Arzthaftung: Keine Haftung bei Beinamputation nach Popliteaaneurysma/Ischämie
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangte Schmerzensgeld und Feststellung weiterer Ersatzpflicht wegen behaupteter Diagnose- und Behandlungsfehler seiner Hausärztin, eines Orthopäden und einer Universitätsklinik nach akuter Beinischämie mit nachfolgender Amputation. Streitpunkt war u.a., ob eine frühere Erkennung, Heparinisierung bzw. Lyse sowie ein anderes operatives Vorgehen die Amputation verhindert hätten. Das Landgericht wies die Klage ab, weil Behandlungsfehler und insbesondere ein dadurch verursachter vermeidbarer Schaden nicht bewiesen seien. Nach dem Sachverständigengutachten war die operative Versorgung Methode der Wahl; die Amputation beruhte maßgeblich auf fortgeschrittener Unterschenkelarteriosklerose und unzureichender Ausflussbahn, nicht auf vermeidbaren Therapieversäumnissen.
Ausgang: Schmerzensgeld- und Feststellungsklage wegen behaupteter Behandlungsfehler vollständig abgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Der Patient trägt im Arzthaftungsprozess die Beweislast für einen Behandlungsfehler sowie dafür, dass hierdurch ein vermeidbarer Gesundheitsschaden verursacht wurde.
Bei unspezifischen Beschwerden ohne hinreichende angiologische Warnzeichen kann die zunächst orthopädische Abklärung vertretbar sein; ein Behandlungsfehler liegt dann nicht allein wegen späterer Gefäßdiagnose vor.
Ergibt sich erst im Verlauf ein Verdacht auf arterielle Durchblutungsstörung, ist der weiterbehandelnde Arzt nicht zwingend verpflichtet, vor einer zeitnahen Überweisung in eine geeignete Fachklinik bereits selbst eine Heparintherapie einzuleiten, wenn hieraus kein nachweisbarer Nachteil folgt.
Eine unterlassene bzw. verzögerte Antikoagulation oder Diagnostik begründet nur dann Haftung, wenn sie als (ggf. grober) Behandlungsfehler zu bewerten ist und mit hinreichender Wahrscheinlichkeit den Behandlungserfolg beeinflusst hat; dies gilt insbesondere bei durch Grundleiden begrenzten Erfolgsaussichten (unzureichende Ausflussbahn).
Eine Lysetherapie ist nicht geschuldet, wenn nach fachmedizinischem Standard im konkreten Befund die operative Versorgung als Methode der Wahl gilt und die Lyse den erforderlichen Eingriff nicht beeinflussen würde.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits und die außergerichtlichen Kosten der Streitverkündeten trägt der Kläger.
Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe des jeweils zu vollstreckenden Betrages zuzüglich 25 % vorläufig vollstreckbar.
Die Sicherheitsleistung kann auch durch Vorlage einer unbedingten und unbefristeten schriftlichen Bürgschaft einer im Gebiet der Bundesrepublik Deutschland als Zoll- oder Steuerbürgin zugelassenen Bank oder Sparkasse erbracht werden.
11 O 250/97
Tatbestand
Der Kläger nimmt die Beklagten wegen behaupteter ärztlicher Behandlungsfehler in Anspruch.
Der am ##.##.1929 geborene Kläger, der unter Diabetes mellitus litt, stellte am 30.08.1994 etwa gegen 06:30 Uhr erstmals Kribbelparästhesien im rechten Fuß fest und begab sich deswegen gegen 09:30 Uhr zu seiner Hausärztin, der Streitverkündeten. Diese dokumentierte u.a. „Kribbeln im rechten Fuß und im ganzen Bein“ und überwies den Kläger unter dem Verdacht auf ein Lendenwirbelsyndrom und Coxarthrose in orthopädische Behandlung. Der Kläger erschien deshalb bei dem Beklagten zu 1) gegen 10:30 Uhr. Dieser dokumentierte u.a. „..... seit heute Schmerzen im Bein und Kribbelparästhesien .......Fußpulse o.B....“. Der Beklagte zu 1) stellte die Diagnose Lumboischialgie, Osteochondrose und Spondylose und verordnete ein Schmerzmittel.
Bis Mitternacht am 30.08.1994 verspürte der Kläger keine Schmerzen mehr; danach traten sie erneut auf. Der Kläger begab sich deshalb am Morgen des 31.08.1994 gegen 8.00 Uhr erneut zum Beklagten zu 1). Dieser dokumentierte u.a. „Fußpuls rechts nicht palpabel, seit Beginn der Schmerzen im rechten Bein auch Kältegefühl im rechten Bein, rechter Fuß kühler und blasser als links, kein Druckschmerz der Lendenwirbelsäule“. Der Beklagte zu 1) stellte die Diagnose des Verdachts auf eine Durchblutungsstörung im rechten Bein und überwies den Kläger in die Gefäßsprechstunde (chirurgische Universitätsklinik) der Beklagten zu 2).
Der Kläger begab sich mit seinem eigenen Auto und zu Fuß in die chirurgische Universitätsklinik, wo er vor 10:00 Uhr eintraf. Die erste Untersuchung des Klägers fand ab 12:17 Uhr statt. Bei zum Fuß hin nicht mehr tastbaren Pulsen in dem rechten Bein und aufgrund einer dopplersonographischen Untersuchung wurde der Verdacht auf einen Verschluß der distalen Arteria femoralis superficialis rechts und auf das Vorliegen eines Popliteaaneurysma rechts geäußert. Zur näheren Abklärung wurde für den 01.09. morgens eine Angiographie geplant. Eine Heparin-Behandlung des Klägers fand am 31.08.1994 nicht statt.
Am Morgen des 01.09.1994 wurde die digitale Subtraktionsangiographie durchgeführt durch das Institut für Klinische Radiologie der Beklagten zu 2). Die von dem vorbezeichneten Institut erhobenen klinischen Daten sind dokumentiert als Verdacht auf Aneurysma der Arteria poplitea rechts; bei subakut eingetretenen rechtsseitigen Wadenschmerzen Verdacht auf Verschluß.
Der Befund lautet u.a. auf einen frischen thrombotischen Verschluß der Arteria femoralis superficialis im Übergang zur Pars I der Arteria poplitea rechts mit nur spärlicher Kollateralen erfolgende partielle Auffüllung der Arteria tibialis posterior rechts und der
Arteria fibularis rechts, die kurzstreckig durch thrombotisches Material proximal verschlossen erscheint.
Nach dieser Angiographie wurde Heparin gegeben mit PTT-Werten ab dem 01.09.1994 von etwas über 30, vergleiche Bl. 194 d. Akaten. Eine Lyse-Therapie fand nicht statt.
Am 01.09.1994 fand in der Zeit von 16:45 Uhr bis 22:50 Uhr die erste Operation des Klägers statt, wobei sich an die Hauptoperation eine Kompartmentspaltung anschloß. Bei der Hauptoperation wurde das Aneurysma entfernt, zunächst einen Venen- und dann ein Kunststoffinterponat eingesetzt und eine intraoperative Angiographie der dreifachen Aufgliederung des rechten Unterschenkels durchgeführt. Dabei zeigte sich weiterhin ein schlechter Ausfluß nach distal aufgrund von arteriosklerotischen Veränderungen in den Unterschenkelarterien. Deshalb fanden Fogarty-Manöver statt, mit denen letztendlich die arterielle Versorgung des Unterschenkels mit postoperativ tastbarem Puls einer der drei Unterschenkelarterien erreicht wurde.
Wegen thrombotischer Verschlüsse wurden drei weitere Revisionen notwendig und durchgeführt. Diese fanden in der Zeit vom 02.09.1994 von 9:35 Uhr bis zum 03.09,1994 um 05:30 Uhr statt.
Da später ein Ausfall der Unterschenkelmotorik beschrieben und eine kalte Extremität mit fehlender Sensibilität und Durchblutung festgestellt wurde, wurde die Amputation ab dem rechten Kniegelenk am 05.09.1994 durchgeführt. Am 14.09.1994 wurde die rechte Kniescheibe entfernt.
Die Folgebehandlung fand in der Klinik und Poliklinik für technische Orthopädie und Rehabilitation der Beklagten zu 2) statt.
Der Kläger behauptet, die Streitverkündete und der Beklagte zu 1) hätten ein akutes Ischämie-Syndrom verkannt. Bei der Streitverkündeten schon habe er Schmerzen gehabt und angegeben; entsprechendes gelte für nach seiner Behauptung unerträgliche Schmerzen bzgl. des Beklagten zu 1). Dieser hätte am 31.08.1994 eine gerinnungshemmende Therapie durchführen müssen.
Die Heparinbehandlung hätte bei der Beklagten zu 2) von Anfang an durchgeführt werden müssen. Die Dosierung sei zu gering gewesen. Die Lyse-Therapie sei geboten gewesen. Bei insoweit richtiger konservativer Therapie wäre Zeit gewonnen worden, wenngleich – unstreitig – wegen des Aneurysmas ein operatives Vorgehen sowieso erforderlich war. Allerdings sei die erste Operation primär nicht mehr oder noch nicht wieder indiziert gewesen, weil die peripheren Anschlüsse noch nicht frei gewesen seien.
Die Behandlung hätte durch gefäßchirurgische Fachärzte erfolgen müssen, das sei nicht der Fall gewesen. Die Kompartment-Spaltung und die Amputation seien durch seien PJ-ler durchgeführt worden. In der Hauptoperation vom 01.09.1994 sei bei dem primär benutzen Venentransplantat ein falsches Kaliber benutzt worden und das Plastiktransplanat hätte nicht gesetzt werden dürfen. Die Amputation unterhalb des Kniegelenks sie möglich gewesen. Ohne die chirurgischen Manipulationen wäre die Amputation überhaupt vermeidbar gewesen. Dies ergebe sich daraus, daß die Behandlung des Klägers wegen gleichartiger Symptomatik im Krankenhaus A im Jahre 1996 sein linkes Bein erhalten habe.
Der Kläger begehrt ein Schmerzensgeld, das in einer Größenordnung von 50.000,00 DM rechtshängig gemacht worden ist, und die Feststellung der Verpflichtung der Beklagten, materiellen Schadensersatz zu leisten.
Der Kläger beantragt,
die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an ihn ein angemessenes Schmerzensgeld nebst 4 % Zinsen seit Rechtshängigkeit (28.08.1997) zu zahle und
festzustellen, daß die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet sind, dem Kläger alle materiellen Schäden aufgrund der fehlerhaften ärztlichen Behandlung in der Zeit vom 30. August 1994 bis zum 14. September 1994 zu ersetzen, soweit die Ansprüche nicht auf öffentlich-rechtliche Versicherungsträger übergehen oder übergegangen sind.
Die Beklagten und die auf Seiten der Beklagten dem Rechtsstreit beigetretene Streitverkündete beantragen,
die Klage abzuweisen.
Die Streitverkündete bestreitet, daß der Kläger am 30.08.1994 Schmerzen gehabt und ihr angegeben habe. Der Beklagte zu 1) bestreitet, dass der Kläger heftige Schmerzen gehabt und angegeben habe. Der Beklagte zu 1) behauptet ferner, am 30.08.1994 hätten keine klinischen Anzeichen für eine arterielle Durchblutungsstörung oder einen Gefäßverschluß vorgelegen. Der Diabetes mellitus des Klägers sei ihm nicht bekannt gewesen. Die Fußpulse seien palpabel gewesen. Am 30.08.1994 habe noch kein Gefäßverschluß vorgelegen, da der Kläger bis Mitternacht dieses Tages aufgrund der Behandlung des Beklagten zu 1) beschwerdefrei gewesen sei. Die Befundverschlechterung am 31.08.1994 habe er nicht verhindern können. Eine eigne Therapie des Klägers am 31.08.1994 durch ihn, den Beklagten zu 1), sei nicht in Betracht gekommen. Ausreichend sei gewesen, den Kläger in die Gefäßsprechstunde der Chirurgischen Universitätsklinik der Beklagten zu 2) zu überweisen.
Die Beklagte zu 2) hält ihre Behandlung und die einzelnen Behandlungsschritte für fehlerfrei. Die Heparinisierung sei in richtiger Dosierung erfolgt. Unter anderem wegen der geplanten Operation hätte sie nicht zu hoch dosiert erfolgen dürfen. Im vorliegenden Fall sei nicht die Lyse-Therapie, sondern die operative Behandlung die richtige Methode gewesen.
Die Amputation sei nicht vermeidbar gewesen, selbst wenn eine sofortige Vollheparinisierung und eine Lyse-Behandlung durchgeführt worden wäre. Dies beruhe auf den vorhandenen starken arteriosklerotischen Veränderungen beim Kläger.
Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf den vorgetragenen Inhalt der gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.
Die Kammer hat nach Beiziehung von Krankenunterlagen Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens, das X unter dem 03.11.1997 in schriftlicher Form erstattet und in der mündlichen Verhandlung vom 23.07.1998 erläutert hat. Wegen der ärztlichen Stellungnahme eines der Brüder des Klägers wird auf das Gutachten vom 15.07.1998, Bl. 298 ff. der Akten, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist nicht begründet. Der Kläger hat nicht den vom ihm zu führenden Nachweis dafür erbracht, daß er durch einen Behandlungsfehler der Streitverkündeten oder der Beklagten einen vermeidbaren körperlichen Schaden erlitten hat. Entsprechende Feststellungen im Sinne der Behauptungen des Klägers können aufgrund des überzeugenden Gutachtens des auf dem Gebiet der Gefäßchirurgie besonders erfahrenen Sachverständigen X nicht getroffen werden.
Ein Behandlungsfehler der Streitverkündeten ist nicht nachgewiesen. Daß der Kläger der Streitverkündeten am 30.08.1994 mehr angegeben hat, als dokumentiert ist, hat der Kläger nicht bewiesen. Die Kammer ist deshalb mit dem Sachverständigen der Auffassung, daß ein Kribbeln im rechten Fuß und ein Ziehen im ganzen Bein als erstmals angegebene Symptome und demgemäß bei fehlender Angabe spezifischer angiologischer Beschwerden für die Streitverkündete keine Veranlassung gab, sofort an eine Durchblutungsstörung im rechten Bein zu denken. Es ist deshalb mit dem Sachverständigen nicht zu beanstanden, daß die Streitverkündete den Kläger zunächst an den Beklagten zu 1) verwies. Deshalb kommt ein die Haftung der Beklagten einschränkender Fehler der Streitverkündeten in keiner Weise in Betracht.
Die Behandlung des Beklagten zu 1) ist ebenfalls nicht zu beanstanden. Dabei ist für den 30.08.1994 zunächst davon auszugehen, daß der Beklagte zu 1) entsprechend seiner Dokumentation die Fußpulse untersucht und keinen für eine Durchblutungsstörung sprechenden positiven Befund erhoben hat. Die Vorgehensweise des Beklagten zu 1) ist durch die Dokumentation bewiesen. Anhaltspunkte dafür, daß der entsprechenden Notiz die ihr zukommende Beweiskraft fehlt, hat der Kläger über seine bloße Behauptung hinaus nicht dargelegt.
Der Beklagte zu 1) konnte deshalb aufgrund seiner klinischen und röntgenologischen Untersuchungen davon ausgehen, daß es sich am 30.08.1994 um eine Lendenwirbelsymptomatik handelte. Immerhin ist der Kläger nach der Behandlung durch den Beklagten zu 1) am 30.08.1994 bis Mitternacht beschwerdefrei gewesen. Soweit der Kläger behauptet, er habe am 30.08.1994 sehr heftige Schmerzen gehabt und gegenüber dem Beklagten zu 1) geäußert, ist dies ebenfalls nicht feststellbar, da der Kläger insofern keinen Beweis angetreten hat.
Der Beklagte zu 1) war am 31.08.1994, nachdem er den Verdacht auf eine Durchblutungsstörung gewonnen hatte, nicht verpflichtet, selbst aufgrund dieses Verdachtes eine Heparintherapie durchzuführen. Die Kammer ist auch hier mit dem Sachverständigen der Auffassung, daß es nicht unbedingt notwendig war, dieses vor der Überweisung in die Chirurgische Klinik der Beklagten zu 2) vorzunehmen. Darüber hinaus ist nicht feststellbar, daß dem Kläger dadurch ein gesundheitlicher Schaden entstanden sein könnte.
Für die Entscheidung des vorliegenden Falles kann offen bleiben, ob der Beklagte zu 1) gehalten war, den Kläger notfallmäßig in eine gefäßchirurgische Behandlung zu veranlassen. Dies deshalb, weil dem Kläger durch die Verzögerung des Untersuchungsbeginns im Hause der Beklagten zu 2) bis 12:17 Uhr am 31.08.1994 keine gesundheitlichen Nachteile entstanden sind.
Insgesamt hat der Kläger auch hier den Nachweis für einen Behandlungsfehler des Beklagten zu 1) mit der Folge eines körperlichen Nachteils für ihn nicht geführt.
Aus dem gleichen Grund war die Klage gegen die Beklagte zu 2) abzuweisen. Zunächst ist feststellbar, daß der Kläger, wie es geboten war, durch Gefäßchirurgen behandelt worden ist. Das gilt insbesondere für die maßgeblichen Operationen, die von Gefäßchirurgen durchzuführen waren. Der Sachverständige hat dazu überzeugend angegeben, daß sich allein schon aus den Operationsberichten, insbesondere über die Hauptoperation vom 01.09.1994, ergebe, daß sie durch Gefäßchirurgen ausgeführt worden sind.
Ferner ist hinsichtlich der Frage der Qualifikation der behandelnden Ärzte festzustellen, daß A bei den Operationen vom 01.09.1994 (Kompartmentspaltung) und vom 05.09.1994 (Amputation) Facharzt für Chirurgie war. Der Kläger bezieht sich hinsichtlich seiner anderweitigen Argumentation hierzu auf von ihm selbst vorgelegte Operationsberichte- und protokolle. Aus diesen Unterlagen folgt jedoch, wenn man nicht als medizinisch sehr intensiv beratener Kläger einem bewußten Mißverständnis unterliegen will, daß es sich bei dem jeweiligen „PJ-ler“ um eine zusätzliche Person handelt, daß also der Operateur A keineswegs selbst ein „PJ-ler“ war. Besonders deutlich und unmißverständlich ergibt sich dies aus dem Operationsprotokoll vom 06.09.1994, Bl. 40 der Akten.
Eine Lyse-Therapie des Klägers war nicht geboten. Nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen war die operative Behandlung Methode der Wahl. Im übrigen hätte eine Lyse-Therapie den Umfang der Operation vom 01.09.1994 nicht beeinflusst.
Darüber hinaus ist diese Operation ebenso wie die folgenden Operationen jeweils indiziert und richtig ausgeführt worden. Hinsichtlich der Hauptoperation vom 01.09.1994 gilt dies insbesondere für den primären Einsatz der Vene und den folgenden Einsatz einer Kunststoffprothese. Ferner ist kein Anhaltspunkt dafür vorhanden, daß eine Amputation des rechten Unterschenkels unterhalb des Kniegelenks möglich und die Entfernung der Kniescheibe schon am 05.09.1994 geboten war.
Der Kläger hat nicht bewiesen, daß die Erhaltung des rechten Unterschenkels für einen wesentlichen Zeitraum möglich war. Bei dem Kläger hat überwiegend eine aneurysmatische Dilatation im Bereich der Arteria poplitea rechts vorgelegen. Der weitere Verlauf des Grundleidens mit der Absetzung des Unterschenkels ist mit einer Wahrscheinlichkeit, die nach der Auffassung des Sachverständigen keinen vernünftigen Zweifel zuläßt, auf die weit fortgeschrittene oblitierende Arteriosklerose im Bereich der Unterschenkelschlagadern rechts mit Einengungen und Verschlüssen zurückzuführen. Beleg dafür ist die feingewebliche Untersuchung des Unterschenkelamputats, aus der die hochgradige Arteriosklerose hervorgeht. Maßgeblich für den Erfolg der operativen Behandlung ist das Vorhandensein einer ausreichenden Ausflußbahn. Diese war bei dem Kläger nicht in ausreichender Weide vorhanden. Ein Beleg dafür sind die Folgeoperationen vom 02. und 03.09.1994, die wegen immer wieder auftretender Gefäßverschlüsse gerade wegen der nicht ausreichenden Ausflußbahn erforderlich wurden. Wegen dieses Zustandes war der rechte Unterschenkel nicht auf Dauer zu erhalten.
Daß die Behandlung des linken Unterschenkels im Jahre 1996 im Krankenhaus A in Münster für den Kläger erfolgreich war, ist nicht geeignet, eine fehlerhafte Behandlung durch die Beklagte zu 2) im September 1994 zu belegen. Aus den Krankenunterlagen des Krankenhauses A ergeben sich für den Sachverständigen keine Anhaltspunkte für ein fehlerhaftes Vorgehen der Beklagten zu 2). Im Krankenhaus A lagen andere Voraussetzungen hinsichtlich der Quantität des Blutausflusses im Bereich der Unterschenkelschlagadern vor. Somit waren von vornherein günstigere Voraussetzungen für eine Erhaltung des Unterschenkels links vorhanden. Die Situation der linken Seite hinsichtlich des Blutausflusses kann nicht einfach auf die rechte Seite übertragen werden. In jedem Fall ist die erfolgreiche Behandlung im Krankenhaus A nicht geeignet, zweifelsfrei den vom Kläger zu führenden Nachweis als erbracht anzusehen, daß hinsichtlich seines rechten Beines fehlerhaft gehandelt wurde.
Was die am 31.08.1994 durch die Beklagte zu 2) unterlasse Heparinbehandlung und die Frage der Dosierung der Heparinisierung ab dem 01.09.1994 anbetrifft, ist im Ergebnis ebenfalls nicht nachgewiesen, daß dem Kläger dadurch ein meßbarer gesundheitlicher Schaden entstanden ist. Zwar hält der Sachverständige die Heparin-gabe bereits ab dem 31.08.1994 für angebracht. Ferner ist trotz der hohen Dosierung ein nur relativ geringer PTT-Wert erreicht worden. Dies ist aber nach dem Sachverständigen für die Frage des Erfolges der Behandlung durch die Beklagte zu 2) nicht entscheidend. Entscheidend ist danach vielmehr die Menge des abfließenden Blutes. Wie bereits ausgeführt ist, waren die Abflußverhältnisse beim Kläger im rechten Bein für die dauerhafte Erhaltung des Unterschenkels nicht ausreichend. Deshalb ist nicht feststellbar, daß dem Kläger daraus überhaupt ein gesundheitlicher Schaden entstanden ist. Der Kläger hat auch insoweit den zweifelsfreien Nachweis nicht erbringen können. Beweiserleichterungen kommen ihm deshalb nicht zugute, weil hinsichtlich der Frage der rechtzeitigen und ausreichend dosierten Heparinisierung ein grober Behandlungsfehler nicht anzunehmen ist.
Entsprechendes gilt für die Frage der erst am 01.09.1994 durchgeführten Angiographie. Hier hat der Sachverständige überzeugend ausgeführt, daß das Ergebnis der Angiographie keine komplette Ischämie auswies. Deshalb war es objektiv vertretbar, trotz des Ergebnisses der Dopplersonographie vom 31.08.1994 mit der Angiographie bis zum Folgetag zu warten.
Nach der Auffassung des Sachverständigen war es nicht geboten, bei der Behandlung durch die Beklagte zu 2) einen Angiologen hinzuzuziehen. Da für die Entscheidung des Rechtsstreits somit gefäßchirurgische Maßstäbe wesentlich sind, kam die Einholung eines angiologischen Gutachtens nicht in Betracht.
Dem Kläger war keine Gelegenheit zu geben, zum Ergebnis der Beweisaufnahme vom 23.07.1998 gesondert schriftsätzlich Stellung zu nehmen. Die Beweisaufnahme hat insofern keine im Ergebnis neue Erkenntnisse gebracht. Darüber hinaus war der Kläger besonders intensiv juristisch und medizinisch, dies auch in der mündlichen Verhandlung vor der Kammer, beraten.
Nach alledem war die Klage abzuweisen mit den Nebenentscheidungen gemäß §§ 91, 108, 709 ZPO. Der Kläger, der den Streit verkündet hat, hat die Kosten der Streitverkündeten zu tragen.