Amtshaftung: Krankenkasse haftet für falsche Auskunft zur Kostenübernahme Brachytherapie
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin verlangte aus abgetretenem Recht Schadensersatz, weil die gesetzliche Krankenkasse telefonisch erklärt haben soll, die Kosten einer LDR‑Brachytherapie würden „in keinem Fall“ übernommen. Streitpunkt war, ob eine fehlerhafte Beratung vorlag und ob das sozialgerichtliche Urteil zur Kostenerstattung dem Amtshaftungsprozess entgegensteht. Das LG bejahte eine Amtspflichtverletzung wegen unrichtiger, unmissverständlicher Negativauskunft und hielt die Falschauskunft für kausal für die Durchführung der privat bezahlten Behandlung. Die Klage wurde in voller Höhe zugesprochen; eine Bindungswirkung des SG-Urteils zur Frage pflichtwidrigen Verhaltens verneinte das Gericht.
Ausgang: Klage auf Schadensersatz aus Amtshaftung wegen fehlerhafter Beratung vollständig zugesprochen.
Abstrakte Rechtssätze
Ein sozial- oder verwaltungsgerichtliches Urteil, das einen Leistungs- oder Herstellungsanspruch abweist, bindet das Zivilgericht im Amtshaftungsprozess nicht hinsichtlich der (nur vorfrageweisen) Verneinung eines pflichtwidrigen Behördenhandelns.
Behördliche Auskünfte müssen vollständig, richtig und unmissverständlich sein, damit der Bürger seine Dispositionen zuverlässig daran ausrichten kann.
Der Umfang einer behördlichen Auskunfts- und Beratungspflicht bestimmt sich nach der konkret gestellten Frage; eine umfassende Belehrung über alle möglichen Zusammenhänge ist regelmäßig nicht geschuldet.
Eine Belehrungs- oder Aufklärungspflicht besteht, wenn der Amtsträger erkennt oder erkennen muss, dass der Bürger als erkennbar Rechtsunkundiger durch das Behördenverhalten zu einer nachteiligen Maßnahme veranlasst wird oder ein entsprechendes Risiko eingeht.
Erteilt eine Krankenkasse die unzutreffende Auskunft, eine Kostenübernahme komme „in keinem Fall“ in Betracht, und veranlasst dies den Versicherten zur Selbstzahlung einer Behandlung, kann hieraus ein Schadensersatzanspruch aus § 839 BGB i.V.m. Art. 34 GG folgen.
Tenor
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 8.273,09 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 11.06.2009 zu zahlen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte.
Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 Prozent des zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.
Tatbestand
Die Klägerin verlangt aus abgetretenem Recht Schadensersatz wegen einer durch die Beklagten erfolgten fehlerhaften Beratung ihres Ehemannes. Dieser ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert.
Bei dem Ehemann der Klägerin wurde im Frühjahr 2008 durch den Urologen Dr. I in X ein Prostatakarzinom diagnostiziert. Dr. I erörterte mit dem Ehemann der Klägerin die Therapiemöglichkeiten und sprach dabei mit dem Ehemann der Klägerin auch die wenig später durchgeführte LDR-Brachytherapie an. Bei dieser erfolgt nach Einsetzen von sog. Seeds in die Prostata eine interne Bestrahlung des Tumors. Als andere Behandlungsmöglichkeiten standen die externe Bestrahlung und die Entfernung der Prostata zur Verfügung. Dr. I schlug die Brachytherapie vor, wies jedoch darauf hin, dass er nicht wisse, unter welchen Voraussetzungen die Kosten der Brachytherapie von der gesetzlichen Krankenkasse des Zeugen O übernommen werde.
Die Klägerin behauptet, dass ihr Ehemann am 21.05.2008 mit einem Mitarbeiter der Beklagten in deren Zweigstelle in C2 telefoniert habe. Der Inhalt dieses Gespräches ist streitig. Nach Darstellung der Klägerin soll dem Zeugen O mitgeteilt worden sein, dass die Kosten der LDR-Brachytherapie nicht erstattet werden.
Unstreitig ist, dass zum damaligen Zeitpunkt der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) eine positive Entscheidung über die Kostentragungspflicht einer ambulanten Brachytherapie durch die gesetzlichen Krankenkassen nicht getroffen hatte. Ebenfalls unstreitig ist, dass die Beklagte als gesetzliche Krankenkasse die Kosten hätte tragen müssen, wenn die Behandlung des Zeugen O stationär in einem Krankenhaus erfolgt wäre.
Am 10.06.2008 suchte der Zeuge O Dr. E in der Kölner Privatklinik „Z“ auf. Dr. E befürwortete die Durchführung der LDR-Brachytherapie und verfasste unter dem 10.06.2008 ein umfangreiches Schreiben an die Beklagte. Dr. E beschrieb darin die Vorteile der Brachytherapie gegenüber den anderen Behandlungsmöglichkeiten. Zugleich wies er in einem durch eine Umrandung des Textes hervorgehobenen Teil des Schreibens darauf hin, dass für Deutschland eine Bewertung nach § 135 SBG V bislang nicht erfolgt sei. Ein von der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung in Auftrag gegebenes Gutachten von Oktober 2005 habe die permanente Seed-Implantation positiv bewertet. Dem Schreiben war ein Kostenvoranschlag in Höhe der Klageforderung beigefügt.
Dieses Schreiben ging bei der Beklagten ausweislich des Eingangsstempels am 13.06.2008 ein. Es wurde am 27.06.2008 ablehnend beschieden.
In der Zeit vom 19. bis zum 20.06.2008 ließ der Zeuge O in einer ambulanten Operation die Brachytherapie durch Dr. E durchführen. Entsprechend dem Kostenvoranschlag erstellte Dr. E eine Rechnung über 7.766,22 €. Weitere 476,87 € waren für die Narkose erforderlich. Beide Rechnungen wurden von dem Zeugen O bezahlt.
Mit Gutachten vom 05.03.2009 führte der Medizinische Dienst der Krankenkassen aus, dass die Brachytherapie aus urologischer Sicht als Bestrahlungsverfahren grundsätzlich geeignet sei, die Tumorerkrankung im ausreichendem Umfang und mit hinreichender Sicherheit zu behandeln. Die Behandlung könne in der Regel ambulant, oder aber, falls dies bei einzelnen Patienten spezifisch begründet sei, unter stationären Bedingungen mit einer Verweildauer von regelmäßig nicht mehr als ein bis zwei Tagen durchgeführt werden. Die fehlende positive Bewertung der Brachytherapie im Sinne von § 135 SGB V begründe keine therapeutische Versorgungslücke, da zur Behandlung des lokalbegrenzten Prostatakarzinoms sowohl operative als auch strahlentherapeutische vertragliche Behandlungsoptionen vorhanden seien. Gestützt auf diese Ausführungen des MdK wies die Beklagte den Antrag des Ehemanns der Klägerin auf Kostenübernahme mit Bescheid vom 01.04.2009 zurück. Hiergegen legte der Ehemann der Klägerin am 09.04.2009 Widerspruch ein, der mit Bescheid vom 27.05.2009 unter Bezugnahme auf die Ausführungen im Bescheid vom 01.04.2009 als unbegründet zurückgewiesen wurde.
Nachdem der Ehemann der Klägerin seine Ansprüche der Klägerin abgetreten hatte, erhob diese gegen die ablehnenden Bescheide durch die Beklagte Klage vor dem Sozialgericht Köln. Im Verfahren S 29 (5) KR 172/09 bat das Gericht die behandelnden Ärzte Dr. I und Dr. E um Stellungnahmen. Wegen des Inhalts dieser Stellungnahmen wird auf die Seiten 77 und 79 der beigezogenen Akte S 29 (5) KR 172/09 verwiesen.
Durch Urteil vom 21.06.2011 wies das Sozialgericht Köln die Klage ab. Das Sozialgericht führte in den Gründen im Wesentlichen aus, dass die Brachytherapie durch die ambulante ärztliche Versorgung nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung gehöre. Des Weiteren führte das Gericht aus, dass ein Erstattungsanspruch der Klägerin auch nicht deswegen in Betracht komme, weil die Beklagte den Ehemann der Klägerin nicht darüber aufgeklärt habe, dass er die begehrte Behandlung stationär in einem Vertragskrankenhaus der Beklagten habe durchführen lassen können. Dass die Brachytherapie in der stationären Versorgung zu den von den Krankenkassen geschuldeten Leistungen gehöre, führe nicht zur Leistungspflicht für eine entsprechende ambulant vorgenommene Therapie. Wegen der weiteren Einzelheiten dieses Urteils wird auf die beigezogene Akte des Sozialgerichts verwiesen.
Die Klägerin verlangt nunmehr Erstattung der Kosten der durchgeführten Operation nach Amtshaftungsgrundsätzen.
Die Klägerin behauptet, der Zeuge O habe in dem Telefonat vom 21.05.2008 um Aufklärung gebeten, ob und in welcher Einrichtung ihm die Kosten der LDR-Brachytherapie erstattet würden. Ihm sei sodann gesagt worden, dass die Therapie in keinem Fall durch die Beklagte bezahlt werde. Mit Rücksicht darauf habe der Zeuge O dann die Z in Köln aufgesucht. Der Zeuge O habe keine Kenntnis davon gehabt, dass die Beklagte die Kosten der Therapie, sofern sie in einer vertragsärztlichen Einrichtung stationär durchgeführt worden wäre, hätte übernehmen müssen. Sofern ihm das bekannt gewesen sei, hätte er die Therapie auch dort durchführen lassen.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 8.273,09 Euro einschließlich 30,-- Euro Fahrtkosten nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz hieraus gem. § 247 BGB seit dem 11.6.2009 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie bestreitet, dass ein Telefongespräch mit dem von der Klägerin behaupteten Inhalt stattgefunden habe. Sie verweist darauf, dass die beim Zeugen O durchgeführte ambulante Brachytherapie keine anerkannte Behandlungsmethode sei und daher auch nicht zu bezahlen gewesen sei. Das ergebe sich vor allem daraus, dass sie vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) bislang auch nicht anerkannt sei. Die Ablehnung der Kostenübernahme sei daher – wie auch das Sozialgericht Köln in seinem Urteil vom 21.06.2011 ausgeführt habe – nicht rechtswidrig.
Die Beklagte macht weiter geltend, dass der Zeuge O offenbar auf jeden Fall zur Durchführung der ambulanten Brachytherapie entschlossen gehabt habe. Dem Zeugen O seien die sonstigen Behandlungsmöglichkeiten bekannt gewesen. Wenn er sodann gleichwohl die ambulante Brachytherapie habe durchführen lassen, könne er nicht anschließend die Kostenerstattung verlangen. Es fehle mithin an der Kausalität einer (unterstellten) Amtspflichtverletzung zum eingetretenen Schaden.
Mit Rücksicht auf das Urteil des Sozialgerichts ist die Beklagte des Weiteren der Ansicht, dass die vorliegende Klage schon unzulässig sei, weil das Sozialgericht auch über die Frage, ob der Zeuge O hinreichend aufgeklärt worden sei, abschließend entschieden habe. Insofern hätte die Klägerin gegen das ablehnende Urteil das zulässige Rechtsmittel einlegen müssen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Akteninhalt Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist zulässig und begründet.
I.
Zulässigkeit
Der Klage steht die Entscheidung des Sozialgerichts vom 21.06.2011, in der das Sozialgericht einen Anspruch der Klägerin auf Kostenerstattung der bei ihrem Ehemann durchgeführte Brachytherapie wegen der Verletzung einer Beratungs- und Aufklärungspflicht verneint hat, nicht entgegen.
Nach der Rechtsprechung des BGH ist maßgebend, ob vor dem Sozialgericht ein sozialrechtlicher Herstellungsanspruch geltend gemacht worden ist. Der Bundesgerichtshof hat bereits mehrfach entschieden (vgl. Urteil vom 06.02.1997 – III ZR 241/95 = VersR 1997, 745 sowie Urteil vom 11.02.1988 – III ZR 221/86 = BGHZ 103, 242), dass zwar die Zivilgerichte wegen der Gleichwertigkeit der Gerichtszweige an ein verwaltungs- oder sozialgerichtliches Urteil, das die Wirksamkeit und Rechtmäßigkeit eines Verwaltungsakts bejaht und deshalb aus sachlichen Gründen eine Anfechtungs-, Verpflichtungs-, Leistungs- oder Feststellungsklage abweist, im Rahmen seiner Rechtskraftwirkung gebunden sind. Das Urteil – etwa eines Sozialgerichts – entfaltet indes insofern keine Bindungswirkung im Amtshaftungsprozess, wenn darin ein pflichtwidriges Handeln eines Mitarbeiters der Behörde verneint wird. Die Ausführungen des Sozialgerichts erwachsen insofern nämlich nicht in Rechtskraft. Gemäß § 322 Abs. 1 ZPO sind Urteile nur insoweit der Rechtskraft fähig, als über den durch die Klage erhobenen Anspruch entschieden ist. Nicht in Rechtskraft erwächst daher die Feststellung der dem Klageanspruch zugrunde liegenden präjudiziellen Rechtsverhältnisse und sonstiger Vorfragen, aus denen der Richter den Schluss auf das Bestehen oder Nichtbestehen der von der Klagepartei beanspruchten Rechtsfolgen zieht. Streitgegenstand des sozialgerichtlichen Verfahrens ist in der Regel der vom Kläger geltend gemachte Herstellungsanspruch, in dessen Rahmen die Frage eines pflichtwidrigen Verhaltens lediglich eine Vorfrage ist. Die hierzu gemachten Ausführungen des Sozialgerichts erwachsen mithin in der Regel nicht in Rechtskraft. Die rechtskräftige Ablehnung eines solchen sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs schließt auch nach materiellem Recht die Geltendmachung von Amtshaftungsansprüchen nicht aus.
II.
Begründetheit
Der Klägerin steht aus abgetretenem Recht ein Schadensersatzanspruch gemäߠ § 839 BGB in Verbindung mit Artikel 34 GG zu, da die Beklagte gegenüber dem Zeugen O ihre Auskunfts- und Beratungspflichten verletzt hat.
Zu den Amtspflichten eines Amtsträgers gehören unter bestimmten Voraussetzungen Auskunfts- und Belehrungspflichten. Eine behördliche Auskunft muss zunächst vollständig, richtig und unmissverständlich sein, so dass der Empfänger zuverlässig disponieren kann (ständige Rechtsprechung des BGH z.B.: BGHZ 155, 354, 357; NJW 1970, 1414; Staudinger/Wurm, BGB, 13. Bearbeitung, 2002, § 839 Rdnr. 152, jeweils m.w.N.). Der Umfang der Auskunftspflicht hängt aber vom Inhalt der Frage ab, die der Auskunftssuchende an die Behörde richtet (BGH vom 24.06.1993 – III ZR 43/92 – zit. nach juris, Rdnr. 24 ff.). Die Pflicht zur Auskunftserteilung beziehe sich daher stets auf die konkret gestellte Frage. Umfassende Ausführungen zu allen mit dem Fragethema aus der Sicht des Fragestellers möglicherweise zusammenhängenden Gesichtspunkten werden von der Rechtsprechung dagegen nicht gefordert (OLG München vom 06.07.2005 – 1 U 3089/05 – juris).
Eine „Belehrungsbedürftigkeit“ des Bürgers ist insbesondere dann anzunehmen, wenn dieser als Gesetzesunkundiger erkennbar durch das behördliche Verhalten veranlasst wird, eine für ihn nachteilige Maßnahme zu treffen. Eine Aufklärungs- oder Belehrungspflicht besteht demnach dann, wenn ein Beamter bei der Wahrnehmung dienstlicher Aufgaben erkennt oder erkennen muss, dass ein Antragssteller Maßnahmen beabsichtigt, die für ihn nachteilige Folgen hätten oder doch zumindest mit dem Risiko solcher Folgen behaftet sind (Maunz/Dürig/Papier, Grundgesetzkommentar 2012, Artikel 34, Rdnr. 172).
Diese Beratungspflichten hat die Beklagte in den Telefonaten am 21.05.2008, als der Zeuge O in der Zweigstelle der Beklagten in C2 anrief und danach fragte, ob die Beklagte die Kosten einer Brachytherapie übernehmen werde und diese Frage verneint, verletzt. Diese Frage wurde seitens der Mitarbeiter der Beklagten sogar nach Rückfrage eindeutig verneint. Dies hat der Zeuge O glaubhaft bekundet. Er hat den Inhalt der beiden an diesem Tage geführten Telefonate mit einem namentlich nicht mehr bekannten Mitarbeiter oder einer Mitarbeiterin der Beklagten überzeugend dargestellt. Er hat im Einzelnen dargelegt, dass er, nachdem ihn Dr. I auf die Behandlungsmöglichkeiten hingewiesen habe, am darauffolgenden Tage bei der Beklagten angerufen habe. Das Gericht hat keinen Zweifel an der Glaubwürdigkeit des Zeugen O. Der Umstand, dass er eigentlicher Anspruchsinhaber ist und seine Ansprüche offensichtlich deshalb an die Klägerin abgetreten hat, um als Zeuge aussagen zu können, lässt seine Aussage nicht per se als unglaubwürdig erscheinen. Bestätigt wird die Richtigkeit seiner Aussage insbesondere durch sonstige feststehende objektive Umstände und insbesondere die spätere förmliche Ablehnung des Begehrens des Zeugen O durch die Beklagte.
Das Gericht hat auch keine Zweifel, dass der Zeuge O die eindeutig ablehnende mündliche Auskunft von Mitarbeitern der Beklagten zum Anlass nahm, die Z in Köln aufzusuchen. Die fehlerhafte Auskunft der Mitarbeiter der Beklagten dahingehend, dass die Kosten einer Brachytherapie in keinem Fall übernommen werden würden, war zunächst kausal dafür, dass der Zeuge O am 10.06.2008 die Z aufsuchte und nach Belehrung durch Dr. E daran festhielt, den Eingriff so schnell wie möglich durchführen zu lassen. Dr. E übersandte noch am gleichen Tag seine umfassende Stellungnahme zu dem vorgesehenen Eingriff und wies darauf hin, dass wegen der erheblichen Nebenwirkungen der sonstigen Behandlungsmöglichkeiten die Brachytherapie seiner Einschätzung nach indiziert sei. Insofern war die fehlerhafte Auskunft der Beklagten vom 21.05.2008 auch dafür kausal, dass der Zeuge O innerhalb von acht Tagen dann den Eingriff selbst hat vornehmen lassen.
Insbesondere geht der Einwand der Beklagten ins Leere, der Zeuge O habe zu diesem Zeitpunkt Kenntnis von der Möglichkeit anderer Behandlungsmethoden als die Brachytherapie gehabt und damit auch die Übernahme der Kosten auf eigene Rechnung bewusst in Kauf genommen. Eine solche Sichtweise trägt jedoch nicht hinreichend dem Umstand Rechnung, dass bei dem Zeugen O eine besondere psychische Situation vorgelegen hat, nachdem er wenige Tage zuvor seitens des ihn behandelnden Arztes Dr. I erfahren hatte, dass er an einem Prostatakarzinom leide. Nach der (fehlerhaften) telefonischen Auskunft durch die Zweigstelle der Beklagten war der Zeuge verständlicherweise mit den Fragen konfrontiert, wie sich etwa seine Überlebensaussichten darstellten und welche Nebenwirkungen die von der Beklagten zu bezahlenden Behandlungsalternativen, nämlich entweder Entfernung der Prostata oder externe Bestrahlung, auf seine zukünftige Lebensführung haben würden. Unter Berücksichtigung dessen war es naheliegend, dass der Zeuge O den von den Ärzten empfohlenen Eingriff der Brachytherapie sofort in Angriff nahm, ohne zunächst ein langwieriges Verwaltungsverfahren über die entstehenden Kosten mit der Beklagten zu führen.
Soweit die Beklagte nach wie vor geltend macht, die Brachytherapie habe von ihr als ambulante Therapie bezahlt werden müssen, ist das ohnehin nicht nachvollziehbar. Unstreitig ist, dass die stationäre Therapie allenfalls einen Klinikaufenthalt von zwei bis drei Tagen erfordert. Insofern besteht zur ambulanten Therapie nur ein unwesentlicher Unterschied.
Der Klage war daher mit der Kostenfolge aus § 91 ZPO stattzugeben.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 709 ZPO.
Streitwert: 8.273,09 Euro.