der ihr eingereichten Rechnung des Streithelfers vom 29. Juli 2014 nahm die Beklagte am 7. April 2015 eine Nacherstattung in Höhe von € 222,20 vor; insoweit wird auf die diesbezüglichen Ausführungen der Beklagten im Schriftsatz vom 28. April 2015, dort auf Seite 20 (Bl. 36 d. GA), Bezug genommen.

Der Streit der Parteien beschränkt sich insoweit auf die Fragen, ob die Klägerin die Erstattung auch der Differenz zwischen dem erstatteten 2,3-fachen Steigerungsfaktor und den in der Rechnung vom 29. Juli 2014 berechneten Steigerungsfaktoren verlangen kann, ob die Anfertigung weiterer 14 Superhartgipsmodelle, weiterer vier Spezialmodelle, weiterer fünf Bissschablonen und weiterer 16 Dowelpins, abgerechnet im Eigenbeleg des Streithelfers vom 29. Juli 2014 (Teil der Anlage K4), medizinisch notwendig war, ob die von der Beklagten in der Rechnungskopie (Anl. B2) mit den Buchstaben „G“, „E“ und „K“ gekennzeichneten Abrechnungspositionen dem bedingungsgemäßen Zahnersatz oder der bedingungsgemäßen Zahnbehandlung unterfallen und schließlich, ob die Beklagte auf der Grundlage von § 192 Abs. 2 VVG zu einer Leistungskürzung berechtigt ist.

IV.

In der Zeit vom 29. Juli 2014 bis zum 13. Februar 2015 erbrachte der Streithelfer weitere zahnärztliche Leistungen bei der Klägerin, die er ihr unter dem 23. Februar 2015 mit einem Betrag in Höhe von € 6.658,85 in Rechnung stellte (Bl. 41-44 d. GA). Seine Auslagen nach § 9 GOZ stellte der Streithelfer der Klägerin unter dem 12. Februar 2015 mit weiteren € 808,30 in Rechnung (Bl. 45 f. d. GA).

Die Beklagte rechnete die ihr eingereichten Rechnungen am 14. April 2015 ab und erstattete der Klägerin am 17. April 2015 € 3.426,57. Im Wege der Nacherstattung zahlte sie am 22. Juni 2015 weitere € 820,27.

Der Streit der Parteien beschränkt sich insoweit auf die Fragen, ob die Klägerin die Erstattung auch der Differenz zwischen dem erstatteten 2,3-fachen und den in den Rechnungen jeweils berechneten Steigerungsfaktoren (in Summe € 6.658,85 + € 808,30 - € 3.426,57 - € 820,27 = € 3.220,31) verlangen kann und ob die Beklagte auf der Grundlage von § 192 Abs. 2 VVG zu einer Leistungskürzung berechtigt ist.

Die Klägerin hat die Auffassung vertreten, die Leistungsbegrenzungsklausel in § 4 Teil II Abs. 3 lit. b) S. 2 der Versicherungsbedingungen, wonach es sich bei der funktionellen Gebissanalyse um Zahnersatz handele, sei überraschend und daher gemäß § 305c Abs. 1 BGB unwirksam, sodass alle abgerechneten Leistungen als Zahnbehandlung zu 100% zu erstatten seien. Bei der funktionellen Gebissanalyse handele es sich bereits nach dem allgemeinen Sprachgebrauch nicht um Zahnersatz. In der GOZ fänden sich Kronen im Abschnitt C. „Konservierende Leistungen“ unter den Nummern 2200 und 2210, also als Zahnbehandlung; von dieser Zuordnung weiche die Beklagte in den Versicherungsbedingungen überraschenderweise ab. Der Begriff der Vor- und Nachbehandlung sei im Hinblick auf die gebotene Klarheit und Verständlichkeit von Allgemeinen Geschäftsbedingungen (§ 307 Abs. 1 S. 2 BGB) ein Lehrbuchbeispiel für eine unklare Klausel; der durchschnittliche Versicherungsnehmer könne mit dem Begriff nichts anfangen.

Die Klägerin hat ferner die Auffassung vertreten, bei sämtlichen die Leistungspflicht des Versicherers einschränkenden Tarifklauseln, so auch bei der Herabsetzung der Erstattungspflicht von 100% auf 75% für bestimmte Leistungen (§ 4 Teil II Abs. 3 lit. b) AVB) handele es sich um Risikoausschluss- oder -begrenzungsklauseln gegenüber dem allgemeinen Leistungsversprechen aus § 1 Abs. 1 S. 2 lit. a) AVB Teil I. Die Darlegungs- und Beweislast für jegliche Einschränkung der Leistungspflicht gegenüber dem allgemeinen Leistungsversprechen gemäß § 1 Abs. 2 MB/KK liege beim Versicherer; er müsse darlegen und beweisen, dass bestimmte Gebühren einer geringeren Erstattungsquote zuzuordnen seien und dass die Voraussetzungen einer von ihm behaupteten Übermaßbehandlung vorlägen.

Die Klägerin hat erstinstanzlich ursprünglich beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an sie € 13.190,34 nebst Verzugszinsen in Höhe von 5%-Punkten über dem Basiszinssatz p.a. seit dem 02.09.2014 zu zahlen.

Mit am 28. April 2015 bei Gericht eingegangenem Schriftsatz vom 22. April 2015 hat die Klägerin den Rechtsstreit in Höhe eines Teilbetrages von € 222,20 für erledigt erklärt, nachdem die Beklagte am 7. April 2015 einen entsprechenden Betrag nacherstattet hatte. Die Beklagte hat sich der teilweisen Erledigungserklärung mit am 3. August 2015 bei Gericht eingegangenem Schriftsatz vom 28. Juli 2015 angeschlossen.

Die Klägerin hat sodann klageerweiternd beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an sie weitere € 4.040,58 nebst Verzugszinsen in Höhe von 5%-Punkten über dem Basiszinssatz p.a. aus € 808,30 vom 19.02.2015 bis zum 16.04.2015 und aus € 6.658,85 vom 02.03.2015 bis zum 16.04.2015 sowie aus € 4.040,58 seit dem 17.04.2015 zu zahlen.

Mit am 17. August 2015 bei Gericht eingegangenem Schriftsatz vom 14. August 2015 hat die Klägerin die Klageerweiterung in Höhe eines Teilbetrages von € 820,27 für erledigt erklärt, nachdem die Beklagte am 22. Juni 2015 einen Betrag entsprechender Höhe nacherstattet hatte. Die Beklagte hat sich der teilweisen Erledigungserklärung mit am 9. Oktober 2015 bei Gericht eingegangenem Schriftsatz vom 29. September 2015 angeschlossen.

Die Klägerin hat klageerweiternd sodann nur noch beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an sie weitere € 3.220,31 nebst Verzugszinsen in Höhe von 5%-Punkten über dem Basiszinssatz p.a. aus € 808,30 vom 19.02.2015 bis zum 16.04.2015, aus € 6.658,85 vom 02.03.2015 bis zum 16.04.2015, aus € 4.040,58 vom 17.04.2015 bis zum 22.06.2015 und aus € 3.220,31 seit dem 23.06.2015 zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte hat die Auffassung vertreten, die von der Klägerin mit ihrem Streithelfer getroffene Gebührenvereinbarung sei unwirksam.

In diesem Zusammenhang hat die Beklagte behauptet, es handele sich nicht um eine Individualvereinbarung, denn die Honorarvereinbarung sei ‑ unstreitig ‑ nicht auf das individuelle Behandlungsbedürfnis des konkreten Patienten abgestimmt, was sich bereits daraus ergebe, dass die Vereinbarung vor der Untersuchung des Patienten unterzeichnet werde. Der Streithelfer schließe Gebührenvereinbarungen nicht „im Einzelfall“ im Sinne von § 2 Abs. 2 S. 1 GOZ, sondern mit allen seinen Patienten ab. Die vom Streithelfer abgeschlossenen Gebührenvereinbarungen seien inhaltlich identisch; inhaltlich identische Gebührenvereinbarungen könnten logischerweise nicht für einen einzelnen Behandlungsfall bestimmt sein. Eine persönliche Absprache, d.h. eine persönliche Erörterung und Erläuterung der Honorarvereinbarung vom 14. Mai 2013 habe zwischen der Klägerin und ihrem Streithelfer nicht stattgefunden.

Die Beklagte hat ferner behauptet, im vorliegenden Behandlungsfall hätten keinerlei besondere Umstände bzw. Schwierigkeiten oder ein außergewöhnlicher Material- und Zeitansatz oder sonstige relevante Umstände vorgelegen, die eine Höchstsatzüberschreitung rechtfertigen könnten; sämtliche Leistungen würden üblicherweise innerhalb des gesetzlichen Gebührenrahmens abgerechnet. Die Aufwendungen für die Behandlung stünden in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen; die übrigen Leistungsanbieter würden die erbrachten Behandlungsmaßnahmen zwischen dem 2,3- und dem 3,5-fachen, im Durchschnitt mit dem 2,9-fachen Satz abrechnen, sodass ein auffälliges Missverhältnis zu allen Gebühren bestünde, die mit einem höheren als dem 5,8-fachen Satz berechnet worden seien.

Die Beklagte hat behauptet, gnathologische Leistungen würden in erster Linie im Zusammenhang mit der Eingliederung von Kronen, Brücken und Prothesen und damit im Zusammenhang mit Zahnersatz erbracht. Die von ihr in der Kopie der Behandlungsrechnung vom 29. Juli 2014 handschriftlich mit „E“, „G“ und „K“ gekennzeichneten Positionen gehörten tariflich zu Zahnersatz bzw. Kieferorthopädie und damit zur 75%igen Erstattungskategorie.

In diesem Zusammenhang hat die Beklagte die Auffassung vertreten, nach allgemeinen Beweislastregeln habe die Klägerin zu beweisen, dass die strittigen Gebührenziffern zu derjenigen Leistungsgruppe gehörten, die nach dem vereinbarten Tarif mit 100% erstattet würden.

Die Beklagte hat die medizinische Notwendigkeit der von ihr nicht erstatteten Materialien, konkret die medizinische Notwendigkeit weiterer 14 Superhartgipsmodelle á € 13,04, weiterer vier Spezialmodelle á € 99,20, weiterer fünf Bissschablonen á € 31,08 und weiterer 16 Dowl-Pins á € 8,43 bestritten.

Das Landgericht hat mit Beweisbeschluss vom 9. Juni 2016 die Beweiserhebung durch Einholung eines schriftlichen, zahnmedizinischen Sachverständigengutachtens angeordnet. Mit gleichem Beschluss hat das Landgericht die Klägerin darauf hingewiesen, dass sie ihre Behauptung, die mit „E“, „G“ und „K“ gekennzeichneten Positionen aus der Rechnung B2 seien als Zahnbehandlung zu 100% erstattungsfähig, es seien keine Leistungen im Zahnersatz, bislang nicht unter Beweis gestellt habe. Auf den weiteren Inhalt des Beschlusses wird Bezug genommen.

An dieser Rechtsauffassung hat das Landgericht in seiner Verfügung vom 17. August 2016 ausdrücklich festgehalten. Zugleich hat das Landgericht darauf hingewiesen, dass die Klägerin für die Behauptung, insbesondere die Positionen 14 Superhartgipsmodelle, vier Spezialmodelle, fünf Bissschablonen und 16 Dowel-Pins seien medizinisch notwendig gewesen, entgegen der dem Beweisbeschluss zugrunde liegenden Annahme kein Beweisangebot erbracht habe, sodass auch insoweit Beweisfälligkeit vorliege.

Mit der Terminsverfügung vom 11. Oktober 2016 hat das Landgericht darauf hingewiesen, dass es nicht um die Frage gehe, ob die Heilbehandlung das medizinisch Notwendige überschreite, sondern ob die von der Klägerin zu beweisenden Voraussetzungen der Leistungspflicht gegeben seien. Zudem müsse die Klägerin die Erfüllung der Leistungsvoraussetzungen beweisen. Konkret müsse sie beweisen, dass die erbrachten Leistungen unter die „Leistungsgruppe 100%“ fielen. Entsprechende Beweisangebote seien nicht erbracht worden, sodass die Sache entscheidungsreif sei.

Mit Urteil vom 10. April 2017 hat das Landgericht Düsseldorf die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat das Landgericht ausgeführt, die Klägerin habe keinen Anspruch auf Erstattung weiterer ihr unter dem 29. Juli 2014 in Rechnung gestellter Leistungen im Wert von € 612,08, um die die Beklagte die Rechnung gekürzt habe. Sie habe den ihr obliegenden Beweis der zentralen Leistungsvoraussetzung gemäß § 1 MB/KK 76, der medizinischen Notwendigkeit der weiteren 14 Superhartgipsmodelle, der vier Spezialmodelle, der fünf Bissschablonen und der 16 Dowel-Pins nicht erbracht. Der Einwand der Beklagten sei dahin gegangen, dass die Anzahl der verwendeten Mittel das medizinisch Notwendige überschritten habe, nicht hingegen dahin, dass eine Übermaßbehandlung stattgefunden habe. Erst wenn ‑ wie nicht ‑ die Notwendigkeit der Verwendung in der abgerechneten Stückzahl nachgewiesen sei, wäre die Beklagte für den Einwand der Übermaßbehandlung und der berechtigten Leistungskürzung nach § 5 Abs. 2 MB/KK 76 beweisbelastet. Die Klägerin sei mit Beweisbeschluss vom 9. Juni 2016 und nochmals mit Beschluss vom 11. Oktober 2016 auf die ihr obliegende Beweislast hingewiesen worden. Die Klägerin habe auch keinen Anspruch auf Erstattung weiterer € 3.894,92 aus der als Anlage B2 vorgelegten Behandlungsrechnung. Aus dem für die Klägerin vereinbarten Tarif 001 ergebe sich eine 100%-ige Erstattung nur für Zahnbehandlungen; für Zahnersatz und Kieferorthopädie sei eine Erstattung von lediglich 75% vorgesehen. Bei der Differenzierung zwischen Zahnbehandlung und Zahnersatz, § 4 MB/KK 76, handele es sich um eine von der Klägerin zu beweisende Leistungsvoraussetzung, nicht um eine Einschränkung der Leistungspflicht. Bereits mit Beweisbeschluss vom 9. Juni 2016 sei die Klägerin auf ihre Beweislast hingewiesen worden. Die Klägerin habe den ihr obliegenden Beweis einer Erstattungsfähigkeit von 100% aufgrund des Vorliegens einer funktionsanalytischen und therapeutischen Leistung (Zahnbehand-lung) nicht erbracht. § 4 Teil II (3) MB/KK 76 sei auch nicht unwirksam, §§ 305 ff. BGB. Nach § 4 Teil II (3) MB/KK 76 gelte die funktionelle Gebissanalyse (Gnatholo-gie) als Leistung im Tarifmerkmal Zahnersatz. Auch sei eindeutig für den durch-schnittlichen Versicherungsnehmer klar, dass alle Vor- und Nachbehandlungen des Zahnarztes/Labors, die im Zusammenhang mit prothetischen Leistungen und Kronen stünden, ebenfalls von der Erstattungsgruppe Zahnersatz umfasst seien. Auch soweit die Beklagte Leistungen wegen Überschreitung des Höchstsatzes gemäß § 5 Abs. 1 GOZ und GOÄ (2,3-facher Gebührensatz) gekürzt habe, bestehe kein Anspruch der Klägerin auf weitere Zahlung. Da die Honorarvereinbarung zwischen der Klägerin und B. vom 14. Mai 2013 mangels persönlicher Absprache im Einzelfall unwirksam sei, sei die Beklagte nicht verpflichtet, eine Vergütung zu erbringen, die vom üblichen Gebührensatz der GOZ abweiche. Die Honorarvereinbarung sei vorformuliert bereits übergeben worden, als B. noch gar keinen Überblick über Beschwerden und Behandlungsbedarf gehabt habe. So gehe aus den eingereichten Rechnungen auch nur ein Teil der Gebührenziffern hervor, die in der Honorarvereinbarung abgebildet seien. Auch nachdem B. die Klägerin untersucht habe, sei die Honorarvereinbarung nicht angepasst worden. Es sei auch nicht nachvollziehbar, dass hier in jedem Einzelfall der gleiche Gebührensatz angemessen sein solle. Eine pauschale Anwendung der Erhöhungssätze ohne Kenntnis des Einzelfalles widerspreche dem Sinn und Zweck von § 2 Abs. 1 GOZ.

Gegen das ihr am Tag der Verkündung zugestellte Urteil des Landgerichts Düsseldorf vom 10. April 2017 hat die Klägerin mit am 5. Mai 2017 bei Gericht eingegangenem Schriftsatz vom 4. Mai 2017 Berufung eingelegt und diese mit am 8. Juni 2017 bei Gericht eingegangenem Schriftsatz vom 6. Juni 2017 begründet.

Die Klägerin wendet ein, die sachkundige Beklagte sei für den ihr günstigen Umstand darlegungs- und beweisbelastet, dass die streitgegenständlichen zahntechnischen Leistungen nicht medizinisch notwendig gewesen seien. Die Ausführungen des Landgerichts zu „Hilfsmitteln“ lägen neben der Sache. Die Beklagte habe den typischen Einwand der Übermaßbehandlung erhoben, für den sie beweisbelastet sei. Im Streit um die Erstattungsfähigkeit von 100% einzelner Abrechnungspositionen habe das Landgericht verkannt, dass sie, die Klägerin, lediglich den ‑ hier unstreitigen ‑ Eintritt eines Versicherungsfalles im Sinne von §§ 192 Abs. 1 VVG, 1 Abs. 2 S. 1 AVB Teil I, also die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen beweisen müsse. Der Krankheitskostenversicherer sei für alle Einschränkungen seiner Leistungspflicht im Rahmen einer dem Grunde nach („als solche“) unstreitig medizinisch notwendigen Heilbehandlung darlegungs- und beweisbelastet. So sei für den ihr günstigen Umstand, dass es sich bei bestimmten einzelnen Leistungen um Zahnersatz gemäß § 4 Teil II Abs. 3 lit. b) AVB mit der geringeren Erstattungsquote von nur 75% handele (Einschränkung der allgemeinen Leistungspflicht), die Beklagte nach den allgemeinen Regeln im Zivilprozess darlegungs- und gegebenenfalls beweisbelastet. Bei sämtlichen die Leistungspflicht des Versicherers einschränkenden Tarifklauseln, so auch bei der Herabsetzung der Erstattungspflicht von 100% auf nur 75% für bestimmte Leistungen, handele es sich um Risikoausschluss- oder Risikobegrenzungsklauseln gegenüber dem allgemeinen Leistungsversprechen aus § 1 Abs. 1 S. 2 lit. a) AVB Teil I. Soweit die funktionelle Gebissanalyse (Gnathologie) gemäß § 4 Teil II Abs. 3 lit. b) der Versicherungsbedingungen als Zahnersatz gelte, sei die Klausel überraschend und daher unwirksam. Voraussetzung für die Einbeziehung medizinischer Fachausdrücke in einen Krankheitskostenversiche-rungsvertrag sei, dass sie einen für den durchschnittlich verständigen Versicherungs-nehmer zweifelsfrei bestimmbaren Inhalt hätten, woran es beim Begriff der Gnathologie fehle. Eine funktionelle Gebissanalyse sei lediglich Gegenstand der Rechnung vom 29. Juli 2014 unter den Daten 28. Mai und 18. Juni 2013, Nr. 8000, 8010, 8020 und 8080 GOZ; alle späteren abgerechneten Leistungen seien im Rahmen der Therapie durchgeführt worden, was über den Begriff der funktionellen Gebissanalyse hinausgehe. § 4 Teil II Abs. 3 lit. a) der Versicherungsbedingungen sei auch widersprüchlichen Inhalts; Kronen seien als konservierende Leistungen Zahnbehandlungen, würden durch die Regelung in den Versicherungsbedingungen aber als Zahnersatz erfasst. Zahlreiche von der Beklagten auf der Rechnung vom 29. Juli 2014 mit „Z“ gekennzeichneten Leistungen könnten nicht als „Vor- oder Nachbehandlung“ eines Zahnersatzes mit lediglich 75% abgerechnet werden; denn es werde kein Zahnersatz abgerechnet. Die für den 28. Mai 2013 und den 24. Juni 2014 unter der Nr. 517 GOZ berechnete Tätigkeit „Abformung mit individuellem Löffel“ hätten der Anfertigung von Planungsmodellen ‑ Nr. 0060 und 0050 GOZ ‑ gedient; die abgerechnete Tätigkeit falle damit nicht unter den Begriff des Zahnersatzes. Auch das Entfernen einer Krone (Nr. 2290 GOZ) am 31. Januar, 4. Februar, 14. März, 18. März, 13. Juni, 24. Juni, 18. Juli und 22. Juli 2014 falle nicht unter den Begriff des Zahnersatzes; so auch nicht die Leistungen Oberflächenanästhesie (Nr. 0080), Infiltrationsanästhesie (Nr. 0090), Leitungsanästhesie (Nr. 0100), adhäsive Befestigung (Nr. 2197), Kontrolle nach Zahnreinigung (Nr. 4060), Nachbehandlung nach Parodontalchirurgie (N. 4150), Maßnahmen bei Caries profunda (Nr. 2330), Erhaltung der freiliegenden Pulpa (Nr. 2340) und besondere Maßnahmen beim Präparieren oder beim Füllen (Nr. 2030). Die Klausel „Als Zahnersatz gelten … die hiermit in Zusammenhang stehende Vor- und Nachbehandlung“ sei zudem wegen § 305 Abs. 2 Nr. 2 BGB nicht wirksam in den Versicherungsvertrag einbezogen; der Begriff der „Vor- und Nachbehandlung“ sei ein Lehrbuchbeispiel für eine unklare Klausel in Allgemeinen Versicherungs-bedingungen; der durchschnittliche Versicherungsnehmer könne mit dieser Formulierung nichts anfangen. Die Klausel sei auch gemäß §§ 307 Abs. 1 S. 2, 305c Abs. 2 BGB unwirksam. Es könne nicht angehen, dass der Versicherungsnehmer zwecks Überprüfung jeder Leistungsabrechnung des Versicherers einen Sachverständigen beauftragen müsse; dies dürfe fern jeder Lebenswirklichkeit sein.

Die Klägerin bestreitet in diesem Zusammenhang, dass es sich bei den auf der Anlage B2 mit „E“, „G“ und „K“ gekennzeichneten Positionen um Zahnersatz handele. Sie behauptet, sämtliche in der streitgegenständlichen Rechnung aufgeführten Leistungen seien der Zahnbehandlung im Sinne der streitgegenständlichen Versicherungsbedingungen zuzuordnen.

Die Klägerin wendet ferner ein, zur Wirksamkeit der Gebührenvereinbarung gemäß § 2 Abs. 2 S. 1 GOZ komme es nicht darauf an, dass die Vereinbarung auf den konkreten Behandlungsfall abstelle; aus dem Gesetz lasse sich eine solche Einschränkung nicht herleiten; entscheidend sei, dass die Vereinbarung „nach persönlicher Absprache im Einzelfall“ getroffen worden sei. Es komme nicht darauf an, dass alle in der Gebührenvereinbarung aufgelisteten Leistungspositionen zahnmedizinisch notwendig seien bzw. tatsächlich durchgeführt würden; beides könne sich erst im Verlauf der Behandlung konkretisieren und sei vorher nicht mit hinreichender Sicherheit abzuschätzen. Die Gebührenvereinbarungen ihres Streithelfers seien infolge eines weit überdurchschnittlich hohen Zeit- und Praxisaufwandes notwendig, der eine Folge seines Strebens nach der bestmöglichen Qualität und Präzision seiner zahnärztlichen Leistung sowie einer bestmöglichen, intensiven Betreuung und Beratung seiner Patienten ohne jeden Zeitdruck sei.

Der Streithelfer trägt vor, die erforderliche Individualität der Gebührenvereinbarung könne sich aus ihrem Bezug zu einem individuell abgestimmten Therapie- und Kostenplan, aber auch daraus ergeben, dass die Frage der vertragsgemäßen Gebührenregelung zwischen dem Zahnarzt und dem Patienten im Einzelnen persönlich besprochen werde; eben diese Erörterung nehme der Gebührenvereinbarung ihre Allgemeinheit und verleihe ihr dann eben so die erforderliche Individualität. Das von der Beklagten postulierte Erfordernis des Abstellens der Honorarvereinbarung auf das individuelle Behandlungsbedürfnis des Patienten für ihre Qualifizierung als Individualvereinbarung gebe es nicht. Er habe der Klägerin genau erläutert, was in seinem Erläuterungsblatt (Anl. K3) enthalten sei, insbesondere und vor allem auch, dass sie die Freiheit habe zu entscheiden, ob sie der Vereinbarung einer von § 5 GOZ abweichenden Höhe der Vergütung zustimme oder nicht. Er habe ihr erläutert, dass seine Behandlungsweise einen erheblich erhöhten Einsatz an Personal, Zeit und Kapital erfordere, der selbstverständlich zu einer ganz anderen Kostenstruktur als etwa in einer durchschnittlichen Kassenzahnarztpraxis führe und auch überdurchschnittliche Gebühren erfordere. Der Klägerin sei klar gewesen, dass es sich bei der von ihm in der Gebührenverein-barung genannten Vergütung allein um diejenige handele, die konkret er, der Streithelfer, für konkret seine Behandlungsweise benötige, um wirtschaftlich arbeiten zu können. Für eine allgemeine Angemessenheitskontrolle der Vergütungsgestaltung einer Privatpraxis gebe es keine gesetzliche Grundlage.

Die Klägerin beantragt,

unter „Aufhebung“ des am 10. April 2017 verkündeten und zugestellten Urteils des Landgerichts Düsseldorf, Az. 9 O 46/15, die Beklagte zu verurteilen, an sie € 12.968,14 nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz p.a. aus € 13.190,34 vom 02.09.2014 bis zum 06.04.2015 und aus € 12.968,14 seit dem 07.04.2015 sowie weitere € 3.220,31 nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz p.a. aus € 808,30 vom 19.02.2015 bis zum 16.04.2015, aus € 4.040,58 vom 17.04.2015 bis zum 22.06.2015 und aus € 3.220,31 seit dem 23.06.2015 zu zahlen.

Der Streithelfer schließt sich dem Antrag der Klägerin an.

Mit anwaltlichem Schriftsatz vom 27. September 2021 hat die Beklagte die Klageforderung in Höhe von € 459,06 nebst Zinsen daraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 12. März 2015 anerkannt.

Im Übrigen beantragt die Beklagte,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagte verteidigt das erstinstanzliche Urteil unter Vertiefung und Wiederholung ihres erstinstanzlichen Vorbringens und trägt vor, durch die Bildung von zwei Erstattungskategorien mit Erstattungsprozentsätzen von 100% und 75% schränke sie das allgemeine Leistungsversprechen nicht ein; bei den Begriffen Zahnbehandlung und Zahnersatz bzw. Kieferorthopädie handele es sich um Leistungsvoraussetzungen, für die der Versicherungsnehmer beweispflichtig sei. Das Erstgericht habe auch zu Recht entschieden, dass die Regelung in § 4 Teil II Abs. 3 lit. b) der Versicherungsbedingungen, wonach die Gnathologie zur 75%igen Erstattungskategorie Zahnersatz gehöre und als Zahnersatz nicht nur prothetische Leistungen und Kronen gelten, sondern auch die hiermit in Zusammenhang stehenden Vor- und Nachbehandlungen, wirksam sei. Durch die Formulierung der Versicherungsbedingung werde dem Versicherungsnehmer eindeutig vor Augen geführt, dass die Gebissanalyse wie Leistungen für Zahnersatz und damit im Tarif 001 mit 75% erstattet werde. Zwar sei die streitgegenständliche Gebührenvereinbarung bereits aus den vom Erstgericht genannten Gründen unwirksam; sie sei aber auch deshalb unwirksam, weil das vereinbarte, den gesetzlichen Höchstsatz erheblich übersteigende Honorar nur zum Teil der Vergütung der eigentlichen zahnärztlichen Tätigkeit des Streithelfers diene, im Übrigen aber die überaus zeitaufwendige Fertigung der Schriftsätze für den Prozessbevollmächtigten der Klägerin abgegolten werde, was gegen Sinn und Zweck einer zahnärztlichen Honorarvereinbarung verstoße. Die streitgegenständliche Gebührenvereinbarung sei nicht auf das Behandlungsbedürfnis der Klägerin abgestimmt, was die Klägerin mit Schriftsatz vom 25. April 2016, dort auf Seite 11, eingeräumt und auch der Streithelfer entsprechend bestätigt habe. Das zwischen der Klägerin und dem Streithelfer am 14. Mai 2013 vor Unterzeichnung der Gebührenvereinbarung geführte Gespräch genüge nicht den Anforderungen an eine „persönliche Absprache“ im Sinne von § 2 Abs. 2 GOZ. Im streitgegenständlichen Behandlungsfall hätten keinerlei besondere Umstände bzw. Schwierigkeiten oder ein außergewöhnlicher Material- und Zeiteinsatz oder sonstige relevante Umstände vorgelegen, die eine Überschreitung der in § 5 GOZ genannten Steigerungssätze hätten rechtfertigen können. Die streitgegenständliche Gebührenvereinbarung verstoße gegen die gesetzliche Verpflichtung zur angemessenen Honorargestaltung und sei daher gemäß § 134 BGB nichtig. Im Grunde handele es sich bei den Honorarvereinbarungen des Streithelfers nicht mehr um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung, sondern um eine vom Patienten gewünschte Leistung, die per definitionem über das Maß einer notwendigen zahnärztlichen Versorgung hinausgehe und deshalb nicht vom Versicherungsschutz umfasst sei. Die vom Streithelfer vereinbarte und berechnete Vergütung stehe in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen. Im streitgegenständlichen Behandlungsfall hätten keinerlei besondere Umstände bzw. Schwierigkeiten oder ein außergewöhnlicher Material- und Zeiteinsatz oder sonstige relevante Umstände vorgelegen, die eine Höchstsatzüberschreitung hätten rechtfertigen können. Sämtliche vom Streithelfer erbrachten Leistungen würden üblicherweise innerhalb des gesetzlichen Gebührenrahmens abgerechnet. Die Mehrzahl der übrigen Anbieter berechne für vergleichbare Leistungen für die im Schriftsatz vom 29. April 2021, dort auf den Seiten 3 und 4, aufgeführten Gebührenziffern die in diesem Schriftsatz an gleicher Stelle bezifferten Steigerungssätze.

Der Senat hat die Parteien in der mündlichen Verhandlung vom 26. März 2019 darauf hingewiesen, dass die Klägerin mit dem erstmals in zweiter Instanz angebotenen Beweis, dass ein Teil der abgerechneten Leistungen als Zahnbehandlung, nicht als Zahnersatz anzusehen sei, präkludiert sei und er, der Senat, die Regelung in § 4 Abs. 1 und 3 MB/KK 76 als wirksames Leistungsversprechen ansehe. Zudem hat der Senat darauf hingewiesen, dass er die zwischen der Klägerin und dem Streithelfer getroffene Gebührenvereinbarung nach dem Ergebnis der Anhörung der Klägerin als wirksam ansehe.

Mit am 7. Juni 2019 verkündetem Beschluss hat der Senat den Parteien umfängliche Hinweise zu seiner Würdigung der Sach- und Rechtslage erteilt; insoweit wird auf den Inhalt des Beschlusses Bezug genommen.

Der Senat hat zugleich beschlossen, Beweis zu erheben nach Maßgabe der unter II. des Beschlusses vom 7. Juni 2019 getroffenen Anordnungen, ergänzt durch die Anordnungen im Beschluss vom 23. Dezember 2019, vom 29. Oktober 2020, dort unter II., und vom 24. August 2021, durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens.

Mit Beschluss vom 29. Oktober 2020 hat der Senat nach erneuter Beratung der Sach- und Rechtslage die mit Senatsbeschluss vom 7. Juni 2019 getroffene Beweisanordnung unter II.2 zu der Frage, ob die in den streitgegenständlichen Rechnungen des Streithelfers vom 29. Juli 2014 (Anl. K5), vom 12. Februar 2015 (Bl. 45 f. d. GA) und vom 23. Februar 2015 (Bl. 41-44 d. GA) berechneten Gebühren im Sinne von § 192 Abs. 2 VVG in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen, unter näherer Ausführung der dem zugrunde liegenden Erwägungen aufgehoben.

An dieser Rechtsauffassung hat der Senat nach Befassung mit den Ausführungen der Beklagten in ihren Schriftsätzen vom 7. und 21. Dezember 2020, vom 2. und 29. Februar sowie vom 29. April 2021 mit Beschluss vom 4. Mai 2021, dort unter I., ausdrücklich festgehalten.

Mit anwaltlichem Schriftsatz vom 27. September 2021 hat die Beklagte ihr Beweisangebot zu der Behauptung, die mit Eigenbeleg des Streithelfers vom 29. Juli 2014 abgerechneten, von der Beklagten nicht erstatteten weiteren 14 Superhartgipsmodelle, vier Spezialmodelle, fünf Bisschablonen und 16 Dowel-Pins seien nicht medizinisch notwendig gewesen, nicht mehr aufrechterhalten und hat die Klageforderung ‑ wie bereits ausgeführt ‑ in Höhe von € 459,06 nebst Zinsen daraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 12. März 2015 anerkannt.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Berufungsvorbringens wird auf die im Berufungsrechtszug gewechselten, zahl- und umfangreichen Schriftsätze der Parteien Bezug genommen.

B.

Die Berufung der Klägerin gegen das landgerichtliche Urteil vom 10. April 2017 ist zulässig; insbesondere wurde die Berufung form- und fristgerecht eingelegt und begründet (§§ 517, 519 und 520 ZPO). In der Sache ist die Berufung in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet; im Übrigen ist die Berufung unbegründet.

Die Klägerin hat gegen die Beklagte auf der Grundlage von §§ 1 S. 1, 192 Abs. 1 VVG in Verbindung mit dem streitgegenständlichen Krankenversicherungsvertrag, den Regelungen in §§ 1 Abs. 1 S. 1 und 2 lit. a) und Abs. 3, 4 Abs. 1 und Teil II Abs. 3 MB/KK 76 sowie in den Tarifbedingungen einen Anspruch auf Zahlung weiterer € 9.066,79 nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus € 9.288,99 vom 13. März 2015 bis zum 7. April 2015 und aus restlichen € 9.066,79 seit dem 8. April 2015 ‑ hierzu nachfolgend unter II. ‑ sowie auf Zahlung weiterer € 3.220,31 nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus € 4.040,58 vom 17. April bis zum 22. Juni 2015 sowie aus restlichen € 3.220,31 seit dem 23. Juni 2015 ‑ hierzu nachfolgend unter I. Im Übrigen ist die Klageforderung unbegründet.

I.

Hinsichtlich der streitgegenständlichen Rechnungen des Streithelfers vom 12. Februar 2015 (Bl. 41-44 d. GA) über € 6.658,85 und vom 23. Februar 2015 (Bl. 45 f. d. GA) über weitere € 808,30 hat die Klägerin gegen die Beklagte auf versicherungsvertraglicher Grundlage unter Berücksichtigung der von der Beklagten insoweit geleisteten Zahlungen von € 3.426,57 und € 820,27 einen Anspruch auf Zahlung weiterer € 3.220,31 nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus € 4.040,58 vom 17. April bis 22. Juni 2015 sowie aus restlichen € 3.220,31 seit dem 23. Juni 2016; die darüber hinausgehende Zinsforderung ist unbegründet.

1.

Der von der Beklagten vorgenommene Abzug der Differenz zwischen den abgerechneten Gebühren und dem 2,3-fachen Gebührensatz ist unberechtigt.

Die streitgegenständliche, zwischen der Klägerin und dem Streithelfer am 14. Mai 2013 geschlossene Gebührenvereinbarung ist wirksam.

Zwar überschreitet sie den Gebührenrahmen der GOZ deutlich, dies führt indes jedenfalls in diesem konkreten Einzelfall nicht zur Unwirksamkeit der Vereinbarung. Mangels Vorliegens einer Allgemeinen Geschäftsbedingung unterliegt die Vereinbarung nicht der Inhaltskontrolle des § 307 Abs. 1 S. 1 BGB. Die Anforderungen des § 2 Abs. 2 S. 1 GOZ wurden hier gewahrt.

a)

Ein ‑ wie der Streithelfer ‑ ausschließlich privat tätiger Zahnarzt hat keine Möglichkeit, seine Leistungen außerhalb der GOZ anzubieten und abzurechnen. Soweit wegen des besonderen Aufwandes seiner zahnärztlichen Leistungen durch den vorgegebenen Rahmen der GOZ eine angemessene Vergütung nicht mehr gewährleistet ist, bedarf es einer Öffnungsklausel, die im Einzelfall ein Abweichen von der Gebührenordnung erlaubt (vgl. BVerfG, Stattgebender Kammerbeschluss vom 25. Oktober 2004, Az. 1 BvR 1437/02, zitiert nach juris, Rdnr. 34).

Da eine Überschreitung des Gebührenrahmens der GOZ in Allgemeinen Geschäftsbedingungen gegen § 307 Abs. 1 S. 1 BGB verstößt (vgl. BGH, Urteil vom 30. Oktober 1991, Az. VIII ZR 51/91, zitiert nach juris, Rdnr. 15 ff.; Urteil vom 19. Februar 1998, Az. III ZR 106/97, zitiert nach juris, Rdnr. 25), kann ein Zahnarzt eine Honorarvereinbarung oberhalb des gesetzlich vorgesehenen Gebührenrahmens nur in Form einer vor der Leistungserbringung des Zahnarztes getroffenen schriftlichen Individualabrede treffen.

Eine unangemessene Benachteiligung liegt damit nur dann nicht vor, wenn zwischen den Parteien des Behandlungsvertrages eine solche Vereinbarung abgestimmt und damit im Sinne von § 305 Abs. 1 S. 3 BGB „ausgehandelt“ worden ist. Für ein Aushandeln in diesem Sinne ist es grundsätzlich erforderlich, dass der Zahnarzt den in der Vereinbarung enthaltenen gesetzesfremden Kerngehalt ‑ das Überschreiten des in § 5 GOZ enthaltenen Gebührenrahmens ‑ ernsthaft zur Disposition stellt und dem Patienten eine Gestaltungsfreiheit zur Wahrung seiner eigenen Interessen mit der realen Möglichkeit einräumt, die inhaltliche Ausgestaltung der Vertragsbedingungen beeinflussen zu können (OLG Hamm, Urteil vom 6. Februar 2006, Az. 3 U 26/00, zitiert nach juris, Rdnr. 72). Damit liegt jedenfalls dann, wenn Arzt und Patient über die einzelnen Gebührensätze individuell und persönlich verhandelt haben, eine solche Individualabrede vor. Zu beachten ist aber, dass die Anwendung dieses Prüfungsmaßstabs nicht dazu führen darf, die grundgesetzlich geschützte Berufsausübungsfreiheit des Zahnarztes zu verletzen, sodass der Nachweis einer Individualabrede auch anderweitig erbracht werden können muss. Insbesondere würde es das von der Berufsausübungsfreiheit umfasste Preisbestimmungsrechts faktisch aushöhlen, wenn die Verwendung vorformulierter Schriftsätze, in die einzelne, individuell vereinbarte Leistungspositionen entsprechend der geplanten Behandlung eingetragen werden, nur noch erlaubt wäre, wenn um die jeweils zu veranschlagenden Gebührensätze gefeilscht wird (BVerfG, Stattgebender Kammerbeschluss vom 25. Oktober 2004, Az. 1 BvR 1437/02, zitiert nach juris, Rdnr. 35 ff.).

Der Senat kann daher zugunsten der Beklagten unterstellen, dass der Streithelfer hinsichtlich der Höhe einzelner Steigerungssätze nicht verhandlungsbereit war (und ist). Dies schließt das Vorliegen einer Individualabrede nicht aus, da es letztlich Sache des Zahnarztes ist zu entscheiden, ob er für ein bestimmtes Entgelt bereit ist, tätig zu werden. Eine Individualabrede liegt vielmehr bereits dann vor, wenn die Gebührenabrede im Hinblick auf eine konkret vorgesehene Behandlung nach individueller Besprechung der Parteien des Behandlungsvertrages getroffen wurde. Eine solche Erörterung ist grundsätzlich geeignet, den für eine Vielzahl von Behandlungsfällen vorgesehenen Vertragsbestimmungen ihre Allgemeinheit zu nehmen und die für ihre Rechtswirksamkeit erforderliche Individualität zu geben. Dies schließt aber die Anwendung der §§ 305 ff. BGB aus (OLG Hamm, Urteil vom 6. Februar 2006, Az. 3 U 26/00, zitiert nach juris, Rdnr. 74).

b)

Eine solche individuelle Vereinbarung ist hier zwischen der Klägerin und dem Streithelfer getroffen worden. Auch ist die streitgegenständliche Gebührenvereinbarung nach persönlicher Absprache im Einzelfall zwischen Zahnarzt und Zahlungspflichtigen, also individuell, nicht formularmäßig, vor der Erbringung der Leistung des Zahnarztes schriftlich getroffen worden, § 2 Abs. 2 S. 1 GOZ.

Die Klägerin hat am 9. Juni 2016 ausdrücklich erklärt, die „Gebührenordnung“ mit dem Streithelfer besprochen zu haben. Der Streithelfer habe ihr erklärt, dass seine gründliche Arbeit mehr Aufwand erfordere und daher auch teurer sei als die Arbeit eines Kassenarztes (Bl. 291 d. GA). Ihre Fragen seien beantwortet worden (Bl. 292 d. GA). Hinsichtlich der Höhe der Kosten habe sie schon gedacht, dass das nicht wenig sei (Bl. 292 d. GA). Auch war sich die Klägerin des Risikos bewusst, einen Teil der Leistungen unter Umständen selber zahlen zu müssen. Gleichwohl hat die Klägerin die Entscheidung getroffen, beim Streithelfer zu bleiben und sich von ihm behandeln zu lassen (Bl. 291 d. GA).

Wie auch die Beklagte sieht (Bl. 869 d. GA), kommt es entscheidend darauf an, dass der Patient weiß, was er bezahlen muss, um abwägen und entscheiden zu können, ob er sich trotz der höheren Kosten von diesem Zahnarzt behandeln lassen möchte oder ob er sich lieber zu einem anderen Zahnarzt begibt.

Nach allen Angaben der Klägerin anlässlich ihrer informatorischen Anhörung hat sie sich nach dem Gespräch mit dem Streithelfer auf der Grundlage der ihr vorgelegten Gebührenvereinbarung in der Lage gesehen, diese Entscheidung zu treffen. Sie war sich des Umstandes bewusst, dass mehr als der gesetzliche Gebührensatz vereinbart worden ist (Bl. 292 d. GA) - wieviel konkret ergibt sich aus der Vereinbarung ‑ und gleichwohl hat sie sich für eine Behandlung durch den Streithelfer entschieden.

Dass ihr nicht bekannt gewesen sein mag, um wieviel die in der Gebührenver-einbarung genannten Beträge die sich unter Zugrundelegung des gesetzlichen Gebührensatzes ergebenden Beträge übersteigen, ist in diesem Zusammenhang unerheblich. Denn jedenfalls offenbarte ihr die streitgegenständliche Gebührenver-einbarung als Orientierungsmaßstab den jeweils in Ansatz zu bringen Steigerungs-satz.

2.

Auch aus § 192 Abs. 2 VVG ergibt sich keine Beschränkung der Leistungspflicht der Beklagten gegenüber der Klägerin.

Gemäß § 192 Abs. 2 VVG ist der Versicherer zur Erstattung im vereinbarten Umfang insoweit nicht verpflichtet, als die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstige Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen.

Die Darlegungs- und Beweislast für die Voraussetzungen des § 192 Abs. 2 VVG trägt der Versicherer, hier die Beklagte (vgl. OLG Köln, Urteil vom 14. Januar 2020, Az. 9 U 39719, zitiert nach juris, Rdnr. 28; vgl. auch BGH, Urteil vom 12. März 2003, Az. IV ZR 278/01, zitiert nach juris, Rdnr. 22 zur Darlegungs- und Beweislast bezüglich des auffälligen Missverhältnisses bei § 138 BGB), was die Beklagte auch nicht in Frage stellt.

Der Vortrag der Beklagten zu einem auffälligen Missverhältnis zwischen den geltend gemachten Aufwendungen und dem wirklichen Wert der tatsächlich erbrachten zahnärztlichen Leistungen reicht aber nicht aus, um Beweis zu erheben.

a)

Der Vortrag einer Partei ist nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes bereits dann hinreichend konkret, wenn sie Tatsachen anführt, die in Verbindung mit einem Rechtssatz geeignet sind, das geltend gemachte Recht als in ihrer Person entstanden erscheinen zu lassen (BGH, Urteil vom 26. Januar 2016, Az. II ZR 394/13, zitiert nach juris, Rdnr. 24). Der Vortrag reicht demgegenüber dann nicht aus, wenn das Gericht aufgrund der Darstellung nicht beurteilen kann, ob die gesetzlichen Voraussetzungen der an eine Behauptung geknüpften Rechtsfolgen erfüllt sind (BGH, Beschluss vom 10. Juli 2012, Az. II ZR 212/10, zitiert nach juris, Rdnr. 4; Urteil vom 26. Januar 2016, Az. II ZR 394/13, zitiert nach juris, Rdnr. 24; Beschluss vom 9. Februar 2009, Az. II ZR 77/08, zitiert nach juris, Rdnr. 4).

Letzteres ist hier der Fall.

b)

Voraussetzung der an § 192 Abs. 2 VVG geknüpften Rechtsfolge ist ein auffälliges Missverhältnis zwischen Leistung und Gegenleistung.

Ein (objektiv) auffälliges Missverhältnis zwischen Leistung und Gegenleistung im Sinne von § 192 Abs. 2 VVG ergibt sich aber nicht schon ohne weiteres aus der Höhe der Vergütung. Als Maßstab für die Beurteilung der Gegenleistung ist auf den objektiven Wert der tatsächlich erbrachten Leistung abzustellen. Ein geeignetes Mittel für die Bestimmung dieses objektiven Werts ist der Marktvergleich. Dabei ist das vereinbarte Entgelt dem marktüblichen Preis, den die Mehrzahl der übrigen Anbieter für vergleichbare Leistungen fordert, gegenüberzustellen (vgl. BGH, Urteil vom 12. März 2003, Az. IV ZR 278/01, zitiert nach juris, Rdnr. 12 f. m. w. Nachw.). Der Marktvergleich, der auf das üblicherweise für eine Leistung bezahlte Entgelt abstellt, bietet die Gewähr dafür, dass sich die juristische Äquivalenzkontrolle nicht abkoppelt von der marktwirtschaftlichen Preisbildung (BGH, Urteil vom 12. März 2003, Az. IV ZR 278/01, zitiert nach juris, Rdnr. 20).

Bei der Bewertung des objektiven Wertes ist auf die Kriterien Schwierigkeit, Material- und Zeitaufwand nach konkretem Arbeitsablauf, die Umstände bei der Ausführung der abgerechneten Leistung, das erforderliche Fachwissen sowie auf die Qualität und Präzision der tatsächlich erbrachten konkreten Leistung abzustellen. In den Marktvergleich sind sämtliche, aber auch nur die Leistungsanbieter einzubeziehen, die ihre Preise nach annähernd gleichen Rahmenbedingungen gestalten.

Demgemäß sind die vom Streithelfer in Rechnung gestellten Gebühren mit den Entgelten zu vergleichen, die andere wie er ohne jede versorgungsvertragliche Beziehung zu einem gesetzlichen Krankenversicherer rein privat tätige Zahnärzte für die bei der Klägerin konkret durchgeführten Behandlungsmaßnahmen mit den hierbei erzielten Ergebnissen verlangt hätten. Nur diese Gebühren bilden sich im Wettbewerb verschiedener Anbieter vergleichbarer Leistungen.

Niedergelassene Zahnärzte, die - wie der Streithelfer - ausschließlich Privatpatienten behandeln und nicht in einer versorgungsvertraglichen Beziehung zu einem gesetzlichen Krankenversicherer stehen, müssen alle ihnen im Zusammenhang mit der konkret angebotenen Leistung entstehenden Kosten in die Berechnung der Gebührensätze miteinbeziehen. Sie haben wie jeder Unternehmer ein legitimes Interesse an Gewinnerzielung, zumal sie das volle unternehmerische Risiko tragen (vgl. BGH, Urteil vom 12. März 2003, Az. IV ZR 278/01, zitiert nach juris, Rdnr. 18 zur Sonderstellung nicht an einen Versorgungsvertrag gebundener Krankenhäuser bzw. Belegkliniken).

Der Senat verkennt nicht, dass auch der Vertragszahnarzt, also der Zahnarzt mit einem Kassenzahnarztsitz, sowohl gegenüber seinen privatversicherten Patienten als auch gegenüber seinen Kassenpatienten auf der Grundlage einer privatzahnärztlichen Gebührenvereinbarung ‑ etwa für nicht vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen erfasste Leistungen - privatzahnärztlich tätig werden kann. Doch kann er bei der Privatliquidation seiner Leistungen anders kalkulieren als ein rein privatärztlich tätiger Zahnarzt. Denn sein Patientenstamm ist, da zu einem Großteil, wenn nicht regional sogar überwiegend aus gesetzlich versicherten Personen bestehend, regelmäßig größer als der Patientenstamm des rein privatärztlich tätigen Zahnarztes. Damit trägt er ein anderes unternehmerisches Risiko als der ausschließlich privat liquidierende Zahnarzt.

c)

Das Ergebnis eines solchen Vergleichs der vom Streithelfer berechneten Gebühren mit den Entgelten, die andere wie er ohne jede versorgungsvertragliche Beziehung zu einem gesetzlichen Krankenversicherer rein privat tätige Zahnärzte für die bei der Klägerin konkret durchgeführte Behandlung mit den hierbei erzielten Ergebnissen verlangt hätten, hat die Beklagte nicht dargelegt und will das auch nicht.

Soweit die Beklagte behauptet, dass keinerlei besondere Umstände bzw. Schwierigkeiten, kein außergewöhnlicher Material- und Zeiteinsatz und keine sonstigen relevanten Umstände vorgelegen hätten, die eine Höchstsatzüberschreitung rechtfertigen könnten (vgl. Bl. 30 und 553 d. GA), kommt es hierauf für § 192 Abs. 2 VVG nicht an; insoweit kann auf die vorstehenden rechtlichen Ausführungen Bezug genommen werden.

Soweit die Beklagte behauptet, sämtliche vom Streithelfer erbrachten Leistungen würden üblicherweise innerhalb des gesetzlichen Gebührenrahmens abgerechnet, d.h. der marktübliche Preis, den die Mehrzahl der übrigen Anbieter für vergleichbare Leistungen fordere, bewege sich innerhalb des gesetzlichen Gebührenrahmens, reicht das als Vortrag nicht aus.

Auch die von der Beklagten mit Schriftsatz vom 13. Oktober 2015 zur Gerichtsakte gereichte Anlage B12 (Bl. 193-195 d. GA) ändert daran nichts. Bei dieser Anlage handelt es sich um eine „Auswertung“ bzw. eine Gegenüberstellung der vom Streithelfer vereinbarten Gebühren mit den durchschnittlichen Gebühren, wie sie in bei ihr, der Beklagten, eingereichten Behandlungsrechnungen für Behandlungen im Jahre 2014, unterteilt für Patienten aus ganz Deutschland und Patienten aus A.-Stadt, abgerechnet worden sind.

Diese Auswertung ist aber kein Marktvergleich sämtlicher Leistungsanbieter, die ihre Preise gerade nach annähernd gleichen Rahmenbedingungen gestalten, nämlich niedergelassene, rein privat tätige Zahnärzte unter Einschluss rein privat tätiger Klinikärzte, bei denen allerdings der Klinikanteil an zur Verfügung gestellten Räumen sowie an zur Verfügung gestelltem Material und Personal und der vom Klinikarzt für diese Kosten abzuführende Teil zu berücksichtigen sein wird. Welche Vergütungen für qualitativ vergleichbare zahnärztliche Behandlungsleistungen andere wie der Streithelfer ohne jede versorgungsvertragliche Beziehung zu einem gesetzlichen Krankenversicherer rein privat tätige Zahnärzte fordern, zeigt diese Auswertung gerade nicht auf. Auch der Vortrag, das „Honorargebaren“ des Streithelfers sei „deutschlandweit einmalig“ (vgl. Bl. 838 d. GA), entbehrt einer geeigneten Tatsachengrundlage, nämlich des aussagekräftigen Vergleichs.

Dass die Beklagte, wie sie mit Schriftsatz vom 18. März 2019 hat vortragen lassen, nicht mehr vortragen kann, ist nicht ersichtlich. Ihr ist ein Marktvergleich allein unter den wie der Streithelfer rein privat tätigen Zahnärzten durchaus möglich und zumutbar. Dass der Streithelfer bundesweit der einzige ausschließlich privat liquidierende Zahnarzt ist, ist weder vorgetragen noch sonst ersichtlich.

Als größter, mindestens einer der größten privaten deutschlandweit tätigen Krankenversicherer rechnet die Beklagte regelmäßig EDV-gestützt Aufwendungen ihrer Versicherten für zahnärztliche Leistungen nach der GOZ ab. Sie verfügt mithin über ausreichendes Datenmaterial, um zu den marktüblichen Preisen wie der Streithelfer ausschließlich privat behandelnder Zahnärzte vortragen zu können, wenn dies auch mit erheblichem Aufwand verbunden sein mag. Ob der jeweils abrechnende Zahnarzt wie der Streithelfer ausschließlich privat tätig ist, kann die Beklagte mit einem leistbaren Aufwand ermitteln, indem sie die Zahnärzte anschreibt und um Antwort bittet. Der Aufwand an Zeit und Geld mag hoch sein. Wenn die Beklagte ihn angesichts des Streitwerts unter kaufmännischen Gesichtspunkten nicht leisten möchte, bedeutet dies nicht, dass er nicht leistbar ist.

d)

Angesichts der vorstehenden Ausführungen hat der Senat mit Beschluss vom 29. Oktober 2020 unter ausführlicher Darlegung der hierfür sprechenden Aspekte seine ursprünglich unter II.2 des Beschlusses vom 7. Juni 2019 getroffene Beweisanordnung aufgehoben. Im Beschluss vom 4. Mai 2021 hat sich der Senat ‑ wie auch zuletzt ‑ nochmals mit den von der Beklagten gegen die Auffassung des Senats vorgebrachten Argumenten befasst. Der Vortrag der Beklagten gibt keine Veranlassung, zu der ursprünglichen Beweisanordnung zurückzukehren.

3.

Die zuerkannte Zinsforderung basiert auf §§ 288 Abs. 1, 286 Abs. 1 S. 1 und Abs. 2 Nr. 3 BGB.

Dass sich die Beklagte mit Begleichung der Forderung über € 808,30 aus der Rechnung des Streithelfers vom 12. Februar 2015 bereits seit dem 19. Februar 2015 in Verzug befunden hat, ist weder vorgetragen noch nachvollziehbar.

II.

Hinsichtlich der streitgegenständlichen Rechnung des Streithelfers vom 29. Juli 2014 (Anl. K4) über insgesamt € 23.406,78 hat die Klägerin gegen die Beklagte auf versicherungsvertraglicher Grundlage unter Berücksichtigung der von der Beklagten insoweit geleisteten Zahlungen von € 10.216,44 und € 222,20 einen Anspruch auf Zahlung weiterer € 9.066,79 nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus € 9.288,99 vom 13. März 2015 bis zum 7. April 2015 und aus restlichen € 9.066,79 seit dem 8. April 2015; ein weitergehender Anspruch besteht nicht.

1.

Ihre Verpflichtung zur Erstattung eines Teilbetrags der Klageforderung in Höhe von € 459,06 ‑ betreffend 75% der im Eigenbeleg des Streithelfers vom 29. Juli 2014 (Teil der Anlage K4) berechneten Kosten für die Anfertigung von weiteren 14 Superhartgipsmodellen, weiteren vier Spezialmodellen, weiteren fünf Bissschablonen und weiteren 16 Dowelpins ‑ zuzüglichen Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 12. März 2015 - Rechtshängigkeitszinsen - hat die Beklagte mit anwaltlichem Schriftsatz vom 27. September 2021 anerkannt.

2.

Die Zahlung des restlichen, von ihr nicht erstatteten Teilbetrages ‑ € 153,02 ‑ der im Eigenbeleg des Streithelfers vom 29. Juli 2014 (Teil der Anlage K4) berechneten Kosten für die Anfertigung von

weiteren 14 Superhartgipsmodellen zu je € 13,04                                          € 182,56

weiteren vier Spezialmodellen zu je € 24,80                                          €   99,20

weiteren fünf Bissschablonen zu je € 31,08                                          € 155,40

und weiteren 16 Dowelpins zu je € 8,43                                                        € 134,88

Zwischensumme                                                                                    € 572,04

zuzüglich 7% Mehrwertsteuer                                                                      €   40,04

Zwischensumme                                                                                    € 612,08

abzüglich des anerkannten Betrages von                                                        € 459,06

Differenz                                                                                                  € 153,02

darf die Beklagte nicht deshalb verweigern, weil diese Positionen nicht medizinisch notwendig waren. Denn den insoweit ihr obliegenden Beweis einer Übermaßbehandlung im Sinne von § 5 Abs. 2 MB/KK 76 hat die Beklagte nicht geführt.

a)

Wie das Landgericht zutreffend festgestellt hat, finden auf das streitgegenständliche Versicherungsvertragsverhältnis die von der Klägerin als Anlage K2 in Kopie zur Gerichtsakte gereichten Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskostenversicherung, Teil I Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 76) und Teil II Tarifbedingungen der Krankheitskostenversicherung (Tarife 70, 71, 72, 73, 74), Anwendung.

Dass und vor allem wie die von der Beklagten als Anlage B1 auszugsweise zur Gerichtsakte gereichten Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung und Teil II ‑ Tarife mit Tarifbedingungen, Tarife 002, 001 für zahnärztliche Heilbehandlung Einzelversicherung B0 00 000 ‑ nachträglich in das Vertragsverhältnis einbezogen worden sind, hat die insoweit darlegungs- und beweisbelastete Beklagte bereits nicht dargelegt.

b)

Die Beklagte hat auch darzulegen und zu beweisen, inwiefern die mit Eigenbeleg des Streithelfers vom 29. Juli 2014 (Teil der Anlage K4) abgerechneten, aber von ihr nicht erstatteten weiteren 14 Superhartgipsmodelle, vier Spezialmodelle, fünf Bissschablonen und 16 Dowel-Pins nicht medizinisch notwendig waren.

Denn die Parteien streiten gerade nicht über die grundsätzliche medizinische Notwendigkeit der streitgegenständlichen zahnärztlichen Behandlung der Klägerin durch den Streithelfer; dies hat die Beklagte im erstinstanzlichen Schriftsatz vom 11. August 2016 (vgl. Bl. 338 d. GA) ausdrücklich klargestellt. Die grundsätzliche medizinische Notwendigkeit der zahnärztlichen Behandlung der Klägerin durch den Streithelfer ist unstreitig (vgl. Bl. 318, 338, 364 d. GA).

Vielmehr behauptet die Beklagte eine sogenannte Übermaßbehandlung im Sinne von § 5 Abs. 2 MB/KK 76. Sie behauptet, dass von den im Eigenlaborbeleg des Streithelfers vom 29. Juli 2014 (Teil der Anl. K4) enthaltenen Positionen über die von ihr als medizinisch notwendig anerkannte Anzahl weitere 14 Superhartgipsmodelle, weitere vier Spezialmodelle, weitere fünf Bissschablonen und weitere 16 Dowel-Pins medizinisch nicht notwendig gewesen seien, insoweit also das medizinisch notwendige Maß überschritten worden sei.

Nach gefestigter Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes ist die Beklagte hinsichtlich des Vorliegens einer Übermaßbehandlung im Sinne von § 5 Abs. 2 MB/KK 76 darlegungs- und beweisbelastet (vgl. BGH, Beschluss vom 28. April 2004, Az. IV ZR 42/03, zitiert nach juris, Rdnr. 4; so auch schon BGH, Urteil vom 29. Mai 1991, Az. IV ZR 151/90, zitiert nach juris, Leitsatz und Rdnr. 2).

c)

Zwar hat die Beklagte insoweit bereits erstinstanzlich Beweis angeboten durch Einholung eines Sachverständigengutachtens (vgl. Bl. 36 d. GA). Doch jedenfalls mit anwaltlichem Schriftsatz vom 27. September 2021 hat die Beklagte ihr Beweisangebot nicht mehr aufrecht erhalten.

3.

Die Beklagte hat bei der Abrechnung der ihr von der Klägerin zur Erstattung vorgelegten Rechnung des Streithelfers vom 29. Juli 2014 bei den von ihr in der als Anlage B4 vorgelegten Rechnungskopie mit „E“, „G“ und „K“ gekennzeichneten Positionen berechtigterweise eine Kürzung um 25% vorgenommen.

Denn die Beklagte ist versicherungsvertraglich verpflichtet, lediglich Kosten von Zahnbehandlungen zu 100% zu erstatten; bei den Kosten für Leistungen des Zahnersatzes einschließlich der funktionellen Gebissanalyse sowie für Leistungen der Kieferorthopädie schuldet die Beklagte versicherungsvertraglich die Erstattung von lediglich 75% der Kosten.

Dass die von der Beklagten in der als Anlage B2 zur Gerichtsakte gereichten Rechnungskopie mit „E“, „G“ und „K“ gekennzeichneten Positionen tariflich dem Begriff der Zahnbehandlung im Sinne von § 4 Abs. 1 und Teil II Abs. 3 S. 1 und S. 2 lit. a) MB/KK 76 mit einer 100%igen Erstattungsquote unterfallen, liegt nicht ohne Weiteres auf der Hand und hat die insoweit darlegungs- und beweisbelastete Klägerin weder dargelegt noch unter Beweis gestellt.

Der berechtigte Kürzungsbetrag beläuft sich auf € 3.901,35.

a)

Gemäß § 1 Abs. 1 S. 2 lit. a) MB/KK 76 gewährt der Versicherer im Versicherungsfall in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen. Der Umfang des dem Versicherungsnehmer zu gewährenden Versicherungsschutzes ergibt sich gemäß § 1 Abs. 3 MB/KK 76 aus dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Musterbedingungen, Tarif mit Tarifbedingungen) sowie den gesetzlichen Vorschriften. Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich gemäß § 4 Abs. 1 MB/KK 76 aus dem Tarif mit Tarifbedingungen. Tarif und Tarifbedingungen konkretisieren den mit § 1 Abs. 1 S. 2 lit. a) MB/KK 76 beschriebenen Leistungsrahmen des Versicherers; sie schränken ihn ein (BGH, Urteil vom 12. März 2003, Az. IV ZR 278/01, zitiert nach juris, Rdnr. 25 unter Hinweis auf BGH, Urteil vom 14. Dezember 1994, Az. IV ZR 3/94, zitiert nach juris, Rdnr. 18 m. w. Nachw.; BGH, Urteil vom 13. Mai 1992, Az. IV ZR 213/91, zitiert nach juris, Rdnr. 14), begrenzen ihn.

Hier regelt § 4 Teil II Abs. 3 MB/KK 76 ausweislich der Überschrift „Tarife für zahnärztliche Behandlung“. Es werden die Aufwendungen für medizinisch notwendige zahnärztliche Behandlung einschließlich diagnostischer Maßnahmen mit den tariflichen Sätzen erstattet, § 4 Teil II Abs. 3 S. 1 MB/KK 76; hierzu gehören gemäß § 4 Teil II Abs. 3 S. 2 lit. a) MB/KK 76 Zahnbehandlung und gemäß § 4 Teil II Abs. 3 S. 2 lit. b) MB/KK 76 Zahnersatz und Kieferorthopädie. Der tarifliche Erstattungsprozentsatz ergibt sich sodann aus dem mit „Tarife 74 für zahnärztliche Behandlung“ überschriebenen Teil der Versicherungsbedingungen, wo es wörtlich heißt:

„Die Aufwendungen für Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie (§ 4 Teil II Abs. 3 AVB) werden mit nachstehenden Prozentsätzen erstattet.

Zahnbehandlung                                          Zahnersatz und Kieferorthopädie

(§ 4 Teil II Abs. 3a) AVB)                                          (§ 4 Teil II Abs. 3b) AVB)

Tarif 002              75%ige Erstattung                            Tarif 002              50%ige Erstattung

Tarif 001              100%ige Erstattung                            Tarif 001              75%ige Erstattung“

Die Einordnung einer abgerechneten Position als Zahnbehandlung bzw. Zahnersatz ist bei sachgerechtem Verständnis der Versicherungsbedingungen Leistungs-voraussetzung. Es geht um den Umfang der versicherungsvertraglich bzw. tariflich geschuldeten Erstattungsleistung. § 4 Teil II Abs. 3 MB/KK 76 schränkt die Leistungspflicht der Beklagten nicht ein, sondern definiert bzw. bestimmt sie konkret.

Abweichendes ergibt sich auch nicht aus der Entscheidung des Bundesgerichtshofes vom 19. Mai 2004, Az. IV ZR 29/03. Diese Entscheidung des Bundesgerichtshofes enthält keine Rechtsausführungen zur Frage der Darlegungs- und Beweislast. Wohl aber hat der IV. Zivilsenat in dieser Entscheidung hervorgehoben, dass der mit dem Hauptleistungsversprechen ‑ hier in § 1 Abs. 1 S. 2 lit. a) MB/KK 76 ‑ weit gesteckte Leistungsrahmen „näherer Ausgestaltung“ bedürfe, worauf der Versicherungsnehmer ‑ hier in § 4 Abs. 1 MB/KK 76 ‑ ausdrücklich hingewiesen werde (vgl. BGH, Urteil vom 19. Mai 2004, Az. IV ZR 29/03, zitiert nach juris, Rdnr. 23). In seiner Entscheidung vom 12. März 2003, Az. IV ZR 278/01, hatte der IV. Zivilsenat zuvor ausdrücklich hervorgehoben, dass das allgemeine Leistungsversprechen ‑ hier wie dort geregelt in § 1 Abs. 1 S. 2 lit. a) MB/KK 76 - nur dann maßgeblich ist, wenn die Tarifbedingungen keine konkrete Leistungsbestimmung enthalten (BGH, Urteil vom 12. März 2003, Az. IV ZR 278/01, zitiert nach juris, Rdnr. 25).

Für die Voraussetzungen einer Erstattung nach den Leistungsbestimmungen ist die Klägerin darlegungs- und beweisbelastet. Sie hat darzulegen und zu beweisen, dass ihr tariflich eine hundertprozentige Erstattungsleistung zusteht, es sich bei den im Streit stehenden Positionen mithin um Maßnahmen der Zahnbehandlung im Sinne von Teil II § 4 Abs. 3 lit. a) MB/KK 76 handelt.

Einschränkungen der Leistungspflicht, für die die Beklagte darlegungs- und beweisbelastet ist, ergeben sich systematisch erst aus § 5 MB/KK 76.

b)

Die Regelung in § 4 Teil II Abs. 3 S. 2 lit. b) MB/KK 76 ist auch wirksam.

aa)

Prüfungsmaßstab bei der Kontrolle der streitgegenständlichen Klausel sind allein die §§ 305 ff. BGB in der Fassung des Gesetzes zur Modernisierung des Schuldrechts, Art. 229 § 5 S. 2 EGBGB. Bei dem zwischen der Klägerin und der Beklagten im Jahre 1984 begründeten Versicherungsvertrag handelt es sich um ein Dauerschuldverhältnis (vgl. BGH, Urteil vom 27. März 1991, Az. IV ZR 130/90, zitiert nach juris, Rdnr. 14; KG Berlin, Urteil vom 1. März 2016, Az. 6 U 132/13, zitiert nach juris, Rdnr. 26), bei dem nach Art. 229 § 5 S. 2 EGBGB vom 1. Januar 2003 an nur noch das Bürgerliche Gesetzbuch in der ab dem 1. Januar 2002 geltenden Fassung anzuwenden ist, und zwar unabhängig davon, ob die Verträge bereits vor oder erst nach dem 1. Januar 2002 geschlossen worden sind.

bb)

§ 4 Teil II Abs. 3 S. 2 lit. b) MB/KK 76 ist weder überraschend, § 305c Abs. 1 BGB, noch unklar, §§ 307 Abs. 1 S. 1 und 2, 305c Abs. 2 BGB.

Nach § 4 Teil II Abs. 3 S. 2 lit. b) MB/KK 76 gelten als Zahnersatz nicht nur die dort beispielhaft aufgeführten prothetischen Leistungen (Prothesen, Stiftzähne und Brücken), sondern auch Kronen sowie die damit in Zusammenhang stehende Vor- und Nachbehandlung und die funktionelle Gebissanalyse (Gnathologie).

Legt man, wie es die Klägerin tut, das Gebührenverzeichnis zur GOZ zugrunde, so fallen unter Zahnersatzleistungen zwar lediglich die im Gebührenverzeichnis ab Nr. 5000 aufgeführten Leistungen, also insbesondere Prothesen und Brücken. Maßgebend für die Erstattungspflicht der Beklagten sind aber die konkret vereinbarten Versicherungsbedingungen.

In § 4 MB/KK 76 hat die Beklagte unter der Überschrift „Umfang der Leistungspflicht“ in einem mit „Tarife für zahnärztliche Behandlung“ überschriebenen Unterabsatz § 4 Teil II Abs. 3 S. 2 lit. b) MB/KK 76 konkret die zahnärztlichen Leistungen aufgeführt, die die Beklagte dem Zahnersatz zuordnet, was ihr im Rahmen der Vertrags- und Gestaltungsfreiheit auch möglich ist. Danach umfasst die Zahnersatzleistung eben ausdrücklich Kronen, mit der Zahnersatzleistung in Zusammenhang stehende Vor- und Nachbehandlung und die funktionelle Gebissanalyse (Gnathologie). Für das Versicherungsverhältnis ist von dieser übersichtlichen und inhaltlich leicht zu erfassenden Regelung auszugehen (vgl. Senatsurteil vom 7. Mai 1996, Az. 4 U 43/95, NJW-RR 1997, 1522, 1524, dort unter 3. lit. c); so im Ergebnis auch OLG München, Beschluss vom 10. Januar 2012, Az. 25 U 1474/11, dort unter 1. (Anl. B10)).

Ein Verstoß gegen die Unklarheitenregel der §§ 307 Abs. 1 S. 1 und 2, 305c Abs. 2 BGB liegt darin nicht begründet. Denn aus der Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers erschließt sich bei verständiger Würdigung und aufmerksamer Durchsicht der Versicherungsbedingungen (vgl. zur Relevanz dieses Maßstabs zuletzt OLG Karlsruhe, Urteil vom 18. Januar 2019, Az. 12 U 129/18, zitiert nach juris, Rdnr. 52 unter Hinweis auf BGH, Urteil vom 23. Juni 1993, Az. IV ZR 135/92, zitiert nach juris, Rdnr. 14 m. w. Nachw.; st. Rspr.) ohne Weiteres, dass zu den Zahnersatzleistungen abweichend von der (dem durchschnittlichen Versicherungsnehmer in der Regel ohnehin nicht im Einzelnen vertrauten) Systematik der GOZ das Einsetzen von Prothesen, Stiftzähnen, Brücken und Kronen und eben auch die funktionelle Gebissanalyse (Gnathologie) gehören (vgl. Senatsurteil vom 7. Mai 1996, Az. 4 U 43/95, NJW-RR 1997, 1522, 1524, dort unter 3. lit. c); so im Ergebnis auch OLG München, Beschluss vom 10. Januar 2012, Az. 25 U 1474/11, dort unter 1. (Anl. B10)). Die Verwendung medizinischer Fachausdrücke ist bei der Regelung der Erstattungsfähigkeit medizinischer Leistungen unumgänglich.

Unklar ist auch nicht die Formulierung “hiermit in Zusammenhang stehende Vor- und Nachbehandlung”. Denn darunter sind alle Maßnahmen des von der Regelung umfassten Zahnersatzes zu verstehen, die der unmittelbaren Vorbereitung der zuvor beschriebenen Zahnersatzbehandlungen dienen. Entsprechendes gilt für die Nachbehandlung. Dass im Einzelfall darüber Streit entstehen kann, was noch Vor- oder Nachbehandlung ist, berührt die Auslegung der Versicherungsbedingungen nicht. Unter Umständen muss dies durch einen medizinischen Sachverständigen geklärt werden (OLG Düsseldorf, Urteil vom 7. Mai 1996, Az. 4 U 43/95, NJW-RR 1997, 1522, 1524, dort unter 3. lit. c.)).

c)

Wie das Landgericht zutreffend festgestellt hat, ist die Klägerin erstinstanzlich beweisfällig geblieben. Den ihr obliegenden Beweis, dass es sich bei den im Streit stehenden Positionen um Maßnahmen der Zahnbehandlung im Sinne von § 4 Teil II Abs. 3 lit. a) MB/KK 76, nicht um Maßnahmen des Zahnersatzes im Sinne von § 4 Teil II Abs. 3 lit. b) MB/KK 76 handelt, hat sie in erster Instanz nicht angetreten.

Soweit die Klägerin ihre Behauptung erstmals in der Berufungsinstanz mit Schriftsatz vom 6. März 2019 (Bl. 670) unter Beweis stellt, ist sie hiermit in dieser Instanz gemäß §§ 531 Abs. 2, 529 Abs. 1 Nr. 2 ZPO präkludiert.

Auch Beweisanträge sind Angriffs- und Verteidigungsmittel im Sinne von § 531 Abs. 2 ZPO (Heßler in: Zöller, ZPO, 34. Aufl. 2022, § 531 ZPO Rdnr. 21). Weder betrifft der Beweisantrag einen Gesichtspunkt, der vom Gericht des ersten Rechtszugs erkennbar übersehen oder für unerheblich gehalten worden ist (Nr. 1), noch ist der Beweisantrag infolge eines Verfahrensmangels im ersten Rechtszug nicht geltend gemacht worden (Nr. 2), noch ist er im ersten Rechtszug ohne Nachlässigkeit unterblieben (Nr. 3).

Vielmehr hatte das Landgericht die Klägerin bereits mit Beschluss vom 9. Juni 2016 darauf hingewiesen, dass sie ihre Behauptung, die mit „E“, „G“ und „K“ gekennzeichneten Positionen aus der Rechnung B2 seien als Zahnbehandlung zu 100% erstattungsfähig, es seien keine Leistungen im Zahnersatz, bislang nicht unter Beweis gestellt habe. An dieser Rechtsauffassung hat das Landgericht in seiner Verfügung vom 17. August 2016 ausdrücklich festgehalten. Schließlich hat das Landgericht nochmals mit Terminsverfügung vom 11. Oktober 2016 darauf hingewiesen, dass die Klägerin die Erfüllung der Leistungsvoraussetzungen, also konkret beweisen müsse, dass die erbrachten Leistungen unter die „Leistungsgruppe 100%“ fielen. In diesem Zusammenhang hat das Landgericht betont, dass entsprechende Beweisangebote nicht erbracht worden seien, die Sache daher entscheidungsreif sei.

Die Klägerin hat erstinstanzlich auf ihrer abweichenden Rechtsauffassung beharrt, ohne ‑ zumindest hilfsweise ‑ den nunmehr in der Berufungsinstanz gestellten Beweisantrag zu stellen. Dies war nachlässig.

Im Ergebnis ist die Klägerin mit ihrem Beweisangebot in der Berufungsinstanz daher präkludiert, §§ 529 Abs. 1, 531 Abs. 2 ZPO. Hierauf hat der Senat die Klägerin am 26. März 2019 ausdrücklich hingewiesen.

d)

Der berechtigte Kürzungsbetrag beläuft sich entsprechend den nachfolgenden Ausführungen auf € 3.901,35.

Die Beklagte reklamiert die Kürzung auf folgende Rechnungspositionen in Höhe von insgesamt € 15.605,38:

Positionen aus der Rechnung des Streithelfers vom 29. Juli 2014

28.05.13              5170              Abformung mit individ. Löffel              5.9              2              €   165,90

              Abformungsmaterial                                          €     11,24

              0060              Planungsmodelle              5.9              1              €     86,25

              8010              Registrieren Zentrallage des UK              5.9              2              €   119,40

              8020              Arbiträre Scharnierachsenbe-

                            stimmung              5.9              1              €     99,53

              8080              Diagnose an Modellen im Art.              5.9              1              €     82,95

              6010              Analyse von Kiefermodellen              5.9              1              €     59,70

18.06.13              8000              Klinische Funktionsanalyse              5.9              1              €   165,90

              6020              Untersuchung des Gesichts-

                            schädels              5.9              1              €   119,47

31.01.14              0080              Oberflächenanästhesie              5.9              1              €       9,97

              0100              Leitungsanästhesie              5.9              1              €     23,24

              0090              Infiltrationsanästhesie              5.9              1              €     19,88

                            Anästhetikum                            2              €      1,22

              37              2030              Bes. Maßn. b. Präp. o. Füllen              5.9              1              €     21,59

              35,37              2290              Enfernen einer Krone              8.2              2              €   165,96

              35, 37              2030              Bes. Maßn. b. Präp. o. Füllen              5.9              1              €     21,59

              37              2197              Adhäsive Befestigung              5.9              1              €     43,12

              37              2180              Aufbaufüllung              8.2              1              €     69,20

              5170              Abformung mit individ. Löfffel              5.9              2              €   165,90

                            Abformungsmaterial                                          €     13,73

                            Abformungsmaterial                                          €       5,62

              8010              Registrieren Zentrallage des UK              5.9              2              €   119,40

              8020              Arbiträre Scharnierachsenbe-

                            stimmung              5.9              1              €     99,53

              8080              Diagnose an Modellen im Art.              5.9              1              €     82,95

              35, 37              2320              Wiederherstellung Krone              7.0              2              €   275,52

04.02.14              5170              Abformung mit individ. Löffel              5.9              1              €     82,95

                            Abformungsmaterial                                          €       5,62

              35, 37              2290              Entfernen einer Krone              3.6              2              €     72,86

              34-37              4060              Kontrolle nach Zahnreinigung              8.2              4              €     12,76

              34-37              4150              Bachbeh. n. Parodontalchirurgie              8.2              4              €     12,76

              35,37              2030              Bes. Maßn. b. Präp. o. Füllen              5.9              1              €     21,59

              35, 37              7080              Therapeutische Restauration              5.9              2              €   398,24

24              8100              Subtraktive Maßnahme              5.9              1              €       6,60

14.03.13              0080              Oberflächenanästhesie              5.9              1              €       9,97

              0090              Infiltrationsanästhesie              5.9              1              €     19,88

                                                                                    Anästhetikum                                                                                                  €       0,61

              17, 16              2290              Entfernen einer Krone o.ä.              8.2              2              €   165,96

              17, 16              2030              Bes. Maßn. b. Präp. o. Füllen              5.9              1              €     21,59

              16              2330              Maßnahmen bei Caries Profunda              8.2              3              €   152,25

              17              2330              Maßnahmen bei Caries Profunda              8.2              2              €   101,50

17              2340              Erhaltung der freiliegenden Pulpa              8.2              1              €     92,25

17              2030              Bes. Maßn. b. Präp. o. Füllen              5.9              1              €     21,59

17              2197              Adhäsive Befestigung              5.9              1              €     43,12

17              2180              Aufbaufüllung              8.2              1              €     69,20

16              2197              Adhäsive Befestigung              5.9              1              €     43,12

16              2180              Aufbaufüllung              8.2              1              €     69,20

              0090              Infiltrationsanästhesie              5.9              1              €     19,88

              0090              Infiltrationsanästhesie              5.9              1              €     19,88

              Anästhetikum                            €       0,61

              5170              Abformung mit individ. Löfffel              5.9              1              €     82,95

                            Abformungsmaterial                                          €     13,73

              8010              Registrieren Zentrallage des UK              5.9              2              €   119,40

              8020              Arbiträre Scharnierachsenbe-

                            stimmung              5.9              1              €     99,53

              8080              Diagnose an Modellen im Art.              5.9              1              €     82,95

17, 16              2270              Provisorium mit Abformung              5.9              2              €   179,24

18.03.14              5170              Abformung mit individ. Löfffel              5.9              1              €     82,95

                            Abformungsmaterial                                          €       5,62

17, 16              7080              Therapeutische Restauration              5.9              2              €   398,24

13.06.14              0080              Oberflächenanästhesie              5.9              1              €       9,97

              0100              Leitungsanästhesie              5.9              1              €     23,24

              0090              Infiltrationsanästhesie              5.9              1              €     19,88

                            Anästhetikum                            2              €       1,22

47-44              2290              Entfernen einer Krone o.ä.              8.2              4              €   331,92

47-44              2030              Bes. Maßn. b. Präp. o. Füllen              5.9              1              €     21,59

47              2197              Adhäsive Befestigung              5.9              1              €     43,12

47              2180              Aufbaufüllung              8.2              1              €     69,20

47              2030              Bes. Maßn. b. Präp. o. Füllen              5.9              1              €     21,59

44              2197              Adhäsive Befestigung              5.9              1              €     43,12

44              2180              Aufbaufüllung              8.2              1              €     69,20

47-44              2030              Bes. Maßn. b. Präp. o. Füllen              5.9              1              €     21,59

              0090              Infiltrationsanästhesie              5.9              2              €     39,76

              5170              Abformung mit individ. Löfffel              5.9              1              €     82,95

                            Abformungsmaterial                                          €     13,73

              8010              Registrieren Zentrallage des UK              5.9              2              €   119,40

              5170              Abformung mit individ. Löfffel              5.9              1              €     82,95

                            Abformungsmaterial                                          €       5,62

              8080              Diagnose an Modellen im Art.              5.9              1              €     82,95

47-44              2320              Wiederherstellung Krone              7.0              4              €   551,04

24.06.14              5170              Abformung mit individ. Löfffel              5.9              1              €     82,95

                            Abformungsmaterial                                          €       5,62

              0050              Planungsamodell              5.9              1              €     39,82

47-44              2290              Entfernen einer Krone o.ä.              2.3              4              €     93,09

47-44              2030              Bes. Maßn. b. Präp. o. Füllen              5.9              2              €     43,18

47-44              7080              Therapeutische Restauration              5.9              4              €   796,48

18.07.14              0080              Oberflächenanästhesie              5.9              1              €       9,97

              0090              Infiltrationsanästhesie              5.9              2              €     39,76

                                                                                    Anästhetikum                                                                                                  €       0,61

24, 27              2290              Entfernen einer Krone o.ä.              8.2              2              €   165,96

27              2030              Bes. Maßn. b. Präp. o. Füllen              5.9              1              €     21,59

27              2030              Bes. Maßn. b. Präp. o. Füllen              5.9              1              €     21,59

27              2330              Maßnahmen bei Caries Profunda              8.2              1              €     50,75

27              2197              Adhäsive Befestigung              5.9              1              €     43,12

27              2180              Aufbaufüllung              8.2              1              €     69,20

              0090              Infiltrationsanästhesie              5.9              1              €     19,88

                                                                                    Anästhetikum                                                                                    €       0,61

24              2197              Adhäsive Befestigung              5.9              1              €     43,12

24              2180              Aufbaufüllung              8.2              1              €     69,20

              0090              Infiltrationsanästhesie              5.9              1              €     19,88

              5170              Abformung mit individ. Löfffel              5.9              1              €     82,95

                            Abformungsmaterial                                          €     13,73

              8010              Registrieren Zentrallage des UK              5.9              2              €   119,40

              8020              Arbiträre Scharnierachsenbe-

                            stimmung              5.9              1              €     99,53

              8080              Diagnose an Modellen im Art.              5.9              1              €     82,95

              5170              Abformung mit individ. Löfffel              5.9              1              €     82,95

                            Abformungsmaterial                                          €       5,62

46              7100              Wiederherstg. Therap. Restaura.              5.9              1              €     66,37

24, 27              2320              Wiederherstellung Krone o.ä.              7.0              2              €   275,52

22.07.14              0080              Oberflächenanästhesie              5.9              1              €       9,97

              0090              Infiltrationsanästhesie              5.9              1              €     19,88

                                                                                    Anästhetikum                                                                                                  €       0,61

24, 27              2290              Entfernen einer Krone o.ä.              3.6              2              €     72,86

24, 27              2030              Bes. Maßn. b. Präp. o. Füllen              5.9              1              €     21,59

24, 27              7080              Therapeutische Restauration              5.9              2              €   398,24

              5170              Abformung mit individ. Löfffel              5.9              1              €     82,95

                            Abformungsmaterial                                          €       5,62

Positionen aus dem Eigenbeleg Praxislabor des Streithelfers vom 29. Juli 2014

                            €  6.296,86

Summe                                                                                                  € 15.605,38.

Unter Zugrundelegung einer berechtigten Kürzungsquote von 25% beläuft sich der Betrag, um den die Beklagte die Rechnung des Streithelfers vom 29. Juli 2014 zu kürzen berechtigt ist, auf (€ 15.605,38 : 100 x 25 =) € 3.901,35.

4.

Der von der Beklagten vorgenommene Abzug der Differenz zwischen den abgerechneten Gebühren und dem 2,3-fachen Gebührensatz ist unberechtigt.

Die streitgegenständliche, zwischen der Klägerin und dem Streithelfer am 14. Mai 2013 geschlossene Gebührenvereinbarung ist wirksam; insoweit wird auf die Ausführungen unter I.1 Bezug genommen.

5.

Auch aus § 192 Abs. 2 VVG ergibt sich kein Recht der Beklagten zur Leistungskürzung; insoweit wird auf die Ausführungen unter I.2 Bezug genommen.

6.

Hiernach errechnet sich der der Klägerin hinsichtlich der streitgegenständlichen Rechnung des Streithelfers vom 29. Juli 2014 nach wie vor zustehende Erstattungsanspruch wie folgt:

Rechnungsbetrag                                                                      € 23.406,78

abzüglich der bereits geleisteten Erstattungen                            € 10.216,44

                                                                                    €      222,20

abzüglich der berechtigten Kürzungen durch die Beklagte              €   3.901,35

Differenz                                                                                    €   9.066,79.

7.

Die zugesprochene Zinsforderung der Klägerin basiert auf §§ 286 Abs. 1 S. 1 und Abs. 2 Nr. 3, 288 Abs. 1, 291 BGB.

C.

Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 92 Abs. 1 S. 1, 91a Abs. 1 S. 1, 101 Abs. 1 ZPO.

Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit basiert auf §§ 708 Nr. 10, 713, 544 Abs. 2 Nr. 1 ZPO.

Die Revision wird nicht zugelassen. Weder hat die Sache eine grundsätzliche Bedeutung (§ 543 Abs. 2 Nr. 1 ZPO), noch erfordert die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts (§ 543 Abs. 2 Nr. 2 ZPO).

Der Gegenstandswert des Rechtsstreits wird auf € 16.188,45 festgesetzt.

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