Grobe Nachbehandlungsfehler nach Hysterektomie: Schmerzensgeld wegen unterlassener Entlassungsuntersuchung

Landgericht Köln · 25 O 177/04 · 14.08.2007

KI-Zusammenfassung

Nach einer Hysterektomie wurde die Patientin trotz Hämaturiehinweisen ohne gynäkologische Abschlussuntersuchung entlassen; später wurde eine Blasenscheidenfistel diagnostiziert und operativ behoben. Das LG Köln wertete die unterlassene Entlassungsuntersuchung als groben Behandlungsfehler und nahm eine Beweiserleichterung für die Kausalität an. Es sprach 6.000 € Schmerzensgeld sowie Ersatz von Vorlagenkosten zu, wies weitergehende Schadenspositionen und den Feststellungsantrag mangels künftiger Schäden ab. Ein Aufklärungsfehler und ein Operationsfehler wurden nicht festgestellt.

Ausgang: Schmerzensgeld (6.000 €) und geringe Sachkosten zugesprochen, im Übrigen Klage (weiterer Schaden und Feststellung) abgewiesen.

Abstrakte Rechtssätze

Bei Entlassung nach abdominaler Hysterektomie gehört eine gynäkologische Abschlussuntersuchung mit Spekulumeinstellung und Sonographie zum medizinischen Standard, auch bei unauffälligem Verlauf.

Werden postoperative Warnhinweise (insbesondere Blut im Urin) dokumentiert, ist vor Entlassung eine weitergehende Befunderhebung zum Ausschluss urogenitaler Verletzungen indiziert; ihr Unterlassen kann als grober Behandlungsfehler zu qualifizieren sein.

Liegt ein grober Behandlungsfehler vor, kommen dem Patienten Beweiserleichterungen für die Kausalität der Primärschäden zugute; verbleibende Unsicherheiten gehen zu Lasten des Behandlers.

Aus dem bloßen Eintritt einer postoperativen Fistelkomplikation folgt ohne Nachweis eines regelwidrigen Vorgehens kein Behandlungsfehler bei der Operation.

Ein Feststellungsantrag auf Ersatz zukünftiger Schäden ist abzuweisen, wenn nach Parteivortrag und Beweisergebnis keine Möglichkeit weiterer materieller oder immaterieller Schäden ersichtlich ist.

Tenor

Die Beklagten werden verurteilt, an die Klägerin als Gesamtschuldner 6.100,-- € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozent-punkten über dem Basiszinssatz seit dem 5.7.2004 zu zahlen.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits tragen die Klägerin zu 2/3 und die Beklagten zu 1/3.

Das Urteil ist für beide Parteien vorläufig vollstreckbar gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des jeweils zu vollstre-ckenden Betrags.

Tatbestand

Die am 21.7.1950 geborene Klägerin, die seinerzeit bereits seit mehreren Jahren als Arzthelferin in der gynäkologischen Praxis Dr. I beschäftigt war, begab sich zur Durchführung einer indizierten abdominalen Hysterektomie mit beidseitiger Adnexektomie wegen Uterus Myomatosus am 17.7.2001 in die stationäre Behandlung bei der Beklagten zu 1).

Sie wurde durch den Zeugen Dr. M über Operationsrisiken aufgeklärt, wobei der genaue Inhalt des Aufklärungsgesprächs streitig ist. Jedenfalls unterzeichnete die Klägerin ein Einwilligungsformular, in dem sie bestätigte, den zugehörigen Informationsteil erhalten zu haben und im Aufklärungsgespräch mit dem Zeugen Dr. M über mögliche Komplikationen gesprochen zu haben. In dem Informationsteil wird u.a. darauf hingewiesen, dass in seltenen Fällen die Komplikation eines Verbindungsgangs (Fistel) zwischen Harnwegen/Darm und Scheide eintreten und Nachoperationen erfordern könne.

Die Operation wurde am 18.7.2001 durch den Beklagten zu 2) durchgeführt. Bezüglich der hierbei durchgeführten Abpräparation der Harnblasenhinterwand wurde im Operationsbericht "Spalten des Blasenperitoneums [...] Weitere Abschiebungschritte [...] Verschieben der Blase [...]" dokumentiert. Bei oder infolge der Operation kam es zu einer Verletzung der Harnblase, die weder intraoperativ noch beim weiteren Aufenthalt der Klägerin im Haus der Beklagten zu 1) bemerkt wurde.

Am 20.7.2001 wurde Blut im Urin festgestellt und in der Fieberkurve notiert, am 22.7.2001 berichtete die Klägerin dem Pflegepersonal gegenüber, dass der Urin weiterhin blutig sei. Ein am Folgetag veranlasster Urinstatus ergab einen sehr hohen Gehalt an roten Blutkörperchen.

Eine Reaktion hierauf erfolgte durch die behandelnden Ärzte nicht und die Klägerin wurde am 27.7.2001 ohne weitere gynäkologische Untersuchung entlassen, nachdem der Zeuge Dr. M am 26.7.2005 als letzten Befund " Abdomen weich, Lapp. Pp. Fadenenden gekappt, morgen Entlassung" dokumentiert hatte.

Nach der Entlassung stellte die Klägerin andauernde Inkontinenz fest und wurde am 26.8.01 notfallmäßig in der medizinischen Abteilung der Beklagten zu 1) vorstellig. Sie beklagte eine leichte Harninkontinenz seit drei Wochen und wurde nach körperlicher Untersuchung ohne Urinstatus mit der Diagnose einer Harnwegsinfektion, der Verschreibung eines Antibiotikums und der Bemerkung, sich erneut beim Beklagten zu 2) vorzustellen und ggfs. eine ambulante urologische Behandlung anzustreben, entlassen. Nachdem ihr Arbeitgeber, Dr. I ihre Frage, ob Inkontinenz nach einer Operation wie der durchgeführten normal sei, verneint hatte, konsultierte sie am 5.9.2001 den Urologen Dr. C2, der die Blasenscheidenfistel nicht erkannte. Am 10.10.2001 wurde sie bei einem weiteren Urologen, Dr. N, vorstellig, der die Blasenscheidenfistel diagnostizierte. Am 12.11.2001 wurde diese von Prof. Q ohne Komplikationen entfernt. Nach der Operation, an die sich ein zehntägiger stationärer Aufenthalt anschloss, war die Klägerin drei Wochen arbeitsunfähig und musste knapp zwei Wochen einen transurethralen und suprapubischen Katheter tragen. Seitdem ist sie beschwerdenfrei.

Die Klägerin wirft den Beklagten vor, dass der Beklagte zu 2) die Abpräparation der Blase gegen die Regeln ärztlicher Kunst allein "stumpf" durchgeführt habe und hierdurch die Harnblase verletzt habe, was Ursache für die Entstehung der Fistel sei. Weiterhin sei auch die Nachbehandlung unzureichend gewesen. Aufgrund der Feststellung bzw. des Berichts über Blut im Urin am 20., 22. und 23.7.01 sei die Erhebung von Befunden zum Ausschluss einer Verletzung der Harnblase indiziert gewesen. Schließlich macht die Klägerin geltend, sie sei über die Komplikation einer Fistelbildung zwischen Harnwegen und Scheide mündlich nicht aufgeklärt worden. An das Informationsblatt über Komplikationen könne sie sich nicht erinnern.

Sie behauptet, sie sei auf Grund der Inkontinenz zwischen dem 18.7. und 12.11.01 erheblich in ihrer Lebensqualität eingeschränkt gewesen. Da es ihr nicht möglich gewesen sei, den 15 km langen Weg zu ihrer Arbeit mit dem Fahrrad zurückzulegen, habe ihr Ehemann sie die ersten vier Wochen zur Arbeit fahren müssen. Danach habe sie die Bahn nehmen müssen. Insbesondere habe sie nicht an den allwöchentlichen Wanderungen des Eifelvereins (20 km) teilnehmen können

Mit dem Zahlungsantrag zu 2) macht sie nicht erstattetes Krankenhaustagegeld in Höhe von 95,61 €, Kosten für Pampers in Höhe von pauschal 100 €, Fahrtkosten mit dem Pkw in Höhe von 162 € sowie Bahnfahrkosten in Höhe von pauschal 200 € nebst einer Auslagenpauschale in Höhe von 30 € geltend.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an die Klägerin ein angemessenes Schmerzensgeld, dessen Höhe in das pflichtgemäße Ermessen des Gerichts gestellt wird, zu zahlen, zuzüglich Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweils geltenden Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank, seit Klagezustellung; die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an die Klägerin 587,61 € zu zahlen, zuzüglich Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz, seit Klagezustellung; festzustellen, dass die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet sind, der Klägerin sämtlichen weiteren zukünftigen materiellen und zukünftigen immateriellen Schaden aus der fehlerhaften ärztlichen Behandlung zu ersetzen, soweit die Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergehen.

1. die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an die Klägerin ein angemessenes Schmerzensgeld, dessen Höhe in das pflichtgemäße Ermessen des Gerichts gestellt wird, zu zahlen, zuzüglich Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweils geltenden Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank, seit Klagezustellung;
2. die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an die Klägerin 587,61 € zu zahlen, zuzüglich Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz, seit Klagezustellung;
3. festzustellen, dass die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet sind, der Klägerin sämtlichen weiteren zukünftigen materiellen und zukünftigen immateriellen Schaden aus der fehlerhaften ärztlichen Behandlung zu ersetzen, soweit die Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergehen.

Die Beklagten beantragen,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagten bestreiten das Vorliegen von Behandlungsfehlern. Eine vorwiegend "stumpfe" Abpräperation der Blase entspreche den Regeln der Kunst. Zudem handele es sich bei der Ausbildung einer Nekrosefistel um eine nicht vermeidbare Komplikation. Die Beklagten bestreiten, dass die Fistel bereits am 23.7.01 bei Bestimmung des Urinstatus´ vorgelegen habe und eine weitere Befunderhebung zu diesem Zeitpunkt ein reaktionspflichtiges Ergebnis erbracht hätte. Auch die Nachbehandlung und Entlassungsuntersuchung der Klägerin sei nicht zu beanstanden.

Zudem machen Beklagten geltend, dass die Verzögerung der Diagnostik nach der notfallmäßigen Versorgung am 26.8.01 der Klägerin anzulasten sei, da sie entgegen der Empfehlung nicht erneut beim Beklagten zu 2) vorstellig geworden sei.

Zur Aufklärung behaupten die Beklagten, dass der Zeuge Dr. M mit der Klägerin ein ausführliches Aufklärungsgespräch unter Zugrundelegung des Informationsteils geführt habe.

Die Kammer hat Beweis erhoben gemäß dem Beweisbeschluss vom 24.11.2004 (Bl. 78 f. d. A.) durch Einholung eines Sachverständigengutachtens. Bezüglich des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das schriftliche Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. med. B vom 10.10.2005 (Bl. 113 ff. d.A.), die ergänzende Stellungnahme vom 20.01.2006 (Bl. 148 ff. d.A.) sowie das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 23.5.2007 (Bl. 204 ff. d.A.) verwiesen.

Wegen aller weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen, insbesondere die zur Gerichtsakte gereichten Behandlungsunterlagen die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, ergänzend Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Klage ist bezüglich des auf Zahlung von Schmerzensgeld gerichteten Antrags zu 1) und bezüglich des auf Ersatz materieller Schäden gerichteten Antrags zu 2) jeweils teilweise begründet. Im übrigen unterliegt sie der Abweisung.

Der Klägerin steht gegen die Beklagten ein Schmerzensgeld in der ausgeworfenen Höhe aus unerlaubter Handlung gemäß §§ 823 Abs. 1, 249 f. BGB zu, weil die Behandlung durch den Beklagten zu 2) nicht gemäß den Regeln ärztlicher Kunst erfolgte, soweit die Klägerin nach der durchgeführten Hysterektomie am 27.7.2001 ohne weitere gynäkologische Untersuchungen entlassen wurde, und die Beklagten der Klägerin den sich hieraus ergebenden immateriellen Schaden zu ersetzen haben.

Der Sachverständige Prof. B, der als ehemaliger Chefarzt der Abteilung für Frauenheilkunde und Geburtshilfe einer großen Klinik zu der Beantwortung der streitentscheidenden medizinischen Fragstellungen in besonderem Maße berufen ist und sich mit den Behandlungsunterlagen eingehend auseinandergesetzt hat, ist zu dem Ergebnis gekommen, dass die postoperative Behandlung der Klägerin durch den Beklagten zu 2), insbesondere bei ihrer Entlassung aus dem Haus der Beklagten zu 1) unzureichend war. Der Sachverständige hat bereits schriftlich ausgeführt, dass bei einer Entlassung nach Durchführung einer abdominellen Hysterektomie eine gynäkologische Untersuchung mit obligater Spekulumeinstellung und einer abschließenden vaginalen und abdominellen Sonographie selbst bei einem klinisch und labormäßig völlig unauffälligen Verlauf zum Standard gehöre und die Entlassungen in den meisten gynäkologischen Abteilungen daher streng organisatorisch dem Oberarzt oder Chefarzt zur Untersuchung und abschließenden Beurteilung vorgestellt würden, was angesichts des Umfangs und der Risikobefangenheit des Eingriffs sehr gut nachzuvollziehen ist. Insbesondere bedürfe es der Kontrolle, ob die durch den Verschluss der Scheide entstandene Wunde richtig verheilt und ob kein Abgang von Blut und Urin zu sehen ist. Im Fall der Klägerin müsse dies umso mehr gelten, weil sie ausweislich der Behandlungsunterlagen am 22.7.2005, dem vierten postoperativen Tag, von einer Blutbeimischung im Urin berichtete (Pflegebericht vom 22.7.2005) und ein am Folgetag veranlasster Urinstatus "massenhaft" rote Blutkörperchen ergab.

Vor diesem Hintergrund erscheint der Kammer auch die Einstufung des Behandlungsfehlers durch den Sachverständigen Prof. B als "unverständlich" und "besonders gravierend" konsequent, was die Kammer als groben Behandlungsfehler würdigt.

Danach kommt der Klägerin bezüglich der Kausalität des festgestellten Behandlungsfehlers in Form der unzureichenden postoperativen Untersuchungen für die ihr entstandenen Primärschäden eine Beweiserleichterung insoweit zu Gute, als nur diejenigen Schadensfolgen auszuscheiden sind, bei denen es sich als äußerst unwahrscheinlich darstellt, dass sie auf die unterlassene Entlassungsuntersuchung zurückzuführen sind.

Auch insoweit macht sich die Kammer die überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen zu eigen, denen zufolge es durchaus möglich gewesen wäre, dass die Harnblasenscheidenfistel bei einer gynäkologischen Abschlussuntersuchung erkannt worden wäre. Bei zeitnaher Diagnose der Harnblasenscheidenfistel hätte dann die nicht geringe Chance bestanden, durch eine lokale und orale Östrogentherapie unter Verwendung eines suprapubischen Dauerkatheters einen konservativen Fistelverschluss herbeizuführen, der nach sechs bis acht Wochen, also frühestens Ende September, zu erwarten gewesen wäre. Von diesem bestmöglichen Krankheitsverlauf geht die Kammer aus, verbleibende Unsicherheiten gehen zu Lasten der Beklagten. Ebenfalls auf den groben Behandlungsfehler in Form der unzureichenden Kontrolle zurückzuführen ist die Operation am 12.11.2001 zur Behebung der Harnblasenscheidenfistel mit zehntätigem stationären Aufenthalt sowie die sich anschließenden Beeinträchtigungen, nämlich eine dreiwöchige Arbeitsunfähigkeit sowie das Tragen eines suprapubischen und transurethralen Katheters.

Neben der Schwere des Behandlungsfehlers, der Beeinträchtigung der Klägerin durch die Durchführung der Operation zur Behebung der Harnblasenscheidenfistel und deren unmittelbaren Folgen ist für die Bemessung des danach zuzuerkennenden Schmerzensgeldes auf die körperliche und damit einhergehende psychische Beeinträchtigung der Klägerin durch die bis zur Operation am 12.11.2001 bestehende Inkontinenz abzustellen, wobei der Sachverständige zu Recht darauf hinweist, dass insoweit der Zeitraum außer Betracht bleibt, der bei regelgerechter Behandlung auf die konservative Therapie entfallen wäre, da die bei der Klägerin in diesem Zeitraum vorliegende Inkontinenz in ihrer Intensität über die Beeinträchtigung durch den andernfalls erforderlich gewordenen suprapubischen und transurethralen Katheter nicht hinausging. Zudem sei die Klägerin in dieser Zeit als Rekonvaleszentin nach der Hysterektomie ohnehin in ihrer körperlichen Belastbarkeit stark eingeschränkt gewesen. Danach hält die Kammer in Orientierung an in ähnlichen Fällen (OLG Köln, Urt v. 18.3.1992, – 27 U 178/89 – und KG, Urt. v. 27.9.1984, – 12 U 284/84,) zuerkannten Schmerzensgeldern ein Schmerzensgeld in Höhe von 6.000 € für angemessen, um einen Ausgleich für die erlittenen immateriellen Schaden zu schaffen.

Weitergehende bei der Schmerzensgeldbemessung zu berücksichtigende Umstände, etwa fortbestehende gesundheitliche Beeinträchtigungen, liegen nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme nicht vor. Der Sachverständige vermochte solche Beeinträchtigungen nicht festzustellen. Dies entspricht dem Vortrag der Klägerin, wonach die Beschwerden nach der Operation am 12.11.2001 beseitigt waren.

Der Zinsanspruch bezüglich des zugesprochenen Schmerzensgeldes folgt aus §§ 288, 291 BGB.

Im übrigen unterliegt die Klage bezüglich des Antrags zu 1) der Abweisung, da sich kein anderweitiger Behandlungsfehler feststellen lässt, aus dem eine weitergehende Haftung der Beklagten abzuleiten wäre und sich die Klägerin auch nicht erfolgreich darauf berufen kann, sie sei über die Risiken der Hysterektomie nicht zutreffend aufgeklärt worden.

Zunächst lässt sich aus dem Eintritt der Harnblasenscheidenfistel als solcher kein Behandlungsfehler herleiten, wobei dahin stehen kann, ob es sich um eine Nekrosefistel handelt, oder ob die Fistel durch ein Trauma der Blase bei der Durchführung der Hysterektomie verursacht worden ist. Ansatzpunkt für einen Behandlungsfehler kann insofern nämlich allein die vom Beklagten zu 2) gewählte Art der Abpräparation der Harnblase sein, der der Sachverständige Prof. B zwar kritisch gegenübersteht, einen Verstoß gegen die Regeln ärztlicher Kunst insoweit jedoch nicht festzustellen vermag. Ein Anhaltspunkt für einen anderweitigen Behandlungsfehler bei der Durchführung der Operation besteht nicht.

Zur Vorgehensweise der Abpräparation der Harnblase führt der Sachverständige in seinem Gutachten aus, dass das lediglich stumpfe Abschieben gegenüber der scharfen Präparation die erhöhte Gefahr berge, von vornherein in die falsche Schicht zu geraten und durch das Ausdünnen und Einreißen der Harnblasenmuskulatur die Blasenschleimhaut zu verletzen. Das ist vor dem Hintergrund der von ihm geschilderten Vorgehensweise, dass das Bindegewebe bei einem stumpfen Vorgehen z.B. durch das mehrfache Öffnen und Schließen der Schere oder auch durch das "Abzupfen" mit dem Finger gelöst werde, während es bei der scharfen Präparation zu einem zwar traumatisierenden, aber klaren Schnitt komme, gut nachzuvollziehen, weil das Trauma bei der letzteren Vorgehensweise offensichtlich besser zu beherrschen ist.

Der Sachverständige Prof. B hat jedoch bereits in seinen schriftlichen Ausführungen und im Anhörungstermin unter Vorlage von Ablichtungen aus Lehrbüchern erneut betont, dass die stumpfe Präparation durchaus praktiziert werde und sich eine Beurteilung dieser Vorgehensweise als nicht regelgerecht nicht rechtfertigen lasse. Insbesondere gebe es hierfür kein Zahlenmaterial.

Hinzu kommt, dass sich nach den Ausführungen des Sachverständigen im Anhörungstermin auch nicht feststellen lässt, ob es durch die Operation überhaupt zu einer primären Verletzung der Harnblase gekommen ist. Der Sachverständige hat erläutert, dass er hiervon zunächst auf Grund der Annahme ausgegangen sei, dass eine Fistel mit einem Durchmesser von 1,5 cm vorgelegen habe, nach nochmaliger Durchsicht der Behandlungsunterlagen aber zu Grunde legen müsse, dass lediglich ein Durchmesser von 1,5 mm bestanden habe, was eher für eine Nekrosefistel und damit gegen eine primäre Verletzung der Harnblase spreche.

Schließlich ergibt sich eine weitergehende Haftung des Beklagten auch nicht daraus, dass die Klägerin vor Durchführung der Hysterektomie nicht zutreffend über die Risiken der Operation, insbesondere das Risiko einer Harnblasenscheidenfistel aufgeklärt worden ist. In dem von der Klägerin unterzeichneten Aufklärungsbogen ist ausdrücklich auf das Risiko einer Fistel zwischen Harnwegen/Darm und Scheide und das damit einhergehende Erfordernis von Nachoperationen hingewiesen worden. Persönlich angehört hat die Klägerin zudem erklärt, sie habe als Arzthelferin mit mehrjähriger Berufserfahrung in einer gynäkologischen Praxis "Bescheid" gewusst. Im übrigen sei sie jedenfalls grob aufgeklärt worden und meine, es sei auch angesprochen worden, dass eine Fistel postoperativ auftreten könne. Danach ist davon auszugehen, dass die Klägerin über die Risiken der anstehenden Operation umfassend informiert war.

Der mit dem Antrag zu 2) begehrte Schadensersatz nebst Rechtshängigkeitszinsen gemäß §§ 288, 291 BGB war lediglich hinsichtlich der Kosten für die Vorlagen zuzusprechen, die die Klägerin nach den Ausführungen des Sachverständigen bis zur Operation am 12.11.2001 benötigte. Im Übrigen unterliegt der Antrag zu 2) der Abweisung, da ein ersatzfähiger Schaden nicht schlüssig dargelegt ist. Soweit Krankenhaustagegeld beansprucht wird, ist nicht erkennbar, für welche Tage bzw. welchen Zeitraum dieses in Ansatz gebracht wird und aus welchem Grund keine Zahlung von der Versicherung erfolgt ist. Gleiches gilt für die pauschal geltend gemachten Fahrtkosten, bezüglich derer insbesondere auch nicht klar ist, ob sie sich auch für die Zeit unmittelbar nach der ersten Operation am 18.7.2001 beziehen.

Der Feststellungsantrag ist abzuweisen, weil weder der Vortrag der Klägerin noch die gutachterlichen Ausführungen des Sachverständigen einen Anhalt dafür geben, dass zukünftige Schäden der Klägerin materieller oder immaterieller Art, die auf die Behandlung im Haus der Beklagten zu 1) zurückzuführen sind, auch nur möglich sind. Für eine Ersatzpflicht bezüglich des Zukunftsschadens ist danach kein Raum.

Die Nebenentscheidungen folgen aus §§ 92 Abs. 1, 709 ZPO.

Streitwert:

Antrag zu 1. 16.000,00 €

Antrag zu 2. 587,61 €

Antrag zu 3.   +   5.000,00 €

gesamt 19.087,61 €