Berufung: Erstattung von Lasik-Kosten – fehlende medizinische Notwendigkeit
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangte Erstattung der Kosten einer Lasik-Operation von seiner Versicherung. Zentral war, ob die Behandlung nach VVG/AVB medizinisch notwendig war. Das Landgericht hielt die Operation nach Sachverständigengutachten für nicht medizinisch indiziert, da volle Sehschärfe mit Brille erreichbar war. Die Klage wurde abgewiesen.
Ausgang: Klage auf Kostenerstattung der Lasik-Operation abgewiesen; Behandlung nicht medizinisch notwendig
Abstrakte Rechtssätze
Anspruch auf Erstattung von Heilbehandlungskosten aus dem Versicherungsvertrag setzt voraus, dass die Behandlung zum Zeitpunkt ihrer Durchführung medizinisch notwendig war.
Medizinische Notwendigkeit ist gegeben, wenn objektive medizinische Befunde und wissenschaftliche Erkenntnisse die Behandlung als vertretbar sowie diagnostisch und therapeutisch angemessen erscheinen lassen.
Besteht die volle Sehschärfe durch Versorgung mit einer Brille, begründet dies regelmäßig keine medizinische Indikation für eine Lasik-Operation.
Bei der Prüfung der Indikation ist das Subsidiaritätsprinzip zu beachten: konservative Versorgung ist vorrangig vor operativen Eingriffen; Kostengesichtspunkte sind dabei unberücksichtigt.
Selbst erhebliche Fehlsichtigkeit oder kosmetische Erwägungen begründen allein keine medizinische Notwendigkeit, sofern keine spezifischen Indikationen (z. B. irregulärer Astigmatismus oder Hornhauttrübung) vorliegen.
Vorinstanzen
Amtsgericht Köln, 120 C 274/02
Tenor
Das Urteil des Amtsgerichts Köln vom 19.11.2004 - Az. 120 C 274/02 - wird aufgehoben und die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Kläger.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf Euro 2.253,93 festgesetzt.
Gründe
(gemäß den §§ 540 Abs. 2, 313 a Abs. 1 Satz 1 ZPO)
Hinsichtlich der tatsächlichen Feststellungen wird Bezug genommen auf das angefochtene Urteil des Amtsgerichts Köln vom 19.11.2004.
Die Berufung der Beklagten ist zulässig und begründet.
Das Amtsgericht hat einen Anspruch des Klägers auf Erstattung der Kosten der Lasik Behandlung zu Unrecht angenommen. Nach §§ 1, 49, 178 b Abs. 1 VVG, 1 AVB hat der Kläger Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung. Eine solche lag hier nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme nicht vor.
Eine Behandlungsmaßnahme ist dann medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Vertretbar ist die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung, wenn sie sowohl in begründeter und nachvollziehbarer wie wissenschaftlich fundierter Vorgehensweise das zugrundeliegende Leiden diagnostisch hinreichend erfaßt und eine ihm adäquate geeignete Therapie anwendet.
Der Sachverständige Prof. Dr. N führt in seinem Gutachten schlüssig und nachvollziehbar aus, dass die streitgegenständliche Lasik Behandlung nicht medizinisch notwendig gewesen sei. Solange die volle Sehschärfe mit einer Brille erreicht werden könne, sei eine Laserbehandlung nicht medizinisch indiziert. Es gebe nur seltene Fälle einer medizinischen Indikation der Lasik Behandlung: bei einem irregulären Astigmatismus oder bei einer Trübung der Hornhaut; diese Fälle hätten aber beim Kläger nicht vorgelegen.
Zwar führt der Sachverständige aus, dass es sich beim Kläger um einen relativ komplizierten Fall handele, da sich bei ihm die volle Sehkraft nicht entwickelt habe. Zudem habe vor der Laseroperation eine starke Fehlsichtigkeit vorgelegen, wodurch der Kläger eine sehr starke Brille habe tragen müssen. Trotzdem hält der Sachverständige ausdrücklich fest, dass keine medizinische Notwendigkeit für die Laseroperation vorgelegen habe. Die Sehschwäche des Klägers hätte man ebenso gut mit einer Brille ausgleichen können. Dabei betont der Sachverständige, dass nach den ihm vorgelegten Unterlagen beim Kläger kein irregulärer Astigmatismus vorgelegen habe. In einem solchen Fall wäre die Situation anders zu beurteilen.
Entgegen der Auffassung des Klägers hat der Sachverständige die Definition der medizinischen Notwendigkeit nicht verkannt und mit einer Dringlichkeit gleichgesetzt. Dies zeigt sich daran, dass er durchaus Indikationen für die Lasik Behandlung angeführt hat, nämlich bei einem irregulären Astigmatismus oder bei einer Trübung der Hornhaut. Diese Indikationen haben aber beim Kläger nicht vorgelegen. Dass diese Indikationen mit einer Dringlichkeit gleichzusetzen sind, ist nicht ersichtlich. Zudem reicht es entgegen der Auffassung des Klägers für die medizinische Notwendigkeit nicht aus, dass die Behandlung vertretbar war. Vielmehr muss es zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar gewesen sein, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Dies war vorliegend nicht gegeben.
Soweit der Kläger vorträgt, die Operation sei aufgrund eines Schielens erforderlich gewesen, überzeugt dies nicht. Zum einen steht dies im Widerspruch zu der Aussage des behandelnden Arztes N3. Dieser hat bekundet, dass primäres Ziel der Laserbehandlung gewesen sei, die Weitsichtigkeit zu korrigieren und die Hornhautverkrümmung zu beseitigen. Die Beseitigung des Schielens stand demgegenüber im Hintergrund. Zum anderen hat der Sachverständige in der mündlichen Verhandlung vom 16.05.2003 ausgeführt, dass die Laserbehandlung ein Schielen nicht habe beeinflussen können. Für ihn sei kaum nachvollziehbar, dass ein Schielen durch die Laseroperation korrigiert worden sei. Das Tragen einer Brille habe den gleichen Effekt wie die Laserbehandlung. Hinsichtlich der Unschärfe im Randbereich der Brille führt der Sachverständige aus, dass jeder Brillenträger kleine Einbußen der Sehschärfe in Kauf nehmen müsse.
Nach der erstinstanzlichen Beweisaufnahme steht demnach fest, dass die Lasik Behandlung des Kläger nicht medizinisch notwendig war. Nach dem Prinzip der Nachrangigkeit bestand keine Indikation für einen operativen Eingriff. Der Kläger hätte ausreichend mit einer Brille versorgt werden können. Kostengesichtspunkte sind bei dieser Beurteilung unberücksichtigt geblieben.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 91 Abs. 1, 708 Nr. 10 ZPO.
Gründe für die Zulassung der Revision im Sinne von § 543 Abs. 2 Satz 1 ZPO liegen nicht vor.
Die Festsetzung des Berufungsstreitwerts beruht auf den §§ 47 Abs. 1 Satz 1 GKG, 3 ZPO.