Arzthaftung: Nicht indizierte Laparoskopie bei Verwachsungen begründet Schmerzensgeld
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin verlangte Schmerzensgeld wegen behaupteter Behandlungsfehler nach einer Laparoskopie mit späterer Notfall-Laparotomie und Dünndarmresektion. Das LG Köln sah nicht sicher, dass Darmperforationen als solche stets auf intraoperatives Fehlverhalten schließen lassen. Es bejahte jedoch einen Behandlungsfehler, weil die Laparoskopie bei erwartbaren ausgedehnten Adhäsionen nicht indiziert war und stattdessen sofort eine Laparotomie geboten gewesen wäre. Die Beklagte wurde zur Zahlung von 5.000 DM Schmerzensgeld nebst Zinsen ab Rechtshängigkeit verurteilt; im Übrigen wurde die Klage abgewiesen.
Ausgang: Klage auf Schmerzensgeld teilweise erfolgreich (5.000 DM zugesprochen), im Übrigen abgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Aus dem Auftreten von Darmperforationen bei einer indizierten Laparoskopie kann nicht ohne Weiteres sicher auf ein vorwerfbar fehlerhaftes intraoperatives Vorgehen geschlossen werden, da es sich um ein trotz Sorgfalt nicht sicher vermeidbares Eingriffsrisiko handeln kann.
Ist bei einer Patientin nach mehrfachen Voroperationen im Unterbauch mit ausgedehnten Darmadhäsionen am vorderen Bauchwandperitoneum in hohem Maße zu rechnen, kann die Wahl der Laparoskopie mangels Indikation einen Behandlungsfehler darstellen, wenn stattdessen eine primäre Laparotomie geboten ist.
Die Folgen einer nach nicht indizierter Laparoskopie eintretenden Peritonitis einschließlich erforderlicher Darmresektion sind dem Behandler adäquat kausal zuzurechnen, wenn die Entzündung auf per laparoskopischem Vorgehen verursachte/ausgelöste Perforationen zurückgeht.
Bei der Bemessung des Schmerzensgeldes ist zu berücksichtigen, ob der Patient einem zusätzlichen, nicht gebotenen Eingriff ausgesetzt wurde und ob hierdurch ein schwerwiegender Krankheitsverlauf sowie ein umfangreicherer Folgeeingriff und verlängerte Beschwerden ausgelöst wurden.
Schmerzensgeld ist vor Rechtshängigkeit regelmäßig nicht nach § 849 BGB zu verzinsen; Zinsen können mangels Verzugs grundsätzlich erst ab Rechtshängigkeit nach § 291 BGB verlangt werden.
Tenor
Unter Abweisung der Klage im übrigen wird die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 5.000,-- DM nebst 4 % Zinsen seit dem 15.1.1992 zu zahlen.
Die Kosten des Rechtsstreits werden der Klägerin zu 2/3 und der Beklagten zu 1/3 auferlegt.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar, für die Klägerin jedoch nur gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 7.500,-- DM.
Die Klägerin darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe von 1.800,-- DM abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in dieser Höhe leistet.
Tatbestand
Die damals 45 Jahre alte Klägerin wurde am 13.11.1987 nach Verordnung von Krankenhauspflege durch den sie behandelnden niedergelassenen Gynäkologen wegen therapieresistenter rezidivierender Unterbauchschmerzen bei Status nach drei Unterbauchoperationen in die gynäkologische Abteilung des Krankenhauses der Beklagten aufgenommen. Der Chefarzt dieser Abteilung nahm am 16.11.1987 eine Laparaskopie vor; gemäß dem Operationsbericht wurde ein "erheblich adhäsiv verwachsener Unterbauchsitus" vorgenommen und wurden "einige querverlaufende Adhäsionsstränge scharf durchtrennt und koaguliert". Am 18.11.1987 wurde unter der Diagnose "Peritonitis" notfallmäßig eine Laparotomie vorgenommen; dabei zeigten sich eine breitflächige Verwachsung des Netzes mit der Bauchdecke und ein mit dem Netz breitflächig verwachsener entzündlicher Konglomerattumor aus dem terminalen Ileum und ferner beim Ablösen des Konglomerattumors eine Abszeßhöhle und drei Perforationen im Bereich des terminalen Ileum. Die Operation wurde von den hinzugezogenen Chirurgen unter Resektion des entzündlichen Konglomerattumors, bei der ca. 40 cm bis 55 cm des Dünndarms entfernt wurden, und End-zu-End-Anastomose des Dünndarms weitergeführt. Die Klägerin wurde im Anschluß an die Operation in die Chirurgische Abteilung übernommen und von dort am 7.12.1987 entlassen. Die Klägerin macht als Behandlungsfehler primär die dreifache Dünndarmperforation bei der Laparoskopie vom 16.11.1987 geltend.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie ein angemessenes Schmer-
zensgeld, dieses jedoch nicht unter 15.000,-- DM, nebst
4 % Zinsen seit dem 16.11.1987 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,die Klage abzuweisen.
Die Beklagte weist den Vorwurf fehlerhafter Behandlung zurück und macht weiter im wesentlichen geltend, daß wegen des Konglo-merattumors eire Laparotomie ohnehin hätte vorgenommen werden müssen und der Verlauf nicht wesentlich anders gewesen wäre.
Wegen der - weiteren - Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf den vorgetragenen Inhalt der zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze, auf die Sitzungsniederschrift vom 30.9.1992 und auf den vorgetragenen Inhalt der beigezogenen Behandlungsunterlagen verwiesen.
Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das schriftliche Gutachten Prof. Dr. med. N vom 18.11.1993 mit schriftlicher Ergänzung vom 8.8.1994 verwiesen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist teilweise begründet.
Der Klägerin steht gegenüber der Beklagten gemäß § 847 Abs. 1 BGB ein Anspruch auf Zahlung von Schmerzensgeld wie erkannt zu.
Zwar können entgegen der primären Bekundung der Klägerin, die ersichtlich darauf zielt, daß die Laparotomie nur wegen der bei der Laparoskopie, bzw. laparoskopischen Adhäsiolyse unterlaufenen Perforationen erforderlich gewesen sei, diese Perforationen nicht für sich allein - jedenfalls nicht in ihrer Gesamtheit - als Folge eines fehlerhaften (= vorwerfbar fehlerhaften) Vorgehens bei Durchführung einer indizierten Behandlungsmaßnahme angesehen werden. Abgesehen davon, daß - worauf noch einzugehen ist - eine Laparotomie ohnehin erforderlich war, ist aus dem Auftreten einer oder auch mehrerer Darmperforationen bei einer Laparoskopie ein fehlerhaftes intraoperatives Vorgehen des Operateurs jedenfalls nicht mit Sicherheit zu folgen. Wie der Kammer aufgrund sachverständiger Beratung in entsprechenden Rechtsstreitigkeiten bekannt ist, ist bei einer Laparoskopie trotz Beachtung der gebotenen ärztlichen Sorgfalt weder eine Darmperforation mit der zwecks Insufflation von Kohlesäuregas in den Bauchraum einzuführenden Veress-Nadel oder auch mit dem Trokar noch eine Darmperforation infolge des Einsatzes von elektrischem Strom - bei der streitgegenständlichen Laparoskopie jedenfalls für die Koagulation - sicher zu vermeiden; was speziell das Letztere angeht, so kommt es aufgrund der starken Wärmeentwicklung zu Nekrosen, wenn das stromführende Instrument zu dicht - eine Berührung ist nicht erforderlich - an den Darm gerät, was vom Operateur nicht mit Sicherheit vermieden werden kann, und aus diesen Nekrosen entstehen dann durch das "Heraus-bröckeln" des nekrotischen Gewebes kreisförmige /ovale Löcher in der Darmwand (sog. zweizeitige Darmperforation). Demgemäß ist das Auftreten einer Darmperforation ein - aufklärungspflichtiges - Risiko des laparoskopischen Eingriffs. Dasselbe gilt für das intraoperative Nicht-Erkennen einer Darmperforation, wobei die Nekrose, aus der bei der zweizeitigen Darmperforation dann das Loch in der Darmwand entsteht, ohnehin nur ausnahmsweise noch während der Durchführung der Laparoskopie zu erkennen ist.
Die Klägerin hat zwar im ersten Verhandlungstermin erklären lassen, die Klage werde nicht auf mangelnde Indikation (für die Laparoskopie, bzw. die laparoskopische Adhäsiolyse) gestützt. Den Umständen nach muß jedoch davon ausgegangen werden, daß - wie regelmäßig anzunehmen ist (BGH NJW 1991, 1541 ff., 1542) - sich die Klägerin für :sie günstige Ausführung des Sachverständigen hilfsweise zu eigen macht.
Nach den Darlegungen des Sachverständigen war die bei der Klägerin am 16.11.1987 vorgenommene Laparoskopie schon deswegen nicht indiziert und ein Behandlungsfehler, weil nach den
mehreren vorausgegangenen Operationen und der dabei vorgenommenen teilweisen Entfernung des Netzes (Omentum Majus) - zuletzt 1985 in der Gynäkologischen Abteilung des Krankenhauses der Beklagten - in einem "sehr hohen Prozentsatz" ausgedehnte Darmadhäsionen am vorderen Bauchwandperitoneum zu erwarten waren und daher die Gefahr von Darmperforationen zu groß war; vielmehr war statt einer Laparoskopie sogleich eine Laparotomie geboten, bei der es bei so ausgedehnten Darmadhäsionen am vorderen Bauchwandperitoneum zwar auch zu Verletzungen des Darms kommen kann, solche Verletzungen jedoch ohne weiteres erkannt und übernäht werden können. Entgegen der Auffassung der Beklagten ist diese hohe Gefahr von Darmverletzungen bei ausgedehnten Darmadhäsionen am vorderen Bauchwandperitoneum im Falle bereits erfolgter mehrerer Operationen, insbesondere bei Eingriffen in das Netz, nicht das oben angeführte Eingriffsrisiko im Sinne nicht mit Sicherheit vermeidbarer Darmverletzungen, bei denen die Häufigkeit der Verwirklichung relativ niedrig ist - um 1 % - und das von daher - bei entsprechender Aufklärung des Patienten - in Kauf genommen werden darf. Hier handelt es sich darum, daß im besonderen Fall - mehrere Operationen in diesem Bereich, darunter mit teilweiser Entfernung des Netzes die Gefahr von Darmverletzungen wegen der in Rechnung zu stellenden ausgedehnten Darmadhäsionen am vorderen Bauchwandperitoneum bei der Laparoskopie so hoch ist, daß statt einer Laparoskopie - mit nachfolgender Laparotomie bei Darmverletzungen, bei unerkannten dazu Entwicklung einer Peritonitis - sogleich die Laparotomie vorzunehmen ist. Zwar stimmt die vom Sachverständigen vertretene Auffassung entgegen Wendungen in seinem Gutachten und im Begleitschreiben nicht, bzw. nur im Ergebnis mit der Stellungnahme der Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler bei der Ärztekammer Nordrhein - durch ein stellvertr. geschäftsführendes Kommissionsmitglied - vom 14.12.1990 überein, da in dieser Stellungnahme nicht schon die Wahl der Laparoskopie als solche, sondern die Adhäsiolyse mittels Laparoskopie beanstandet wird und hilfsweise ausgeführt wird, daß bei Vornahme einer Adhäsiolyse in einem solchen Fall jeder Schneid- und Koagulationsvorgang sehr genau beobachtet werden müsse, um gegebenenfalls eine Verletzung benachbarter Organe, u.a. von Darmteilen sofort feststellen zu können. Die Begründung in dem Bescheid der Gutachterkommission ist jedoch trotz der Berufung auf ein fachsachverständiges Gutachten von daher nicht überzeugend, als die der Hilfsbegründung zugrundeliegende Aufassung - trotz nicht voll einsehbaren Operationsgebietes dürfe mittels Laparoskopie geschnitten und koaguliert werden, falls jeder Schneid-, bzw. Koagulationsvorgang sehr genau beobachtet werde und demgemäß eine gegebenenfalls eingetretene Verletzung sogleich mittels Laparotomie behoben werden könne - von Prof. Dr. T, dessen hervorragende fachliche Kompetenz auf dem Gebiet der gynäkologischen Laparoskopie anerkannt ist, in einem für die Kammer erstatteten Gutachten als nicht vertretbares Vorgehen bezeichnet hat. Die Kammer schließt sich den einleuchtenden Darlegungen des - fachsachverständigen - Gutachters, dessen fachliche Kompetenz ausgewiesen ist und der Kammer aufgrund der Erstattung mehrerer Gutachten bekannt ist und dessen Unparteilichkeit bei der Erstattung des vorliegenden Gutachtens außer Frage steht, hinsichtlich der nicht gegebenen Indikation für die am 16.11.1987 vorgenommene Laparoskopie an.
Nach allem liegt der initiale Behandlungsfehler auf seiten der Beklagten schon darin, daß die Laparoskopie vom 16.11.1987
überhaupt unternommen worden ist und nicht sogleich eine Lapa-rotomie vorgenommen worden ist. Die direkte Folge dieses Fehlers waren neben der zweifachen Durchbohrung der Bauchdecke der Klägerin - mit der Veress-Nadel und mit dem Trokar unter Intubationsnarkose - die Perforationen, wobei dahinstehen kann, ob die drei Perforationen überhaupt, bzw. sämtlich - die Beschreibung der am 18.11.1987 zunächst festgestellten Perforation in dem gynäkologischen Operationsbericht als "kleinfingernagelgroß" spricht den Umständen nach für eine zweizeitige Perforation in dem oben erläuterten Sinne - auf das Einführen der Veress-Nadel oder des Trokars zurückzuführen sind; auch soweit das nicht der Fall ist, ist der ursächliche Zusammenhang mit der - nicht indizierten Vornahme der Laparoskopie nicht in Frage zu stellen.
Weitere Folge des initialen Behandlungsfehlers ist das Entstehen
der Peritonitis und die Resektion des terminalen Ileum um 40 cm
bis 55 cm. Dabei kann hier dahinstehen, ob von einem weiteren
Behandlungsfehler auf seiten der Beklagten in dem Sinne auszu-
gehen ist, daß bei Beachtung der gebotenen ärztlichen Sorgfalt
die Peritonitis früher als mit der notfallmäßigen Operation am
Nachmittag des 18.11.1987 - gemäß Stellungnahme der Gutachter-
kommission ca. 20 Stunden früher - operativ hätte angegangen wer-
den müssen und so die Leidenszeit für die Klägerin abzukürzen gewesen
wäre; die Ausführungen des Sachverständigen in dem Ergänzungsgutachten, mit der erforderlichen Laparotomie und Darmrevision sei solange gewartet worden "bis die Peritonitissymptome eindeutig und nicht mehr zu übersehen waren" sprechen für einen solchen Fehler, wobei jedoch keinerlei Ausdruck findet, zu welchem früheren Zeitpunkt nach Auffassung des Sachverständigen einzugreifen gewesen wäre. Der Verlauf der Peritonitis und die Resektion des terminalen Ileum ist jedoch ohnehin eine adäquat ursächliche Folge des initialen Fehlers und schon von daher der Beklagten zuzurechnen. Die Resektion ist nach der eindeutigen und überzeugenden Aussage des Sachverständigen darauf zurückzuführen, daß der - bereits vorhandene - Konglomerattumor (hier im Sinne von mit dem vorderen Bauchwandperitoneum - und untereinander verwachsenen Dünndarmschlingen zu verstehen, s. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 257. Auflage, Stichwort "Konglomerattumor") aufgrund der Peritonitis entzündlich geworden war und die verwachsenen Dünndarmschlingen an drei Stellen Perforationen aufwiesen; ohne die Perforationen und die durch das Austreten von Darminhalt entstandene Peritonitis wäre der bereits vorhandene Konglomerattumor durch Adhäsiolyse unter Erhaltung der Kontinuität des Dünndarms beseitigt worden. Neben der Entfernung von ca. 40 cm bis ca. 55 cm des Dünndarms, die in diesem Bereich allerdings funktionell eher bedeutungslos ist,ist demgemäß ebenfalls Folge des initialen Fehlers, daß es zu - zunächst jedenfalls heftigen - Beschwerden der Klägerin im Bereich der wegen der Resektion erforderlichen neuen Verbindung der beiden Teile des Dünndarms gekommen ist; die am 30.11.1987 wegen krampfartiger postprandialer Beschwerden im Abdomen vorgenommene Kontrastmittel-Röntgenuntersuchung (Magen-Darm-Passage) ergab eine Engstellung des Dünndarms im Bereich der angelegten Anastomose; unter der Gabe abschwellender Mittel und Paspertin-Tropfen konnte zwar ein Rückgang der Beschwerden registriert werden, war die Klägerin jedoch bei ihrer Entlassung am 7.12.1987 nur "weitgehend beschwerdefrei" und sind in den vorliegenden Behandlungsunterlagen der niedergelassenen Ärzte Dr. T1 und Dr. B entsprechende Beschwerden bis etwa Mitte 1988 zu verfolgen.
Was die Höhe des Schmerzensgeldes angeht, so berücksichtigt die Kammer im Rahmen der Ausgleichsfunktion des Schmerzensgeldes, daß die Klägerin statt der sogleich gebotenen Laparotomie zunächst mit der Laparoskopie einem weiteren Eingriff unterzogen worden ist, daß die Klägerin infolge der bei der Laparoskopie unterlaufenen Darmperforationen in einen - wie aus den Aufzeichnungen in den Krankenunterlagen zu verfolgen ist - schwerwiegenden Krankheitszustand geraten ist, daß im Zuge der dann vorgenommenen Laparotomie ein erheblich weitergehender Eingriff als bei sogleich vorgenommener Laparotomie (mit Adhäsiolyse des Konglomerattumors) vorgenommen werden mußte, daß es zu den vorstehnd dargestellten Beschwerden aus dem Bereich der Anastomose gekommen ist und die Klägerin auch einige Tage bis eine Woche länger in stationärer Behandlung sein mußte.
Die Laparotomie als solche kann allerdings entgegen der Auffassung der Klägerin in diesem Zusammenhang nicht berücksichtigt werden; die Laparotomie, in die die Klägerin übrigens bereits am 14.11.1987 eingewilligt hatte, wäre auch ohne die Laparoskopie und die sich aus diesem Eingriff ergebenden Folgen notwendig gewesen, nämlich als der allein indizierte Eingriff zur Vornahme der Adhäsiolyse; demgemäß kann auch nicht von einer kürzeren Dauer der stationären Behandlung als vorstehend umschrieben ausgegangen werden.
Was die Genugtuungsfunktion des Schmerzensgeldes angeht, so kann zwar nicht von grober Fahrlässigkeit ausgegangen werden, angesichts der Bezeichnung des Entschlusses zur Laparoskopie durch den Sachverständigen als "klarer" ärztlicher Fehler allerdings auch nicht von ganz einfacher Fahrlässigkeit.
Nach allem ist nach Auffassung der Kammer im vorliegenden Fall ein Schmerzensgeld von 5.000,-- DM als "billige Entschädigung in Geld wegen des Nichts-Vermögensschadens" gemäß § 847 Abs. 1 BGB angemessen.
Die Entscheidung zur Nebenforderung folgt aus § 291 BGB.
Die weitergehende Nebenforderung ist nicht begründet. Die von der Klägerin angeführte Bestimmung § 849 BGB kann keine Anwendung finden, da sie die Verzinslichkeit nur für bestimmte Fälle materiellen Schadens regelt. Zahlungsverzug vor Eintritt der Rechts-hängigkeit ist nicht dargetan.
Die prozessualen Nebenentscheidungen folgen aus §§ 92 Abs. 1, 708 Nr. 11, 709 S. 1, 711 S. 1 ZPO.
Streitwert: 15.000,-- DM