Berufung zu Arzneimittelkostenerstattung: Vertrauenstatbestand und medizinische Notwendigkeit
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin machte Erstattung von Arzneimittelkosten geltend; das Landgericht änderte das erstinstanzliche Urteil und verurteilte die Beklagte zur Zahlung von 360,88 EUR nebst Zinsen, sonstige Ansprüche wurden abgewiesen. Das Gericht bejahte einen durch längere anstandslose Zahlungen gestifteten Vertrauenstatbestand nach § 242 BGB bis zur erstmaligen Leistungsverweigerung. Zugleich verneinte es für die übrigen Kosten den Anspruch, weil die Klägerin die medizinische Notwendigkeit nicht durch ein überzeugendes Sachverständigengutachten nachwies.
Ausgang: Berufung der Klägerin teilweise stattgegeben; Beklagte zur Zahlung von 360,88 EUR nebst Zinsen verurteilt, sonstige Klage abgewiesen
Abstrakte Rechtssätze
Bei längerer anstandsloser Erstattung von Verordnungen durch den Versicherer begründet dieses Verhalten einen Vertrauenstatbestand, der den Versicherer bis zur erstmaligen Leistungsverweigerung zur weiteren Kostenerstattung verpflichtet (§ 242 BGB).
Die Leistungspflicht des Versicherers gegenüber dem Versicherungsnehmer setzt die medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung voraus; hierfür trägt der Versicherungsnehmer die Beweislast.
Die medizinische Notwendigkeit ist nach objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung zu bemessen; der Nachweis kann durch ein neutrales Sachverständigengutachten erbracht werden.
Atteste oder Zeugnisse der behandelnden Ärzte sind für die Rechtsfrage der medizinischen Notwendigkeit nicht entscheidend; insoweit ist ein objektiver, vom Behandlungsverhältnis unabhängiger Maßstab anzulegen.
Vorinstanzen
Amtsgericht Köln, 146 C 306/06
Tenor
Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Amtsgerichts Köln vom 06.01.2009 – 146 C 306/06 – abgeändert und wie folgt neu gefasst:
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 360,88 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über jeweiligen Basiszinssatz seit dem 20.09.2006 zu zahlen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die weitergehende Berufung wird zurückgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits tragen die Klägerin zu 60 % und die Beklagte zu 40 %.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Gründe
I.
Von der Darstellung der tatsächlichen Feststellungen wird gemäß §§ 540 II, 313 a I ZPO abgesehen.
II.
Die Berufung ist zulässig, insbesondere wurde sie form- und fristgerecht eingelegt. In der Sache ist sie teilweise erfolgreich.
Der Kläger hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Kostenerstattung der Arzneimittel A, B, C und D in Höhe von 360,88 Euro. Unter Anwendung des Grundsatzes von Treu und Glauben, § 242 BGB, ist die Beklagte bis zur jeweilig erstmaligen Leistungsverweigerung zur Kostenerstattung der Arzneimittel verpflichtet, auch wenn der Kläger die medizinische Notwendigkeit deren Verordnung nicht nachweisen konnte.
Zwar entsteht auch bei unveränderter Sachlage hinsichtlich verordneter Medikamente in ihrer wissenschaftlichen Beurteilung sowie des grundsätzlichen Krankheitsbildes des jeweiligen Patienten durch frühere anstandslose Leistungserbringung des Versicherers keine Bindung dahingehend, dass der Versicherer auch künftig zur Leistungserbringung verpflichtet wäre (vgl. Bach/Moser/Schoenfeldt/Kalis, MB/KK, 3. Auflage, § 1 Rn. 89 m. w. Nachw.). Wenn der Versicherer über einen längeren Zeitraum hinweg Arzneimittel anstandslos zahlt, so schafft er jedoch einen Vertrauenstatbestand, dass diese Praxis beibehalten wird. Wird der Versicherungsnehmer nicht ausdrücklich über eine beabsichtigte Änderung der Erstattungspraxis unterrichtet, so wird dieses Vertrauen erst erschüttert, wenn die Leistung erstmals verweigert wird (vgl. OLG Köln, VersR 1990, 612). So hat auch die Beklagte unstreitig über einen längeren Zeitraum eine Vielzahl von Rezepten anstandslos erstattet. Hierdurch erweckte sie beim Kläger das Vertrauen auf auch zukünftige Kostenerstattung der ärztlich verordneten Präparate und ist daher zu deren Erstattung bis zur jeweilig ersten Leistungsverweigerung verpflichtet.
Hinsichtlich der einzelnen Arzneimittel ergeben sich daher folgende zu erstattende Positionen: B und D wurden mit Leistungsabrechnung vom 13.09.2005 erstmals abgelehnt. In dieser Abrechnung wurde B dreimal in Höhe von jeweils 46,39, insgesamt also in Höhe von 139,17 Euro, verweigert; D einmal in Höhe von 6,80 Euro. Hinsichtlich A wurde die Erstattung des Rezepts vom 28.08.2005 in Höhe von 48,72 Euro erstmals nicht übernommen. Eine Leistungsabrechnung, in der das Rezept mit aufgeführt wird, wurde jedoch nicht beigebracht. Daher kann nicht zugunsten des Klägers davon ausgegangen werden, dass mit erstmaliger Leistungsverweigerung die Erstattung mehrerer Rezepte A verweigert wurde, so dass dieses Präparat nur einmal geltend gemacht werden kann. Dagegen kann entgegen der Ansicht des Klägers nicht auf die Zeit Anfang 2008 abgestellt werden. Auch wenn die Beklagte zwischenzeitlich gelegentlich A übernommen hat, wurde der Vertrauenstatbestand schon bei erstmaliger Leistungsverweigerung erschüttert. Zudem wurde die medizinische Notwendigkeit aller Arzneimittel ausdrücklich mit Schreiben vom 18.11.2005 in Abrede gestellt. Auch hinsichtlich C wird keine Leistungsabrechnung vorgelegt, mit der die Erstattung des Präparats erstmals abgelehnt wurde. So können wie bei A nur die Kosten der einmaligen Beziehung des Mittels in Höhe von 166,19 Euro in Ansatz gebracht werden.
Darüber hinaus hat der Kläger keinen Anspruch auf Erstattung der Arzneimittelkosten, weil er nicht nachgewiesen hat, dass deren Verordnung medizinisch notwendig war, §§ 1, 49 VVG a. F., § 1 I, II MB/KK 94. Eine Behandlungsmaßnahme ist nach ständiger Rechtsprechung dann medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Vertretbar ist die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung, wenn sie sowohl in begründeter und nachvollziehbarer wie wissenschaftlich fundierter Vorgehensweise das zugrundeliegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate geeignete Therapie anwendet (vgl. BGH VersR 1979, 221), wobei die Notwendigkeit der Heilbehandlung der Kläger als Anspruchsvoraussetzung zu beweisen hat. Alternative Behandlungsmethoden sind dann medizinisch notwendig, wenn sie sich in der Praxis als erfolgversprechend bewährt haben und in ihrer Wirksamkeit den von der Schulmedizin gebilligten Methoden gleichzusetzen sind (vgl. BGH, VersR 1993, 957; OLG Köln, VersR 1997, 729).
Der Beweis der medizinischen Notwendigkeit ist dem Kläger nicht gelungen. Die Verordnung der streitgegenständlichen Arzneimittel war nach dem vom Amtsgericht eingeholten Sachverständigengutachten nicht medizinisch notwendig. Auf die insoweit zutreffenden Ausführungen des Amtsgerichts wird Bezug genommen. Die Begutachtung ist überzeugend. Die Einwände des Klägers rechtfertigen dagegen kein anderes Ergebnis. So mindert es nicht die Überzeugungskraft des Gutachtens, dass der Sachverständige den Kläger nicht körperlich untersucht hat. Der Sachverständige erstellte das Gutachten anhand der vorhandenen Krankenunterlagen. Da es um die Einnahme der Arzneimittel aus dem Jahre 2005 ging, erscheint es sachgerecht, bei der Begutachtung im Jahr 2008 von einer körperlichen Untersuchung abzusehen und ausschließlich auf die vorhandenen Krankenunterlagen abzustellen.
Entgegen der Ansicht des Klägers waren auch nicht die behandelnden Ärzte als Zeugen zur Beweisführung zu vernehmen. Mit dem Begriff der medizinisch notwendigen Heilbehandlung hat der Versicherer einen objektiven, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängigen Maßstab eingeführt. Insoweit hängt die Beurteilung nicht allein von der Auffassung des Versicherungsnehmers oder des ihn behandelnden Arztes ab, sondern von den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung. Der Nachweis der medizinischen Notwendigkeit kann daher allein durch ein neutrales Sachverständigengutachten geführt werden. Atteste und Zeugnisse der behandelnden Ärzte sind dagegen nicht entscheidend, da diese durch ihre Diagnosen und Therapien die Frage aus ihrer Sicht definitiv beantwortet haben (vgl. BGH, VersR 79, 221, 222; VersR 2006, 535).
Der Zinsanspruch ergibt sich aus §§ 280 I, II, 286 I, 288 I BGB. Spätestens ab dem 20.09.2006 befand sich die Beklagte mit der Leistung in Verzug, nachdem sie mit rechtsanwaltlichem Schreiben des Klägers vom 04.09.2006 unter Fristsetzung bis zum 19.09.2006 zur Leistung aufgefordert worden war.
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 92 I 1 ZPO, der Ausspruch zur vorläufigen Vollstreckbarkeit auf § 708 Nr. 11, 713 ZPO.
Die Revision war nicht zuzulassen, da die Rechtssache weder grundsätzliche Bedeutung hat, noch die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts erfordert, § 543 II ZPO.
Streitwert für das Berufungsverfahren: 893,88 Euro.