PKV-Erstattung: Treuwidrige Gebührenvereinbarungen mit Zahnarzt schließen Mehrerstattung aus
KI-Zusammenfassung
Der privat krankenversicherte Kläger verlangte von seiner PKV die Erstattung gekürzter Zahnarztrechnungen, die auf Gebührenvereinbarungen mit stark erhöhten GOZ-Steigerungssätzen beruhten. Das Gericht verneinte trotz fehlender vertraglicher GOZ-Höchstbegrenzung einen weiteren Erstattungsanspruch. Die Berufung auf die Vereinbarungen sei nach § 242 BGB unzulässige Rechtsausübung, weil die pauschal für einen Leistungskatalog sehr hohen Sätze ohne erkennbaren patientenbezogenen Mehrwert vor allem Gebühreninteressen dienten. Auf die Wirksamkeit nach § 2 GOZ komme es daher nicht mehr an; die Klage wurde abgewiesen.
Ausgang: Klage auf weitere Erstattung zahnärztlicher Kosten wegen treuwidriger Honorarabreden (§ 242 BGB) abgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Auch ohne vertragliche Begrenzung auf GOZ-Höchstsätze kann ein Erstattungsverlangen gegenüber einer privaten Krankenversicherung nach § 242 BGB ausgeschlossen sein, wenn es auf treuwidrigen Honorarabreden beruht.
Die Ausübung eines Erstattungsrechts ist unzulässig, wenn eine Honorarvereinbarung mit dem Behandler erkennbar ohne schutzwürdiges Eigeninteresse des Versicherungsnehmers und primär zur Erhöhung der Vergütung zu Lasten des Versicherers getroffen wird.
Pauschale Gebührenvereinbarungen mit weit überdurchschnittlichen Steigerungssätzen für einen umfassenden Leistungskatalog sprechen gegen eine an konkreten Behandlungsumständen ausgerichtete Mehrvergütung.
Fehlt ein nachvollziehbarer, patienten- oder leistungsbezogener Mehrwert für außergewöhnlich hohe Steigerungssätze, kann die Berufung auf hierauf gestützte Rechnungen als Verstoß gegen das Verbot unzulässiger Rechtsausübung bewertet werden.
Ist der Erstattungsanspruch in der Hauptsache ausgeschlossen, bestehen auch Nebenforderungen auf Verzugszinsen nicht.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Kläger.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der Kläger kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.
Tatbestand
Die Parteien streiten über Ansprüche des Klägers auf Erstattung von Kosten für zahnärztliche Behandlungen im Zeitraum vom 14.12.2012 bis zum 01.12.2016.
Der Kläger ist seit dem 01.01.1974 bei der Beklagten privat krankenversichert. Maßgeblich für das Vertragsverhältnis sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) mit Stand Dezember 1970. Der Versicherungsschutz umfasst seit dem 01.01.1989 für zahnärztliche Behandlungen den Tarif 741 der Beklagten, der die Erstattung von Aufwendungen für Zahnbehandlungen zu 100 % sowie die Erstattung von Aufwendungen für Zahnersatz und Zahn- und Kieferregulierung zu 75 % vorsieht. Gemäß § 4 Teil II Abs. 3 AVB werden die Rechnungsbeträge für medizinisch notwendige zahnärztliche Behandlungen einschließlich diagnostischer Maßnahmen, Vor- und Nachbehandlung mit diesen tariflichen Sätzen erstattet (vgl. Anl. K1, Bl. 9 ff. d.A.). Eine Bestimmung, der zufolge die Beklagte Honorare eines Zahnarztes nur bis zu einem bestimmten Steigerungssatz nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) erstatten müsste, enthält der Versicherungsvertrag nicht.
Der Kläger war bei dem Zahnarzt Dr. U., seinem Bruder, in zahnärztlicher Behandlung. Er schloss mit dem Zahnarzt am 04.04.2012 eine Gebührenvereinbarung (Anl. K2, Bl. 20 ff. d.A.), die für knapp 100 unterschiedliche zahnärztliche Leistungen erhöhte Steigerungssätze und Gebührenbeträge enthielt. Die Steigerungssätze lagen dabei mehrheitlich zwischen 5,9 und 8,2 Gebühren. Die Steigerungssätze waren dabei ebenso wie der Rest der Vereinbarung vorformuliert. Ausweislich des Einleitungssatzes wurde die Gebührenvereinbarung „gemäß § 2 Absatz 1 und 2 der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) für die in Aussicht genommene privatärztliche Behandlung“ abgeschlossen. Auf den Inhalt der Gebührenvereinbarung im Einzelnen wird Bezug genommen. Auf Grundlage der Vereinbarung wurden bei dem Kläger in der Zeit vom 14.12.2012 bis zum 13.02.2013 Behandlungen durchgeführt, die der Zahnarzt unter dem 18.02.2014 mit einem Betrag von 3.620,05 Euro in Rechnung stellte. In der Rechnung legte er die Gebührensätze zugrunde, die zuvor mit dem Kläger vereinbart worden waren. Auf den Inhalt der Rechnung vom 18.02.2014 (Anl. K5, Bl. 29 ff. d.A.) wird Bezug genommen.
Am 25.04.2013 schlossen der Kläger und der Zahnarzt eine weitere Gebührenvereinbarung, die in ähnlicher Weise Steigerungssätze mehrheitlich zwischen 5,9 und 8,2 Gebühren für einen umfassenden Katalog zahnärztlicher Leistungen vorsah (Anl. K3, Bl. 23 ff. d.A.). Am 16.01.2014 wurde zwischen dem Kläger und dem Zahnarzt eine weitere ähnliche Gebührenvereinbarung getroffen (Anl. K4, Bl. 26 ff. d.A.). Der Zahnarzt erbrachte in der Zeit vom 10.12.2014 bis zum 25.05.2016 auf Grundlage dieser Vereinbarungen zahnärztliche Leistungen für den Kläger, die er unter dem 03.06.2016 mit insgesamt 5.413,69 Euro in Rechnung stellte (Anl. K8, Bl. 39 ff.).
Am 11.02.2016 wurde zwischen dem Kläger und dem Zahnarzt eine weitere ähnliche Gebührenvereinbarung geschlossen (Anl. K7, Bl. 36 ff. d.A.). Auf Grundlage dieser Vereinbarung erbrachte der Zahnarzt für den Kläger in der Zeit vom 28.10.2016 bis zum 01.12.2016 weitere zahnärztliche Leistungen, die er mit Rechnung vom 06.12.2016 über insgesamt 2.473,54 Euro (Anlage K11, Bl. 48 ff. d.A.) abrechnete. Auf den Inhalt der als Anlagen zur Akte gereichten Abschriften der Gebührenvereinbarungen und Rechnungen wird Bezug genommen.
Die Beklagte erstattete gegenüber dem Kläger aus den vorgenannten Rechnungen jeweils nur Teilbeträge, wobei sie für die abgerechneten zahnärztlichen Leistungen jeweils den 2,3 -fachen Gebührensatz erstattete. Das Honorar aus der Rechnung vom 18.02.2014 reduzierte die Beklagte um einen Betrag von insgesamt 2.046,67 Euro. Auf das Abrechnungsschreiben vom 27.03.2014 wird Bezug genommen (Anl. K6, Bl. 32 ff.). Den Betrag aus der Rechnung vom 03.06.2016 reduzierte die Beklagte gemäß Abrechnungsschreiben vom 23.06.2016 (Anl. K9, Bl. 43 ff. d.A.), auf welches ebenfalls Bezug genommen wird, um insgesamt 2.682,86 Euro. Den Betrag aus der Rechnung vom 06.12.2016 reduzierte die Beklagte gemäß Abrechnungsschreiben vom 12.01.2017 (Anlage K12, Bl. 51 ff. d.A.) um einen Betrag von insgesamt 1.345,65 Euro. Die Summe der von der Beklagten vorgenommenen Kürzungen ergibt die mit der Klage geltend gemachte Hauptforderung.
Der Kläger meint, dem ihn behandelnden Zahnarzt Dr. U. stünden aufgrund der vor den Behandlungen jeweils wirksam abgeschlossenen Gebührenvereinbarungen nicht nur die von der Beklagten bislang erstatteten Honorare zu, sondern auch die weiteren mit den Rechnungen vom 08.02.2014, 03.06.2016 und 06.12.2016 abgerechneten Honorare.
Er beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an ihn 6.075,18 Euro nebst Verzugszinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz p.a. aus 2.046,67 Euro seit dem 28.03.2014, aus 2.682,86 Euro seit dem 24.06.2016 und aus weiteren 1.345,65 Euro seit dem 13.01.2017 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie meint, die zwischen dem Kläger und dem Zahnarzt abgeschlossenen Gebührenvereinbarungen seien unwirksam. Die Voraussetzungen des § 2 GOZ für eine wirksame Gebührenvereinbarung seien in keinem Fall erfüllt worden. Dazu behauptet sie, es fehle an einer Individualvereinbarung zwischen Kläger und Zahnarzt. Zudem habe keine persönliche Absprache zwischen Kläger und Zahnarzt stattgefunden.
Darüber hinaus, so meint die Beklagte weiter, stünden die geltend gemachten Forderungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den von dem Zahnarzt erbrachten Leistungen. Auch deshalb bestehe für die Beklagte keine Leistungspflicht.
Für den Sach- und Streitstand im Übrigen wird auf den weiteren Inhalt der Gerichtsakte verwiesen.
Entscheidungsgründe
Dem Kläger stehen gegen die Beklagte keine weiteren Ansprüche auf Erstattung von Kosten für die zahnärztliche Behandlung bei seinem Bruder, Dr. U., zu. Solche Ansprüche ergeben sich insbesondere nicht aus dem zwischen den Parteien geschlossenen Krankenversicherungsvertrag in Verbindung mit den zwischen dem Kläger und dem Zahnarzt abgeschlossenen Gebührenvereinbarungen vom 04.04.2012, 25.04.2013, 16.01.2014 und 11.02.2016, der einzigen in Betracht kommenden Anspruchsgrundlage.
Unstreitig liegen dem Versicherungsverhältnis des Klägers neben dem nicht zur Akte gereichten Versicherungsvertrag die AVB mit Stand Dezember 1970 (Anl. K1) zu Grunde. Für zahnärztliche Behandlungen besteht Versicherungsschutz gemäß Tarif 741, welcher eine Erstattung der Zahnbehandlungskosten zu 100 % und der Kosten für Zahnersatz und Kieferorthopädie zu 75 % vorsieht. Eine Bestimmung, der zufolge die Beklagte Honorare eines Zahnarztes nur bis zu einem bestimmten Steigerungssatz nach der GOZ erstatten müsste, enthält der Vertrag nicht. Insbesondere ist eine Begrenzung auf einen Gebührenhöchstsatz von 3,5 nach § 5 Abs. 1 S. 1 GOZ nicht vereinbart worden.
Gleichwohl kann der Kläger unter Berufung auf die Gebührenvereinbarungen mit seinem Bruder keine weitere Erstattung verlangen. Einer weiteren Zahlungspflicht der Beklagten steht der auch für das Vertragsverhältnis mit dem Kläger zu Grunde liegende Grundsatz von Treu und Glauben entgegen, welcher seine normative Anknüpfung in § 242 BGB findet. Der Grundsatz von Treu und Glauben bildet eine allen Rechten und Rechtspositionen immanente Schranke. Aus ihm ergibt sich als praktisch wichtigste Funktion des § 242 BGB das Verbot unzulässiger Rechtsausübung (Palandt, BGB, 77. Auflage 2018, § 242, Rn. 16). Eine solche liegt u.a. vor, wenn ein Recht ohne schutzwürdiges Eigeninteresse ausgeübt wird. Unabhängig von der Frage, welche Vereinbarungen im Jahr 1974 im Einzelnen zwischen Kläger und Beklagter hinsichtlich der Erstattungspflicht für u.a. zahnärztliche Leistungen getroffen wurden, lag der damaligen Einigung der übereinstimmende Wille beider Parteien zu Grunde, dass die Beklagte die Kosten medizinisch notwendiger Behandlungen unabhängig von der Grundlage für deren Bemessung und ihrer konkreten Höhe in angemessenem Rahmen erstatten solle. Damit ging – in höherem Maße als es nach modernen Versicherungsverträgen der Fall wäre – für den Kläger auch die Möglichkeit einher, sich im Rahmen von Honorarvereinbarungen für besondere Leistungen zur Zahlung besonderer Vergütungen zu verpflichten, ohne in jedem Fall den Widerspruch der Beklagten gegen die Angemessenheit der damit entstandenen Forderungen befürchten zu müssen.
Ihre Grenze findet diese dem Kläger gewährte Freiheit jedoch dort, wo Vereinbarungen mit Ärzten ohne sonstigen erkennbaren Grund ausschließlich aus monetären Interessen getroffen werden. Dies ist vorliegend der Fall. Trotz der – insbesondere unter Berücksichtigung des Streitwertes – außerordentlich umfangreichen Schriftsätze der Klägerseite gelingt es dieser nicht zu vermitteln, welche besonderen Umstände in der Person des Dr. U. oder in dessen Behandlungsweise oder -erfolg die Erstattung von Gebühren zu Steigerungssätzen von – abgesehen von Ausnahmen – mehrheitlich zwischen 5,9 und 8,2 rechtfertigen sollten. Allein der Vortrag, dass es sich bei Herrn Dr. U nicht um einen durchschnittlichen Zahnarzt handele und dieser auch keine durchschnittlichen Behandlungen durchführe, so dass er zwangsläufig nicht von durchschnittlichen Patienten aufgesucht werde, sondern von solchen, die an besonderen Problemen litten und/oder besondere Ansprüche stellten (Bl. 279 d.A.), reicht insofern nicht aus.
Schon die Tatsache, dass unabhängig von der bei dem Kläger jeweils anstehenden Behandlung für den gesamten Katalog zahnärztlicher Leistungen besonders hohe Steigerungssätze vereinbart wurden, zeigt, dass die Gebührenvereinbarung gerade nicht an besonderen Problemen oder Ansprüchen des Klägers ausgerichtet wurde, sondern für das gesamte Spektrum der von dem Zahnarzt angebotenen Leistungen eine Abrechnung zu besonders hohen Gebührensätzen ermöglichen sollte. Damit stand jedoch bei Abschluss der Gebührenvereinbarungen nicht etwa eine medizinische Notwendigkeit, eine besondere Qualifikation oder eine besondere Qualität der Arbeit des Zahnarztes – die unabhängig davon möglicherweise gleichwohl vorgelegen haben mag – im Vordergrund, sondern dessen Gebühreninteresse. Zulasten der Beklagten einigten sich der Kläger und Dr. U auf besonders hohe Abrechnungssätze, ohne dass damit für den Kläger erkennbar ein Mehrwert verbunden war. Damit verstieß der Kläger gegen das Verbot der unzulässigen Rechtsausübung.
Entgegen der etwa in dem Urteil des LG Düsseldorf vom 26.10.2011 (Az. 23 S 325/09, Bl. 306 ff. d.A.) der Entscheidung zugrunde gelegten Auffassung kommt es damit nach hiesiger Auffassung nicht entscheidend darauf an, ob die Parteien in dem Versicherungsvertrag ausdrücklich vereinbarten, dass Honorare eines Zahnarztes nur bis zu einem bestimmten Steigerungssatz nach der GOZ erstattet werden müssten. Maßgeblich ist vielmehr, dass mit den hier streitgegenständlichen Honorarforderungen die ungeschriebenen Grundsätze zivilrechtlichen Handelns missachtet wurden.
Auf die Wirksamkeit der Honorarforderungen vor dem Hintergrund des § 2 GOZ kommt es nicht mehr an.
Da dem Kläger gegen die Beklagte in der Hauptsache keine Ansprüche zustehen, bestehen auch die als Nebenforderung geltend gemachten Ansprüche auf Verzugszinsen (§ 280 Abs. 1, 2, 286, 288 Abs. 1 S. 2 BGB) nicht.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen hinsichtlich der Kosten auf § 91 Abs. 1 ZPO und hinsichtlich der vorläufigen Vollstreckbarkeit auf §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.
Streitwert: 6.075,18 Euro