PKV: Keine Kostenerstattung mangels Nachweis medizinischer Notwendigkeit und Abrechnungszweifel

Landgericht Wuppertal · 7 O 396/15 · 12.02.2020

KI-Zusammenfassung

Der Versicherungsnehmer verlangte aus einer privaten Krankheitskostenversicherung Erstattung von Behandlungskosten (u.a. Infusionen, Labordiagnostik) für sich und seine mitversicherte Ehefrau bei einem Arzt. Streitpunkt war, ob ein Versicherungsfall in Form medizinisch notwendiger Heilbehandlung nach MB/KK vorlag und ob die abgerechneten Leistungen tatsächlich erbracht wurden. Das Gericht hielt nach Beweisaufnahme wesentliche Positionen wegen grundsätzlicher Zweifel an der Richtigkeit der Abrechnung für nicht bewiesen und verneinte zudem für die Infusionstherapie/Labordiagnostik die medizinische Notwendigkeit mangels nachvollziehbaren, leitliniengestützten Behandlungskonzepts. Das klageabweisende Versäumnisurteil wurde daher aufrechterhalten; Nebenforderungen scheiterten mangels Hauptanspruchs.

Ausgang: Einspruch erfolglos; klageabweisendes Versäumnisurteil aufrechterhalten, da Versicherungsfall/Notwendigkeit und Leistungserbringung nicht bewiesen bzw. verneint wurden.

Abstrakte Rechtssätze

Der Anspruch auf Kostenerstattung in der privaten Krankheitskostenversicherung setzt voraus, dass eine medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne der MB/KK bzw. des § 192 VVG feststeht.

Medizinische Notwendigkeit liegt nur vor, wenn die Behandlung nach objektiven Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Behandlungszeitpunkt als vertretbar angesehen werden kann und auf einem nachvollziehbaren, befundbasierten Behandlungskonzept beruht.

Auch Außenseitermethoden oder Heilversuche können erstattungsfähig sein; sie erfordern jedoch eine methodisch nachvollziehbare, indikations- und befundgestützte Vorgehensweise.

Kann das Gericht aufgrund erheblicher, systematischer Widersprüche zwischen Patientenschilderung, Dokumentation und Abrechnungsstruktur nicht überzeugt feststellen, dass Leistungen wie abgerechnet erbracht wurden, scheidet eine Erstattung mangels Beweises nach § 286 ZPO aus.

Aufwendungen für Diagnostik und Verlaufskontrollen sind nicht erstattungsfähig, wenn es an einer tragfähigen ärztlichen Indikation im Rahmen eines notwendigen Behandlungskonzepts fehlt.

Vorinstanzen

Oberlandesgericht Düsseldorf, I-13 U 26/21 [NACHINSTANZ]

Tenor

Das Versäumnisurteil vom 09.06.2016 wird aufrechterhalten.

Die weiteren Kosten des Rechtsstreits trägt der Kläger.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils vollstreckbaren Betrags. Die Vollstreckung aus dem Versäumnisurteil darf nur gegen Leistung dieser Sicherheit fortgesetzt werden.

Tatbestand

Der Kläger macht als Versicherungsnehmer des Beklagten Versicherungsleistungen aus einer privaten Krankheitskostenversicherung für ärztliche Heilbehandlungen seiner selbst und seiner Ehefrau, der Zeugin Q. geltend.

Mit Datum vom 25.01.1989 stellte der Beklagte dem Kläger einen Versicherungsschein mit Bezug auf dessen Antrag vom 09.01.1989 aus, der sich unter anderem auf die folgenden Tarife bezog:

102 –  Krankheitskosten Vollversicherung Ambulante Heilbehandlung, Kur & Zahnbehandlung mit Selbstbeteiligung  (Bedingungen Bl. 31ff.)

194 – Zusatztarif für Zahnersatz (Bl. 37ff)

200 – stationäre Heilbehandlung (Bl. 33ff)

Als versicherte Person sind unter anderem der Kläger und seine Ehefrau aufgeführt. Wegen der Einzelheiten wird auf die Anlage zur Klageschrift (Bl. 29 GA) Bezug genommen.

Einbezogen waren seinerzeit die Versicherungsbedingungen MB/KK 76 und TB/KK, wegen deren Einzelheiten auf die Anlagen zur Klageschrift (Bl. 42 GA) Bezug genommen wird. Soweit zu einem späteren Zeitpunkt die MB/KK 2009 einbezogen wurden, sind diese im Hinblick auf die streitgegenständliche Erstattung inhaltsgleich (Bl. 281 GA).

Der Kläger begehrt die Zahlung von Versicherungsleistungen aus der Krankheitskostenversicherung für ambulante Heilbehandlungen durch Dr. G. in S.. Der Klägerin und seine Ehefrau waren bereits vor dem streitgegenständlichen Zeitraum bei Dr. G. in ärztlicher Behandlung.

Mit Schreiben vom 10.11.2010 (Anl. BLD 3, Bl. 300 GA) forderte der Beklagte den Kläger zur Vorlage geeigneter ärztlicher Nachweise auf, die die medizinische Notwendigkeit der seinerzeit angewandten Behandlungsmethode belegen.

Mit Schreiben vom 06.01.2011 (Anl. BLD 4, Bl.  302 GA) nahm der Beklagte Bezug auf ein Schreiben des Klägers vom 03.12.2010 (liegt nicht vor) und wiederholte und erläuterte die Anforderung der vorgenannten ärztlichen Nachweise, namentlich die erhobenen Befunde bei Behandlungsbeginn, einen Behandlungsverlauf, aktuelle Befunde eine Begründung des Therapiekonzepts, der einzelnen Maßnahmen und einer Prognose. Sie wies u.a. abschließend darauf hin, dass Versicherungsleistungen erst dann fällig würden, wenn die zur Feststellung des Versicherungsfalls notwendigen Erhebungen abgeschlossen seien.

In einem Rechtsstreit vor dem Landgericht Lüneburg verlangte der Kläger Versicherungsleistungen für von ihm gezahlte Honorare des Dr. G. im Zeitraum von Ende 2010 bis 2011; die Klage wurde rechtskräftig abgewiesen, weil der Kläger eine ersatzfähige ärztliche Heilbehandlung nicht schlüssig dargelegt habe (vgl. Beiakte Landgericht Lüneburg Az. 5 O 352/12 = OLG Celle 8 U 199/13).

In den streitgegenständlichen Erstattungsanträgen vom 21.01.2012 bis zum 20.03.2014 reichte der Kläger jeweils Leistungsabrechnungen und von Dr. G. verordnete Rezepte ein, auf welche der Beklagte keine Leistungen erbrachte, zunächst unter Bezugnahme auf die Vorkorrespondenz, später mit anderen Begründungen.

Die Erstattung folgender Zahlungen des Klägers an Dr. G. aufgrund der in Rechnung gestellten Behandlungen sowie Auslagen aufgrund von diesem verordneter Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel sind Gegenstand des vorliegenden Rechtsstreits:

Anlage Nr.	Datum	Rechnung Nr.	Blatt GA		Betrag
HK3	12.01.2012	xx			793,17 €
HK4	12.01.2012	xxx	54		820,54 €
HK5		Rezepte	56		517,40 €
HK11	07.02.2012	xxxxx	73		1.308,10 €
HK8	05.03.2012	xxxxxx			1.250,14 €
HK9	05.03.2012	xxxxxxxx	69		1.049,75 €
HK11		Rezepte	77		287,84 €
HK16	20.03.2012	####	88		545,64 €
HK18	12.04.2012	##	91		837,47 €
HK19		Rezepte	93		246,07 €
HK22	03.07.2012	####	100		758,36 €
HK22a	03.07.2012	######	102		370,03 €
HK23	13.06.2012	######	103		1.397,24 €
HK24	13.06.2012	####	106		971,96 €
HK27		Rezepte	112		759,32 €
HK30	18.09.2012	####	123		1.262,51 €
HK31	26.11.2012	########	126		1.301,77 €
HK32	26.11.2012	#####	129		1.239,06 €
		Rezepte	132		230,10 €
HK36	05.02.2013	##	141		1.463,85 €

Anlage Nr.	Datum	Rechnung Nr.	Blatt GA
HK37	25.02.2013	xxxxx	144		953,79 €
HK37a		Rezepte	147		817,90 €
HK40	02.04.2013	xxxxx	159		1.345,26 €
HK41	02.04.2013	xxxx	162		1.155,64 €
HK43		Rezepte	165		289,11 €
HK46	22.05.2013	xxxxx	171		1.232,25 €
HK47	16.06.2013	xxxxx	174		1.346,00 €
HK48	08.07.2013	xxxx	177		1.222,67 €
HK49	08.07.2013	xxxx	180		1.015,88 €
HK52		Rezepte	186		705,74 €
HK57	12.09.2013	xxxxx	197		1.081,04 €
HK58	06.08.2013	xxxx	199		891,06 €
HK59		Rezepte	201		393,65 €
HK62	14.11.2013	####	210		843,26 €
HK63	14.10.2013	####	212		988,69 €
HK64	14.10.2013	######	214		1.166,47 €
HK66		Rezepte	219		316,27 €
HK68	20.03.2014		224
HK70	17.02.2014	####	228		1.546,31 €
HK72	05.03.2014	#######	233		1.412,32 €
HK73	05.03.2014	#####	236		1.093,30 €
HK74		Rezepte	238		612,40 €
Anlage Nr.	Datum	Rechnung Nr.	Blatt GA
HK10	25.01.2012	yyyyy		Ehefrau	811,19 €
HK15	15.03.2012	yyy	87	Ehefrau	593,31 €
HK17	12.04.2012	yyyy	89	Ehefrau	670,73 €
HK25	31.05.2012	yyyyyyyy	108	Ehefrau	943,11 €
HK26	10.07.2012	yyyyyyy	110	Ehefrau	576,64 €
HK29	18.09.2012	yyyyyyyyyy	121	Ehefrau	1.425,21 €
HK42	02.04.2013	yy	164	Ehefrau	656,28 €
HK50	08.07.2013	xxxxx	182	Ehefrau	1.161,20 €
HK51	22.05.2013	xxx	184	Ehefrau	867,89 €
HK55	12.09.2013	#####	193	Ehefrau	994,10 €
HK56	12.09.2013	###	195	Ehefrau	713,84 €
HK65	14.10.2013	##	217	Ehefrau	780,59 €
HK69	23.01.2014	######	226	Ehefrau	922,26 €
HK71	05.03.2014	########	231	Ehefrau	1.165,90 €
Klageforderung					50.121,58 €

Der Kläger behauptet, Dr. G. habe die abgerechneten Leistungen ordnungsgemäß erbracht. Die Behandlungen seien notwendig gewesen zur Behandlung der beim Kläger und seiner Ehefrau vorliegenden gravierenden Erkrankungen. Diese seien einschließlich der dazugehörigen anamnestischen Angaben in dem als Anlagenkonvolut A (Bl. 325 GA) und in der als Anlage zum Schriftsatz vom 29.08.2017 vorgelegten Krankendokumentation der Ehefrau (Bl. 541 GA) vorgelegten Unterlagen des Dr. G. zutreffend aufgeführt. Zum Behandlungszeitpunkt sei die Durchführung der Behandlungsmaßnahmen nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen aus medizinischer Sicht notwendig und aus Sicht eines behandelnden Arztes ärztlich vertretbar gewesen. Er meint, die von ihm geltend gemachten Erstattungsansprüche seien fällig, hilfsweise verlangt er Abschlagszahlungen.

Im Termin vom 09.06.2016 hat das Gericht ein klageabweisendes Versäumnisurteil erlassen. Gegen das am 03.08.2016 zugestellte Versäumnisurteil hat der Kläger mit am 16.08.2016 eingegangenen Schriftsatz Einspruch erhoben.

Der Kläger beantragt nunmehr,

1.

das Versäumnisurteil aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, an ihn 50.038,96 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen

2.

den Beklagten zu verurteilen, ihn von vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten seines Prozessbevollmächtigten in Höhe von freizustellen.

Der Beklagte beantragt,

das Versäumnisurteil aufrechtzuerhalten.

Er erhebt die Einrede der fehlenden Fälligkeit und meint, der Kläger habe nicht alle Auskünfte erteilt, die zur Feststellung des Versicherungsfalls erforderlich seien.

Das Gericht hat Beweis erhoben gemäß Beweisbeschluss vom 16.02.2017 (Bl. 495 GA) durch Einholung eines Sachverständigengutachtens sowie durch Vernehmung der Zeugen Q und Dr. G.. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung, auf das schriftliche Gutachten des Sachverständigen Dr. V. vom 21.12.2017 (Bl. 573 GA) und wegen dessen ergänzender Anhörung auf das vorgenannte Verhandlungsprotokoll Bezug genommen. Die Klage ist dem Beklagten am 17.02.2016 zugestellt worden.

Entscheidungsgründe

I.

Der Prozess ist gemäß § 342 ZPO in die Lage vor der Säumnis des Klägers im Termin vom 09.06.2016 zurückversetzt. Insbesondere ist der Einspruch vom 16.08.2016 als fristgerecht im Sinne des § 339 ZPO anzusehen, da mangels Rücksendung eines Empfangsbekenntnisses durch den damaligen Klägervertreter eine frühere Zustellung als die mit der Zustellungsurkunde vom 03.08.2016 dokumentierte nicht festgestellt werden kann.

II.

Die Klage ist unbegründet.

1.

Der Kläger hat gegen den Beklagten aus keinem rechtlichen Gesichtspunkt einen Anspruch aus § 1 VVG i.V.m. §§ 1 Abs. 1, 4 Abs. 1 MB/KK, Nr. I. AVB Tarif 102 auf Kostenerstattung wegen seiner streitgegenständlichen Behandlungen und Verordnungen durch Dr. G..

Der Versicherungsfall im Sinne des § 1 Nr. 2 MB/KK ist nicht feststellbar eingetreten.

Soweit eine medizinische Versorgung durch Dr. G. festgestellt werden kann (dazu sogleich a)), hat die Beweisaufnahme nicht zur Überzeugung des Gerichts eine medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlungen erwiesen (b).

a)

Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht zur Überzeugung des Gerichts fest, dass der Kläger sich in dem streitgegenständlichen Zeitraum wegen körperlicher Beschwerden in die Behandlung des Dr. G. begeben hat. Der Zeuge Dr. G. hat in seiner Vernehmung vom 02.10.2019 ausgesagt, dass er den Kläger laufend als Patient behandelt habe. An der Wahrheit dieser Aussage hat das Gericht keinen vernünftigen Zweifel. Der Zeuge war erkennbar mit dem Kläger und den von ihm beklagten gesundheitlichen Beschwerden vertraut, hat eine umfangreiche Patientendokumentation erstellt und jahrelang Rechnungen gestellt, die der Kläger unstreitig beglichen hat, obwohl der Beklagte die Erstattung verweigerte. Jedenfalls nach der persönlichen Anhörung des Klägers bestehen keine Zweifel, dass dieser intensive Leistungen des Zeugen Dr. G. in Anspruch genommen hat.

Zur Überzeugung des Gerichts steht fest, dass der Kläger in der streitgegenständlichen Zeit eine planmäßige Infusionstherapie erhalten hat und sich regelmäßig umfangreicher Labordiagnostik zu unterziehen hatte. Der Kläger gab in der persönlichen Anhörung an, dass er wegen seines reduzierten Allgemeinzustands und seiner Diabetes in Behandlung des Dr. G. war, wegen orthopädischer Beschwerden dagegen in der Behandlung eines Facharztes für Orthopädie. Auch der Zeuge Dr. G. hat insoweit ausgeführt, dass er als „Mitbehandler“ neben jeweils anderweitigen Fachkliniken und -ärzten tätig war.

Eine hinreichend sichere Überzeugung im Sinne des § 286 ZPO für die Behauptung, Dr. G. habe die übrigen ärztlichen Behandlungen so wie abgerechnet erbracht, vermag sich das Gericht in der gebotenen Gesamtschau der Zeugenaussage und des gesamten Sachvortrags einschließlich der persönlichen Anhörung des Klägers nicht zu bilden. Insbesondere ist nicht mit der gebotenen Sicherheit festzustellen, dass die von Dr. G. durchgeführte Abrechnung nach Anlass und Behandlungsmaßnahme tatsächlich dem von dem Kläger beklagten Beschwerdebild und der jeweils durchgeführten Behandlung entspricht.

Das Gericht verkennt nicht, dass für die erforderliche Überzeugungsbildung nach § 286 ZPO eine absolute, über jeden denkbaren Zweifel erhabene Gewissheit nicht erforderlich ist, sondern es sich vielmehr mit einer „persönlichen Gewissheit“ begnügen kann und muss, welche den Zweifeln Schweigen gebietet, ohne sie völlig auszuschließen (vgl. BGH NJW 2014, 71; Zöller-Greger, ZPO, 32. Aufl., § 286, Rn. 19, jeweils m.w.N.).

Maßgeblicher Ansatzpunkt für die im vorliegenden Fall nach der Beweisaufnahme verbleibenden erheblichen Zweifel an der Richtigkeit der Abrechnung sind zum einen die unvereinbar gegenüberstehenden Diskrepanzen zwischen der Abrechnungsdichte und -systematik einzelner Behandlungsmaßnahmen und der Wahrnehmung der Klägers von Art und Ziel der Behandlung (nachfolgend (aa)) und die Gesamtschau der Abrechnungsstruktur sowohl der Rechnungen gegenüber dem Kläger als auch seiner Ehefrau (bb))

aa)

Für das Gericht ist auch unter Berücksichtigung des Zeitablaufs von rund sechs Jahren zwischen der Behandlung und der Beweisaufnahme nicht erklärlich, warum die Wahrnehmung des Patienten von seiner Behandlung in der vorliegenden Weise erheblich von Art, Umfang und Gegenstand der abgerechneten Leistungen abweicht. Während nach der dokumentierten und abgerechneten Lage aus Sicht des Dr. G. neben der Infusionsbehandlung die fortlaufende Behandlung angeblich therapieresistenter Schmerzzustände in den Füßen, Schultern und Handgelenken sowie von Thoraxschmerzen im Vordergrund gestanden haben sollen, war die Behandlung aus der Sicht des Klägers bei Dr. G. im Wesentlichen seinem schlechten Allgemeinzustand nach der niederschmetternden Diagnose des Kardiologen geschuldet und folgte einem festen Therapieplan. An wesentliche oder gar regelmäßige Behandlungen im Hinblick auf orthopädische Beschwerden durch Dr. G. konnte sich der Kläger zunächst gar nicht erinnern und verwies auf die anderweitige von ihm in Anspruch genommene fachärztlicher Behandlung. Erst auf Vorhalt nach längerer Befragung meinte er, sich an regelmäßige Stoßwellenbehandlung einer Arthrose an den Händen zu erinnern – ohne indes beschreiben zu können, wie eine solche Stoßwellenbehandlung vonstattengeht.

Diese Selbsteinschätzung ist mit der Aussage des Zeugen Dr. G., wonach er den Kläger vorwiegend wegen eines ausgeprägten chronischen Schmerzsyndroms mit Chondrosen, Spinalkanalstenosen, Gelenkergüssen, Faszitis plantaris und Epikondylitis behandelt habe, nicht in Einklang zu bringen. Die erheblichen Zweifel an der Richtigkeit der der Abrechnung zugrunde gelegten Behandlungsdokumentation werden durch den Umstand verstärkt, dass die Behandlung mit Stoßwellen im Vergleich der durchgeführten Behandlungen neben der Infusionstherapie einen breiten Raum einnimmt, im Wesentlichen aber nicht auf die von dem Kläger beschriebenen Beschwerden – wie z.B. Handgelenksarthrose – bezogen ist, sondern auf einen Fersensporn. Umgekehrt hat der Kläger – persönlich angehört – beschrieben, dass er regelmäßig, fast täglich, unter morgendlichen Darmbeschwerden und Schwindel litt, was wiederum in die Behandlungsdokumentation und die Abrechnung keinen wesentlichen Eingang gefunden hat, von gelegentlichen Abrechnungen auf Grundlage eines „subakuten Abdomens“ (am 13.12.2011, 03.01.2012, 14.03.2012 und 14.02.2013) und einmaliger Erwähnung einer Behandlung wegen Schwindels am 09.05.2012 abgesehen.

bb)

In der Gesamtschau der streitgegenständlichen Abrechnungspositionen bestehen nach der Anhörung des Klägers und der Vernehmung des Zeugen Dr. G. erhebliche Zweifel, ob das erkennbare Abrechnungsmuster mit den jeweils angegebenen Behandlungsanlässen und -zielen in Einklang zu bringen ist. Insbesondere ist augenfällig, dass neben der fortlaufenden Infusionstherapie die Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dessen, was Dr. G. als „Behandlung chronischer Beschwerden und eines ausgeprägten Schmerzsyndroms“ bezeichnet, sich auf die regelmäßige Wiederholung gleichartiger Diagnose- und Therapieansätze bezieht, die der Begründung nach auf verschiedene Bereiche bezogen sind, jedoch immerfort wiederkehren. Hinzu kommt, dass die in die Abrechnung eingestellten Diagnosen und Behandlungen beider Eheleute in weiten Teilen austauschbar erscheinen, obwohl sich aus ihrer Anhörung und auch der Aussage des Zeugen Dr. G. ergibt, dass der Behandlungsanlass und -ansatz bei beiden sich grundlegend unterschied – und insbesondere der Schwerpunkt der Behandlung tatsächlich, anders als der Schwerpunkt der Abrechnung, nicht auf einer Schmerztherapie wegen Erkrankung des Knochen- und Bewegungsapparats lag. Beispielhaft mag folgender Auszug aus dem Abrechnungswerk die Systematik dieser Abrechnung illustrieren:

Blatt (GA)	Datum	Diagnose	Diagnose	Datum	Blatt (GA)
Kläger			Ehefrau
			LWS, HWS	09.12.2011	71
			Torsionstrauma OSG links, Ödem	12.12.2011
52	13.12.2011	kolikart. Bauchschmerzen; Cervico-brach. Syndrom li. Hypaesthes. C4/7
	19.12.2011	Lumbo-Ischialgie re., Hypaesthesien
	23.12.2011	Cervico-brach. Syndrom li, Hypaesthes C4/7
			Thoraxschmerz	27.12.2011
	30.12.2011	Fascitis plantaris re.
			subakutes Abdomen	03.01.2012
73	04.01.2012	Fascitis plantaris re.
	09.01.2012	Fascitis plantaris re.
	18.01.2012	Epicondylitis humeri lateralis links
	23.01.2012	Thoraxschmerz
	26.01.2012	Beratung Fascitis plantaris
66	01.02.2012	Fascitis plantaris re.	Lumbo-Ischialgie re, Hypaesthesie	01.02.2012	87
			Fascitis plantaris re.	07.02.2012
	10.02.2012	Lumbo-Ischialgie re, Hypaesthesie	Fascitis plantaris re.	10.02.2012
	15.02.2012	Fascitis plantaris re.
	27.02.2012	Cervico-brach. Syndrom li, Hypaesthes C4/7
	29.02.2012	Thoraxschmerz
91	14.03.2012	subakutes Abdomen
			Lumbo-Ischialgie li, Hypaesthesie	16.03.2012	89
			Epicondylitis humeri lateralis links	22.03.2012
	23.03.2012	Cervico-brach. Syndrom re, Hypaesthesie
	26.03.2012	Fascitis plantaris links
			Epicondylitis humeri lateralis rechts	29.03.2012
			Lumbo-Ischialgie re, Hypaesthesie	10.04.2012	108
103	12.04.2012	Sturz Thorax, Ödem re. Arm, Hypaesthesie re Arm
	25.04.2012	Knie

Blatt (GA)	Datum	Diagnose	Diagnose	Datum	Blatt (GA)
Kläger			Ehefrau
	27.04.2012	Thoraxschmerz
	09.05.2012	Chron. Kopfschmerz, Vertigo, Sehstörungen, Gangstörungen
	18.05.2012	Myalgien Rücken, OS, OA, Arthralgien
			Fascitis plantaris rechts	21.05.2012
	24.05.2012	Epicondylitis humeri lateralis links
	30.05.2012	Epicondylitis humeri lateralis rechts
100
			Fascitis plantaris rechts	04.06.2012	110
	18.06.2012	Thoraxschmerz	Epicondylitis humeri lateralis rechts	18.06.2012
	25.06.2012	Cervico-brach. Syndrom li, Hypaesthes C4/7
			Epicondylitis humeri lateralis rechts	26.06.2012
	27.06.2012	Epicondylitis humeri lateralis links
123	03.07.2012	Epicondylitis humeri lateralis rechts
	09.07.2012	Lumbo-Ischialgie l
			Tendinosis calcarea re.	23.07.2012	121
			Tendinosis calcarea, Ödem Oberarm Hypaesthesie Unterarm rechts	02.08.2012
	03.08.2012	Fascitis plantaris links
	15.08.2012	Fascitis plantaris links
			Fascitis plantaris links	24.08.2012
			Fascitis plantaris links	28.08.2012

Die abgerechneten Leistungen decken sich im Übrigen zum Teil auch nicht mit den nach der vorgelegten Dokumentation erbrachten Leistungen.

Bei der für den 01.02.2012 abgerechneten Behandlung der Fascitis plantaris rechts vermerkt die Dokumentation (Bl. 362 GA) als Diagnose eine Tendinosis calcarea der Achillessehne, für den 15.02.2012 eine Epicondylitis humeri lateralis links. Bei der für den 23.03.2012 abgerechneten Behandlung Cervico-brachiale Syndrom rechts, Hypaesthesie vermerkt die Dokumentation die Behandlung von Gefühlsstörungen wegen vermeintlicher Mikroangiophatie bzw. Neuropathie (Bl. 366 GA).

Bereits der Sachverständige Dr. V. hat in seinem Gutachten bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit die Gleichförmigkeit der angewendeten Diagnostik mit Thermographie und Behandlung mit einer Stoßwellentherapie kritisch hinterfragt, da aus den vorgelegten Behandlungsunterlagen nicht hervorgehe und auch auf anderem Wege nicht nachvollziehbar sei, welchen diagnostischen und therapeutischen Wert die fortgesetzte gleichförmige Vorgehensweise gehabt haben solle. Dem ist der Kläger mit Schriftsatz vom 23.01.2018 unter Berufung auf die Krankendokumentation mit dem Hinweis entgegengetreten, die Behandlung sei jeweils auf unterschiedliche Organe bezogen gewesen. Eben dieser auf die medizinische Notwendigkeit bezogene Einwand verstärkt die erheblichen Zweifel an der tatsächlichen Richtigkeit der Abrechnung, insbesondere in Kombination mit der durch Dr. G. in der Vernehmung geäußerten Auffassung, die Stoßwellentherapie 2-3mal je Organ abrechnen zu können. Vor dem Hintergrund, dass sich der Kläger zunächst überhaupt nicht an eine Behandlung von Fuß- bzw. Fersenproblemen durch Dr. G. erinnern konnte und auch die – bei ihm angeblich im streitgegenständlichen Zeitraum dutzendfach angewandte – Stoßwellentherapie nicht beschreiben konnte, verstärkt die Zweifel daran, ob die Behandlung so abgelaufen ist, wie abgerechnet.

cc)

In der gebotenen Gesamtschau des Beweisergebnisses und des gesamten Sachvortrags einschließlich der persönlichen Anhörung des Klägers vermag das Gericht vor dem Hintergrund der erheblichen Zweifel an der Wahrheit der in die Abrechnung eingeflossenen Behandlungsangaben nicht, sich eine hinreichend tragfähige Überzeugung zu bilden, dass der Kläger an den in der Dokumentation festgehaltenen und abgerechneten Daten tatsächlich wegen der in der Abrechnung benannten Diagnosen behandelt wurde. Diese Zweifel sind grundlegender und systematischer Natur, so dass sie die abgerechneten Behandlungen – von der Infusionstherapie abgesehen – insgesamt betreffen, gleich ob sie auf scheinbar chronische Erkrankungen bezogen sind oder auf scheinbare Akutfälle, wie etwa „Thoraxschmerz“ oder Rückenbeschwerden. Wenngleich das Gericht es nicht für fernliegend hält, dass der Kläger im Rahmen der vertrauensvollen Behandlung durch Dr. G. diesem auch derartige Akutsymptome schilderte, während er gleichwohl für orthopädische Beschwerden in fachärztlicher Behandlung war, hindern die vorbezeichneten Zweifel eine Überzeugungsbildung dahingehend, dass zumindest diese Behandlungen wie abgerechnet durchgeführt wurden. Dass der Sachverständige Dr. V. – von der Richtigkeit der Diagnose ausgehend – eine dahingehende Behandlung für medizinisch notwendig erachtete, hilft über die grundlegenden Zweifel nicht hinweg.

b)

Es kann im Ergebnis dahinstehen, ob die von Dr. G. verordnete und durchgeführte Behandlung des Klägers durch Infusionstherapien die von diesem in der Zeugenvernehmung geschilderten Behandlungsziele hatte. Dies unterstellt kann gleichwohl nicht festgestellt werden, dass die Therapie medizinisch notwendig war. Eine Heilbehandlung ist im Sinne der hier einbezogenen Versicherungsbedingungen und im Sinne des § 192 VVG medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Vertretbar ist die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung, wenn sie sowohl in begründeter und nachvollziehbarer wie fundierter Vorgehensweise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet (BGH r+s 2015, 142; VersR 2003, 581, Bach/Moser/Kalis, 5. A., MB/KK § 1 Rn. 90; Egger VersR 2011, 705ff). Das ist im Allgemeinen dann der Fall, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu lindern (BGH VersR 03, 581 m.w.N.;).

Neben anerkannten medizinischen Methoden kann auch ein Heilversuch oder die Anwendung einer Außenseitermethode eine medizinisch notwendige Heilbehandlung sein. Dies gilt auch dann, wenn sich die Methode im Nachhinein als ungeeignet erweist, im Zeitpunkt ihrer Anwendung aber vertretbar war. Erkenntnisse aus dem tatsächlichen Verlauf der Erkrankung sind deshalb in die Beurteilung nicht einzubeziehen. An das Vertretbarkeitsurteil dürfen insbesondere bei Erkrankungen, bei denen wissenschaftlich anerkannte Standardmethoden nicht verfügbar sind, keine überzogenen Anforderungen gestellt werden (Prölss/Martin/Voit, 30. Aufl. 2018, VVG § 192 Rn. 69 unter Berufung auf BGH NJW 1996, 3076).

Der Sachverständige hat in seinem Gutachten vom 21.12.2017 (dort S. 11, Bl. 583 GA) ausgeführt, dass die Zusammensetzung der verabreichten Heil- und sonstiger Mittel in keiner Weise einer Therapieleitlinie entsprochen habe. Allein auf Grundlage der diagnostizierten Vorerkrankungen und der erhobenen Laborbefunde sah der Sachverständige keine Anhaltspunkte für einen zielgerichteten und zielführenden Einsatz der verabreichten Mittel. Dies gilt insbesondere für die Verabreichung des Medikaments Integrillin, das nach den Leitlinien zur intravenösen Anwendung mit Acetylsalizylsäure und Heparin zum Behandeln eines drohenden bzw. sich abzeichnenden Herzinfarkts indiziert ist, nicht jedoch für den beim Kläger vorliegenden Zustand nach einem behandelten Herzinfarkt. Soweit der Zeuge Dr. G. glaubhaft ausgesagt hat, er habe das Medikament vorbeugend in hoher Verdünnung verabreicht, findet sich hierfür in seiner Diagnostik weder eine Indikation noch entspricht diese Art des Einsatzes den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie und/oder der von dem Hersteller vorgesehenen Anwendung. Auf diese Weise kann nicht davon ausgegangen werden, dass die Behandlung aus Sicht eines Arztes als vertretbar angesehen werden konnte.

Soweit der Kläger gegen die Einschätzung des Sachverständigen eingewandt hat, die Behandlungsmethode sei medizinisch vertreterbar gewesen (vgl. SS v. 23.01.2018, Bl. 590 GA), beruft er sich darauf, dass es bei der Behandlung um eine von der Therapiefreiheit bei komplexen Erkrankungen wie denen des Klägers gedeckte Außenseitermethode gehandelt habe. Diese Argumentation verhilft dem Kläger jedoch vorliegend nicht zum Erfolg, weil es an einem befundbasierten, medizinisch nachvollziehbaren Behandlungskonzept fehlt (vgl. OLG Frankfurt, r+s 2019, 522). Der Sachverständige hat in seiner mündlichen Anhörung die Ausführungen in seinem schriftlichen Gutachten vertiefend dahingehend erläutert, dass die Kombination der Wirkstoffe, wie sie Dr. G. verabreicht hat, methodisch nicht nachvollziehbar ist.

Aus den entsprechenden Gründen sind auch die Aufwendungen für die intensive Labordiagnostik vorliegend nicht erstattungsfähig. Mangels eines notwendigen Behandlungskonzepts fehlte es auch für die Verlaufskontrolle an einer tragfähigen ärztlichen Indikation.

2.

Der Kläger hat gegen den Beklagten aus keinem rechtlichen Gesichtspunkt einen Anspruch aus § 1 VVG i.V.m. §§ 1 Abs. 1, 4 Abs. 1 MB/KK, Nr. I. AVB Tarif 102 auf Kostenerstattung wegen der streitgegenständlichen Behandlungen seiner Ehefrau, der Zeugin Q., bei Dr. G..

Der Versicherungsfall im Sinne des § 1 Nr. 2 MB/KK ist nicht feststellbar eingetreten.

Aus den oben bereits unter 1.a) aufgeführten Gründen kann nicht festgestellt werden, dass die medizinische Versorgung der Zeugin Q durch Dr. G. wie abgerechnet tatsächlich durchgeführt wurde.

Soweit die Zeugin ausgesagt hat, sie sei in erster Linie wegen der Diagnose eines Lungentumors, wegen Rückenschmerzen, Asthma, Kopfschmerzen und Husten mit Auswurf, aber auch wegen psychischer Probleme behandelt worden, finden diese Erkrankungen in dem streitgegenständlichen Zeitraum im Wesentlichen keinen Niederschlag in den Behandlungsmaßnahmen bzw. der Behandlungsdokumentation. Die Zeugin wiederum hatte keine Erinnerung daran, unter den von Dr. G. dokumentierten Gelenk- und Sehnenproblemen gelitten oder eine dahingehende Diagnostik und Behandlung erhalten zu haben. Dr. G. gab in seiner Vernehmung ebenfalls an, die Patientin wegen bis in das Jahr 2013 hinein mit einem „immunmodulatorischen Therapiekonzept“ behandelt zu haben, bei dem diese insbesondere Intraglobine und auch Antioxidativa einschließlich Vitaminen und Radikalen erhalten habe. Auf Vorhalt, dass diese in den streitgegenständlichen Rechnungen und der dazugehörigen Dokumentation nicht aufgeführt seien, entgegnete er unter datumsmäßiger Abweichung von der ursprünglichen Aussage seine Angaben dahingehend, dass im streitgegenständlichen Zeitraum diese Therapie abgeschlossen gewesen sei und Frau Q ihn wegen einer Vielzahl verschiedener Gründe und normaler Erkrankungen aufgesucht habe.

Auf dieser Grundlage vermag das Gericht sich von der Richtigkeit Angaben zu Behandlungsart und -datum in den streitgegenständlichen Arztrechnungen bzw. der dazugehörigen Arztdokumentation nicht zu überzeugen. Wie bereits oben dargestellt bestehen in den abgerechneten Diagnosen und Behandlungen im streitgegenständlichen Zeitraum zeitliche und inhaltliche Überschneidungen mit den gegenüber dem Kläger selbst angeblich erbrachten und abgerechneten Behandlungen, dass dies Anlass zu Zweifeln bietet. Jedenfalls im Zusammenspiel mit den inkohärenten und schon im Behandlungsansatz nicht übereinstimmenden Angaben des Zeugen Dr. G. mit denen seiner Patientin, der Zeugin Q , sind die Zweifel so ausgeprägt, dass das Gericht sie nicht zu überwinden vermag.

3.

Die geltend gemachten Nebenansprüche bestehen mangels Hauptforderungen nicht.

III.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 ZPO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 709 ZPO.

IV.

Der Streitwert wird auf 50.038,96 EUR festgesetzt:

Rechtsbehelfsbelehrung:

Gegen die Streitwertfestsetzung ist die Beschwerde an das Landgericht Wuppertal statthaft, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 200,00 EUR übersteigt oder das Landgericht die Beschwerde zugelassen hat. Die Beschwerde ist spätestens innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat, bei dem Landgericht Wuppertal, Eiland 1, 42103 Wuppertal, schriftlich in deutscher Sprache oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen. Die Beschwerde kann auch zur Niederschrift der Geschäftsstelle eines jeden Amtsgerichtes abgegeben werden. Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, so kann die Beschwerde noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden.