Arzthaftung: Verzicht auf intraoperative Cholangiographie und ERCP-Verzögerung
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangte Schmerzensgeld und Feststellung der Ersatzpflicht wegen behaupteter Behandlungsfehler bei einer Gallenblasen-OP sowie späterer stationärer Behandlung mit ERCP. Streitpunkt war u.a., ob das Unterlassen einer intraoperativen Cholangiographie bzw. eine verzögerte/gescheiterte ERCP kunstfehlerhaft war und ob Komplikationen (u.a. Sepsis) hierauf beruhten. Das LG Münster wies die Klage nach sachverständiger Begutachtung ab, weil Behandlungsfehler nicht bewiesen seien. Der Verzicht auf Kontrastdarstellung sei angesichts schwerer Entzündung vertretbar, eine frühere ERCP nicht zwingend indiziert und eine ERCP-bedingte Pankreatitis auch bei Sorgfalt nicht sicher vermeidbar.
Ausgang: Klage auf Schmerzensgeld und Feststellung der Ersatzpflicht mangels Nachweises eines Behandlungsfehlers abgewiesen
Abstrakte Rechtssätze
Der Patient trägt die Beweislast für das Vorliegen eines Behandlungsfehlers und dessen haftungsbegründende Kausalität; gelingt der Nachweis nicht, scheiden vertragliche und deliktische Arzthaftungsansprüche aus.
Stehen bei der Indikations- und Methodenwahl mehrere in der Fachwelt vertretene Vorgehensweisen zur Verfügung, ist eine ärztliche Entscheidung im Rahmen vertretbaren Ermessens nicht als Behandlungsfehler zu beanstanden.
Der Verzicht auf eine intraoperative Kontrastmitteldarstellung der Gallengänge kann bei schwerer entzündlicher Situation aus Gründen der Infektionsprophylaxe vertretbar sein, wenn klinischer Befund und Befundkonstellation keine hinreichenden Hinweise auf Choledocholithiasis geben.
Eine post- oder präoperative ERCP ist nur bei entsprechender klinischer Indikation geschuldet; ihr Unterlassen oder eine spätere Durchführung begründet für sich genommen keinen Behandlungsfehler.
Komplikationen im Anschluss an eine ERCP (insbesondere eine Pankreatitis) können auch bei Wahrung größter Sorgfalt auftreten und sind nicht allein aufgrund des zeitlichen Zusammenhangs als behandlungsfehlerbedingt anzusehen.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Rechtsstreits.
Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe des jeweils zu vollstreckenden Betrages zuzüglich 25 % vorläufig vollstreckbar.
Die Sicherheitsleistung kann auch durch Vorlage einer unbedingten und unbefristeten schriftlichen Bürgschaft einer im Gebiet der Bundesrepublik Deutschland als Zoll- oder Steuerbürgin zugelassenen Bank oder Sparkasse erbracht werden.
Tatbestand
Der Kläger verlangt Schmerzensgeld und begehrt die Feststellung der Ersatzpflicht für materielle Schäden aus Anlaß zweier stationärer Behandlungen bei der Beklagten zu 1) bzw. bei der Beklagten zu 3).
Bei dem bei der Bundesknappschaft krankenversicherten Kläger bestand der Verdacht einer Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung). Er wurde deshalb am 21.10.1990 mit akutem Oberbauchsyndrom und Leukozytose von 18.100 stationär im Krankenhaus der Beklagten zu 1) aufgenommen. Am 23.10.1990 willigte er in die Vornahme einer, wie inzwischen festgestellt worden war, erforderlichen Gallen-Operation und in eine Röntgenkontrastuntersuchung des Gallenganges und der Gallenwege ein. Für den Fall, daß dort Steine gefunden würden, erklärte er sein Einverständnis in die Eröffnung des Gallenganges und die Entfernung der Steine.
Am folgenden Tag wurde die Gallenblase operativ durch den Beklagten zu 2) entfernt. Eine Röntgenuntersuchung der Gallengänge erfolgte nicht. Der Kläger wurde am 8.11.1990 entlassen, ohne daß bis zu diesem Zeitpunkt die ursprünglich ins Auge gefaßte Röntgenuntersuchung der Gallengänge vorgenommen worden wäre.
Nach der Entlassung traten zu einem nicht näher bekannten Zeitpunkt starke, zum Teil cholikartige Schmerzen im Bereich des Oberbauches auf. Deshalb begab sich der Kläger am 7.2.1991 in das Krankenhaus des Beklagten zu 3). Dort wurde am 14.2.1991 durch den Beklagten zu 5) eine Gastroskopie durchgeführt. Eine röntgenologische Darstellung der Gallen- und Pankreasgänge durch Kontrastmittelinjektion über ein Endoskop (ERCP) konnte nicht erfolgen. Der Zustand des Klägers verbesserte sich in der Folgezeit nicht.
Am 7.3.1991 wurde der Kläger für einen Tag in die ambulante Behandlung der Klinik W – Endoskopie-Abteilung – verlegt. Hier wurde eine ERCP durchgeführt und ein ca. 5 mm großer Gallenstein entfernt. Noch am selben Tag begab sich der Kläger zur Beklagten zu 3) in die stationäre Behandlung zurück. Nach kurzzeitiger Besserung verschlechterte sich der Zustand des Klägers in der Folgezeit. Am 15.3.1991 wurde deshalb in der Klinik W eine Kontroll-ERCP durchgeführt. Es wurde eine Erweiterung der Papilla Vateria vorgenommen. Der Kläger wurde am selben Tag zur Beklagten zu 3) zurückverlegt.
Am 17.3.1991 traten Nierenversagen, hohes Fieber, Schüttelfrost und Blutdruckabfall auf. Am 18.3.1991 wurde ein Blasenkatheter gelegt, der bis zum 11.4.1991 verblieb. Am 18.3.1991 trat zudem noch eine Coli-Sepsis auf. Der Kläger wurde deshalb in die Chirurgische Klinik W verlegt, die Bauchhöhle dort notfallmäßig eröffnet, die Sepsis versorgt. Anschließend verblieb der Kläger zunächst auf der Intensivstation. Am 3.4.1991 trat eine Gelbsucht auf, am 18.4.1991 wurde eine größere Wasseransammlung zwischen Lunge und Rippen abpunktiert. Der Kläger verblieb stationär bis zum 7.5.1991. Eine aufgetretene Lungenembolie wurde mit Marcumar bis zum 10.9.1991 behandelt.
Nach seiner Entlassung aus der stationären Behandlung war der Kläger bis zum 15.7.1991 krank geschrieben. Zuvor befand er sich in der Zeit vom 4.6. bis zum 2.7.1991 in einer Reha-Klinik.
Am 6.9.1991 trat ein Narbenbruch auf an der Narbe, die infolge der chirurgischen Behandlung der Coli-Sepsis zurückgeblieben war. Es wurde erneut eine stationäre Aufnahme bis zum 20.9.1991 erforderlich.
Der Kläger behauptet, es sei fehlerhaft gewesen, anläßlich der Entfernung der Gallenblase nicht die Gallengänge auf Steine zu untersuchen, da insoweit eine recht hohe Wahrscheinlichkeit für das Bestehen von Steinen bestanden habe. Auch die Gefahr einer Infektion habe einer Untersuchung nicht entgegengestanden. Zumindest eine andere als die ursprünglich geplante Untersuchungsart hätte der Beklagte zu 2) durchführen müssen. Der später entfernte Stein sei deshalb schuldhaft vom Beklagten zu 2) übersehen worden.
Den Beklagten zu 3) bis 5) wirft er vor, nicht sogleich erkannt zu haben, daß bei der ersten Operation übersehene Steine Ursache der Beschwerden gewesen seien. Kunstfehlerhaft sei es auch gewesen, daß am 14.2.1991 die ERCP nicht durchführbar gewesen sei. Daß mit dem vorhandenen Gerät der geplante Eingriff nicht habe durchgeführt werden können, beruhe auf einem Unvermögen des Beklagten zu 5). Wenn die Durchführung deshalb gescheitert sei, weil das Gerät eine nicht ausreichende Länge gehabt habe, so sei es zumindest fehlerhaft gewesen, den Eingriff nicht sofort nachzuholen. Es sei deutlich gewesen, daß nur ein zurückgebliebener Gallenstein Ursache für den schlechten Zustand des Klägers habe sein können. Schließlich hätten die Ärzte des Beklagten zu 3) in der Zeit vom 14.2. bis zum 5.3.1991 in diagnostischer Hinsicht praktisch nichts getan, sondern ihm letztlich lediglich zur Schmerzlinderung sogar Opiate gegeben.
Der Kläger behauptet, sämtliche eingetretenen nachteiligen Folgen würden auf dem ärztlichen Fehlverhalten des Beklagten zu 2) beruhen, soweit die Nachteile nicht durch die ordnungsgemäße Gallenoperation bewirkt worden seien. Hinsichtlich der immateriellen Nachteile begehrt er ein Schmerzensgeld in der Größenordnung von 16.000,-- DM.
Für die ab dem 7.2.1991 verursachten Nachteile, für die neben den Beklagten zu 1) und 2) auch die Beklagten zu 3) bis 5) verantwortlich seien, verlangt er ein Schmerzensgeld in der Größenordnung von 8.000,-- DM.
Der Kläger beantragt,
1.
die Beklagten zu 1) und 2) als Gesamtschuldner zu verurteilen, an ihn aus Anlaß der Behandlung vom 21.10.1990 bis zum 8.11.1990 im Hospital ein angemessenes, in das Ermessen des Gerichts gestelltes Schmerzensgeld nebst 4 % Zinsen seit Rechtshängigkeit (22.5.1992) zu zahlen,
2.
die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an den Kläger aus Anlaß der Behandlung vom 7.2.1991 bis zum 18.3.1991 im Krankenhaus ein weiteres angemessenes, in das Ermessen des Gerichts gestelltes Schmerzensgeld nebst 4 % Zinsen seit Rechtshängigkeit (22.5.1992) zu zahlen,
3.
festzustellen, daß die Beklagten zu 1) und 2) verpflichtet sind, ihm als Gesamtschuldner allen materiellen Schaden zu ersetzen, der ihm aus Anlaß der Behandlung im Hospital vom 21.10.1990 bis 8.11.1990 noch entstehen wird, soweit der Anspruch nicht auf einen Sozialversicherungsträger
oder sonstigen Dritten kraft Gesetzes übergegangen ist,
4.
festzustellen, daß die Beklagten verpflichtet sind, ihm als Gesamtschuldner allen materiellen sonstigen Schaden zu ersetzen, der ihm aus Anlaß der Behandlung im Krankenhaus vom 7.2.1991 bis 18.3.1991 noch entstehen wird, soweit der Anspruch nicht auf einen Sozialversicherungsträger oder sonstigen Dritten kraft Gesetzes übergegangen ist.
Die Beklagten zu 1) und 2) beantragen,
die Klage abzuweisen und ihnen zu gestatten, eine Sicherheit durch eine unbedingte, unbefristete, selbstschuldnerische Bankbürgschaft zu erbringen.
Sie weisen den Vorwurf eines ärztlichen Fehlverhaltens von sich. Aufgrund einer Sonographie des Oberbauches, die eine große Gallenblase mit fraglichen Konkrementen ohne Erweiterung der Gallenwege ergeben habe und aufgrund der Basislaboruntersuchungen habe sich die Notwendigkeit einer Gallenblasenoperation ergeben. Die Operation sei ordnungsgemäß durchgeführt worden. Da eine akut-eitrige, rezidivierende, hypertrophische Cholecystitits (Gallenblasenentzündung) mit ausgedehnten Wundanblutungen und herdförmigen Nekrosen vorgelegen habe, sei es richtig gewesen, auf eine Röntgendarstellung zu verzichten, um die Entzündung nicht in die Gallengänge zu tragen. Im übrigen bestreiten sie, daß der am 7.3.1991 in der Klinik W entfernte Stein bereits am 24.10.1990 in den Gallengängen vorhanden gewesen sei. Andere Untersuchungen der Gallengänge seien mangels ausreichender Indikation nicht angezeigt gewesen.
Die Beklagten zu 3) bis 5) beantragen,
1.
die Klage abzuweisen,
2.
für jeden Fall der Sicherheitsleistung ihnen nachzulassen, diese durch unbedingte, unbefristete und selbstschuldnerische Bürgschaft einer westdeutschen Großbank oder Sparkasse erbringen zu dürfen.
Sie behaupten, sie hätten sich intensiv um den Kläger bemüht. Die Oberbauchbeschwerden, die bei der ersten Einlieferung vorhanden gewesen seien, hätten zwar für ein Geschehen in den Gallengängen gesprochen, die fehlende Gelbverfärbung und die insoweit unauffälligen Blutwerte hätten jedoch dagegen gestanden. Es sei eine lückenlose Labordiagnostik zur Erfassung einer Abflußstörung der Gallengänge erfolgt. Am 7.2., 8.2., 22.2. und 4.3.1991 seien sonographische Untersuchungen des Oberbauches durchgeführt worden. Eine Verbreiterung der Gallenwege oder Konkremente seien dabei nicht festgestellt worden. Am 18.2.1991 sei eine Röntgenkontrastdarstellung der Gallenwege erfolgt. Auch dabei seien Konkremente oder eine Abflußbehinderung nicht festgestellt worden.
Wenn am 14.2.1991 die endoskopische Untersuchung nicht zum Erfolg geführt habe, so beruhe das nicht darauf, daß das verwendete Gerät ungeeignet gewesen sei, sondern darauf, daß bei dem Kläger deshalb eine andere Anatomie bestanden habe, weil bei ihm vor längerer Zeit eine Magenoperation nach Billroth II vorgenommen worden sei. Beim Kläger hätten im Bereich der Papilla Vateria (Anschlußstelle des Zwölf-Finger-Darms und des Gallenganges) Verwachsungen bestanden. Eine ERCP sei deshalb nur unter größten Schwierigkeiten möglich gewesen. Dieser Umstand könne dem Beklagten zu 5) jedoch nicht vorgeworfen werden. Außerdem sei darauf hinzuweisen, daß es dem Kläger auch nach der ERCP vom 7.3.1991 nicht besser gegangen sei. Der Kläger habe vielmehr Fieber bekommen und sei noch gelber geworden. Die Verschlechterung seines Zustandes beruhe möglicherweise gerade auf der Durchführung der ERCP.
Die wesentlichen gesundheitlichen Verschlechterungen seien darüber hinaus erst in der Klinik W nach der endgültigen Verlegung am 18.3.1991 eingetreten.
Die Beklagten zu 3) und 5) bestreiten, daß ein zurückliegender Stein Ursache für die gesundheitlichen Beeinträchtigungen gewesen sei.
Unzutreffend sei es auch, daß bereits am 7.2.1991 eine Sepsis vorgelegen habe. Diese sei vielmehr erst eingetreten, als der Kläger bereits in die Klinik W verlegt worden sei. Am 10.3.1991 hätten sich erste Zeichen für ein septisches Geschehen ergeben. Es sei sofort eine Blutkultur angelegt und der Kläger in sachgerechter Weise antibiotisch behandelt worden.
Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.
Die Kammer hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Gutachtens des Sachverständigen O. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das schriftliche Gutachten vom 24.3.1993 (Bl. 82 – 103 d. A.) Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage war abzuweisen. Der Kläger hat einen Behandlungsfehler nicht bewiesen. Damit scheiden sowohl deliktische als auch vertragliche Ansprüche gegen die Beklagten aus.
Zur Frage des Vorliegens von Behandlungsfehlern hat der Sachverständige O ein Gutachten erstattet. Dieser Sachverständige ist der Kammer aus einer Vielzahl von Verfahren als besonders sorgfältig und sachkundig bekannt. Die Kammer hat das Gutachten kritisch geprüft und keine Veranlassung gesehen, an der Richtigkeit der gutachterlichen Äußerungen zu zweifeln. Sie hat daher das Gutachten ihrer Entscheidung zugrunde gelegt.
1.
Soweit mit der Klage Ansprüche gegen die Beklagten zu 1) und 2) geltend gemacht werden, ist ein ärztliches Fehlverhalten nicht bewiesen. Der Sachverständige hat hierzu in seinem Gutachten überzeugend ausgeführt, die Entfernung der Gallenblase am 24.10.1990 sei angezeigt gewesen. Anhaltspunkte dafür, daß die Operation nicht ordnungsgemäß durchgeführt worden sei, habe er nicht gefunden. Die Entscheidung des Beklagten zu 2), auf eine Kontrastmitteldarstellung vom Stumpf des Ductus cysticus zu verzichten, sei richtig gewesen, zumindest jedoch nicht zu beanstanden. Der Beklagte zu 2) habe wegen der bestehenden schweren Entzündung vor der Frage gestanden, von der Kontrastmitteldarstellung Abstand zu nehmen, um zu verhüten, daß durch eine solche Maßnahme Keime in den großen Gallengang gelangen konnten und er damit eine Entzündung in diesem Bereich hineingetragen hätte. Die Überlegung des Beklagten zu 2) in diesem Zusammenhang sei begründet und im Rahmen des ärztlichen Ermessens nicht zu beanstanden. Es gebe hinsichtlich der Vornahme der Cholangiographie seit vielen Jahren eine Diskussion. Die Meinungen hierzu seien geteilt. Einerseits werde eine Kontrastmitteldarstellung der Gallenblase und der Gallengänge vor einer Operation für richtig gehalten, eine andere Gruppe empfehle die Darstellung des großen Gallenganges unter der Operation, und schließlich werde auch noch die Auffassung vertreten, die diagnostische Abklärung des Gallenganges postoperativ mit einer ERCP vorzunehmen und, falls notwendig, bei dieser Gelegenheit Steine zu entfernen. Es würden jeweils Argumente für und wider angegeben, eine vollkommen einheitliche Meinungsbildung liege nicht vor. Nicht zuletzt würden Erfahrungen eine Rolle spielen, die ein Arzt bei diesem oder jenem Vorgehen im Laufe der Jahre gesammelt habe.
In der Situation des Beklagten zu 2) sei es einerseits verständlich, auf die intraoperative Cholangiographie zu verzichten, um keiner Infektionsausbreitung Vorschub zu leisten. Auf der anderen Seite hätte der Zustand nach einer vorausgegangenen Magenresektion vom Typ Billroth II bedacht werden können, wodurch sich die ERCP technisch schwieriger gestalte. Gleichwohl sei beim Abwägen dieser Überlegungen wohl eher der Infektionsprophylaxe der Vorzug zu geben. Die Untersuchungen vor der Operation sowie der intraoperative Befund hätten offensichtlich nicht an das Vorliegen von Konkrementen im großen Gallengang denken lassen. Wenn dort Steine vorhanden seien, die den Abfluß der Galle behinderten, pflege sich im allgemeinen eine Erweiterung des Gallenganges einzustellen, die bei einer Operation kaum zu übersehen sei. Außerdem sei zu berücksichtigen, daß auch bei mehreren Untersuchungen stets ein normaler Wert des Bilirubins vorgelegen habe.
Es sei auch nicht erforderlich gewesen, bis zur Entlassung ein ERCP nachzuholen. Diese Untersuchung hätte nur dann durchgeführt werden müssen, wenn der klinische Befund das erfordert hätte. Dafür ergäben sich keine hinreichenden Anhaltspunkte.
Letztlich sei im Nachhinein nicht einmal mehr feststellbar, daß zum Zeitpunkt der Gallenblasenoperation vom 24.10.1990 bereits der später entfernte Stein vorhanden gewesen sei. Eine solche Annahme lasse sich insbesondere auch nicht aufgrund seiner späteren Größe rechtfertigen.
2.
Nach dem Ergebnis des Gutachtens ist auch der Vorwurf eines ärztlichen Fehlverhaltens gegenüber den Beklagten zu 3) bis 5) nicht bewiesen.
Der Sachverständige hat hierzu ausgeführt, das Beschwerdebild des Klägers bei seiner Aufnahme am 7.2.1991 sei nicht eindeutig gewesen, sie hätten jedoch an einen Stein im großen Gallengang denken lassen. Soweit der Beklagte zu 5) am 14.2.1991 eine Gastroskopie durchgeführt habe, sei dieses Vorgehen nicht zu beanstanden. Eine ERCP sei an diesem Tage im Krankenhaus der Beklagten zu 3) nicht durchführbar gewesen, weil wegen der Voroperation, einer Magenresektion nach Billroth II, der Weg bis zur Einmündung des großen Gallenganges in den Zwölf-Finger-Darm weiter ist, als wenn das Gerät über den Magenausgang direkt dorthin gelangen könne. Deshalb sei es richtig gewesen, den Kläger nach W zu verlegen, wo spezielles Gerät auch für diese Fälle vorhanden sei. Hier sei dann am 7.3.1991 die eindeutig angezeigte ERCP vorgenommen worden. Ob diese Maßnahme vor dem 7.3.1991 erforderlich geworden wäre, sei vom klinischen Zustand des Klägers abhängig zu machen gewesen. Hierfür habe er keine hinreichenden Anhaltspunkte gefunden.
Sowohl die ERCP als auch die Gallensteinentfernung sei am 7.3.1991 in der Klinik W ordnungsgemäß durchgeführt worden.
Am 10.3.1991 habe dann ein septisches Geschehen eingesetzt. Am 15.3.1991 sei daher eine Kontroll-ERC mit vollständiger Sphinkterotomie und dadurch unbehindertem Gallenabfluß vorgenommen worden. Da sich der Allgemeinzustand nicht gebessert habe, sei am 18.3.1991 eine explorative Laparotomie vorgenommen worden, um den Befund im Oberbauch zu klären. Dabei habe sich das ehemalige Gallenblasenbett als unauffällig erwiesen, Konkremente seien in den Gallengängen nicht angetroffen worden. Der Kopf der Bauchspeicheldrüse sei verhärtet gewesen. Insgesamt habe aber keine Erklärung für den sepsisähnlichen Zustand gefunden werden können. Das am 10.3.1991 einsetzende septische Geschehen sei sachgerecht und unverzüglich behandelt worden.
Der Sachverständige hat weiter ausgeführt, eine Erklärung für das septische Geschehen zu finden, sei nicht einfach. Insbesondere aufgrund des zeitlichen Zusammenhanges mit der ERCP vom 7.3.1991 sei die Vermutung gerechtfertigt, daß ein ursächlicher Zusammenhang hergestellt werden könne. Eine Pankreatitis sei bei Durchführung einer ERCP auch bei Wahrung größter Sorgfalt nicht sicher vermeidbar.
Die Klage war daher insgesamt abzuweisen.
Die Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91 Abs. 1, 709, 108 ZPO.