Arzthaftung: Grober Befunderhebungsfehler nach Thoraxverschluss bei Neugeborenem

Landgericht Köln · 25 O 174/04 · 04.03.2008

KI-Zusammenfassung

Ein wegen eines angeborenen Herzfehlers behandeltes Neugeborenes verlangte von der Klinikträgerin und beteiligten Ärzten Schmerzensgeld und Feststellung der Ersatzpflicht. Das Gericht sah keinen Operationsfehler, wohl aber eine grob fehlerhafte Nachbehandlung nach dem Thoraxverschluss (fehlende/zu späte Diagnostik bei klinischer Verschlechterung). Wegen groben Behandlungs- und Befunderhebungsfehlers griff eine Beweislastumkehr zugunsten der Klägerin. Die Klinikträgerin wurde zu 70.000 € Schmerzensgeld sowie Feststellung künftiger Ersatzpflicht verurteilt; die Klage gegen die Ärzte blieb erfolglos.

Ausgang: Klage gegen Klinikträgerin teilweise erfolgreich (70.000 € Schmerzensgeld und Feststellung), gegen Ärzte abgewiesen.

Abstrakte Rechtssätze

Ein grober Behandlungsfehler liegt vor, wenn bei einer postoperativen klinischen Verschlechterung naheliegende und gebotene diagnostische Maßnahmen zur Abklärung der Ursache unterbleiben und dadurch eine erforderliche Reaktion auf eine mögliche Komplikation ausbleibt.

Unterbleibt eine gebotene Befunderhebung (Befunderhebungsfehler) und hätte die Maßnahme mit hinreichender Wahrscheinlichkeit einen reaktionspflichtigen Befund ergeben, kann zugunsten des Patienten eine Beweislastumkehr für die haftungsbegründende Kausalität eintreten.

Lässt sich bei bestehender Beweislastumkehr der hypothetische Krankheitsverlauf bei ordnungsgemäßer Behandlung nicht aufklären, geht diese Nichtaufklärbarkeit zu Lasten des Behandlers bzw. des haftenden Krankenhausträgers.

Über außergewöhnliche, praktisch äußerst seltene und für den Eingriff nicht typische Komplikationen besteht grundsätzlich keine gesonderte Risikoaufklärungspflicht.

Verzugszinsen auf ein Schmerzensgeld sind erst ab Verzugseintritt geschuldet; § 849 BGB erfasst Schmerzensgeldansprüche nicht.

Tenor

Die Beklagte zu 1. wird verurteilt, an die Klägerin € 70.000,- nebst 4% Zinsen aus € 51.129,19 seit dem 1. Dezember 1998 und aus € 18.870,81 sei dem 1. Oktober 1999 zu zahlen.

Es wird festgestellt, dass die Beklagte zu 1. verpflichtet ist, der Klägerin sämtliche künftigen immateriellen sowie alle weiteren vergangenen und alle künftigen materiellen Ansprüche, die ihr infolge der fehlerhaften Behandlung ab dem 3. Juni 1998 entstanden sind bzw. noch entstehen werden, zu ersetzen, soweit diese Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen sind bzw. übergehen werden.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Gerichtskosten und die außergerichtlichen Kosten der Klägerin tragen die Klägerin zu 91% und die Beklagte zu 1. zu 9%. Von den außergerichtlichen Kosten der Beklagten zu 1. trägt die Klägerin 43%. Die Klägerin trägt die außergerichtlichen Kosten der Beklagten zu 2. bis 6.

Im Übrigen findet eine Kostenerstattung nicht statt.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 115% des beizutreibenden Betrages.

Tatbestand

Die am 12. Mai 1998 geborene Klägerin nimmt die Beklagte zu 1. als Trägerin des Universitätsklinikums L2 und die weiteren Beklagten als an ihrer Behandlung zeitweise beteiligte Ärzte wegen einer fehlerhaft und vermeintlich ohne eine ausreichende Risikoaufklärung rechtswidrig durchgeführten ärztlichen Behandlung auf Schadensersatz in Anspruch.

Die Klägerin wurde am 12. Mai 1998 als reifes Neugeborene in der gynäkologischen Abteilung des Vinzenz-Pallotti-Hospitals in C mit einer Größe von 51 cm und einem Gewicht von 2.765 gr geboren. Zur Beseitigung eines angeborenen Herzfehlers, eines hämodynamisch bedeutsamen druckangleichenden Ventrikel-Septum-Defekts, wurde sie in der kinderkardiologischen Abteilung des Universitätsklinikums L2 am 14. Mai 1998 aufgenommen. Am 27. Mai 1998 wurde die Verlegung auf die Intensivstation erforderlich. Eine Herzkatheter-Untersuchung am 29. Mai 1998 ergab die Diagnose: Ventrikel-Septum-Defekt, kleiner, offener Ductus arteriosus, offenes Foramen ovale, Truncus bicaroticus, Verdacht auf linkspersistierende obere Hohlvene.

Die operative Versorgung der Fehlbildungen erfolgte nach Verlegung in der herzchirurgischen Klinik der Universitätsklinik L2, wo am 1. Juni 1998 ein Aufklärungsgespräch mit streitigem Inhalt erfolgte, durch zwei Operationen, nämlich am 3. Juni 1998 und am 5. Juni 1998. Für die erste Operation vom 3. Juni 1998, bei der der Ventrikel-Septum-Defekt mit einer filzverstärkten Direktnaht geschlossen wurde, ist im Operationsbericht beschrieben, dass es beim Umfahren des Ductus Botalli zu einem Einriss des Ductus gekommen sei und die Blutung durch Nähte zum Stillstand gebracht worden sei. Bei der zweiten Operation vom 5. Juni 1998 wurde das zunächst offen gelassene Sternum verschlossen (Thoraxverschluss).

In der Nacht vom 7. auf den 8. Juni 1998 zeigte sich bei der Klägerin eine ausgeprägte Minderdurchblutung und Blaufärbung am rechten Fuß und an beiden Händen. Am 8. Juni 1998 wurde die Klägerin von der Herzchirurgischen Intensivstation auf die Kinderintensivstation verlegt. Eine halbe Stunde nach Übernahme trat ein Kreislaufstillstand ein, der eine kurze Wiederbelebung erforderlich machte. In der weiteren Behandlung traten Nekrosen im Bereich der Hände und des rechten Fußes auf. Der weitere Krankheitsverlauf wurde durch die Herzinsuffizienz der Klägerin bei Rest-Ventrikel-Septum-Defekt bestimmt.

Am 7. Juli 1998 wurde die Diagnose eines Ventrikel-Septum-Defekts durch eine Herzkatheteruntersuchung bestätigt und die Indikation zur operativen Revision gestellt. Am 14. Juli 1998 wurde die Klägerin auf Veranlassung ihrer Eltern zur weiteren Behandlung in die Kinderkardiologische Abteilung des Universitätsklinikums B verlegt. Dort erfolgte am 17. Juli 1998 eine erneute Operation des Ventrikel-Septum-Defekts, bei dem dieser mittels eines Patch fast vollständig geschlossen werden konnte. Am 15. August 1998 wurde die Klägerin aus der stationären Behandlung nach Hause entlassen. Der zunächst verbliebene kleine Ventrikel-Septum-Defekt war bei einer Nachuntersuchung am 1. Juni 1999 nicht mehr nachweisbar.

Mit Bescheid des Versorgungsamtes Köln vom 26. November 1998 wurde die Klägerin als Schwerbehinderte mit einem Grad der Behinderung von 100% anerkannt.

Die Klägerin behauptet, gestützt auf eine gutachterliche Stellungnahme des Prof. Dr. med. N, B, ihre Behandlung im Krankenhaus der Beklagten zu 1. sei entgegen den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt. Dass die Operation vom 3. Juni 2004 fehlerhaft durchgeführt worden sei, ergebe sich schon daraus, dass der Ventrikel-Septum-Defekt nicht habe behoben werden können und weiterhin in einem Umfang von einem Zentimeter offen gestanden habe. Der Beklagte zu 5. als Operateur sei für diesen Eingriff nicht hinreichend qualifiziert und erfahren genug gewesen; er habe den Beklagten zu 2. bei Auftreten von Komplikationen zu spät hinzugezogen. Die Qualifikation des Beklagten zu 5. gerade für Operationen von Neugeborenen ergebe sich nicht hinreichend aus seiner Funktion als erster Oberarzt und Stellvertreter des Klinikdirektors.

Das operative Vorgehen sei im undatierten Operationsbericht unzureichend beschrieben. Der Operationsbericht sei zudem erstmals nach Auftreten und Bekanntwerden der Komplikationen bei der Klägerin vorgelegt worden, nämlich in einem Schreiben des Beklagten zu 2. vom 18. Juli 2000 an die Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler.

Weil bei ihr eine Rotationsanomalie des Herzens (Dextrorotation) vorgelegen habe, die nicht ausreichend berücksichtig worden sei, habe es den Operateuren nicht gelingen können, den rechten Vorhof beim gewählten Zugang über die Trikuspidalklappe einwandfrei einzusehen. Nach althergebrachter Methode wäre es sodann erforderlich gewesen, den Zugang über den rechten Ventrikel dazustellen. Statt den angeborenen Defekt wegen seiner Größe direkt mit einem Patch zu verschließen, wie später in B geschehen, sei unverständlicherweise, bedingt offensichtlich durch die unzureichenden Sichtverhältnisse ein Direktverschluss vorgenommen worden, der in der Folge wie vorhersehbar ausgerissen sei.

Der Ductus Botalli sei zu einem zu frühen Zeitpunkt ligiert worden. Schließlich sei nicht erklärlich, warum der Thorax in der Operation vom 3. Juni 1998 nicht sofort habe verschlossen werden können.

Bei der Operation vom 5. Juni 1998 sei die gebotene eingehende Überprüfung des Zustandes des Herzens nicht erfolgt. Bereits zu diesem Zeitpunkt habe Anlass zu einer weitergehenden Revision bestanden. Der Operationsbericht dieser Operation sei am 8. Juni 1998 und damit nach der weiteren Verschlechterung ihres Zustandes verfasst worden und deshalb ohne Beweiswert.

In der weiteren Nachbehandlung sei die unzureichende Verschließung des Ventrikel-Septum-Defekts infolge unzureichender Kontrolluntersuchungen erst bei einer Herzkatheterkontrolluntersuchung am 7. Juli 1998 und damit viel zu spät festgestellt worden. Angesichts der klinischen Symptomatik hätte das mangelhafte Operationsergebnis zu einem früheren Zeitpunkt festgestellt werden müssen.

Ihre Eltern als gesetzliche Vertreter seien vor der Operation zwar über die üblichen Risiken einer Herzoperation unterrichtet worden, nicht aber über die Gefahr, dass Embolien sowie auch Nekrosen und bleibende Schäden an den Händen und Fingern auftreten könnten. Soweit in dem Einwilligungsformular "Thrombosen und Embolien" genannt seien, sei dies keine für einen medizinischen Laien verständliche Beschreibung der Risiken. Ihre Eltern hätten in Kenntnis gerade dieser Risiken der Operation am 3. Juni 1998 nicht zugestimmt, sondern zunächst weitere Informationen eingeholt und gegebenenfalls die Operation in einer anderen, spezialisierten Klinik in Erwägung gezogen.

Infolge der fehlerhaften und rechtswidrigen Behandlung habe sich postoperativ eine low-output-Situation ergeben. Diese oder in ihrer Folge eine überdurchschnittliche Komplementaktivierung oder eine intravasale Gerinnung habe zu Nekrosen an Fingern und Zehen geführt. Deshalb habe sie an der rechten Hand den kleinen Finger und den Ringfinger vollständig, den Mittelfinger bis zum Mittelglied, am Zeigefinger und am Daumen die Oberglieder bis zum Beginn der Nagelbetten, sowie an der linken Hand an Ringfinger und Mittelfinger die Glieder bis zum Mittelglied verloren. Am rechten Fuß seien alle Zehen vernarbt und geschwollen.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an sie ein angemessenes Schmerzensgeld aus der fehlerhaften Behandlung ab dem 3. Juni 1998 zu zahlen, dessen Betrag in das pflichtgemäße Ermessen des Gerichts gestellt wird, mindestens jedoch € 125.000,-, nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz - mindestens verzinslich mit 8% Zinsen - seit dem 3. Juni 1998, spätestens aus € 50.000,- seit dem 1. Dezember 1998 und aus weiteren € 75.000,- seit dem 1. Oktober 1999;

1. die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an sie ein angemessenes Schmerzensgeld aus der fehlerhaften Behandlung ab dem 3. Juni 1998 zu zahlen, dessen Betrag in das pflichtgemäße Ermessen des Gerichts gestellt wird, mindestens jedoch € 125.000,-, nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz - mindestens verzinslich mit 8% Zinsen - seit dem 3. Juni 1998, spätestens aus € 50.000,- seit dem 1. Dezember 1998 und aus weiteren € 75.000,- seit dem 1. Oktober 1999;

festzustellen, dass die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet sind, der Klägerin sämtliche künftigen immateriellen sowie alle weiteren vergangenen und alle künftigen materiellen Ansprüche, die ihr infolge der fehlerhaften Behandlung ab dem 3. Juni 1998 entstanden sind bzw. noch entstehen werden, zu ersetzen, soweit diese Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen sind bzw. übergehen werden.

2. festzustellen, dass die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet sind, der Klägerin sämtliche künftigen immateriellen sowie alle weiteren vergangenen und alle künftigen materiellen Ansprüche, die ihr infolge der fehlerhaften Behandlung ab dem 3. Juni 1998 entstanden sind bzw. noch entstehen werden, zu ersetzen, soweit diese Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen sind bzw. übergehen werden.

Die Beklagten beantragen,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagten treten den Behandlungsfehlervorwürfen unter Berufung auf das Ergebnis des Verfahrens vor der Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler bei der Ärztekammer Nordrhein und das in diesem Verfahren eingeholte Gutachten des Prof. Dr. med. L, E2, vom 17. Januar 2000, für dessen Inhalt auf die Anlage K35 zur Klageschrift, Sonderheft I, Bezug genommen wird, entgegen. Die Beklagten bestreiten einen Zusammenhang zwischen ihrer Behandlung und den bei der Klägerin ihrer Auffassung nach schicksalhaft eingetretenen Schäden.

Der Beklagte zu 4. sei als Arzt im Praktikum an den Operationen nicht eigenverantwortlich beteiligt gewesen. Der Beklagte zu 5. sei zum Zeitpunkt der streitgegenständlichen Operation seit 10 Jahren als Herzchirurg tätig gewesen und habe schon 200 Operationen am Kinderherz durchgeführt. Der Beklagte zu 5. habe auch den Operationsbericht zur Operation vom 3. Juni 1998 diktiert; weil dies noch am Operationstage geschehen sei, trage er kein Datum. Der Operationsbericht zur Operation am 5. Juni 1998 sei durch den Beklagten zu 6. zunächst noch am selben Tag handschriftlich verfasst, sodann zeitnah diktiert, aber wegen mangelnder Schreibkapazität erst am 8. Juli 1998 geschrieben worden.

Die Beklagten behaupten, die Eltern der Klägerin seien vor der Operation am 1. Juni 1998 durch den Beklagten zu 2. umfassend über mögliche Chancen und Risiken des komplexen Eingriffs unterrichtet worden. Ob und inwieweit über die Möglichkeit der Ausbildung von Nekrosen gesprochen worden sei, könne heute zwar nicht mehr nachvollzogen werden. Allerdings sei der Eingriff dringlich und alternativlos gewesen und eine Aufklärung über alle denkbaren Komplikationen bei einem derartigen Eingriff ohnehin nicht möglich. Die Eltern der Klägerin würden sich in Kenntnis der von ihnen angemahnten weitergehenden Aufklärung nicht gegen die Operation im Hause der Beklagten entschieden haben.

Die Kammer hat Beweis erhoben gemäß dem Beweisbeschluss vom 20. Oktober 2004, Bl. 104 bis 106 der Akten, in der Fassung des Beschlusses vom 25. Januar 2005, Bl. 125 d.A. Für das Ergebnis der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten des Sachverständigen Dr. C, Leitender Arzt der Kinderherzchirurgie in der Klinik für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie der Medizinischen Hochschule I, vom 7. Dezember 2005, Bl. 145 bis 160 der Akten, nebst der ergänzenden Stellungnahme vom 10. Dezember 2006, Bl. 219 bis 224 der Akten, Bezug genommen, für die mündliche Anhörung des Sachverständigen auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 21. November 2007, Bl. 254 bis 259 der Akten.

Wegen aller weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, ergänzend Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die Klage ist im aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet.

Der Klägerin steht gegen die Beklagte zu 1. aus §§ 823 Abs. 1, 847 BGB a.F. (vgl. Art. 229 EGBGB § 8 Abs. 1 EGBGB) ein Anspruch auf Schmerzensgeld in Höhe von € 70.000,- nebst Verzugszinsen (Antrag zu 1.) und Feststellung der Ersatzpflicht hinsichtlich der materiellen Schäden sowie zukünftiger immaterieller Schäden (Antrag zu 2.) wegen einer fehlerhaften ärztlichen Behandlung zu.

Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme ist die Behandlung der Klägerin im Krankenhaus der Beklagten zu 1. teilweise unter Verstoß gegen die seinerzeit anerkannten Regeln der ärztlichen Heilkunst erfolgt. Die Kammer folgt nach eigener Prüfung hierzu den von großer Sorgfalt und Erfahrung getragenen gut nachvollziehbaren Ausführungen des Sachverständigen, der durch seine langjährige berufliche Tätigkeit im Bereich der Kinderherzchirurgie und seine Stellung als Leiter der Kinderherzchirurgie an der MHH I als besonders sachkundig für die Beantwortung der hier aufgeworfenen medizinischen Fragen ausgewiesen ist.

Zu dem Vorwurf einer fehlerhaften Behandlung hat der Sachverständige nach Auswertung der umfangreichen Behandlungsunterlagen ausgeführt, bei der Operation vom 3. Juni 1998 sei zur Darstellung des Ventrikel-Septum-Defekts der transartriale Zugang über den rechten Vorhof erfolgt, also der gegenüber dem transpulmoralen, transaortalen oder transventrikulären am häufigsten gewählte Zugang, der ohne Eröffnung der Herzkammer auskomme und mit weniger Risiken verbunden sei. Der Operateur sei nach der Beschreibung des Defektes im Operationsbericht von einer ausreichenden Exposition ausgegangen. Eine unzureichende Darstellung des Defektes ergebe sich nicht zwingend im Rückschluss aus der Beschreibung im Operationsbericht der Revision in B, denn die intraoperative Situation beim Revisionseingriff sei angesichts des vorangegangenen Eingriffs und den folgenden Komplikationen nicht vergleichbar. Dass nicht bereits bei dem Eingriff vom 3. Juni 1998 eine – mit der Schädigung des rechten Ventrikels und einer Beeinträchtigung der Pumpfunktion verbundene sowie dem Risiko einer (bei Auftreten zwangsläufig letalen) Verletzung der Herzkranzarterie behaftete – Eröffnung des rechten Ventrikels erfolgt sei, könne deshalb nicht als fehlerhaft bezeichnet werden. Eine Dextrorotation des Herzens schließe die Exposition des Ventrikel-Septum-Defekts durch den hier gewählten Zugang über den rechten Vorhof nicht grundsätzlich aus. Eine unzureichende Exposition lasse sich nicht feststellen.

Dass es beim Versuch, den Ductus Botalli zu verschließen, zu einer Blutung gekommen sei, stelle eine bekannte Komplikation dar und lasse den Schluss auf eine unzureichende Erfahrung des Beklagten zu 5. nicht zu; die chirurgische Versorgung von Ventrikel-Septum-Defekten sei überdies eher im unteren Schwierigkeitsbereich angesiedelt.

Der Verschluss des Ventrikel-Septum-Defekts mit einer Größe von 3 mal 6 mm Größe mit einer filzverstärkten Direktnaht – anstelle eines Flickens – wäre nur bei einem kleinen Defekt als üblich zu bezeichnen, erscheine angesichts des hier gemessen an Geburtsgewicht und -größe als klein bis mittel zu bewertenden Ventrikel-Septum-Defekts jedoch als unüblich, aber ex ante nicht grundsätzlich als fehlerhafte Therapie. Ein Direktverschluss sei angesichts der beschriebenen Größe der Fehlbildung unüblich, aber nicht kontraindiziert. Welche Größe der Fehlbildung festgestellt werde bzw. werden könne, hänge aber davon ab, ob der Zugang eine ausreichende Exposition ermögliche.

Ex post erscheine der Direktverschluss als Ursache für das Auftreten des Rezidivs des Ventrikel-Septum-Defekts; die zu große Spannung habe zu einem Ausreißen der Nähte geführt. Unabhängig von der Technik sei jedoch ein Rezidivrisiko von 1-5% Prozent bekannt, so dass auch bei einem Flickverschluss die gleiche Komplikation hätte auftreten können. Das Offenlassen des Brustkorbs sei zwar selten erforderlich, hier aber nicht fehlerhaft. Der Zeitpunkt des Thoraxverschlusses sei ex ante nicht zu beanstanden.

Postoperativ habe bei der Klägerin zunächst kein "low-output" vorgelegen, sondern eine Rechts- und Linksherzstauung. Der "low-outout" sei erst nach der Operation vom 5. Juni 1998 eingetreten. Diese Komplikationen seien mit hoher Wahrscheinlichkeit Folge des Auftretens eines Rezidivs des Ventrikel-Septum-Defekts durch Nahtausriss früh postoperativ oder schon intraoperativ. Diese Komplikationen seien dagegen nicht Folge des zunächst offen gebliebenen Brustkorbs.

Wenn auch unklar bleibe, wann das Rezidiv erkannt worden sei, – die postoperative Diagnostik müsse als zögerlich bewertet werden –, lasse sich jedenfalls nicht feststellen, ob eine frühere Revisionsoperation aufgrund des sehr hohen Operationsrisikos durchführbar gewesen wäre und dann der weitere Verlauf günstiger gewesen wäre.

Die Verstümmelung der Gliedmaßen erscheine als Folge einer Mangeldurchblutung der Extremitäten. Deren Ursache sei am wahrscheinlichsten eine nicht quantifizierbare Kombination der bei der Klägerin vorliegenden disseminierten intravasalen Gerinnung mit Thrombosierung der Gefäße und der durch die schlechte Herzfunktion bedingten Minderdurchblutung der Extremitäten. Weil bei einer durch eine schlechte Herzfunktion bedingten Minderdurchblutung der Extremitäten das Auftreten von Nekrosen an Händen und Füßen untypisch sei, könne man eine Gerinnungsstörung als überwiegende Ursache vermuten. Als deren Ursache sei bei der Klägerin eine genetische Herkunft oder eine Heparin-Allergie nicht nachgewiesen, sie könne Folge des (notwendigen) Einsatzes der Herz-Lungen-Maschine bei der Operation vom 3. Juni 1998 sein.

Soweit die Parteien gegen diese Bewertung durch den Sachverständigen Einwände erhoben haben und Ergänzungen hinsichtlich der Behandlung nach dem Thoraxverschluss vom 5. Juni 1998 erforderlich waren, hat der Sachverständige die verbliebenen Fragen in seiner mündlichen Anhörung ausführlich und mit in sich folgerichtiger Argumentation beantwortet. Seine schriftlichen Ausführungen hat der Sachverständige in seiner mündlichen Anhörung vertiefend erläutert und dahin ergänzt, die Verwendung einer Direktnaht in der Operation vom 3. Juni 1998 sei insoweit "unüblich", als es sich statistisch gesehen um eine seltene Form der Operation gegenüber der Versorgung mit einem Patch handele. Daraus ergebe sich auch unter Berücksichtigung des in der Revisionsoperation in B gefundenen Zustands nicht die Fehlerhaftigkeit dieses Vorgehens. Der Zustand beim Zweiteingriff lasse keinen Rückschluss auf das Vorgehen bei dem streitgegenständlichen Eingriff zu, weil zum Zeitpunkt des Zweiteingriffs das Herz stark verwachsenen gewesen sei. Deshalb sei der Rückschluss nicht möglich, dass der bei der ersten Operation gewählte Zugang nicht geeignet war, einen ausreichenden Blick auf das Operationsfeld zu ermöglichen. Deshalb sei auch der Rückschluss nicht statthaft, dass die Größe oder Schwere des Defekts in der streitgegenständlichen Operation unzutreffend beurteilt worden sei und wegen der Größe des Ventrikel-Septum-Defekts im Falle der Klägerin eine operative Versorgung mit einer Direktnaht mit Filzverstärkung ausgeschlossen gewesen sei. Im Ergebnis lasse sich bei der Durchführung der Operation vom 3. Juni 1998 ein Behandlungsfehler selbst bei Berücksichtigung der bei der Zweitoperation gewonnenen Erkenntnisse nicht feststellen.

Es sei auch nicht zu beanstanden, wenn der Thoraxverschluss bei der Operation am 3. Juni 1998 unterlassen worden sei. Dies sei bei der Erstoperation des Ventrikel-Septum-Defekts nicht ungewöhnlich. Auch die Vornahme des Thoraxverschlusses am 5. Juni 1998 sei primär auch unter Berücksichtigung des geringen Gewichtes der Klägerin von 2,5 kg nicht zu beanstanden, sondern entspreche gängiger Vorgehensweise. Insoweit seien zutreffend zunächst die herzstützenden Medikamente vor dem Thoraxverschluss reduziert worden, um sie postoperativ zur Reaktion auf die bei einem Thoraxverschluss beim Kind zu erwartende Kreislaufdepression wieder zu erhöhen. Die wegen der mit dem Thoraxverschluss einhergehenden Kreislaufdepression notwendig gewordenen höheren Dosierungen der die Herzfunktion stärkenden Medikamente hätten aber Anlass zur Kontrolle des Kreislaufs in der weiteren Behandlung der Klägerin geben müssen. Zu beanstanden sei, dass bei der Klägerin nach dem Thoraxverschluss am 5. Juni 1998 eine Eskalation der Kreislaufparameter aufgetreten, aber keine adäquate Reaktion erfolgt sei. Nicht verständlich sei, warum auf die sich ändernde Symptomatik, etwa die Aszitis, d.h. Gewebewasser im Bauchraum, und die bereits im schriftlichen Gutachten beschriebenen weiteren Anzeichen nicht durch weitere Untersuchungen reagiert worden sei. Die zu fordernden Untersuchungen seien nicht dokumentiert und hätten offensichtlich nicht stattgefunden. Bei einer solchen Verschlechterung des Zustands der Klägerin wäre es zunächst erforderlich gewesen, eine Echokardiographie vorzunehmen. Wenn eine derartige Verschlechterung der klinischen Symptomatik auftrete, müsse eine Diagnose erzwungen werden. Wenn die weniger belastende Echokardiographie keine brauchbaren Ergebnisse zeige, sei angesichts des schlechten gesundheitlichen Zustands der Klägerin zeitnah die Durchführung einer Herzkatheteruntersuchung erforderlich gewesen, auch wenn diese durchaus lebensgefährlich sei. Diese Untersuchung sei hier viel zu spät erfolgt. In den Behandlungsunterlagen sei hier nicht dokumentiert, dass die Mitarbeiter der Beklagten zu 1. die Notwendigkeit einer Echokardiographie gesehen und das Für und Wider einer Herzkatheteruntersuchung bedacht und abgewogen hätten. Schließlich wäre – nach Durchführung der Echokardiographie und soweit die Durchführung einer Herzkatheteruntersuchung zu riskant erschienen wäre – als relativ ungefährlicher Eingriff zur Entlastung des Kreislaufs immer noch die Möglichkeit geblieben, den Thorax wieder zu eröffnen.

Wären die zu fordernden Untersuchungen erfolgt, hätte man bereit binnen Stunden nach der Operation feststellen könne, ob der Thoraxverschluss toleriert werde. Die für den 7. und 8. Juni 1998 beschriebenen Minderdurchblutungen und Blauverfärbungen seien relativ späte Zeichen. Wäre eine Herzkatheteruntersuchung erfolgt, hätte man den wieder bestehenden Ventrikel-Septum-Defekt in jedem Falle gesehen. Wenn eine Echokardiographie erfolgt wäre, dann wäre jedenfalls nach dem hier bereits erfolgten Thoraxverschluss vom 5. Juni 1998 mit mehr als 50 %iger Wahrscheinlichkeit das Wiederauftreten des Ventrikel-Septum-Defekts festgestellt worden.

Bei Wiederauftreten des Ventrikel-Septum-Defekts wäre umgehend die Indikation zu einer operativen Revision gestellt worden. Die notwendigen Vorbereitungsmaßnahmen für diesen Revisionseingriff zur Optimierung des Patienten hätten etwa eine Woche benötigt. Soweit dieser Eingriff nach Abwägung als zu riskant bewertet worden wäre, hätte eine anderweitige Stabilisierung des Kreislaufs der Klägerin erfolgen müssen; dazu hätte etwa operativ eine Schlinge bzw. ein Bändchen um die Lungenarterie gelegt werden könne, um so eine bessere Versorgung des übrigen Kreislaufs zu ermöglichen. Keinesfalls hätte bei frühzeitiger Diagnose die hier tatsächlich durchgeführte Behandlung erfolgen dürfen, etwa Supranin verabreicht werden dürfen. Soweit bis zur Entdeckung des Wiederauftretens des Ventrikel-Septum-Defekts in der Herzkatheteruntersuchung am 7. Juli 1998 und die Indikation zum Revisionseingriff ein Monat vergangen sei, erscheine die Dauer der nicht adäquaten Behandlung als nicht verständlich. Ob es bei Durchführung der genannten regelgerechten Therapie nicht zu den Nekrosen gekommen wäre, lasse sich wegen der Seltenheit dieser Komplikation nicht beantworten, sei also für den Fall der Klägerin auch nicht auszuschließen.

Im Ergebnis liegt danach eine fehlerhafte Nachbehandlung der Klägerin im Anschluss an den Thoraxverschluss vom 5. Juni 1998 vor. Demgegenüber haben sich die weiteren Behandlungsfehlervorwürfe nicht beweisen lassen. Weil die unzureichende Reaktion durch das Unterlassen weiterer Untersuchungen nach den Ausführungen des Sachverständigen von derartigem Gewicht ist, dass sie rechtlich als grober Behandlungsfehler zu bewerten ist, und auch weil die gebotenen weiteren Untersuchungen mit hinreichender Wahrscheinlichkeit die reaktionspflichtige Diagnose eines Wiederaufreißens des Ventrikel-Septum-Defekts ergeben hätten, also ein Befunderhebungsfehler vorliegt, tritt hinsichtlich der primären Folgen zugunsten der Klägerin eine Beweislastumkehr ein. Weil nach den Ausführungen des Sachverständigen die Eignung der Behandlungsfehler der Mitarbeiter der Beklagten zu 1. für die Herbeiführung der Kreislaufdepression und Durchblutungsstörungen als Ursache der Nekrosen mit dem Verlust der Fingerteilglieder feststeht, geht die Nichtaufklärbarkeit des hypothetischen Krankheitsverlaufs bei ordnungsgemäßer Behandlung zu Lasten der danach beweisbelasteten Beklagten zu 1.

Demgegenüber ist die Klage gegen die Beklagte zu 1. nicht unter dem Gesichtspunkt einer unzureichenden Risikoaufklärung erfolgreich. Die Aufklärung muss dem Patienten bzw. dessen gesetzlichen Vertreter neben der Unterrichtung über Behandlungsalternativen ein allgemeines Bild von der Schwere und Richtung des Risikospektrums "im Großen und Ganzen" vermitteln, so dass der Patient die Bedeutung des Eingriffs für seine persönliche Situation einschätzen kann. Die Anforderungen an den Umfang der Aufklärung über spezifische Risiken des Eingriffs steigen, je problematischer die Entscheidung für den Patienten ist. Auch über seltene, aber für den Eingriff immer noch spezifische schwerwiegende Risiken ist aufzuklären (OLG Hamm, Urt. v. 1.12.1993 – 3 U 24/93, VersR 1995, 47, 48). Keiner Aufklärung bedarf es hinsichtlich außergewöhnlicher, nicht voraussehbarer Folgen der Operation. Denn fern liegende Gefahren haben wegen ihrer Außergewöhnlichkeit für den Entschluss des Patienten jedenfalls bei notwendigen schwerwiegenden Eingriffen keine Bedeutung.

Daran gemessen war eine präoperative Aufklärung über das denkbare Risiko von Nekrosen und bleibenden Schäden an den Extremitäten hier nicht geboten. Denn der Sachverständige hat hierzu wiederum überzeugend und schlüssig erläutert, Nekrosen an den Extremitäten stellten nach herzchirurgischen Eingriffen eine Rarität dar und seien daher nicht extra aufklärungspflichtig. Bevor er mit dieser Akte befasst worden sei, habe er das Auftreten einer solchen Komplikation zwar medizinisch für denkbar, nicht aber für praktisch realistisch gehalten.

Zudem haben die Eltern der Klägerin in ihrer Anhörung einen präoperativen Entscheidungskonflikt nicht nachvollziehbar darlegen können. Ihre Einlassung beschreibt auch unter Berücksichtigung der vom Sachverständigen überzeugend beschriebenen dringlich elektiven, wenn auch nicht notfallmäßigen Indikation zum Verschluss des Ventrikel-Septum-Defekts keinen nachvollziehbaren präoperativen Entscheidungskonflikt, sondern die keinen Entscheidungskonflikt ex ante begründende, verständliche Erwägung, sie hätten in Kenntnis des späteren Verlaufs sogleich eine andere Klinik, etwa das Klinikum der RWTH B, aufgesucht.

Zum Ausgleich der immateriellen Schäden der Klägerin hat die Kammer bei der Bemessung des mithin geschuldeten Schmerzensgeldes insbesondere den Verlust von Fingern bzw. Fingergliedern berücksichtigt, nämlich an der rechten Hand den vollständigen Verlust des kleinen Fingers und des Ringfingers, des Mittelfingers bis zum Mittelglied, der Oberglieder bis zum Beginn der Nagelbetten, sowie an der linken Hand den Verlust der Glieder bis zum Mittelglied am Ringfinger und am Mittelfinger, sowie die Vernarbung und Schwellung aller Zehen am rechten Fuß. Diese entstellenden Verstümmelungen, die sich aus den Behandlungsunterlagen der Nachbehandler ergeben, haben bei der Klägerin zu einer Schwerbehinderung von 100% geführt. Nicht anzulasten ist der Beklagten zu 1. demgegenüber die Notwendigkeit der operativen Revision in B, denn diese bestand unabhängig von dem hier allein feststellbaren Fehler bei der Nachbehandlung nach der Operation vom 5. Juni 1998. Bei der Gewichtung der mit der Verstümmelung einhergehenden Beeinträchtigung waren weiter das geringe Lebensalter der Klägerin und die vorhersehbaren Einschränkungen bei der schulischen und beruflichen Entwicklung zu berücksichtigen. Gerade der Verlust zahlreicher Fingerglieder an beiden Händen führt zu Auswirkungen, die der Beeinträchtigung ein Gewicht weit jenseits der bisher veröffentlichten Entscheidungen zugrunde liegenden Sachverhalten geben (vgl. etwa BGH, Urt. v. 18.05.1999 – VI ZR 192/98, VersR 1999, 890 = MDR 1999, 963: € 12.500,- für den Verlust der oberen Glieder des kleinen Fingers, des Ringfingers und des Mittelfingers bei einem knapp 2 Jahre alte Mädchen; OLG Düsseldorf, Urt. v. 15.12.1995 – 22 U 86/95, OLGReport Düsseldorf 1996, 124: € 12.500,- für die Nekrose an drei Fingerkuppen und ohne Amputation). Auch wenn die Beeinträchtigung selbst bei der rechten Hand nicht einem funktionellen Verlust der Hand gleichkommt, erscheint daher ein Betrag von € 70.000,- als erforderlich, aber auch ausreichend zum Ausgleich der erlittenen immateriellen Beeinträchtigungen.

Dieser Betrag ist nicht ab Entstehung, weil § 849 BGB nur Sachschäden erfasst, sondern ab Verzugseintritt zu verzinsen, der hier hinsichtlich eines Teilbetrags in Höhe von € 51.129,19 (= DM 100.000,-) mit der vorgerichtlichen Zahlungsaufforderung vom 22. Oktober 1998 (Anlage K6 zur Klageschrift) am 1. Dezember 1998 eingetreten ist, im Übrigen mit der weiteren vorgerichtlichen Zahlungsaufforderung vom 30. August 1999 (Anlage K9 zur Klageschrift) am 1. Oktober 1999. Zinsen werden nicht in der geltend gemachten Höhe, sondern nur in Höhe von 4% nach § 288 Abs. 1 BGB in der am 17. März 2000 geltenden Fassung geschuldet. § 288 Abs. 1 BGB in der Fassung vom 1. Mai 2000 gilt gemäß Art 229 § 1 Abs. 1 Satz 3 EGBGB nicht, weil er nur auf Forderungen anwendbar ist, die nach dem 1. Mai 2000 fällig geworden sind. Deliktische Schadensersatzansprüche entstehen indes sogleich mit Vornahme der unerlaubten Handlung.

Der Antrag zu 2. (Feststellung der Ersatzpflicht) ist gegen die Beklagte zu 1. hinsichtlich materieller und zukünftiger immaterieller Schäden begründet. Die weiteren Auswirkungen der Behinderung auf das Leben der Klägerin lassen sich derzeit nicht abschließend vorhersehen. Das Auftreten weiterer immaterieller Schäden liegt angesichts der Schwere der Behinderung nahe.

Die Klage gegen die Beklagte zu 2. bis 6. ist dagegen aus keinem rechtlichen Gesichtspunkt begründet. Soweit eine Beteiligung der Beklagten zu 2. bis 6. an der Behandlung der Klägerin feststeht, betrifft sie Behandlungsabschnitte, insbesondere die beiden Operationen vom 3. und 5. Juni 1998, deren Fehlerhaftigkeit nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen nicht festgestellt werden kann und für sich die Rechtswidrigkeit auch nicht unter dem Gesichtspunkt einer unzureichenden Risikoaufklärung ergibt. Die Beweisaufnahme hat auch nicht ergeben, dass die vorwerfbare Fehlbehandlung Folge einer dem Beklagten zu 2. anzulastenden mangelhafte Klinikorganisation zurückzuführen wäre, zumal die weitere Behandlung ab dem 8. Juni 1998 nicht in der Herzchirurgischen Klink, sondern der Kinderklinik der Beklagten zu 1. erfolgt ist.

Die Nebenentscheidungen folgen aus §§ 92 Abs. 1, 100, 709 ZPO.

Streitwert: € 150.000,- (vgl. Beschluss vom 28. Mai 2004