PKH für Implantatkosten im PKV-Basistarif mangels Ausnahmeindikation versagt
KI-Zusammenfassung
Der Kläger begehrte Prozesskostenhilfe für eine Klageerweiterung auf Erstattung weiterer Kosten einer implantologischen Zahnbehandlung aus einer privaten Krankenversicherung im Basistarif. Streitpunkt war, ob trotz AVB-Ausschluss implantologischer Leistungen bzw. jedenfalls Festzuschüsse zur Regelversorgung zu erstatten sind. Das OLG verneinte Erfolgsaussichten: Eine Ausnahmeindikation nach den G-BA-Richtlinien lag nicht vor. Festzuschüsse zur Regelversorgung scheiterten zudem daran, dass der Kläger den vertraglich geforderten Therapie- und Kostenplan vor Behandlungsbeginn trotz Aufforderung nicht vorgelegt hatte.
Ausgang: Sofortige Beschwerde gegen die Versagung von Prozesskostenhilfe für die Klageerweiterung zurückgewiesen, da keine Erfolgsaussicht besteht.
Abstrakte Rechtssätze
Prozesskostenhilfe ist zu versagen, wenn die beabsichtigte Rechtsverfolgung keine hinreichende Aussicht auf Erfolg bietet (§ 114 Abs. 1 ZPO).
In der privaten Krankenversicherung im Basistarif können Versicherungsbedingungen die Erstattungsfähigkeit zahnärztlicher Leistungen wirksam an die in der vertragszahnärztlichen Versorgung und in Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses vorgesehenen Leistungen und Indikationen koppeln.
Schließen AVB implantologische Leistungen grundsätzlich aus und lassen sie nur bei vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegten Ausnahmeindikationen zu, besteht ohne Vorliegen einer solchen Ausnahmeindikation kein Erstattungsanspruch.
Der Umstand, dass eine Implantatversorgung medizinisch notwendig erscheint oder andere prothetische Versorgungen nicht (mehr) möglich sind, ersetzt eine in Richtlinien festgelegte Ausnahmeindikation für implantologische Leistungen nicht.
Ein Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse zur Regelversorgung kann nach AVB von der rechtzeitigen Vorlage eines Therapie- und Kostenplans abhängen; wird dieser trotz Aufforderung nicht vorgelegt, fehlt es an einer Anspruchsvoraussetzung.
Vorinstanzen
Landgericht Krefeld, 2 O 46/23
Tenor
Die sofortige Beschwerde des Klägers gegen den die Prozesskostenhilfe versagenden Beschluss des Einzelrichters der 2. Zivilkammer des Landgerichts Krefeld vom 1. Mai 2023 (2 O 46/23) wird zurückgewiesen.
Gründe
I.
Der Kläger begehrt Prozesskostenhilfe für seine Klageerweiterung, mit der er Versicherungsleistungen für implantologische Zahnbehandlungen geltend macht.
Der Kläger unterhielt bei der Beklagten eine private Krankenversicherung (Versicherungsschein Nr. …..), der die „Vertragsgrundlage 402 Allgemeine Versicherungsbedingungen 2009 für den Basistarif (AVB/BT 2009) §§ 1-18“ (Anlage BLD 1, Bl. 46 ff. d.LGA., im Folgenden: AVB Vertragsgrundlage 402) und die „Vertragsgrundlage 582 Basistarif Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten und Krankentagegeld-Versicherung“ (Anlage BLD 2, Bl. 61 ff. d.LGA., im Folgenden: AVB Vertragsgrundlage 582) zugrunde lagen.
In den AVB Vertragsgrundlage 582 hieß es unter Abschnitt „C. Zahnbehandlung und-ersatz, Kieferorthopädie“ Ziff. 1 und Ziff. 5 zur Erstattungsfähigkeit:
„(1) Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für zahnärztliche und -technischeLeistungen durch Vertragszahnärzte, die für die vertragszahnärztliche Versorgung im Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte bzw. einem diesen ersetzenden Nachfolgevertrag, dem Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen und den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses festgelegt sind. […]
(5) Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für
[…]
b) implantologische Leistungen, es sei denn, es liegt eine Ausnahmeindikation für besonders schwere Fälle vor, die der Gemeinsame Bundesausschuss festgelegt hat.“
In der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (zuletzt geändert am 16. Dezember 2021 veröffentlicht im Bundesanzeiger am 8. März 2022, BAnz AT 08.03.2022 B4; im Folgenden: Behandlungsrichtlinie) hieß es in Abschnitt B.VII zu Ausnahmeindikationen für implantologische Leistungen (Bl. 250 ff. d.LGA.):
„1. Der Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen legt in Richtlinien […] die seltenen Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle fest, in denen der Anspruch auf implantologische Leistungen einschließlich der Epithesen und/oder der Suprakonstruktionen (implantatgetragener Zahnersatz) im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung […] als Sachleistung besteht. Der Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen folgt dabei den Intentionen des Gesetzgebers, dass Versicherte nur in zwingend notwendigen Ausnahmefällen diese Leistungen erhalten.
2. Ausnahmeindikationen für Implantate und Suprakonstruktionen im Sinne von § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V liegen in den in Satz 4 aufgeführten besonders schweren Fällen vor. […]
a) bei größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekten, die ihre Ursache in Tumoroperationen, in Entzündungen des Kiefers, - in Operationen infolge von großen Zysten (z.B. große follikuläre Zysten oder Keratozysten), in Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt, in angeborenen Fehlbildungen des Kiefers (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten, ektodermale Dysplasien) oder in Unfällen haben,
b) bei dauerhaft bestehender extremer Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung
c) bei generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen,
d) bei nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (z. B. Spastiken).“
Der Kläger ersuchte die Beklagte im Jahr 2021 um Übernahme der Kosten für eine Implantatbehandlung, nachdem seine Zahnprothese keinen Halt mehr hatte und eine weitere zahnprothetische Versorgung nicht mehr möglich war. Die Beklagte forderte den Kläger mit Schreiben vom 25. März 2022 (Anlage BLD 3, Bl. 73 f. d.LGA.) und vom 5. Mai 2022 (Bl. 20 d.LGA.) auf, einen Kostenplan mit Angaben zu Befundklassen, formlos bezeichnet als „Mustermann-HKP-GKV-Formular“, vorzulegen.
Der Kläger unterzog sich im Juni 2022 der Implantationsbehandlung, deren Kosten teilweise (in Höhe von € 4.520,67) mit der ursprünglichen Klage geltend gemacht werden, für die Prozesskostenhilfe bewilligt worden ist. Gegenstand des im Beschwerdeverfahren gegenständlichen Prozesskostenhilfegesuchs ist die mit der Klageerweiterung (Bl. 170 ff. d.LGA.) geltend gemachte Erstattungsforderung für weitere Behandlungskosten (Bl. 171 d.LGA.).
Der Kläger hat unter Bezugnahme auf Stellungnahmen von ihn behandelnden Zahnärzten vorgetragen, dass eine implantologische Behandlung den einzig verbleibenden Weg darstelle, um die Aufnahme fester Nahrung zu ermöglichen.
Die Beklagte begehrt die Zurückweisung des Prozesskostenhilfegesuchs. Die begehrten Leistungen seien vom Versicherungsschutz nicht umfasst. Dem Kläger könne auch kein Zuschuss für die Kosten der Regelversorgung gewährt werden, weil er es versäumt habe, den angeforderten Therapie- und Kostenplan vorzulegen.
Das Landgericht hat das Prozesskostenhilfegesuch mit dem angegriffenen Beschluss vom 1. Mai 2023 (Bl. 19 Pkh-Heft) zurückgewiesen und der hiergegen gerichteten sofortigen Beschwerde des Klägers vom 17. Mai 2023 (Bl. 28 Pkh-Heft) mit Beschluss vom 24. Mai 2023 (Bl. 36 Pkh-Heft) nicht abgeholfen.
II.
Das Rechtsmittel hat keinen Erfolg.
1. Die sofortige Beschwerde ist zulässig, insbesondere gemäß §§ 127 Abs. 2 S. 2, 567 Abs. 1 ZPO statthaft und fristgerecht innerhalb eines Monats ab Zustellung der angegriffenen Entscheidung (§ 127 Abs. 2 S. 3 ZPO) eingelegt worden.
2. Die sofortige Beschwerde ist jedoch unbegründet. Die Klageerweiterung bietet keine Aussicht auf Erfolg im Sinne von § 114 Abs. 1 S. 1 ZPO. Dem Kläger steht unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt ein Anspruch auf Erstattung der geltend gemachten Kosten für ärztliche Leistungen zu.
a. Der Anspruch folgt nicht aus § 192 Abs. 1 VVG i.V.m. Abschnitt C Ziff. 1 der AVB (Vertragsgrundlage 582).
aa. Die Beklagte ist als privater Krankenversicherer nur verpflichtet, im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen wegen Krankheit zu erstatten. Nach den vertraglich vereinbarten Versicherungsbedingungen haben die Parteien die Erstattungsfähigkeit für Aufwendungen für zahnärztliche und zahntechnische Leistungen auf solche begrenzt, die für die vertragszahnärztliche Versorgung im Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte bzw.einem diesen ersetzenden Nachfolgevertrag, dem Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen und den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses festgelegt sind (vgl. Abschnitt C Ziff. 1 AVB Vertragsgrundlage 582). Demnach sind gemäß Abschnitt C Ziff. 5 lit. b dieser AVB implantologische Leistungen grundsätzlich nicht erstattungsfähig, sondern nur ausnahmsweise, wenn eine Ausnahmeindikation für besonders schwere Fälle vorliegt, die der von der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen auf der Grundlage von § 91 Abs. 1 S. 1 SGB V gebildete Gemeinsame Bundesausschuss festgelegt hat.
bb. An einer solchen Indikation fehlt es hier. Die vom Kläger vorgelegten ärztlichen Stellungnahmen legen zwar nahe, dass die bei ihm durchgeführte Zahnbehandlung medizinisch notwendig war und die morphologischen, internistischen, parodontologischen, mundhygienischen und sonstigen Voraussetzungen für eine Implantation bestanden (Bl. 14 d.LGA.). Eine Ausnahmeindikation im Sinne der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (Behandlungsrichtlinie) bestand jedoch nicht. Die Behandlung war nicht durch einen Kieferdefekt indiziert, der seine Ursache in einer Operation wegen eines Tumors, einer Zyste oder einer Osteopathie, in einer Entzündung des Kiefers, einer angeborenen Fehlbildung oder in einem Unfall hat. Allein der Umstand, dass eine zahnprothetische Behandlung beim Kläger nicht mehr zur Heilung führen konnte, steht den genannten Ausnahmeindikationen nicht gleich. Dahinstehen kann, ob die von den Parteien nicht vorgelegte Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen (zuletzt geändert am 18. Februar 2016, BAnz AT 03.05.2016 B1, Zahnersatzrichtlinie) wirksam in den Vertrag einbezogen wurde, denn auch nach dieser Richtlinie besteht kein Ersatzanspruch (Abschnitt V, Rn. 36). Suprakonstruktionen gehören danach in Ausnahmefällen nur bei atrophiertem zahnlosen Kiefer oder bei zahnbegrenzten Einzelzahnlücken zur Regelversorgung, bei letzteren auch nur dann, wenn keine parodontale Behandlungsbedürftigkeit besteht, die Nachbarzähne kariesfrei und nicht überkronungsbedürftig bzw. überkront sind. Dass diese Voraussetzungen beim Kläger vorliegen, ist weder vorgetragen noch sonst ersichtlich.
cc. Für die Annahme einer durch Analogie zu schließenden Regelungslücke, wie sie der Kläger unter Verweis auf seine Menschenwürde offenbar befürwortet (Ss. vom 27. April 2023, Bl. 277 f. d.LGA.), besteht kein Raum. Dies folgt aus dem Ausnahmecharakter der Klausel in Abschnitt C Ziff. 5 lit. b der AVB Vertragsgrundlage 582 und ihrem Verweis auf die Behandlungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses. Danach verpflichtet sich die Beklagte, eine implantologische Versorgung nur bei seltenen Ausnahmeindikationen in besonders schweren Fällen zu bezahlen, wenn sie im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erfolgt. Das Letztere schließt von vornherein Fallgestaltungen aus, in denen das Ziel der implantologischen Behandlung nicht über die reine Versorgung mit Zahnersatz zur Wiederherstellung der Kaufähigkeit hinausreicht (BSG, Urteil vom 19. Juni 2001, B 1 KR 4/00 R, BeckRS 2001, 41871 Rn. 18 ff. zu der von der Behandlungsrichtlinie und den AVB in Bezug genommenen Regelung des § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V).
Selbst dann, wenn einem Versicherten aus medizinischen Gründen nicht anders als mit Implantaten geholfen werden kann, besteht in der gesetzlichen Krankenversicherung kein Anspruch auf implantologische Leistungen (BSG NZS 2004, 426). Nichts anderes gilt für den Basistarif, denn auch insoweit besteht ein Gestaltungsspielraum bei der Festlegung des Leistungskatalogs. Dies führt nicht zu einer unbilligen Härte, weil bei der Versorgung mit Implantaten nicht jedwede Kostenerstattung für die Prothetik entfällt. Vielmehr verbleibt der Anspruch auf den Festzuschuss, der bei Bedürftigkeit nach den Bestimmungen des Sozialhilferechts ergänzt werden kann (vgl. § 55 Abs. 2 SGB V).
b. Die Klageerweiterung, für die der Kläger Prozesskostenhilfe begehrt, hat auch nicht in Bezug auf die im Klageantrag enthaltenden Kosten der Regelversorgung Aussicht auf Erfolg.
Die Beklagte schuldet zwar, wenn – wie hier – eine Ausnahmeindikation für eine implantologische Behandlung nicht vorliegt, nach Ziff. 1 Abs. 5 AVB Vertragsgrundlage 402 i.V.m. Abschnitt C Ziff. 2 Abs. 1 AVB Vertragsgrundlage 582 i.V.m. §§ 55 f. SGB V befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) in den Fällen, in denen eine zahnprothetische Versorgung notwendig ist und die geplante Versorgung einer nach § 135 Abs. 1 SGB V anerkannten Methode entspricht.Voraussetzung der Gewährung von Versicherungsleistungen ist nach Abschnitt C Ziff. 2 Abs. 7 AVB (Vertragsgrundlage 582) jedoch, dass der Versicherte dem Versicherer vor Behandlungsbeginn einen Therapie- und Kostenplan vorlegt, der die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet. Dies hat der Kläger trotz mehrfacher Aufforderung durch die Beklagte versäumt. Der Kostenvoranschlag der Gemeinschaftspraxis A. und B. für eine konservierend chirurgische Behandlung vom 3. März 2022 (Bl. 12 ff. d.LGA.) enthält nur Angaben zu einer nicht in der Regelversorgung enthaltenen Behandlung mit Camlog-Implantaten und gerade nicht die erforderlichen Angaben zur Regelversorgung, insbesondere nicht die von der Beklagten mit Schreiben vom 25. März 2022 (Bl. 73 ff. d.LGA.) ausdrücklich geforderten Angaben zu Befundnummern/Befundklassen analog der Gesetzlichen Krankenversicherung zur Ermittlung des Zuschusses für Material- und Laborkosten, die auf Grundlage von § 56 Abs. 1 SGB V und einer international anerkannten Klassifikation des Lückengebisses vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegt werden. Auch hierauf hat die Beklagte den Kläger hingewiesen. Vor diesem Hintergrund konnte der Kläger, selbst wenn in der privaten Krankenversicherung Heil- und Kostenpläne nicht immer aufgrund vertraglicher Vereinbarung vorzulegen sind, von einer Leistungsablehnung nicht überrascht sein.
3. Gleichwohl regt der Senat zur Befriedung des Rechtsstreits an, dass die Beklagte nach Vorlage entsprechender Dokumente – ohne Anerkennung einer Rechtspflicht – aus Kulanz die Kosten der Regelversorgung erstattet und der Kläger sodann die Klage zurücknimmt.
III.
Eine Kostenentscheidung ist im Hinblick auf § 127 Abs. 4 ZPO nicht veranlasst.
Die Voraussetzungen für die Zulassung der Rechtsbeschwerde nach § 574 Abs. 2 und Abs. 3 ZPO liegen nicht vor.