Arzthaftung: Keine Pflicht zur Mammographie bei unauffälliger Sonographie (Brustkrebs)

Landgericht Köln · 3 O 138/21 · 14.11.2023

KI-Zusammenfassung

Die Klägerin verlangte Schmerzensgeld und Feststellung wegen angeblich verspäteter Brustkrebsdiagnose nach gynäkologischer Betreuung in einer Gemeinschaftspraxis. Streitig war, ob bereits 2017 eine Mammographie bzw. Biopsie hätte veranlasst und ob auf eine persistierende Rötung ausreichend reagiert werden musste. Das Landgericht wies die Klage nach sachverständiger Begutachtung ab, da die Untersuchungen und die Empfehlung engmaschiger Kontrollen dem Fachstandard entsprachen und kein Behandlungsfehler bewiesen wurde. Die Dokumentation der Wiedervorstellungsempfehlung wurde als plausibel angesehen und zugunsten der Behandlerseite gewürdigt; Nebenforderungen scheiterten mit der Hauptforderung.

Ausgang: Klage auf Schmerzensgeld und Feststellung wegen behaupteter Diagnoseverzögerung vollständig abgewiesen.

Abstrakte Rechtssätze

Schmerzensgeld- und Feststellungsansprüche wegen behaupteter Fehlbehandlung setzen den Nachweis eines Behandlungsfehlers und dessen haftungsbegründende Kausalität voraus; die Beweislast trägt grundsätzlich der Patient.

Ergibt eine fachgerecht durchgeführte und dokumentierte Mammasonographie keinen herdförmigen, malignomverdächtigen Befund, ist eine weitergehende Abklärung (z.B. Mammographie) ohne zusätzliche Indikation nicht zwingend geboten.

Wird bei unklarem Befund eine engmaschige Wiedervorstellung bzw. Kontrolle empfohlen, kann dies dem ärztlichen Standard entsprechen; nimmt der Patient die empfohlene Kontrolle nicht wahr, begründet dies für sich genommen keinen Behandlungsfehler.

Ordnungsgemäßer und widerspruchsfreier ärztlicher Dokumentation kommt Indizwirkung zugunsten der Behandlerseite zu; ein bloßes Bestreiten bzw. fehlende Erinnerung des Patienten genügt regelmäßig nicht, um die Dokumentation zu entkräften.

Scheitert der Nachweis eines Behandlungsfehlers, teilen geltend gemachte Nebenforderungen (z.B. vorgerichtliche Anwaltskosten) das Schicksal der Hauptforderung.

Vorinstanzen

Landgericht Köln, 3 O 138/21

Oberlandesgericht Köln, 5 U 133/23 [NACHINSTANZ]

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Klägerin.

Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des jeweils zu vollstreckenden Betrags vorläufig vollstreckbar.

Tatbestand

Die 0000 geborene Klägerin nimmt die Beklagten wegen behaupteter fehlerhafter ärztlicher Behandlung in Anspruch. Die Beklagten zu 1) und 2) unterhalten als Gynäkologinnen eine Gemeinschaftspraxis, die Beklagte zu 3).

Die Klägerin befand sich als Kassenpatientin seit dem Jahr 1999 in gynäkologischer Betreuung in der beklagten Gemeinschaftspraxis, wo regelmäßig Krebsvorsorgeuntersuchungen einschließlich der Brust durchgeführt wurden.

Am 21.06.2017 zeigte sich in der linken Brust eine Verhärtung links außen oben. Die Beklagte zu 1) führte eine Mammasonographie durch.

Am 28.11.2017 stellte sich die Klägerin wieder bei der Beklagten zu 1) vor. Es bestand eine von außen sichtbare rote Veränderung an der linken Brust. Es wurde erneut eine Mammasonographie durchgeführt, ein Herdbefund jedoch nicht festgestellt.

Am 17.04.2018 rief die Klägerin in der Praxis an und schilderte, die rote Veränderung an der linken Brust sei größer geworden.

Am 13.08.2018 führte die Beklagte zu 2) aufgrund einer tastbaren Schwellung in der linken Brust eine Mammasonographie durch. Die klinische Untersuchung ergab ein erythro-papulöses Ekzem links sowie ein verschiebliches Knötchen links. Darüber hinaus ließen sich Herdbefunde nachweisen. Es erfolgte eine Einstufung als BIRADS: IV, ACR lIl. Der Klägerin wurde eine Mammographie, gegebenenfalls ein MRT, empfohlen sowie eine Stanzbiopsie angeraten.

Am 14.08.2018 wurde die Mammographie im Y., Radiologie am B., angefertigt. Es fand sich ein invasiv lobuläres Karzinom in der linken Brust.

Am 21.08.2018 erschien die Klägerin in der Praxis der Beklagten, um den Mammographie-Befund zu besprechen.

Am 03.09.2018 stellte sich die Klägerin zunächst im Krankenhaus O. und am 10.10.2018 im Krankenhaus Q. vor. Es erfolgte eine Chemotherapie. Nach Abschluss der Chemotherapie wechselte die Klägerin in das S.-Hospital in G., wo am 28.05.2019 nach einer sekundären Lymphoszintigraphie links eine SN gesteuerte Zyto-Reduktion der linken Axilla vorgenommen wurde. Am 28.10.2019 erfolgte sodann die endgültige Operation mit hautsparender Mastektomie, epimuskulärer Einlage eines Implantates und Deckung durch Double-Skis-Technik.

Die Klägerin wirft den Beklagten Behandlungsfehler vor. Hierzu behauptet sie, dass diese im Juni 2017 allerspätestens im November 2017 eine Mammographie hätten veranlassen müssen. Für den 28.11.2017 sei bei der gesetzlichen Krankenversicherung der Klägerin der Schlüssel D48.6 abgerechnet worden, was belege, dass ein abklärungspflichtiger Befund festgestellt worden sei. Mit absolut überwiegender Wahrscheinlichkeit hätte der Tumor bereits am 28.11.2017 erkannt werden können und müssen. Die Beklagten hätten fehlerhaft einen malignomverdächtigen Herdbefund nicht diagnostiziert. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit habe zudem bereits am 21.06.2017 ein relevantes und mit bildgebenden Verfahren nachweisbares Tumorvolumen sowohl in der Brust als auch der Achselhöhle vorgelegen. Zudem sei auf die fortbestehende Rötung an der linken Brust sowie eine kontinuierliche Zunahme der lokalen Symptome unzureichend reagiert worden. Es hätte frühzeitig eine Punch-Biopsie im Bereich der geröteten Haut durchgeführt werden müssen. Wünsche nach einem zeitnahen Untersuchungstermin seien am 17.04.2018 nicht berücksichtigt worden von den Beklagten.

Darüber hinaus behauptet die Klägerin, dass die lokale Ausbreitung des Tumors in der Brust sowie den Lymphabflusswegen bei rechtzeitiger Behandlung hätte günstig beeinflusst werden können, ebenso die Prognose des Karzinoms. Der zeitliche Verlust habe zu einer erheblichen Vergrößerung der Lymphknotenmetastasen geführt. Bei einer Diagnose im Juni 2017 aufgrund fachgerechter Befunderhebung hätte die Möglichkeit einer Brusterhaltung bestanden. Zudem wäre die Chemotherapie mit den entsprechenden Nebenwirkungen wie extremer Übelkeit, Erschöpfung und starken Schmerzen nicht erforderlich gewesen.

Ferner behauptet die Klägerin, dass sie sich aufgrund der versäumten Befunderhebung nunmehr in permanenter endokriner Therapie mit Aromatasehemmern befinde und seit Oktober 2020 permanent Letrozol und Ibrance einnehme. Der im Jahr 2018 eingesetzte Port unterhalb des Schlüsselbeines störe sehr. Diverse Nervenbahnen seien durchtrennt worden, was zu Fremdgefühlen an einigen Körperstellen führe. Die Klägerin fühle sich verstümmelt und entstellt, da die betroffene Brust nicht mehr ihre natürliche Form habe und verunstaltet sei. Das Brustimplantat fühle sich an wie ein Fremdkörper. Es hätten sich Lymphödeme in beiden Beinen, im linken Arm und in der linken Brust entwickelt. Die linke Flanke auf Brusthöhe schwelle temporär auch heute noch immer wieder an und habe Einlagerungen. Bis dato seien zwei Hautmetastasen entfernt worden. An den Flanken, am Rücken und unter dem Arm habe sie taube Stellen. Durch die Östrogenblockung mit der Antihormontherapie würden die Knochen porös werden, die Möglichkeit einer Knochenfraktur erhöhe sich. Es komme darüber hinaus zur vorzeitigen Einleitung der Menopause und einer Beschleunigung des Alterungsprozesses, was mit einem Attraktivitätsverlust einhergehe. Die Medikation führe auch zu einer Mehrbelastung des Herzens mit Herzrhythmusstörungen sowie verschwommenem Sehen. Zudem seien Blutungen aus dem Anus aufgetreten, der rektale Schließmuskel schließe nicht mehr richtig. Es komme zu Stuhlunregelmäßigkeiten und Hämorrhoiden (Verstopfung, Durchfall, Darminfekte etc.). Daneben leide sie an Übelkeit, Augentrockenheit, Zahnfleischentzündungen, Zahnfleischbluten, starkem Haarausfall, Veränderung der Haarstruktur, trockener Haut und schnellem fortschreitendem Elastizitätsverlust der Haut. Hinzu kämen Hitzewallungen, vermehrtes Schwitzen/stechender Schweißgeruch durch die Medikamente, Gelenkschmerzen bzw. teilweise steife Gelenke, Nasenbluten, Nasentrockenheit sowie Scheidentrockenheit. Durch immer wiederkehrende Gleichgewichtsstörungen stoße sie an Schränken und Türrahmen an. Die beschwerdebedingt eingenommene Schonhaltung habe schmerzhafte Verspannungen hervorgerufen. Sie sei bis zum 13.06.2020 arbeitsunfähig gewesen. Sie sei körperlich und psychisch massiv beeinträchtigt. Die Klägerin habe Krebsangst und leide an Panikattacken, Depressionen und Verlust der Lebensfreude. Der emotionale Stress und die Sorgen führten zu extremem Nägel- und Nagelhautkauen. Aufgrund dauernder Schlafstörungen leide sie an ständiger Müdigkeit, Erschöpfung, Konzentrationsschwierigkeiten, Kraft- und Energielosigkeit. Der Schaden wirke sich in allen Lebenslagen aus. Sie sei nicht mehr belastbar und stressresistent. Ihren Haushalt könne sie nicht mehr führen und auch keine Freizeitaktivitäten (etwa Saunagänge oder Sonnenbaden) wahrnehmen. Es bestehe eine Schwerbehinderung von 100 mit Merkzeichen G.

Schließlich behauptet die Klägerin, dass ihr für die Zukunft die folgenden Beeinträchtigungen drohten: Fortschreiten der Krebserkrankung, weitere Metastasierung mit Folgeoperationen verbunden mit weiteren körperlichen und psychischen Belastungen, Fortschreiten der Herzerkrankung, Operation zur Entfernung des Ports, mögliche Kapselfibrose, weitere physiotherapeutische und osteopathische Behandlungen sowie Lymphdrainagen, Strahlenschäden aufgrund radioaktiver Belastungen, weitere Hautmetastasen verbunden mit zusätzlichen Operationen, finanzielle Einbußen aufgrund des erhöhten Medikamentenverbrauchs, Pflegefall sowie Vereinsamung.

Die Klägerin ist daher der Ansicht, dass ein Schmerzensgeld in Höhe von 85.000,00 € angemessen sei.

Die Klägerin beantragt,

1.    die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an die Klägerin aus der fehlerhaften Behandlung ab Juni 2017 ein angemessenes Teilschmerzensgeld hinsichtlich derjenigen Beeinträchtigungen, die der Klägerin behandlungsbedingt bis zum Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung entstanden sind, zu zahlen, dessen Höhe in das pflichtgemäße Ermessen des Gerichtes gestellt wird, mindestens jedoch 85.000,00 € nebst Zinsen in Höhe von 5% über dem Basiszinssatz, und zwar aus 50.000,00 € seit dem 16.10.2020, aus weiteren 35.000,00 € seit dem 16.04.2021;

2.    die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an die Klägerin den nichtanrechenbaren Teil der Geschäftsgebühr in Höhe von 2.984,58 € zu zahlen nebst 5% Zinsen über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit;

3.    festzustellen, dass die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet sind, der Klägerin sämtliche künftigen – ab dem Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung entstehenden – auch vorhersehbaren immateriellen sowie alle vergangenen und künftigen materiellen Schäden, die ihr infolge der fehlerhaften Behandlung ab Juni 2017 entstanden sind bzw. noch entstehen werden, zu ersetzen, soweit diese Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen sind bzw. übergehen werden.

Die Beklagten beantragen,

              die Klage abzuweisen.

Die Beklagten bestreiten jegliche Fehler und erklären sich zu den Folgen mit Nichtwissen. Hierzu behaupten sie, dass es völlig nachvollziehbar und ausreichend gewesen sei, dass die Beklagte zu 1) am 21.06.2017 und am 28.11.2017 zunächst eine engmaschige Kontrolle empfohlen habe. Es sei die Klägerin gewesen, die den therapeutischen Empfehlungen einer engmaschigen Kontrolle nicht Folge geleistet habe. So sei sie nach dem Termin im November nicht nach drei Monaten zur Kontrolle erschienen, obwohl die Beklagte zu 1) eine engmaschige Kontrolle in drei Monaten bzw. eine sofortige Wiedervorstellung bei Verschlechterung oder Veränderung empfohlen und auch dokumentiert habe. Selbst nach Durchführung der Mammographie am 14.08.2018 und dem feststehenden Befund eines malignen Geschehens habe die Klägerin mit der weiteren Diagnostik (insbesondere Stanzbiopsie) zunächst gezögert.

Ferner behaupten die Beklagten, dass man der Klägerin am 17.04.2018 angeboten habe sofort in der Praxis vorbeizukommen, was sie aber nicht getan hätte.

Wegen des weiteren Sachvortrags wird zur Vermeidung von Wiederholungen auf den Parteivortrag in den gewechselten Schriftsätzen nebst Anlagen verwiesen, insbesondere soweit diese nachfolgend in Klammern zitiert sind.

Das Gericht hat aufgrund des Beweisbeschlusses vom 05.08.2021 Beweis erhoben durch Sachverständigengutachten (Bl. 468 ff. d.A.). Hinsichtlich des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das schriftliche Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. D. vom 17.03.2022 (Bl. 561 ff. d.A.) sowie das Sitzungsprotokoll vom 25.10.2023 Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die Klage ist unbegründet.

I.

Der Klägerin stehen die geltend gemachten Ansprüche gegen die Beklagten unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt zu. Ein Anspruch auf Zahlung eines Schmerzensgeldes sowie der geltend gemachte Feststellungsanspruch ergeben sich insbesondere nicht aus §§ 280 Abs. 1, 630a, 249 ff. BGB oder §§ 823 Abs. 1 i.V.m. 249 ff. BGB.

Die Beweisaufnahme hat keine Behandlungsfehler der Beklagten ergeben. Dies geht zulasten der insoweit beweisbelasteten Klägerin.

Der Sachverständige Prof. Dr. D. – ehemaliger Chefarzt der Frauenklinik des Z.-Krankenhauses K. – hat in seinen schriftlich und mündlich erstatteten Gutachten ausgeführt, den Beklagten falle ein Behandlungsfehler nicht zur Last. Die Klägerin sei von den Beklagten sachgerecht untersucht und betreut worden. Es seien alle notwendigen Befunde erhoben worden. In den Sonographie-Befunden seien die etablierten Beurteilungskriterien angewandt worden. Am 21.06.2017 sei von der Beklagten zu 1) eine Sonographie der Mamma durchgeführt worden, die sorgfältig dokumentiert worden sei und keinen Herdbefund ergeben habe. Eine weitergehende Untersuchung sei im Juni 2017 nicht indiziert gewesen. Am 28.11.2017 habe sich ein unveränderter Befund in der Sonographie, ebenfalls ohne einen sonographisch erkennbaren Herd gezeigt. Ein malignomverdächtiger Herdbefund sei nicht erkennbar gewesen. Eine Rötung sei an der linken Brust erkennbar gewesen, die - zulässigerweise - als Atherom, Zyste an einer Talgdrüse, bewertet worden sei. Daher sei es sachgerecht gewesen, eine Kontrolle in drei Monaten oder bei einer Veränderung zu empfehlen, um den Verlauf des Befundes weiter zu beobachten und auch der Frage nachzugehen, ob die Rötung der linken Brust weiter fortbesteht. Diese Kontrolluntersuchung habe die Klägerin – laut Behandlungsunterlagen – nicht wahrgenommen.

Die vorstehend wiedergegebenen gutachterlichen Feststellungen konnte die Kammer ihrer Entscheidung uneingeschränkt zu Grunde legen. Hierbei hat sie berücksichtigt, dass die fachliche Kompetenz des Sachverständigen Prof. Dr. D. unter keinem Gesichtspunkt in Zweifel gezogen werden kann und von den Parteien auch nicht angegriffen wird. Der Sachverständige bezieht seine Fachkunde nicht nur aus seiner langjährigen gynäkologischen Tätigkeit, er ist zusätzlich ein umfassend erfahrener Gerichtsgutachter, den die Kammer seit Jahren immer wieder beauftragt. Der Sachverständige hat das von ihm Festgestellte überzeugend und nachvollziehbar zu erläutern vermocht. Hierbei hat er alle an ihn gerichteten Rückfragen erschöpfend und präzise beantworten können. Die Grundlagen seiner Erkenntnisse, insbesondere die von ihm eingesehenen vollständigen ärztlichen Behandlungsunterlagen, hat er durchgängig kenntlich gemacht und im Einzelnen verdeutlicht, aus welchem Grund die vorhandenen Anknüpfungstatsachen zu den gefundenen Ergebnissen geführt haben. Mängel der Begutachtung sind hiernach unter keinem Aspekt erkennbar, so dass sich das Gericht den gutachterlichen Ausführungen in vollem Umfang anschließt.

Die Kammer hat nicht übersehen, dass die Klägerin in ihrer persönlichen Anhörung erklärt hat, dass sie nicht mehr genau wisse, was die Beklagte zu 1) ihr im November 2017 empfohlen habe. Ihr sei nur die Wiedervorstellung bei Veränderung in Erinnerung geblieben, weshalb sie sich im April 2018 wegen des größer werdenden roten Flecks an der linken Brust telefonisch in der Praxis der Beklagten gemeldet habe. Da man ihr keinen zeitnahen Termin gegeben habe, habe sie um Rückruf der Beklagten zu 1) gebeten, der nicht erfolgt sei. Sie wäre sofort in die Praxis gekommen, hätte man ihr einen Termin gegeben.

Jedoch ist auch dieser Vortrag nicht geeignet eine Haftung der Beklagten zu begründen. Dies schon, weil der Klägerin nach dem Dafürhalten der Kammer der Beweis nicht gelungen ist, dass man ihr im November 2017 keine Wiedervorstellung in drei Monaten empfohlen hat.

Denn in den über die Klägerin geführten Behandlungsunterlagen aus der Praxis der Beklagten findet sich für den 28.11.2017 der handschriftliche Eintrag der Beklagten zu 1) „WV in 3-4 Monaten und bei Veränderungen“ (Bl. 1581 d. BU-Hefts). Für April 2018 ist in der elektronischen Patientenakte dokumentiert, dass die Klägerin in der Praxis angerufen habe und nach einem persönlichen Gespräch gefragt habe, da der rote Fleck größer geworden sei. Zudem ist notiert „soll kommen …“.

Grundsätzlich kann das Gericht einer ordnungsgemäßen Dokumentation, die keinen Anhalt für Veränderungen, Verfälschungen oder Widersprüchlichkeiten bietet, Glauben schenken. Einer ordnungsgemäßen Dokumentation kommt zugunsten der Behandlerseite Indizwirkung zu. Das Bestreiten der Richtigkeit bzw. Vollständigkeit der Dokumentation durch den Patienten genügt zu deren Entkräftung grundsätzlich nicht. Sind die Angaben des behandelnden Arztes zur Durchführung der Behandlung des Patienten plausibel, werden sie von der Dokumentation gestützt und sind keine Anhaltspunkte für eine Manipulation oder Unrichtigkeit der Dokumentation ersichtlich, so bleibt der Patient für seine der Dokumentation widersprechende Behauptung regelmäßig beweisfällig (Martis/Winkhart, Arzthaftungsrecht, 6. Aufl. 2021, D202 ff.). Zusätzlich kann der Arzt die Behandlungsunterlagen durch seine eigene Anhörung ergänzen, wenn seine Darstellung in sich schlüssig und plausibel ist.

Diese Voraussetzungen liegen vor. Die Beklagte zu 1) hat in ihrer persönlichen Anhörung überzeugend erklärt, dass sie grundsätzlich alles, was sie dokumentiere auch mit ihren Patientinnen bespreche. Sie habe im November 2017 erkannt, dass man an dem streitgegenständlichen Befund dranbleiben müsse, weshalb sie der Klägerin engmaschige Kontrollen empfohlen habe. Patientinnen könnten wegen eines Brustbefundes ohnehin jederzeit auch ohne Termin in die Praxis kommen. Die medizinischen Fachangestellten seien zudem befugt bei Brustgeschichten sofortige Termine zu vergeben.

Anhaltspunkte für eine Veränderung oder Verfälschung der Dokumentation bestehen nicht, sodass das Gericht nach sorgfältiger Prüfung keine Bedenken hat, der oben genannten Dokumentation Glauben zu schenken. Erst recht gilt das, weil die Klägerin auch nicht einmal bestreitet - dies mit der rechtlichen Folge gemäß § 138 Abs. 3 ZPO - dass ihr am 28.11.2017 eine Wiedervorstellung nach drei Monaten empfohlen worden sei. Sie vermag sich lediglich nicht daran zu erinnern.

Erscheint somit die Darstellung der Beklagtenseite in sich schlüssig und plausibel, so war demgegenüber die informatorische Anhörung der Klägerin nicht geeignet, diesen Eindruck zu erschüttern.

Die Darstellung der Klägerseite ist nicht mit der Lebenswirklichkeit vereinbar. Es ist schlicht nicht nachvollziehbar und in sich widersprüchlich, dass die Klägerin im April 2018 wegen besorgniserregenden Veränderungen an ihrer linken Brust die Praxis der Beklagten telefonisch kontaktiert, keinen zeitnahen Termin erhält, deshalb um einen Rückruf bittet, der nicht erfolgt und dann monatelang nichts weiter veranlasst. Wenn die Klägerin die Veränderungen an ihrer Brust als derart beunruhigend wahrgenommen hat, dass sie die Praxis der Beklagten kontaktiert, ist es unverständlich, dass sie ohne mit einer der Beklagten gesprochen zu haben, keine weiteren Kontaktversuche unternimmt oder in der Praxis vorbeigeht, sondern weitere vier Monate bis zur nächsten Untersuchung am 13.08.2018 abwartet. Ein Abwarten von weiteren vier Monaten trotz großer Sorgen ob der Veränderungen an der Brust, ist nicht verständlich und erscheint lebensfremd.

Vor dem Hintergrund einerseits der plausiblen Dokumentation und der flüssigen und zusammenhängenden Sachverhaltsschilderung der Beklagten zu 1), andererseits der widersprüchlichen und nicht nachvollziehbaren Darstellung der Klägerin hat sich das Gericht entschlossen, der Darstellung der Beklagtenseite, nicht aber der Klägerin, Glauben zu schenken. Ist somit der Entscheidungsfindung die Sachverhaltsdarstellung der Beklagtenseite zugrundezulegen, so hat der Sachverständige Prof. Dr. D. – dem die Kammer auch insoweit folgt – diese aus medizinischer Sicht als in keiner Weise zu beanstanden angesehen.

Die geltend gemachten Nebenforderungen teilen das Schicksal der Hauptforderung.

II.

Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 74, 91 Abs. 1, 101 Abs. 1, 709 ZPO.

Der Streitwert wird auf 165.000,00 EUR festgesetzt.